臺北高等行政法院判決110年度訴字第303號111年4月14日辯論終結原 告 徐永峯即樹義診所訴訟代理人 黃清濱 律師複 代理 人 李冠廷 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 鄭凱威 律師
郭子揚 律師何恭政上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國110年2月3日衛部法字第1103160042號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「（第1項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。（第2項）被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。（第3項）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。……。五、依第197條或其他法律之規定，應許為訴之變更或追加。」行政訴訟法第111條第1項、第2項、第3項第2款、第3款、第5款定有明文。又同法第196條第2項規定：「撤銷訴訟進行中，原處分已執行而無回復原狀可能或已消滅者，於原告有即受確認判決之法律上利益時，行政法院得依聲請，確認該行政處分為違法。」原告提起本件訴訟時，原係聲明求為判決：「訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。」嗣於訴訟中變更訴之聲明為：「確認原處分違法。」（本院卷第631頁）查原告前開訴之變更係因本件起訴後，原處分核定原告自民國109年4月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內，不得再申請特約，原告於上述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付，迄111年3月31日止已執行完畢乙情，為兩造於準備程序中所是認（本院卷第386頁），故原處分業已執行完畢而無回復原狀可能，即有行政訴訟法第196條第2項規定之適用，核其請求之基礎不變，且被告對於前開訴之變更並無異議，而為本案之言詞辯論，爰依據前開規定，准許原告訴之變更。
二、事實概要：緣被告經健保檔案分析發現原告有保險對象6人於2年內皮下腫瘤切除次數達10次以上之異常情事，於108年4月16日至6月17日期間派員抽訪至原告處就診之鄭○義等38名保險對象，查知原告趁保險對象臉部或身體部位長黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等施行雷射處置之便，以臉其他部位皮膚良性腫瘤經由外部臉部皮膚部分切除術等疾病名稱，申報顏面皮膚及皮下腫瘤切除術等處置及第三、四級外科病理費用，虛報保險對象鄭○義等38人之醫療費用，然該等保險對象卻均陳稱係因前開長黑痣等原因至原告診所接受雷射或電燒手術，沒有接受顏面皮膚及皮下腫瘤切除等手術，沒有縫合也沒有切除。被告爰依全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下稱特約及管理辦法）第40條第1項第2款、第43條第4款及第47條第1項規定，以109年1月8日健保查字第1080044599號函(下稱原處分)核定原告虛報醫療費用共32萬9,366點，自109年4月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內，不得再申請特約，且原告於上述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付。嗣原告申請複核，經被告重行審核，以109年3月5日健保查字第1090044206號函維持原核定，另同意暫緩執行。原告不服，循序申請爭議審議（經審議剔除林○香及陳○志等2位保險對象4,472點、9,551點後仍高達31萬5,343點，致不影響原處分）及提起訴願，均遭駁回。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張略以：㈠原告並無以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付：
1.本件原告皆是根據都是病人自行到診所就醫之主訴及臨床症狀，依據其醫療專業診療病人，並做出治療的裁量及建議，並有告知病人病情，並經病人同意簽立手術同意書及麻醉同意書後才進行手術，以及將切片檢送病理檢驗，屬於業務上之正當行為，並非以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付。
2.被告固不否認原告的確有施行上開醫療行為，惟事後其自行認定保險對象因黑痣、肉芽、粉瘤、瘜肉、雞眼等施行雷射電燒切除手術，認定這些皮膚腫瘤，皆不是因疾病就診，僅係醫學美容項目，非屬健保給付範圍。被告認定原告於申領時即具有詐欺取財犯意，並有登載不實之情事，並將之移送地檢署偵辦，依據其所檢附之證據資料，顯有疑義。
3.被告自行認定上開屬於僅為醫學美容項目與事實不符。原告的處理原則應與其他醫療院所並無差異，若為皮膚小贅生物無明確病理組織，則申報56008C或56009C雞眼、痣電燒。若為顏面皮膚及皮下腫瘤有明確病理組織小於1公分，申報62001C顏面皮膚及皮下腫瘤切除術。臉部以外皮膚及皮下腫瘤有明確病理組織小於2公分，申報62010C顏面皮膚及皮下腫瘤切除術。其他大小則依據上開申報表之申報代碼申報。
4.至於本案中有申報25003C，25004C之病理檢查費用，申報費用共計10萬6686點，這部分原告確實有進行切片並檢送病理切片檢查，該費用係支付給病理中心代檢費用，並非原告所得。原告診治疾病，乃是基於善良管理人注意義務，認為依據醫療裁量認為有進行手術必要，並且為了確認從病人身上取下之病灶屬於良性或是惡性，唯一確認的方式就是檢送病理檢查，原告對此之醫療行為並無不當。
㈡審查醫師甲、乙二人之審查意見無證據能力：
1.中央健康保險署掌握龐大之醫療及資訊資源，對於健保特約醫師之專長背景都經過審核也都非常清楚。對於申報醫療費用，邀請審查醫師進行審查時，本應考慮被審查醫師之專長及所進行醫療行為的特質，邀請相同專長背景的醫師進行審查。經查，審查醫師甲、乙都是任職皮膚科診所醫師，並非外科專科醫師，二人審查內容彼此間又有矛盾以及不符合專業標準。二人之審查意見無證據能力，審查內容不應該作為原告不利益的認定。
2.審查醫師甲質疑原告用雷射方式無法切除檢體，認定必須用手術刀。認定方式跟審查醫師乙認定診所是用刮除切片手術（shaving biopsy）進行之後再進行雷射治療，對於手術方式之認定已經有矛盾及瑕疵。表示其對於原告所從事之醫療業務不熟悉，審查醫師甲之審查意見沒有證據能力。
3.審查醫師乙認為診所治療方式是用刮除切片手術進行之後再進行雷射治療。至於其認為部分病理結果與臨床描述不吻合，部分皮膚病灶為典型良性病灶，不應以皮膚切片手術申報健保支付。上開針對病理檢查報告的意見，乃是倒果為因，病理檢查報告如不是惡性的報告就判認手術不合理，這種判斷方式違反經驗法則及論理法則。如果用這種審查判斷基準，則全國接受手術的病人，如果病理檢查不是惡性，其所進行之手術豈非均為不必要手術？這種認定方式倒果為因，不合理。加上本案病人之手術處理顯然並非只是皮膚切片而已，審查醫師乙認為是皮膚切片，表示對於原告所從事之醫療業務並非了解。
4.審查醫師丙之意見，認為行為不當但指出並沒有明顯規範，建議可以停止給付但不應擴大倍數，認為應先宣導之後再加重審查。足徵，審查醫師丙認為本案沒有明顯規範，應先宣導之後再加重審查。建議可以停止給付但不應擴大倍數。建議手術必須在手術室（OR）申報。建議不同的外科手術類似行為，原則要一致。因此，審查醫師丙之審查意見，並非指明病人必須出現惡性病徵的臨床症狀才能進行手術，而是認為如果有懷疑惡性可以申報病理處置（是指申報病理處置而非指才能進行手術）。被告顯然不當擴大審查醫師丙的審查意見。
5.根據上開審查意見，審查醫師建議處置方式應該是不給付本次申請費用，但因為沒有明顯規範，建議可以停止給付，先宣導之後再加重審查。顯然原告並沒有違反規範之不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大之情（特約及管理辦法第40條第1項第2款規定）。
㈢爰聲明求為判決：確認原處分違法。
四、被告則以： ㈢㈠原告以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療
費用，情節重大(即虛報點數逾25萬點)，而終止特約之原處分應屬適法：
1.行政院衛生署依全民健康保險法第52條之授權，據以制定「中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法」，其中第7條規定：「審查委員會由健保局遴聘具5年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家26至31人為委員組成，並指定總召集人及副總召集人各1人。委員任期2年，期滿得續聘1次。……」另依同辦法第8條、第8條之1及第8條之2規定，對審查醫師之專業及客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查委員會及審查醫師之審查意見，除有『未遵守法定程序』，『基於錯誤之事實』、『未遵守一般有效之價值判斷原則』、『夾雜與事件無關之考慮因素』等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。」本件被告就原告有無違反特約及管理辦法第40條第1項第2款規定之情形，依全民健康保險法第63條第1項規定，委由專業醫師審查，依最高行政法院100年度判字第1265號判決意旨應有「判斷餘地」之適用，除有顯然違法之情外，應予尊重。
2.查原告於106年6月間至108年3月間就保險對象鄭○益等36人(原處分原列保險對象38人，惟其中原告就林○香、陳○志等2位保險對象所申報之點數業經爭議審定扣除)以顏面皮膚及皮下腫瘤切除術、臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術、眼瞼良性腫瘤切除術、頭皮腫瘤、內痔結紮、第三、四級外科病理費用，向被告申報醫療點數共315,343點。然經被告訪查保險對象鄭○益等36人後，發現上開保險對象係因臉部或身體部位長黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等實施雷射處置，並無接受切除及縫合之治療行為，且原告亦未告知要將組織切片送驗(除保險對象張○修表示有聽醫師要將組織切片送驗，而此部份被告並未認列虛報點數)，也無回診看化驗報告或經原告告知化驗結果之情事，此有原處分所附被告整理保險對象訪查摘要之附表(乙證2)可稽；佐以被告委請3位專業醫師審查亦認為保險對象實為因良性的痣等病灶接受雷射治療，且病理報告結果與臨床描述不吻合等，不應以申報健保手術處置(參不可閱覽卷編號42以下)。甚者，保險對象孫○蓮僅因臉上及脖子上之凸疣接受雷射治療，原告除申報顏面皮膚及皮下腫瘤切除術之點數外，更申報內痔結紮之醫療點數(參乙證2附表第7頁末欄)，在在足證，原告確有趁上開保險對象處理臉部或身體部位長黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等實施雷射處置之機會，以與事實不符之醫療項目申報醫療費用點數。
3.依全民健康保險醫療費用審查注意事項第二部第貳章第十節皮膚科審查注意事項(乙證3，下稱審查注意事項)第16點：
「痣切除於病歷中未見惡性症候記載者，不予支付62001C(即顏面皮膚及皮下腫瘤切除術)、62010C(即臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術)、51003C及相關病理費用(但先天性黑色素細胞痣不在此限)。」之規定，可知特約醫事服務機構欲申報顏面皮膚及皮下腫瘤切除術、臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術之醫療費用，必須於病歷記載為惡性病灶。然查，由原告提出之鄭○益等36位保險對象之病歷資料並無惡性腫瘤之記載，且永欣病理中心之病理組織報告單亦記載無惡性腫瘤之證據(NO evidence of malignancy is seen)。益徵，原告明知上開保險對象僅雷射治療臉部或身體部位之黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等非惡性腫瘤之情形，依審查注意事項即不得申報相關醫療費用點數，然原告仍申報顏面皮膚及皮下腫瘤切除術、臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術等手術及相關病理費用等醫療項目之醫療費用，顯屬以不正當行為申報醫療費用。
4.綜上，被告依鄭○益等36位保險對象於訪查之陳述，及專業醫師審查意見，認定上開保險對象係因臉部或身體部位長非惡性腫瘤之黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等實施雷射處置，並無接受切除及縫合之治療行為，且原告亦未告知要將組織切片送驗，然原告卻以顏面皮膚及皮下腫瘤切除術、臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術、眼瞼良性腫瘤切除術、頭皮腫瘤、內痔結紮、第三、四級外科病理費用等項目不實申報醫療費用點數達315,343點，確已構成特約及管理辦法第40條第1項第2款：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。」、第43條第4款：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：…四、違約虛報點數超過25萬點。」之要件，故被告爰依上開規定及系爭合約第20條第1項之規定，與原告終止特約，並無不法，應予維持。
5.全民健康保險法第51條第3款規定，藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術等不列入本保險給付範圍。然查，本件所涉保險對象均非因疾病或傷害等情形而由原告治療，而多為美觀之理由經原告以雷射、電燒等方式點痣、去斑、除去凸疣或肉芽等，而屬美容外科項目，非屬全民健保給付範圍。
㈡另原告雖以審查醫師甲、乙都是任職皮膚科診所醫師，並非外科專科醫師，而爭執其審查意見無證據能力，惟查：
1.本件所涉臉部或身體部位長黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等均屬皮膚病灶，本即為皮膚科醫師專業範圍內之項目，遑論乙證3所示全民健保醫療費用審查注意事項第二部、貳、十有關皮膚科審查注意事項，對於皮膚腫瘤、疣、痣均有相關規範，原告無端指摘渠等無專業能力云云顯屬無稽。
2.且皮膚是否有惡性腫瘤病灶，臨床多有下列情形：1.病灶大小大於0.6公分以上，或病灶於半年內出現迅速變大；2.病灶邊緣是否規則，或呈現不對稱生長；3.病灶是否於近期內出現顏色改變，或病灶顏色不均；4.觸診病灶是否有質地不均或不對稱的生長情況；5.可以皮膚鏡檢查病灶是否有不正常血管增成，或不對稱腫瘤組織型態，或不對稱的色素生成等供參考，除有乙證6所示被告詢問審查醫師回覆意見可佐外，此亦為皮膚科醫師所公認之判準(乙證7)，並非如原告所稱無法由外觀判斷是否為惡性。
3.本件所涉保險對象之一般手術同意書「建議手術名稱(部位)」均謹記載手術之部位，並無手術名稱之記載；另「建議手術原因」之手寫字跡潦草，無法辨識，且就「醫師之聲明(有告知項目打『v』，無告知項目打『x』)」所列之所有聲明項目均未有打v、x或其他註記(參附件B，此為原告提供予被告，渠應有留存相關文件，故雖限制原告閱覽，應無礙原告比對)，已難認原告有向保險對象說明將進行何手術之事實存在，亦難認定保險對象係在知情並同意執行系爭手術下簽立手術同意書。甚者，由附件C所示保險對象訪查紀錄可見，除保險對象張○修(僅告知送化驗，未告知進行切除術)外，均稱原告未告知要進行相關腫瘤切除/摘除術，亦未告知要將切片組織送化驗(參附表1)，在在足證，原告稱有向保險對象告知手術相關事項云云，顯非實在。
㈢並聲明求為判決：原告之訴駁回。
五、上開事實概要欄所述之事實經過，除下列爭執事項外，其餘為兩造所不爭執，並有：原處分（本院卷第175頁至186頁）、訴願決定書（本院卷第93頁至105頁）、全民健康保險特約醫事服務機構合約（本院卷第161頁至173頁）、全民健康保險醫療費用審查注意事項節本（本院卷第187頁至193頁）、被告109年3月5日健保查字第1090044206號函複核決定（本院卷第266頁至267頁）、被告109年5月20日健保查字第1090044317號爭議案件意見書（本院卷第275頁至281頁）、衛生福利部109年7月29日衛部爭字第1093402323號爭議審定書（本院卷第284頁至293頁）、本件所涉保險病患訪談紀錄（本院卷第401頁至523頁）、專業審查異常發現提案單（本院卷第525頁至529頁）、審查醫藥專家背景資料（本院卷第531頁），及審查醫師回覆意見（本院卷第569頁）等文件可參，自堪認為真正。是本件爭執事項厥為：原處分認定原告有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，虛報鄭○益等人（如原處分附表編號8、9以外共36人，下稱鄭○益等人）之醫療費用且情節重大有無違誤？㈠
六、本院之判斷：㈠㈠本件應適用之法令：
1.按全民健康保險法第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」依全民健康保險法第66條第1項授權訂定之特約及管理辦法第40條第1項第2款、第2項規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約……2、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。」、「依前項規定終止特約者，自終止之日起1年內，不得再申請特約。」第43條第4款規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：……4、違約虛報點數超過25萬點。」第47條第1項規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」前揭規定經核均與全民健康保險法之立法意旨相符，且未逾越母法之授權範圍，於本件自得予適用。又醫事服務機構欲成為全民健康保險醫事服務機構，係採取與保險人訂立特約（行政契約）的方式為之，則關於雙方的權利義務內容、履約的方法及違約的處理，基於契約自由原則，本得由雙方當事人合意訂立。且契約之履行，難免發生終止或停止契約效力的問題，一方當事人於何種條件下可以片面終止特約或停止特約（及停約期限為何），只要不違反法律強制或禁止規定、公共秩序或善良風俗，自得以契約訂定之，無須經由法律明文或其授權制定的行政命令加以規定，易言之，終止特約或停止特約的權利屬於契約自由的範圍，並非法律保留之事項。且依全民健康保險法第66條第1項之授權，制定前揭特約及管理辦法，俾供被告與醫事服務機構作為辦理全民健康保險醫療業務之準據，及訂立特約的內容，為醫事服務機構於締結特約時所得預見，合先敘明。
2.全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（以下簡稱支付標準）已明定健保給付之診療項目及支付點數，爰特約醫事服務機構應依支付標準核實申報，倘非本保險給付項目，卻以支付標準診療項目申報，或雖本保險給付項目，卻以不適當之支付標準診療項目溢報費用，如應以編號56008C「雞眼、痣電燒」（194點）申報，卻申報編號62001C「顏面皮膚及皮下腫瘤切除術（直徑小於1公分 ）」（1,300點）或62010C「臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術」（1,623點），均可認屬特約及管理辦法所規定之不正當行為。另依全民健康保險醫療費用審查注意事項之第二部西醫基層醫療費用審查注意事項/貳、各科審查注意事項/十、皮膚科審查注意事項(十六)規定：「痣切除於病歷中未見惡性症候記載者，不予支付62001C、62010C、51003C及相關病理費用(但先天性黑色素細胞痣不在此限)。」又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。保險醫事服務機構與依與被告訂定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」(下稱健保合約)，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造健保合約特別於第1條明定須依照全民健康保險法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任。是以，按照全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項中有關皮膚科審查注意事項之前開規定，痣切除皆應於病歷中為惡性症候記載，此乃係查核病患是否具有進行前揭手術之必要，確保健保制度得以永續經營，核與立法意旨相符，於本件自得予以適用。
㈡原處分認定原告虛報鄭○益等人之醫療費用且情節重大，於法有據：
1.經查，被告經健保檔案分析發現原告有保險對象6人於2年內皮下腫瘤切除次數達10次以上之異常情事，於108年4月16日至6月17日期間派員抽訪至原告處就診之鄭○義等38名保險對象，因此查知原告趁保險對象臉部或身體部位長黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等施行雷射處置之便，本應依支付標準編號51005C「皮膚電燒灼治療-單純（面積小於2平方公分，限於用各類皮膚腫瘤、疣）」（支付280點）、編號51006C「皮膚電燒灼治療-複雜（面積大於2平方公分，限於用各類皮膚腫瘤、疣）」（支付425點）、編號56008C「雞眼、痣電燒」（支付194點）申報，卻以編號62001C「顏面皮膚及皮下腫瘤切除術」（支付1300點）、或編號62010C「臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術」（支付1,623點）申報，及未告知保險對象要將組織切片送驗，也無回診看化驗報告或經原告告知化驗結果之情事，即申報編號25003C、25004C第三、四級外科病理費用（支付1,014點、1,741點），涉及非健保給付項目，卻以支付標準診療項目申報，及雖屬健保給付項目，卻以不適當支付標準申報等不正當行為，虛報保險對象鄭○義等38人之醫療費用，且經被告實際訪查該等保險對象，其等均陳稱係因前開長黑痣等原因至原告診所接受雷射或電燒手術，沒有接受顏面皮膚及皮下腫瘤切除等手術，沒有縫合也沒有切除，未被告知送檢驗機構送病理化驗，亦未回診看化驗報告或經電話通知化驗結果。此外，被告為釐清前揭保險對象接受原告診所醫療處置之過程及真實性，復將病歷資料送請3位審查醫師提供專業審查意見後，綜合審酌卷內事證而認原告確屬虛報費用，違規事證明確，爰依全民健康保險法第81條第1項、特約及管理辦法第40條第1項第2款、第43條第4款及第47條第1項規定，以109年1月8日原處分核定原告虛報醫療費用共32萬9,366點，已符合「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大」之要件，自109年4月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內，不得再申請特約，且原告於上述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付。嗣原告申請複核，經被告重行審核仍維持原核定，另同意暫緩執行。原告不服，另循序申請爭議審議（經審議剔除林○香及陳○志等2位保險對象4,472點、9,551點後仍高達31萬5,343點，致不影響原處分）及提起訴願，均遭駁回等情，有本件所涉保險病患訪談紀錄（本院卷第401頁至523頁）及專業審查異常發現提案單（本院卷第525頁至529頁）等在卷可參，足堪認定。
2.原告雖主張：伊是根據保險對象就醫時之主訴及臨床症狀，依據其醫療專業診療病人，做出治療的裁量及建議，除有告知病人病情，另經病人同意簽立手術同意書及麻醉同意書後才進行手術，並將切片檢送病理檢驗等語，惟查，本件保險對象因臉部或身體部位長黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等至原告診所就診，倘經醫師臨床判定為良性，而欲進行手術、雷射治療，或送病理檢驗，均應以自費方式為之，並非健保給付之範圍乙節，為被告於本院準備程序中所敘明（本院卷第538至539頁），原告就本件保險對象鄭○益等人之醫療處置既均申報編號62001C「顏面皮膚及皮下腫瘤切除術」、62010C「臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術」，及編號25003C、25004C第三、四級外科病理費用（支付1,014點、1,741點），揆諸前開規定及說明，即必須提出相當之證明佐證其申報符合前揭健保給付支付標準及全民健康保險醫療費用審查注意事項所規定之給付要件，因此原告病歷、手術紀錄必須詳實，達於可以判斷真實性、必要性之程度，又鑑於實務上確有不肖醫師為賺取醫療費用而為不必要之醫療行為，甚至偽造病歷或手術紀錄，故對於原告所提供之證明不是只要醫生填具病歷、手術紀錄，被告即必須採信其「專業醫生之判斷」，而尚須審核病歷、手術紀錄內容之真實性與必要性，此乃確保健保特約醫療單位利益與健保制度永續經營之必要手段。準此，依據被告所提供審查醫師回覆意見（本院卷第569頁），可知判斷皮膚腫瘤是否有惡性變化，可從臨床相片是否出現病灶大小大於0.6公分以上，或病灶於半年內出現迅速變大；病灶邊緣是否規則，或呈不對稱的生長；病灶是否於近期出現顏色變化，或病灶顏色不均；觸診病灶是否質地不均或有不對稱生長狀況；可以皮膚鏡檢查病灶是否有不正常血管增成，或不對稱腫瘤組織型態，或不對稱的色素生成等供參考。然遍查本件保險對象鄭○益等人於原告診所之病歷資料所載，關於臨床診斷之內容記載均甚為簡略，至多僅見手術紀錄上記載患者臉部或身體部位之黑痣等皮膚病灶所在位置及大小，卻無任何原告懷疑為惡性症候之記載，就此經本院多次闡明令原告提出相關病歷紀錄（見本院卷第539頁、第581頁筆錄），迄今卻仍未見其提出，則此等保險對象是否確有進行腫瘤切除手術及送病理檢驗之必要性，均顯非無疑。本院自難僅憑原告前開片面之詞為其有利之認定。
3.再者，原告雖言之鑿鑿主張其已於門診時告知病人病情，經病人同意簽立手術同意書及麻醉同意書後才進行腫瘤切除手術，以及將切片檢送病理檢驗等語，然衡諸常情，如原告已將臨床上觀察到惡性徵候之診斷結果對保險對象為詳盡說明，鄭○益等人對於其等經以手術切除、摘取部位，因係經醫師診斷告知懷疑可能為惡性腫瘤，自無不慎重以對，並密切追蹤後續病理檢驗結果之理，然從被告事後訪查保險對象鄭○益等36人之紀錄以觀（本院卷第401頁至523頁），顯示上開保險對象多陳稱係因臉部或身體部位長黑痣、肉芽、凸疣、粉瘤、瘜肉、雞眼等，為美觀之因素而經介紹前往原告診所就診，經原告說明後建議做雷射點痣、電燒處理，並無接受腫瘤切除及縫合之相關治療行為，亦無任何隻字片語提及原告診斷結果說明有何惡性徵候，遑論告知要將組織切片送驗，也無回診看化驗報告或經原告告知化驗結果等情事，此與原告之前開說詞顯相齲齬，又參以被告將病歷資料委請3位專業醫師提供專業審查意見略以：「⑴審查醫師甲：依病患訪視之就診主訴和該診所病例顯示，病人實為接受雷射治療，卻申報健保手術處置：①建議申報健保手術處置部分，應如實申報雷射相關處置，始為正當。②若判定為良性的痣、老人斑（脂漏性角化症），或瘜肉，所做的雷射屬於美容醫學項目，則建議改為自費醫療。③病理申報部分，若臨床上疑似惡性腫瘤而送病理化驗是理所當然的事，但應該用手術刀切下檢體，以確認病灶邊緣有無切除乾淨，始合乎常理常規。若以雷射取下檢體將造成病灶邊緣氣化，無法確認是否切除乾淨。④病理報告內關於檢體大小的描述恐有疑慮，如病患丁○云，依其照片、病灶皆小且平面之斑或痣，如果使用雷射而不用手術刀，如何能取下0.4x0.2x0.2cm及1.0x0.3x0.2cm大小之檢體。⑵審查醫師乙：該院所治療方式是以刮除切片手術進行之後再施以雷射治療，部分病理報告結果與臨床描述不吻合，部分皮膚病灶為典型良性病灶，不應以皮膚切片手術申報健保支付。⑶審查醫師丙：若有懷疑惡性，可以如申報病理處置。沒有收費轉嫁健保、家屬不知道送病理檢查、沒有回診、手術紀錄單太簡單不是完整的紀錄、使用雷射沒有手術切除乾淨，可能會有下一次雷射再報手術，依照病理報告沒有選擇性的處理、純粹處理表面病灶的外科手術，此種申報方式不合理，不應給付手術碼，建議剔除。」等語（本院卷第525至529頁），足見前揭審查意見亦一致認為從病歷資料及病理報告所示，本件保險對象均未見有經診斷懷疑為惡性徵候皮膚病灶之紀錄，甚且部分從外觀即可判定為典型良性之病灶，況依保險對象之主訴，實為因良性的痣等皮膚病灶接受雷射治療，自不應申報健保支付手術費用及病理檢驗之費用。從而，原處分認定原告有以不正當之行為虛報保險對象鄭○益等人之醫療費用，堪認有據。
4.原告另主張：依據醫療裁量認為有進行手術必要，為了確認從病人身上取下之病灶係屬良性或惡性，唯一之確認方式便是送病理檢查等語，惟查，從本件保險對象之病歷資料以觀，既均未見有懷疑為惡性徵候皮膚病灶之記載，且依鄭○益等人之主訴均係因美觀等因素就診，已難認有申報健保支付送病理檢查之必要性，業如前述；參以卷附雖有保險對象簽立之一般手術同意書，然因記載內容簡略，關於「建議手術名稱」、「建議手術原因」及「醫師之聲明」（包含告知及無告知項目）等大多數內容均為空白，或因字跡潦草，無法辨識，而未翔實記載，亦難依此佐證原告所謂依據臨床診斷之醫療裁量有進行手術及送病理檢驗之必要性等語為真實。至原告雖以甲、乙審查醫師之專業背景非外科專科醫師，及關於原告係以何種手術方式切除檢體認定有歧異等節，質疑其等審查意見之可信性，然查，本件被告委請審查醫師領有之專科證書分別為皮膚科、外科/整形外科，執業年資均逾20年，經歷則包含醫學中心、診所等，有被告提供之審查醫藥專家背景資料在卷可查（本院卷第531頁），而本件原告所申報之編號62001C「顏面皮膚及皮下腫瘤切除術」（支付1300點）、或編號62010C「臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術」等支付項目，均係關於皮膚病灶手術之治療，適用全民健康保險醫療費用審查注意事項中關於「皮膚科審查注意事項」，故被告委請皮膚專科之醫師審查提供專業意見，核無不當，原告片面指摘審查醫師甲、乙有專業背景不相當之情事，僅能認屬其主觀之法律見解，要無可採；又本件原告執行手術之方式均係以雷射之方式切除並止血，不須傳統縫合止血方式乙情，為其於本院準備程序中所是認（本院卷第582頁），然由於原告於病歷及手術紀錄中關於手術名稱及方式之記載均甚為簡略，審查委員因此僅能綜合保險對象之訪查紀錄及病理組織檢查報告單所載，判斷其等實為因良性的痣等皮膚病灶接受雷射治療，不應申報健保支付手術費用及病理檢驗之費用，至審查醫師乙雖附帶提及原告除以雷射治療外，尚有輔以刮除切片手術（shaving biopsy），然此僅係關於原告如何切除檢體過程之細節性描述，與原告是否以不正當之行為虛報保險對象鄭○益等人之醫療費用並無直接關連，顯非審查意見審究之重點，原告依此質疑審查醫師甲意見之可信性，亦難認有據。至審查醫師丙之意見，乃從病患不知送病理檢驗、未回診，且雷射切除表面病灶，無法根治等不合理處觀察，亦認原告本件健保申報並不合理，且與其他2位審查醫師之意見一致，被告以此為原處分作成之依據，核無原告所謂不當擴大審查醫師丙審查意見之情。
七、綜上所述，原告主張各節，均無可採。被告所為原處分，於法並無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 111 年 5 月 12 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 楊 得 君
法 官 畢 乃 俊法 官 鄭 凱 文
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其法定代理人具備律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 111 年 5 月 12 日
書記官 吳 芳 靜