臺北高等行政法院判決
110年度訴字第579號110年10月7日辯論終結原 告 黃姿穎即萬眾居家護理所訴訟代理人 鄭皓軒 律師
許書豪 律師陳士綱 律師複代理人 謝沂庭 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋（署長）訴訟代理人 李如芳
蕭雅穗（兼送達代收人）上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係於民國109年3月16日開業，設址在新北市○○區○○路000號1樓之醫事機構（負責人黃姿穎，醫事機構代號7431021543），於同年月27日透過被告全球資訊網新特約院所預約簽約系統，向被告申請成為全民健康保險（下稱健保）特約院所，經被告審核符合規定，雙方於同年月31日簽訂健保特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），合約有效期間自109年3月16日起至112年3月15日止。而原告在上址開業之前，係另有同名之萬眾居家護理所（負責人林○均，醫事機構代號7431021481，下稱原機構）在同址經營，原機構於健保特約合約期間（107年6月15日至109年3月16日），經被告同意而分別自107年8月24日及同年月27日起，參與「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」（下稱整合計畫）及「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式計畫」（下稱前瞻計畫）2項計畫（下合稱系爭2項計畫），皆因歇業而終止參與。嗣原告於109年4月9日向被告申請前瞻計畫，經被告於109年5月1日以健保北字第1091500224號函核定，自109年5月1日生效，並函復在案。又萬華衛康內科診所（主責院所）於109年5月8日透過被告異動藍圖，申請將原告加入整合計畫，經被告審核符合資格，自109年5月9日生效。因原告欲申報109年3至5月份健保醫療費用（其中13案屬前瞻計畫，另24案屬整合計畫）時發現檢核異常，無法執行申報程序，於109年6月19日請求被告完成費用核銷，經被告以109年7月16日健保北字第1091621471號函復不予核付。原告不服，申請複核，經被告109年9月24日健保北字第1091621687號函維持原核定。原告仍不服，申請爭議審議，經衛生福利部以110年3月17日衛部爭字第1093406127號爭議審定書（下稱爭議審定）駁回其申請審議後，原告認被告不應核扣其所申請之新臺幣（下同）49萬9,014元醫療費用（下稱系爭費用），遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以：原機構與原告名稱、地址、與被告簽署特約類別均相同，實質上為同一機構。原機構自107年8月24日起，得被告同意參與整合計畫，開始照護鄭許彩貴等24案至今；自107年8月27日起，申辦前瞻計畫獲被告核准，開始照護洪憲志等13案至今。嗣原告於109年3月16日開業，尚不及經核准加入系爭2項計畫前，仍依原機構之相同照護條件照顧上開病患。原告在等待新北市政府衛生局核發開業執照、與被告預約簽約之時間，均非可歸責於原告之事由；況被告提供毀損之安全模組卡，又導致原告得提出申請之時間往後延滯，此種種行政流程上之往返時間，實屬非可歸責於原告之事由，原告就此並無故意或過失。參諸本院106年度訴字第1285號判決，行政契約之辭句意義模糊不明或有多重意義，即有解釋契約之必要，故全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）第16條第2款「其他非可歸責於乙方之事由者」，解釋上自應包括所有原告非出於故意過失導致無法向被告申請醫療費用之情況。原告未因變更負責人即拒絕提供上開病患醫療照護，依健保合約第16條第2款之規定，被告不應核扣原告申請之系爭費用。為此，提起本件訴訟，並聲明求為判決：被告應給付原告49萬9,014元及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
三、被告答辯略以：㈠依前瞻計畫附件2第2章第2節居家照護階段通則規定：「一、
適用本節之支付標準需事先報經保險人核准。」另整合計畫第5點：「……㈦符合前述各項資格之照護團隊，由主責醫事服務機構向保險人分區業務組提出參與計畫申請書，經保險人分區業務組資格審核同意後，始可參與本計畫；異動時亦同。……」均載明應向保險人（即被告）提出申請，經被告審核同意始可參與，實無普通解釋或疑義解釋之適用。
㈡地方衛生主管機關（即新北市政府衛生局）辦理醫療機構變
更負責人，視同申請主體變更，屬醫療機構之新設立，須經衛生主管機關書面與實地審查通過後，始予核發開業執照，新舊機構縱使同址同名稱，惟實質上已非同一機構㈢原告109年3月16日開業，於109年3月27日透過被告全球資訊
網新特約院所預約簽約系統向被告申請新特約，經被告核定健保合約溯自109年3月16日起生效後，提供之其他居家照護（非系爭2項計畫）個案，均由被告依相關規定審查後給付費用，並未有原告所稱因行政流程等待時間造成費用無法申報之問題。且原告於109年3月31日上午簽立特約當日，負責人並未準備簽約應檢附之相關資料，亦未表示欲申請系爭2項計畫等業務，當日係由被告承辦同仁協助列印特約相關申請文件，方能順利完成健保簽約作業，原告無法及早申請系爭2項計畫，顯非被告消極不作為所致，責任歸屬已分明。又原告係以書面及異動藍圖（VPN）申請加入系爭2項計畫，均與所稱「安全模組卡」無關，且被告係按原告申請參與系爭2項計畫之時點核定生效日及受理費用申報，均依法定作業程序辦理。為此，求為判決：駁回原告之訴。
四、上開事實概要欄所述之事實經過，除下列爭執事項外，其餘為兩造所不爭執，並有被告107年9月3日健保北字第1071067138號函（本院卷第35頁）、系爭合約（本院卷第43至55頁）、新北市政府109年3月25日新北府衛醫字第1090441229號函（本院卷第39至41頁）、被告109年5月1日健保北字第1091500224號函（本院卷第181頁）、原告109年6月19日萬家字第109061901號函（本院卷第57頁）、被告109年7月16日健保北字第1091621471號函（本院卷第59至60頁）、原告109年8月10日萬家字第109081006號函（本院卷第61至63頁）、被告109年9月24日健保北字第1091621687號函（本院卷第65至68頁）、爭議審定（本院卷第73至81頁）等影本在卷可稽，自堪認為真正。是本件爭執事項厥為：被告不予核付系爭2項計畫109年3至5月系爭費用，於法有無違誤？原告請求被告給付系爭費用，有無理由？
五、本院之判斷：㈠按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第3條第1項規
定：「符合附表所定，領有開業執照之醫事機構，於向保險人申請特約為保險醫事服務機構時，應檢具該附表所定相關文件。」而依該條規定之附表所載，「居家護理機構」須檢具之相關文件包括負責醫事人員（負責人）之身分證明文件、負責醫事人員證書、（負責人）開業執照及執業執照等文件。第7條規定：「（第1項）醫事機構申請特約，經審查合格後，保險人應與保險醫事服務機構依第2條所定之原則簽訂契約。（第2項）前項契約應以定型化方式為之，其內容應每年檢討1次，如有修正，自下次續約日起適用。（第3項）醫事機構內之負責醫事人員或……，於其申請特約日前5年內，未有第38條、第39條、第40條或第47條所定情事，且其申請特約日未逾開業執照核發日起15個工作天者，特約生效日得追溯至開業執照核發日起算。」經查，原告係以黃姿穎為機構負責人，檢具申請書及相關文件向新北市政府申請開業，經新北市政府書面文件審核及現場會勘結果，認符合護理人員法及護理機構設置標準，准予自109年3月16日開業，登記機構代碼為「0000000000」，此有新北市政府109年3月25日新北府衛醫字第1090441229號函在卷可稽（本院卷第39至41頁）。又原告與被告係於109年3月31日簽訂系爭合約，合約有效期間自109年3月16日起至112年3月15日止，亦有系爭合約在卷可憑（本院卷第43至55頁）。依此可知，原告是領有開業執照之醫事機構，其於向被告申請特約為保險醫事服務機構時，係檢具負責人黃姿穎之開業執照，應堪認定。㈡雖原告主張其與原機構之名稱、地址、與被告簽署特約類別
均相同，實質上為同一機構云云。惟查，原機構之負責醫事人員為林○均，醫事服務機構代號為7431021481，其與被告係於107年7月4日簽訂健保合約，合約有效期間自107年6月15日至110年6月14日止，此有原機構與被告簽訂之上揭合約在卷可憑（本院卷第23至34頁）。由此可知，原告與原機構所登記之負責醫事人員及醫事機構代號均截然不同。是以，原告之設立，既係經新北市政府書面文件審核與實地會勘通過後，始予核發開業執照，其縱使係與原機構同址同名稱，惟實質上並非同一機構。況且，原告於行政訴訟補充理由狀中自承原機構係於109年3月15日與被告終止健保合約等情明確（本院卷第206頁）。由此可見，原告與原機構並非同一機構，否則原告焉有另行與被告簽訂系爭合約之必要。從而，原告主張其與原機構實質上為同一機構云云，顯屬無稽，洵無可採。
㈢至原告主張其自申請開業後，未及經審核加入系爭2項計畫前
之期間，仍依原機構之相同照護條件照顧病患，原告等待新北市政府衛生局核發開業執照、與被告預約簽約之時間，及被告提供毀損之安全模組卡，導致原告得提出申請之時間往後延滯，此種種行政流程上之往返時間，均非可歸責於原告之事由，被告不應核扣原告申請系爭費用云云。惟查：
⒈按系爭合約第1條第1項約定：「甲（即被告，下同）乙（即
原告，下同）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、……、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」第16條第2款約定：「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，甲方不以該等事由核扣乙方費用：……二、其他非可歸責於乙方之事由者。」準此，倘有可歸責於原告之事由，被告自得核扣原告所申請之醫療費用。又按被告係為改善論量計酬之支付方式，加強醫療院所進行垂直性及水平性服務整合的誘因，以利提供呼吸器依賴病患完整性的醫療保健服務，並提升照護品質、提升因失能或疾病特性致外出就醫不便病人之醫療照護可近性，減少病人因行動不便委請他人向醫師陳述病情領藥之情形等目的，分別於89年5月2日及104年4月23日訂定前瞻計畫及整合計畫，並經多次公告修正（本院卷第125至148頁及第149至178頁）。而於108年4月1日修訂（108年4月費用月份起適用）公告之前瞻計畫「參、計畫內容……。
（三）申請書格式 由各參與之特約醫療機構檢附『全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式』計畫申請書（附件一）向保險人分區業務組提出申請」（本院卷第126頁）。該計畫附件2第2章第2節居家照護階段通則規定：
「一、適用本節之支付標準需事先報經保險人核准。……。」（本院卷第141頁）。另被告於109年4月10日修訂公告之整合計畫第5點規定：「……㈦符合前述各項資格之照護團隊，由主責醫事服務機構向保險人分區業務組提出參與計畫申請書（附件3，須檢附具體之照護團隊內、外轉診服務計畫與後送機制）。經保險人分區業務組資格審核同意後，始可參與本計畫；異動時亦同。」（本院卷第150至151頁）。準此可知，特約醫事機構須事先經被告審核同意參與系爭2項計畫後，始可向保險人（即被告）提出申請支付系爭2項計畫所列之給付項目至明。而系爭2項計畫內容之文義明確，並無辭句意義模糊不明或有多重意義之處，原告既有意願參與系爭2項計畫，則其對於系爭2項計畫所訂定之給付條件、項目及標準等內容，自無不知之理。
⒉查原告係於109年4月9日以萬家字第109040901號函向被告申
請加入前瞻計畫，因申請文件之格式、內容不完整，於同年月29日方提供完整文件資料，故被告於109年5月1日始同意原告所申請；另原告申請參與整合計畫之居家醫療照護團隊，則係由萬華衛康內科診所（主責院所）於109年5月8日透過被告異動藍圖（VPN）線上提出申請，因成員名單有機構歇業而退件、重新送件，被告係於同年月9日同意原告參與整合計畫，此有被告109年5月1日健保北字第1091500224號函（受文者為原告，代號7431021543）、醫事機構審核作業列印資料在卷可稽（本院卷第181至183頁）；且原告對於被告審核其參與上開2項計畫之生效日期亦不爭執（本院卷第206頁）。是以，原告既係經被告審核同意之後，始具有參與系爭2項計畫之資格，則依前揭系爭2項計畫之規定，原告於參加系爭2項計畫後所提供之居家照護，始得經由被告依相關規定審查後給付費用，則原告向被告申請給付之系爭費用係發生在被告審核同意其參加系爭2項計畫之前，被告依前揭計畫約定自無給付系爭費用予原告之義務。
⒊原告所稱其無法及早申請系爭2項計畫，係因被告提供毀損之
安全模組卡，導致原告得提出申請之時間往後延滯，種種行政流程上之往返時間，非可歸責於原告之事由云云。惟查，原告既係於簽立系爭合約後，另於如前所述之時間以書面及異動藍圖（VPN）申請加入系爭2項計畫，則此與其所稱被告提供之「安全模組卡」是否毀損自無關聯，且被告係按原告申請參與系爭2項計畫之時點核定生效日及受理費用申報，均依法定作業程序辦理，亦如前述，核無原告所稱因行政流程等待時間造成費用無法申報之問題。是以，原告此部分主張係屬無據，並非可採。
六、綜上所述，原告所訴各節，均非可採，原告徒執前詞，訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 110 年 11 月 4 日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法 官 陳心弘
法 官 郭銘禮法 官 林淑婷
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書。（須按他造人數附繕本）
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）得不委任律師為訴訟 代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其法定代理人具備律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 110 年 11 月 9 日
書記官 黃玉鈴