臺北高等行政法院判決111年度簡上字第32號上 訴 人 德安藥局即蕭福村被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 石崇良訴訟代理人 蔡順雄律師
鄭凱威律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國110年12月28日臺灣臺北地方法院109年度簡字第181號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、本件上訴人提起上訴後，被上訴人代表人由李伯璋變更為石崇良，茲據變更後之代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷第117頁），核無不合，應予准許。
二、上訴人與被上訴人簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）」(下稱健保特約藥局合約)，為全民健康保險（下稱健保）特約藥局。上訴人於民國108年12月間受理患者持中國醫藥大學附設醫院之中醫門診慢性病連續處方箋藥品壽美降脂一號藥品28顆(下稱系爭藥品)，調劑處方並過卡交付系爭藥品予患者。嗣上訴人於109年1月間以特約藥局調劑申報格式上傳申報醫療費用【項目代碼「A31」藥品調劑費（支付點數23點）、項目代碼「A21」每日藥費、藥品代碼「A047152」（支付點數35×28＝980點），共計1003點，下稱系爭調劑費及藥費】，經檢核後顯示代碼異常，無法申請，上訴人遂以109年2月17日函申請被上訴人核付系爭調劑費及藥費，經被上訴人先後以109年3月12日健保中字第1094095091號函（初核）、109年4月7日健保中字第1094005061號函（複核）拒絕給付，上訴人並向衛生福利部申請審議，經衛生福利部以109年8月19日衛部爭字第1093402147號爭議審定駁回。上訴人認被上訴人應依健保特約藥局合約核給系爭調劑費及藥費，依行政訴訟法第8條第1項規定提起一般給付之訴，經原審法院判決駁回仍不服，遂提起本件上訴。
三、上訴人起訴主張及訴之聲明、被上訴人於原審之答辯及聲明、原審判決理由，均引用原判決所載。
四、上訴意旨略以：
㈠、原判決未說明依據「108年度中醫門診醫療給付費用總額及其分配方式」，何以排除給付社區藥局請領調劑中藥處方之健保醫療費用，欠缺對法律為具體之闡釋，逕將行政機關所為之法律意見，作為本件裁判之基礎，認該總額分配未給付社區藥局調劑中藥處方之健保醫療費用，應有判決積極適用法規不當、判決不備理由及違反憲法第80條、司法院釋字第137號、第216號解釋（法官依據法律獨立審判，憲法第八十條載有明文。各機關依其職掌就有關法規為釋示之行政命令，法官於審判案件時，固可予以引用，但仍得依據法律，表示適當之不同見解，並不受其拘束）。蓋依「108年度中醫門診醫療給付費用總額及其分配方式」，中醫門診醫療給付費用之協定項目表，僅就「一般服務」及「專款項目」做抽象及概略性之分配，至於各種醫療服務給付項目之支付標準，本係依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準所定，並非由該總額及分配方式所一一列舉，此從108年度西醫基層醫療給付費用協定項目表中，亦無明訂有關「社區藥局調劑西藥處方」之健保醫療費用項目，惟實務上社區藥局仍得依據全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準給付社區藥局調劑西藥處方之健保醫療費用等情即可得知，「108年度中醫門診醫療給付費用總額及其分配方式」僅係用於設定預算總額及概略性的預算項目分配，並非實際作為給付醫療服務項目及費用之依據。
㈡、原判決未說明全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫篇為何排除社區藥局請領調劑中藥處方之健保醫療費用，欠缺對法律為具體之闡釋，即逕認上訴人不得依上開支付標準請領本件健保醫療費用，應有判決消極不適用法規及判決不備理由之情形。蓋依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第一部總則篇第2條之規定：「各保險醫事服務機構適用本標準所列各診療項目，醫學中心、區域醫院及地區醫院依全民健康保險法施行細則第五十九條規定辦理簽定合約之特約類別及支付適用表別，該條文未明列之類別如下：(一)基層醫療院所：指醫學中心、區域醫院及地區醫院以外之醫療機構（以下稱基層院所）。(二)特約藥局。」明定特約藥局得適用本規定申請給付醫療服務費用。次依該支付標準第四部中醫篇第二章「藥費」、第三章「藥品調劑費」之規定，每日藥費(代碼A21)支付點數35點、藥品調劑費-修習中藥課程達適當標準之藥師調劑(代碼A31)支付點數23點。又該支付標準第四部中醫篇既未列舉或排除得請領上開費用之保險醫事服務機構，解釋上自應回歸第一部總則篇第二條之規定，即包含特約藥局在內之所有保險醫事服務機構均得請領，此乃法律體例上之當然。又該支付標準第四部中醫篇通則第五、六、七僅係說明「中醫醫療院所」申報上限之特別規定，亦難認有排除特約藥局適用及請領之意涵。
㈢、原判決以中醫迄今仍實施醫藥合一制度，而認中醫醫療院所得請領調劑中藥之健保醫療費用，社區藥局則不得請領之，顯然悖於藥事法第37條、第102條之規定，應有判決消極不適用法規，及判決不備理由之情形。蓋原判決認「108年度中醫門診醫療給付費用總額及其分配方式」排除特約藥局請領調劑中醫處方之健保醫療費用，無非以中醫之醫藥制度有別，西醫採醫藥分業制度，與中醫採醫藥合一制度不同，故屬合理之差別待遇為據。惟我國自民國82年實施醫藥分業制度迄今，無區分中、西醫業，且立法之初，考量醫藥調劑環境未臻完備，均自全民健康保險實施日起算，特設有兩年之過渡期間。醫藥分業制度實施迄今已逾28年，且目前已依法修習中藥課程達適當標準之藥師超過三萬人，並有67%之藥局業經衛生主管機關查核調劑設備准許登記執行中藥調劑業務，已無中藥調劑環境未臻完備之情形，是原判決前揭認定顯然悖於藥事法第37條及第102條之規定，應屬消極不適用法規。況特約藥局執業藥師得請領調劑西藥處方之健保醫療費用，但不得請領調劑中藥處方之健保醫療費用，不當限制特約藥局藥師請領調劑中藥處方之健保醫療費用之權利，造成其與中醫院所執業之藥師間，產生不合理之差別待遇，顯與平等原則有違。原判決未就上開差別待遇情形詳為論斷，亦有判決不備理由之處。
五、本院經核原判決駁回上訴人在原審之訴並無違誤，茲就上訴意旨再予補充論述如下：
㈠、按被上訴人依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構（參照全民健康保險醫事服務機構約及管理辦法，包括醫院及診所、藥局、醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所、職能治療所、護理之家、居家護理機構、助產機構、精神復健機構、居家呼吸照護所共11類）締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，再由被上訴人支付醫療費用予特約醫事服務機構，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，已經司法院釋字第533號解釋定性此項合約具有行政契約之性質。
本件上訴人為藥局，與被上訴人間合意訂有健保特約藥局合約，約定上訴人應就保險對象所持被上訴人特約醫院、診所交付之處方箋提供調劑及交付藥品等給付後，向被上訴人申報醫療費用，經被上訴人依法審查核算點數並核付上訴人費用。是以，本件上訴人能否對被上訴人請求系爭調劑費及藥費，即應審視系爭調劑費及藥費是否為兩造簽訂之健保特約藥局合約規定所應給付之範圍以定，合先敘明。
㈡、次按有鑑於醫療費用的急速成長，公勞農保時期採論量計酬支付制度，造成國家財務嚴重虧損，同時為落實自給自足的財務責任制度，全民健康保險法（下稱健保法）於規劃時即將醫療費用總額支付制度納入規劃重點，並於當時健保法第47條至第50條、第54條加以明文規定；惟健保法於84年施行當時，因限於現實環境與時間緊迫等因素，未及依照當時健保法第54條訂定分階段實施醫療費用總額制度的施行日期，是初期仍然以採行論量計酬支付制度為基礎，嗣後區分為四個總額部門，包括牙醫門診、中醫門診、西醫基層及醫院，陸續於87年7月、89年7月、90年7月及91年7月開始實施總額支付制度，亦即自91年7月健保醫療費用已全面實施總額支付制度。又現行健保醫療費用總額支付制度之運作方式，係由主管機關即衛生福利部，就每年度醫療給付費用總額，於年度開始6個月前擬訂其範圍，經諮詢全民健康保險會（由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及有關機關代表組成，下稱健保會）後，報行政院核定；復由健保會於年度開始3個月前，在行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協議訂定醫療給付費用總額及其分配方式，報請衛生福利部核定。另被上訴人為辦理總額支付制度之研商事宜，訂有全民健康保險醫療給付費用總額研商議事作業要點，由被上訴人依各總額部門至少每3個月召開一次會議。而迄今現行分配方式，係將整體醫療給付費用總額，分配給四部門即牙醫門診、中醫門診、西醫基層（指醫學中心、區域醫院及地區醫院以外之醫療機構）、醫院（指醫學中心、區域醫院及地區醫院）暨其他預算共五部分，上開四個總額部門受分配之總額復得依門診診療服務、藥事人員藥事服務（即調劑等）及藥品費用分別設定分配比率及醫藥分帳制度，現行制度並無於上開四總額部門外就醫事人員藥事服務費用部分另立一獨立總額部門（健保法第4條、第5條、第7條、第60條、第61條，原審卷一第257至295頁公告108年度全民健康保險醫療給付費用總額及其分配方式參照）。在此總額分配架構下，關於醫療服務給付項目及支付標準，則由保險人即被上訴人與相關機關(代表1人)、專家學者(代表2人)、被保險人（代表2人）、雇主（代表2人）、保險醫事服務提供者(代表31人，包括各總額部門部分，醫院總額推派12人、西醫基層總額推派6人、牙醫門診總額推派1人、中醫門診總額推派1人，醫事團體部分由中華民國醫師公會全國聯合會、台灣醫院協會、中華民國牙醫師公會全國聯合會、中華民國中醫師公會全國聯合會、中華民國護理師護士公會全國聯合會、中華民國藥師公會全國聯合會、中華民國物理治療師公會全國聯合會、中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會、中華民國助產師助產士公會全國聯合會、中華民國醫事放射師公會全國聯合會、其他醫事服務機構各推派1人）等代表召開健保醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議決定，其內容包括第一部總則、第二部西醫、第三部牙醫、第四部中醫、第五部居家照護及精神疾病患者社區復健、第六部論病例計酬、第七部全民健康保險住院診斷關聯群、第八部品質支付服務、第九部護理人員投入為主之診療項目表等，詳列各診療項目、給付之對象、支付點數等。保險醫事服務機構提供保險醫療服務時，即應依此全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（健保法第40條、第41條，健保法第41條第4項授權訂定之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂辦法、全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準參照）。
㈢、再依兩造間簽訂之健保特約藥局合約第1條約定：「甲（即被上訴人）乙（即上訴人）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、全民健康保險醫療品質資訊公開辦法、行政程序法、行政罰法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下稱本保險）醫療業務。甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。在本合約有效期限內，依法令授權甲方訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方權利義務有關者，甲方應與乙方相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡。」第9條約定：「乙方辦理本保險藥事給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準、全民健康保險藥物給付項目及支付標準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」是以，前揭全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準既然已經引用做為兩造健保特約藥局合約之契約條款，自已生拘束契約雙方之效力，則上訴人請求系爭調劑費及藥費自應符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之要件始得為之。
㈣、核諸全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，依其第一部總則第二點：「各保險醫事服務機構適用本標準所列各診療項目，醫學中心、區域醫院及地區醫院依全民健康保險法施行細則第59條規定辦理簽定合約之特約類別及支付適用表列，該條文未明列之類別如下：㈠基層醫療院所：指醫學中心、區域醫院及地區醫院以外之醫療機構（以下稱基層院所）、㈡特約藥局。」全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部西醫之第一章基本診療項下第六節調劑之內容明確區分醫院、基層院所、特約藥局可以申請診療項目為門診藥事服務費用，對照全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫之第二章藥費及第三章藥品調劑費部分則並未列有特約藥局可以申請藥事服務費用之項目，且觀諸全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫首揭通則內容係以中醫醫療院所為規範對象，並無一語提及特約藥局部分，則被上訴人所稱此係因醫療費用總額支付制度下，中醫門診總額部門尚無分配給特約藥局調劑費及藥費之費用額度，依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，各特約藥局無從以接受健保保險對象持中醫門診處方箋提供藥事服務及藥品而申領健保醫療費用，應屬可採，且此健保醫療費用支付及分配制度，已行之有年，為各健保醫事服務機構所遵行多年，被上訴人從未核付特約藥局中醫門診處方箋調劑費及藥費，此既為前揭規定依據各醫療利益團體、學者專家多元參與以協商研議模式運作下之結論，進而成為本件健保特約藥局合約之約定條款，在無違反法律規定之情形下，自應予以尊重，至於其妥適性、公平性則有待主管機關會同相關團體研議，尚非本件所得審究。準此，上訴人既為特約藥局，依健保特約藥局合約所應遵守之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，系爭調劑費及藥費既非健保特約藥局合約所應給付之範圍，上訴人據此請求被上訴人核付系爭調劑費及藥費，即屬無據。
㈤、又為確保病患醫療用藥之品質與正確性、避免醫師浮濫開立處方用藥之疑慮導致健保藥品費用節節升高，政府選擇以醫藥分業之方式達到監督制衡之目的，於藥事法第102條規定：「（第1項）醫師以診療為目的，並具有本法規定之調劑設備者，得依自開處方，親自為藥品之調劑。（第2項）全民健康保險實施二年後，前項規定以在中央或直轄市衛生主管機關公告無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情形為限。」使診療與調劑分離，讓藥師得以其專業知識技能核對及複查醫師開立之處方，以保障病患用藥安全，此亦為司法院釋字第778號解釋肯認其規範之合憲性。惟對照藥事法第37條規定：「（第1項）藥品之調劑，非依一定作業程序，不得為之；其作業準則，由中央衛生主管機關定之。（第2項）前項調劑應由藥師為之。但不含麻醉藥品者，得由藥劑生為之。（第3項）醫院中之藥品之調劑，應由藥師為之。但本法八十二年二月五日修正施行前已在醫院中服務之藥劑生，適用前項規定，並得繼續或轉院任職。（第4項）中藥之調劑，除法律另有規定外，應由中醫師監督為之。」同法第103條規定：「（第1項）本法公布後，於六十三年五月三十一日前依規定換領中藥販賣業之藥商許可執照有案者，得繼續經營第十五條之中藥販賣業務。（第2項）八十二年二月五日前曾經中央衛生主管機關審核，予以列冊登記者，或領有經營中藥證明文件之中藥從業人員，並修習中藥課程達適當標準，得繼續經營中藥販賣業務。（第3項）前項中藥販賣業務範圍包括︰中藥材及中藥製劑之輸入、輸出及批發；中藥材及非屬中醫師處方藥品之零售；不含毒劇中藥材或依固有成方調配而成之傳統丸、散、膏、丹、及煎藥。（第4項）上述人員、中醫師檢定考試及格或在未設中藥師之前曾聘任中醫師、藥師及藥劑生駐店管理之中藥商期滿三年以上之負責人，經修習中藥課程達適當標準，領有地方衛生主管機關證明文件；並經國家考試及格者，其業務範圍如左︰一、中藥材及中藥製劑之輸入、輸出及批發。二、中藥材及非屬中醫師處方藥品之零售。三、不含毒劇中藥材或依固有成方調配而成之傳統丸、散、膏、丹、及煎藥。四、中醫師處方藥品之調劑。（第5項）前項考試，由考試院會同行政院定之。」暨醫療法第12條第3項授權訂立之醫療機構設置標準第6條附表（四）關於中藥調劑人員資格，包括中醫師、修習中藥課程達適當標準之藥師及藥事法第103條第1項所定之「確具中藥基本知識及鑑別能力人員」等規定可知，中醫師並未適用藥事法第102條之規定而仍得親自為藥品之調劑，是以被上訴人稱因中藥調劑與西藥調劑之發展背景及調劑環境不同，故中醫迄今仍實施醫藥合一制度，多數仍由中醫師為中藥調劑，與西醫實施醫藥分業制度有別，應為可採。上訴人主張前揭全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準違反醫藥分業之強制規定云云，尚無可採。
六、綜上，上訴人請求被上訴人給付系爭調劑費及藥費，為無理由。茲兩造間系爭特約關係為行政契約，已如前述，因此而有給付之爭執，自應以給付訴訟請求，而被上訴人拒絕核付的回文，非屬行政處分，原判決關於課予義務訴訟部分之論述，雖有未適，惟不影響本件應駁回上訴人在原審之訴之結論，上訴意旨執前詞求予廢棄原判決，為無理由，其上訴應予駁回。
七、結論：本件上訴為無理由，依行政訴訟法第236條之2第3項、第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 112 年 6 月 30 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 蘇嫊娟
法 官 劉正偉法 官 陳雪玉上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 112 年 6 月 30 日
書記官 王月伶