臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第七庭111年度訴字第348號112年9月14日辯論終結原 告 林洋德即承安醫院訴訟代理人 單鴻均 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 石崇良（署長）訴訟代理人 蔡順雄 律師
鄭凱威 律師鄭淳晉 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國111年1月21日衛部爭字第1103403594號爭議審定書，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原告起訴時，被告代表人為李伯璋，嗣於訴訟程序進行中變更為石崇良，茲據被告新任代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷二第77頁至第79頁），核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告與被告間簽訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所、助產機構、精神復健機構、居家護理機構、居家呼吸照護所適用）」（合約有效期間自108年7月19日起至111年7月18日止，下稱系爭特約），由原告提供全民健康保險之保險對象適當之醫療服務。110年3月間，原告向被告申報如附表所示詹孫○英（流水編號第7號）、謝○榮（第16號）、游○月（第19號）、程○蓮（第31號）、許蔡○綢（第35號）、陳○英（第39號）共計6名全民健康保險之保險對象住院診療費用時，經被告審查後均以「屬DRG住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報」為由，認有「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」（下簡稱醫療給付及支付標準）第七部全民健康保險住院診斷關聯群第1章Tw-DRGs支付通則第2點（下簡稱Tw-DRGs支付通則二）所定情形，故整筆醫療費用（包含門診及住院）不予支付；基此，被告分別核減保險對象詹孫○英126,483健保點值、謝○榮126,352健保點值、游○月124,319健保點值、程○蓮124,319健保點值、許蔡○綢124,319健保點值、陳○英124,319健保點值。原告不服，經申復仍維持原議不給付，原告再向全民健康保險爭議審議委員會提起爭議審議，經該會以111年1月21日衛部爭字第1103403594號爭議審定書駁回，原告遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠全民健康保險與醫療院所之特約內容，應有法律保留原則之適用：
⒈司法院釋字第753號解釋認定全民健保特約具有行政契約性
質，且其內容屬公共利益之重大事項，仍應有法律或法律具體明確授權之命令為其依據。按「健保署依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險（下稱全民健保）醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結特約，約定由保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，此項特約具有行政契約之性質，業經本院釋字第533號解釋在案。……法治國法律保留原則之範圍，原不以憲法第23條所規定限制人民權利之事項為限。政府之行政措施雖未直接限制人民之自由權利，但如屬涉及公共利益之重大事項者，仍應由法律加以規定，如以法律授權主管機關發布命令為補充規定時，其授權應符合具體明確之原則（本院釋字第443號、第743號解釋參照）。全民健保特約內容涉及全民健保制度能否健全運作者，攸關國家能否提供完善之醫療服務，以增進全體國民健康，事涉憲法對全民生存權與健康權之保障，屬公共利益之重大事項，仍應有法律或法律具體明確授權之命令為依據。」（司法院釋字第753號解釋理由書參照）是以全民健保相關行政契約，因涉及公共利益重大事項，應有法律保留原則之適用，合先敘明。⒉全民健康保險法（下簡稱健保法）第66條第1項已明文授權
被告就停止特約、不予支付、抵扣停約及扣減醫療費用等管理及違約處理事項訂定法規命令，被告亦據以訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，則全民健保相關特約自應以之為法源依據。第按「83年健保法第1條揭示其立法目的為『為增進全體國民健康，辦理全民健康保險……，以提供醫療保健服務』。為辦理全民健保業務，承辦之健保署乃與醫事服務機構訂定特約，委由該特約之保險醫事服務機構提供醫療服務。是有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約，乃國家持續提供完善醫療服務之關鍵。於特約履行中，健保署認保險醫事服務機構違反特約，依系爭規定二至四及六予以停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用等，屬全民健保制度能否健全運作之重大事項，並涉及保險醫事服務機構及所屬醫事服務人員之財產權與工作權，依法治國之法律保留原則，應有法律或法律明確授權之命令為依據。上述停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用等為對保險醫事服務機構之管理事項並屬違約之處理，同法第55條第2項即系爭規定一已明定：『前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。』於100年1月26日修正為第66條第1項即系爭規定五明定：『醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有 關事項之辦法，由主管機關定之。』即已授權主管機關就上開事項得以法規命令為之，故尚與法律保留原則無違。」（司法院釋字第753號解釋理由書參照）是以大法官認為就涉及公共利益重大事項且涉及保險醫事服務機構及所屬醫事服務人員之財產權與工作權之相關健保特約，其法律授權依據係健保法第66條第1項。經查，被告據以依據健保法第66條第1項之授權訂立之法規命令即顯係「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」(下簡稱健保特管辦法），蓋健保特管辦法第1條即已明確揭示：「本辦法依全民健康保險法第66條第1項及第67條第1項規定訂定之。
」由此足見，全民健保相關行政契約，自應以健保特管辦法為其法源依據。
㈡Tw-DRGs支付通則二中「整筆醫療費用不予支付」並無健保特
管辦法中任何法源依據，已逾越母法之授權，違背法律保留原則；且依其所生之法律效果亦有違反平等原則、比例原則之虞：
⒈依據健保特管辦法第6條及第47條所謂「不予支付」之管理
措施，均係以醫療機構或醫事人員受到「停約或終止特約」為前提，本件原告並未受到「停約或終止特約」，自無健保特管辦法第6條及第47條所謂「不予支付」法律效果之適用。又本件被告依據Tw-DRGs支付通則二對於被告予以「整筆醫療費用不予支付」之法律效果，雖名稱上均具有「不予支付」之字樣，惟究其本質，實分屬迥然不同之二事，應予明辨。
⒉再者，遍查健保特管辦法有關「不予支付」之法律效果，
僅規定於第6條及第47條中，別無其他任何規定，被告依據Tw-DRGs支付通則二對於原告住院醫療點數申報予以「整筆醫療費用不予支付」之法律效果，不僅核刪其認定「不當申報」之部分外，尚對於「不當申報」以外原告醫院已提供之診療項目予以核刪，然該法律效果實未見健保特管辦法有任何明文規定，是以Tw-DRGs支付通則二中「整筆醫療費用不予支付」缺乏健保法及其所授權訂定健保特管辦法之法源依據，顯然已逾越母法之授權，而有違法律保留原則，不應構成健保特約之一部分，懇請本院直接拒絕適用。
㈢Tw-DRGs支付通則二「整筆醫療費用不予支付」之法律效果，
與健保特約辦法明文規範之法律效果相較，顯然輕重失衡，而有違反法律保留原則、平等原則或比例原則之虞，說明如下：
由健保法第81條前段及健保特管辦法第37條之規定足見，醫事服務機構如有以不正當行為或虛偽行為申報醫療費用或有健保特管辦法第37條等嚴重違失行為者，尚且僅處以醫療費用2倍至20倍之罰鍰；反觀本件原告僅因遭被告認定不當申報門診服務點數716點至1106點不等，即須遭核刪不當申報以外原告醫院已提供之診療項目即住院醫療點數124,319點至126,483點，顯然遠遠超出被告原認定不當申報之範圍，其核刪倍數竟已超過112倍。顯然有違比例原則。綜上所述，健保法第81條前段以及健保特管辦法第37條對於不法、虛偽、嚴重違失之醫療費用申報，尚且僅予以至多「醫療費用2倍至20倍之罰鍰」， 本件原告遭被告認定不當申報門診服務點數，實係肇因於法規不清，縱有任何違失，其情節顯然低於前揭不法、虛偽、嚴重違失之態樣，然本件原告遭核刪不當申報之點數，高達不當申報部分之112倍以上，顯然輕重失衡，有違比例原則；且予以較嚴重之違失態樣更嚴苛之法律效果，亦有違反平等原則；又Tw-DRGs支付通則二應依循母法即健保法之授權訂定，「整筆醫療費用不予支付」之法律效果不僅沒有法源依據，其更已違反健保法第81條前段之規範意旨，於超過醫療費用20倍以上核刪之部分，已逾越母法即健保法之規範意旨，在在顯見支付通則之規範顯然有所不當。
㈣Tw-DRGs支付通則二規定「整筆醫療費用不予支付」之法律效
果，核其性質應屬「主張原告醫院債務不履行所生之違約責任」，而非行政處分，除應有法律保留原則之適用外，應以可歸責於原告醫院為前提：
被告雖一再提出本院108年度訴字第1471號判決作為基礎，主張「不予支付」係被告為有效管理保險醫事服務機構督促其確實依特約本旨履行所為之必要措施，性質上屬行政處分云云。惟查該判決所謂「不予支付」顯係以健保特管辦法為其依據，又遍查健保特管辦法有關「不予支付」之法律效果僅規定於第6條及第47條中，別無其他規定，前已敘明，是以該判決提及所謂「不予支付」顯係醫療機構及醫事人員受到「停約或終止特約」之行政處分後衍生之其他法律效果，尚與本件「整筆醫療費用不予支付」完全無關；況且本院108年度訴字第1471號判決僅涉及違反行政法義務所生「行政罰」之撤銷訴訟，與本件係一般給付之訴迥然不同，自不得比附援引，被告提出作為主張本件「全部不予支付」乃行政處分或管制性不利處分之基礎，顯有違誤。再者，原證3及原證4所示被告及衛生福利部爭議審定書並未依據行政程序法第96條第1項記載必要事項，其中對於不服行政處分之救濟教示，被告亦僅指明原告如有不服可以提起給付訴訟，亦足顯見本件被告對於原告申報醫療費用予以「整筆醫療費用不予支付」之效果，顯非行政處分，其法律定性上較接近健保特管辦法第37條所謂「扣減醫療費用」，核其性質應屬「主張原告醫院債務不履行所生之違約責任」所生懲罰性之法律效果，自應以法律有明文規定且可歸責於原告醫院為前提。本件被告主張適用之Tw-DRGs支付通則二違反法律保留原則，業如前述，又所謂「與DRG住院範圍相關之門急診費用」究應如何申報，本件兩造間發生歧見，究其根本原因在於被告頒布之醫療給付及支付標準文義不清，是原告醫院之申報方式，縱有任何違反Tw-DRGs精神之處，亦絕非可歸責於原告。退步言之，被告固主張對於原告申報醫療費用予以「整筆醫療費用不予支付」之效果乃行政處分，然行政處分相較於行政契約之法律效果，反倒更應受法律保留原則之拘束，自不待言，然而「整筆醫療費用不予支付」缺乏法源依據，業如前述，是縱認被告有關法律定性之答辯為可採，其亦顯然違反法律保留原則。
㈤縱認本件應適用Tw-DRGs支付通則二，則亦應有行政程序法第149條準用民法第252條違約金酌減之適用：
⒈按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」
行政程序法第149條定有明文。民法有關違約金之規定與行政契約不相牴觸，自得準用於行政契約（最高行政法院106年3月份第1次庭長法官聯席會議決議參照，大法官釋字第753號解釋中黃虹霞大法官協同意見書、湯德宗大法官部分協同暨部分不同意見書亦具同旨）。
⒉本件被告主張適用Tw-DRGs支付通則二，缺乏法源依據，違
反法律原則，不應適用，業如前述；縱認本件應適用該規定，核其性質應屬「主張原告醫院債務不履行所生之違約責任」所生懲罰性之法律效果，亦如前述；復揆諸最高行政法院106年3月份第1次庭長法官聯席會議決議意旨，併同參照前揭原告所提出被告核刪醫療費用，其倍數竟已超過原不當申報部分112倍之事實，應認本件依據行政程序法第149條準用民法第252條之規定認本件健保行政契約約定之違約金額顯屬過高者，而應由本院酌減至相當之數額。
⒊被告提出乙證4醫學文章指摘原告刻意執Tw-DRGs支付通則
二中「移轉」二字爭執，然查該醫學文章既非任何法規範，自不得作為有利於被告認定之基礎，況支付通則之規定已違反法律保留原則，業如前述，被告更無說明依據支付通則之文義，原告申報醫療費用之過程，如何構成所謂「移轉」，豈有在違反法律保留原則、法律明確性原則之情況下，不附理由逕謂原告違反規範之理？原告雖又提出乙證5主張其他醫療機構遇有與本件類似情形均會發函給被告進行撤案，據以主張原告主張於法規尚無無所適從之情事云云，然查被告所謂「申請撤銷」，於法並無明文規定，【乙證5】所示醫療院所，雖引用支付通則之規定為其依據，然支付通則之規定並無「申請撤銷」之相關規範，是【乙證5】所示醫療院所進行之「申請撤銷」，充其量僅係個別醫療院所與被告間一種不具法效力之行政慣例而已，尚無法拘束原告，或據以作為不利於原告之認定，況且支付通則第二點之規範欠缺法源依據，業如前述，是【乙證5】所示醫療院所所謂「申請撤銷」之程序，恐僅係被告法規範不清，違反法律保留原則之情況下，長期以來積非成是之結果，委不足取。
㈥本件被告並未具體說明原告究有何「將屬DRG住院範圍之相關
費用移轉至門診或急診申報」之情形，已有違誤；且全民健康保險保險對象至原告醫院門診就診，原告醫院予以X光檢査等處置，係單純為診斷病名之用，非屬「手術前準備」，亦非所謂「自門診『當次』轉住院」之情形，說明如下：
⒈本件被告保險對象詹孫○英（流水編號7)因跌倒致左髖疼痛
、無法行走，於110年2月26日至原告醫院門診就診，經醫師X光檢查，診斷為：lt femur neck fx,Garden IV；保險對象謝○榮（流水編號16)因左髖疼痛、行走困難3年多，於110年2月8日至原告醫院門診就診，經醫師X光檢查，診斷為：lt oa hip；保險對象游○月（流水編號19)因雙膝疼痛、內翻畸形、行走困難2年多，於110年2月22日至原告醫院門診就診，經醫師X光檢查，診斷為：bil.Oa knees；保險對象程○蓮（流水編號31)因雙膝疼痛、內翻畸形、行走困難10年多，於110年3月4日至原告醫院門診就診，經醫師X光檢查，診斷為：bil.Oa knees；保險對象許蔡○綢（流水編號35)因雙膝疼痛、內翻畸形、行走困難1年多，於110年3月3日至原告醫院門診就診，經醫師X光檢查，診斷為：bil.Oa knees；保險對象陳○英（流水編號39)因雙膝疼痛、內翻畸形、行走困難5年多，於110年3月10日至原告醫院門診就診，經醫師X光檢查，診斷為：b
il.Oa knees。原告醫院之醫師遂建議前揭全民健康保險之保險對象接受手術治療，惟前揭保險對象之家屬均表示欲與其他家人討論是否繼續於原告醫院住院並接受手術，故原告醫院先予以口服藥物進行保守治療。基此，本件前揭全民健康保險對象均顯然並非所謂自門診「當次」轉住院之情形。然而，被告申復審核意見似已假定原告醫院於門診時業已確知病患必定將至原告醫院住院及接受手術，而假定該病患有自門診「當次」即轉住院之情形，進而認定原告醫院有將屬「當次」住院範圍之相關費用移轉至門診申報之情形，顯然已有誤會。
⒉況且，依據被告官方網站內「3.4版Tw-DRGs支付通則」問
答集項次2，針對Tw-DRGs支付通則二之規定所提出之問題：「由門或急診當次轉住院之門、急診費用是否包含於當次DRG支付點數內？」，答覆謂：「本署計算DRG參數(如相對權重、標準給付額)係按當次住院申報資料進行統計，故已包含病患於門診或急診施行屬手術前準備、麻醉安全考量之檢驗(檢查)項目。」足見DRG所指門診費用包含當次住院申報資料者，住院費用當次DRG支付點數亦僅包含所謂「手術前準備」（例如常見各大醫療院所於手術前例行性為病患進行肺部X光檢查、抽血等是）及「麻醉安全考量之檢驗(檢查)項目」。然查，原告醫院與本件6名全民健康保險對象相關門診申報點數項目，均係全民健康保險對象至原告醫院就診時，原告醫院為診斷其所患疾病之用，而非於手術前進行之例行性檢查，此實與所謂「手術前準備」或「麻醉安全考量之檢驗(檢查)項目」無涉。
況且，病患經診斷後，根本尚未決定是否繼續於原告醫院接受手術，其亦可能持原告醫院門診之診斷結果赴其他醫療院所住院並接受手術。是縱認本件該當自門診「當次」即轉住院之情形，原告醫院申報門診醫療服務點數之項目，亦均係為診斷所患疾病之用，而均非於手術前進行之例行性檢查，概與「手術前準備」或「麻醉安全考量之檢驗(檢查)項目」無涉。
㈦退步言之，縱認本件原告門診醫療服務點數申報項目有部分
屬手術前準備者，本件6名全民健康保險對象之「門診服務點數申報」係早於「住院醫療費用點數申報」，故原告醫院在健保申報作業上，並無任何將「住院」範圍之相關費用「移轉」至「門診」申報之可能：
⒈本件6名全民健康保險對象至原告醫院就診並經診斷後，嗣
後始決定至原告醫院住院接受手術，且因原告醫院病患多係進行骨科手術，住院時間較長，於病患出院時，門診服務點數通常均業已申報，故原告醫院即無任何可能於病患出院後，以「時光倒流」之方式移轉至先前已發生之門診服務點數內，自無構成Tw-DRGs支付通則二所謂「將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報」之情形。是被告泛言主張原告「屬DRG住院範圍之相關費用」移轉至「門診或急診」申報，顯不合理。
⒉況且，病患於門診就診並經診斷後，並不一定會繼續在原
告醫院住院並接受手術，苟被告申覆審核意見以及爭議審議理由係可採，則於病患於門診就診後、尚未住院接受手術前，原告醫院對於「門診服務點數申報」乙事將無所適從，足見被告申覆審核意見以及爭議審議理由之要求於健保申報作業之技術上不合理且不可行等情。並聲明求為判決：①被告應給付原告75萬111元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。②訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：㈠系爭不予支付之核定性質應屬行政處分：
⒈系爭不予支付之核定，係被告就原告辦理全民健康保險事
務時，對於本件所涉保險對象住院接受手術前，因相同病因至原告門診所生費用，經審查醫師認定屬於DRG住院範圍之相關費用，依TW-DRGs支付通則二之規定，應於DRG住診費用合併申報，不得另行申報。然原告卻仍將屬DRG住院範圍之相關費用，另申報門診費用，而違反TW-DRGs支付通則二之規定，遂依TW-DRGs支付通則二之規定為「整筆不予支付」之法律效果。由此足見，系爭不予支付之核定，應屬行政處分。
⒉原告雖引司法院釋字第753號解釋，稱TW-DRGs支付通則二
「整筆不予支付」之法律效果為「原告醫院債務不履行所生之違約責任」云云。然細譯第753號解釋理由書：「…上述停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用等為對保險醫事服務機構之管理事項並屬違約之處理，同法第55條第2項即系爭規定一已明定：『前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。』於100年1月26日修正為第66條第1項即系爭規定五明定：『醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及 其他有關事項之辦法，由主管機關定之。』即已授權主管機關就上開事項得以法規命令為之，故尚與法律保留原則無違。」可知，司法院釋字第753號解釋雖認停止特約、不予支付等行為，係屬對保險醫事服務機構之管理事項並屬違約之處理，然非謂上開司法院解釋認「不予支付」非屬行政處分之性質。蓋由本院108年度訴字第1471號判決：
「停止特約、不予支付、停約扣抵及扣減醫療費用等，是保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約的必要措施，與達反行政法上作為義務而課處罰鍰者有異。已說明特管辦法第40條第1項但書的停約處分，是違約處理的管理措施，而非違反行政法上作為義務的處罰。」可知，停止特約、不予支付等行政作為，雖同屬履行健保特約之必要措施，然仍屬行政處分性質，非單純履約爭議之性質。
⒊退步言之，縱認系爭不予支付之性質非屬行政處分，而為
單純履約爭議，原告依兩造間特約第五條之規定，本有依TW-DRGs支付通則二之規定申報醫療費用，然原告違反TW-DRGs支付通則二之規定，被告故而核定整筆不予支付，亦屬合法有據：原告依原證1所示兩造間之特約第五條之規定，負有依TW-DRGs支付通則二所定方式申報醫療費用之義務。然原告就本件所涉保險對象住院接受手術前，因相同病因至原告門診所生費用，經審查醫師認定屬於DRG住院範圍之相關費用，依TW-DRGs支付通則二之規定，應於DRG住診費用合併申報，不得另行申報。然原告卻仍將屬DRG住院範圍之相關費用，另申報門診費用，顯違反TW-DRGs支付通則二之規定，而原告依特約第五條之約定既有依TW-DRGs支付通則二申報醫療費用之義務，其違反TW-DRGs支付通則二之規定，應屬可歸責於原告而有違反特約第五條之規定，故被告依TW-DRGs支付通則二所定法律效果，核定整筆不予支付，當屬合法有據。
㈡實施TW-DRGs制度之目的在於提升醫療照護的品質與療效，改
善過去論量計酬所發生的醫療浪費，逐步推動「論病例計酬」及「論質計酬」，以提升醫療服務品質及效率，而自99年1月1日起，在住院部分陸續推動在國外許多國家已行之有年DRGs(Dignosis Related Groups，診斷關聯群）支付方式，同一類、同病況的患者給予相同的定額支付，避免醫療行為做得越多、給付越多的錯誤期待，希望醫院能因此加強臨床管理，使病患的醫療效率與品質得以提高，醫療資源也能有更合理的分配。實施Tw-DRGs對妥善運用醫療資源的醫院是一項利多，醫院在此費用內將該DRGs案件的病人照護好到出院，就可以獲得高於成本的收入。在DRGs支付方式下，被告是以整次住院期間為一個定額費用支付給醫院，若醫院因為盡力照顧，有效提供醫療服務，減少不必要手術、用藥及檢查等醫院就可以減少醫療成本；反之醫院因醫療疏忽、管理不當，以致延長病患住院日數或產生不良後遺症，則醫療成本相對增加，在新支付制度下並無法獲得補償。實施DRG有助於使病人的照護品質獲得確保，在新制度下醫院為提升醫療效率、減少成本，醫院治療病人時，更應以病人為中心，讓病人得到更好的醫療照護品質。保險對象詹孫○英（流水號7)因左髖疼痛，於110年2月26日至原告門診就診，並於110年3月1日住院接受手術、保險對象謝○榮（流水號16)因左髖疼痛，於110年2月8日至原告門診就診，並於110年3月8日住院接受手術、保險對象游○月（流水號19)因雙膝疼痛、內翻畸形於110年2月20日至原告門診就診，並於110年3月9日住院接受手術、保險對象程○蓮（流水號31)因雙膝疼痛、內翻畸形於110年3月4日至原告門診就診，並於110年3月16日住院接受手術、保險對象許蔡○綢（流水號35)因雙膝疼痛、內翻畸形於110年3月3日至原告門診就診，並於110年3月22日住院接受手術、保險對象陳○英（流水號39)因雙膝疼痛、內翻畸形於110年3月10日至原告門診就診，並於110年3月23日住院接受手術。就上開各保險對象住院接受手術前，就相同病因至原告門診所生費用，經審查醫師認定屬於DRG住院範圍之相關費用，依TW-DRGs支付通則二之規定，應於DRG住診費用合併申報，不得另行申報。然原告卻仍將屬DRG住院範圍之相關費用，另申報門診費用，顯違反TW-DRGs支付通則二之規定，故被告依TW-DRGs支付通則二之規定，整筆住院費用不予支付，並無違誤。
㈢又原告雖提出原證5所示問答輯，並稱：「足見DRG所指門診
費用包含當次住院申報資料者，住院費用當次DRG支付點數亦僅包含所謂『手術前準備』...及『麻醉安全考量之檢驗(檢查)項目』。」云云，並稱對於本件保險對象所進行之門診診療項目並非手術前之例行檢查云云。然由原證6可見，原告於門診對於本件所涉保險對象所進行診察項目之「骨盆及髖關節檢查」、「下肢骨各處骨頭及關節檢查」，即與本件所涉保險對象接受「全髖關節置換術」（保險對象詹孫○英、謝○榮部分）、「全膝關節置換術」（保險對象游○月、程○蓮、許蔡○綢、陳○英部分)相關之檢查，否則原告若未進行相關檢查，原告如何判斷並向保險對象建議進行手術？另原告稱保險對象至原告醫院就診後，尚未決定將再原告醫院接受手術，原告就應等待多長時間始得合法申報門診服務點數？而稱被告申復審核意見矛盾云云，惟醫療院所就當月之醫療費用係於次月一併申報，而本件所涉保險對象程○蓮、許蔡○綢、陳○英均係於110年3月份先行至原告門診就診，再於同月住院接受手術，故原告於110年4月間申報醫療費用時，對於上開於3月份所申門診費用及住院費用，非不得依TW-DRGs支付通則二之規定合併申報DRG費用；至於保險對象詹孫○英、謝○榮、游○月部分，雖先於110年2月間至原告醫院門診就診，再於3月間住院接受手術，然若原告已先於上開保險對象住院接受手術前，即申報110年2月間之門診費用，則原告於申報110年3月份之醫療費用時，即知悉依TW-DRGs支付通則二之規定，不得將DRG住院相關費用另行申報，則原告應向被告申請修正110年2月間所申報之費用，將DRG住院相關之門診費用剃除之。並無原告所稱不知如何申報之疑義。
㈣被告依TW-DRGs支付通則二作成整筆不予支付之原處分，其性
質為管制性不利處分，不以原告有故意、過失之主觀歸責要件為必要：
按「司法院釋字第753號解釋理由書表示：立法機關為避免侵害全民健保資源、強化對保險醫事服務機構的管理及督促其確實依特約本旨履約，於保險醫事服務機構違約詐領醫療費用時，除健保法有關罰鍰規定外，並授權保險人與保險醫事服務機構得另行經由特約之約定，於保險醫事服務機構有違反特約的情形時，保險人得為違約處理的管理措施。停止特約、不予支付、停約扣抵及扣減醫療費用等，是保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約的必要措施，與違反行政法上作為義務而課處罰鍰者有異。已說明特管辦法第40條第1項但書的停約處分，是違約處理的管理措施，而非違反行政法上作為義務的處罰。又依最高行政法院101年度判字第542號、102年度判字第184號、105年度判字第452號判決意旨，停止特約的處分，固具有剝奪保險醫事服務機構及醫事人員於停約期間，對全民健康保險對象提供醫療服務，向保險人請領醫療費用給付權利的法律效果，但其目的在排除因該保險醫事服務機構從事特定違規（即違約）行為所生對於國民健康的危害或全民健康保險財務的風險，並防止該危害或風險的發生及擴大，故屬具有『保全性質』的措施，其性質屬管制性不利行政處分，而非對於違反行政法上義務，且具可歸責（故意或過失）性的行為，所施予應報性處罰性質的行政罰。依此，原告主張：特管辦法的停約處分屬於行政罰的性質，以受處分人有故意、過失的主觀責任條件為必要等等，尚無理由。」由上開本院108年度訴字第1471號判決意旨可知，不予支付、停約等被告為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約所為之必要措施，性質上屬管制性不利處分，不以原告有故意過失為必要，故原告片面主張「不予支付」非屬管制性不利處分，應以其於申報醫療費用點數時有故意過失為必要云云，顯非有據。退萬步言，縱認「不予支付」非屬管制性不利處分。然按，兩造間之全民健康保險特約醫事服務機構合約第五條:「乙方(即原告)辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服務給付項目即支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理。…」之規定，原告申報醫療費用時，即應依醫療給付及支付標準之規定辦理。而依上開TW-DRGs支付通則二之規定，就與住院範圍相關之費用，不得另行申報，惟原告就本件所涉保險對象與住院範圍相關之門診費用另行申報，已違反上開規定，顯見原告違反兩造間合約第5條所定「應依上開支付標準申報醫療費用」之義務，難謂原告無故意過失。故原告主張其違反TW-DRGs之申報方式，非可歸責云云，洵屬無稽等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、原告為被告之特約醫療服務機構，其於110年3月份所申報如附表所示之詹孫○英等人醫療費用，經被告審查有將屬DRG住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，故所申報之住院費用不予支付。原告不服，聲請複審、爭議審定後提起本件行政訴訟之情，有系爭特約（本院卷一第27頁至第39頁）、特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單(本院卷一第77頁至第87頁)、被告110年8月26日健保桃字第1103014362號函及附件(本院卷一第41頁至第55頁)、爭議審定書(本院卷一第59頁至第61頁)等附卷可稽，兩造就此部分事實且無爭執，應可採為裁判基礎。原告主張其所申報詹孫○英等人門診之費用，並非屬Tw-DRGs支付通則二之相關費用，被告予以核減乃有違誤。被告則否認原告主張，並以前開情詞置辯，故本件應予審究者，乃原告所申報詹孫○英等保險對象住院接受手術前，至原告門診所生費用，是否屬DRG住院範圍之相關費用？被告審認整筆醫療費用不予支付而核減，是否有違誤？
六、本院的判斷：㈠本件原告以一般給付訴訟類型起訴並無錯誤：
⒈按依司法院釋字第533號解釋意旨，保險人與醫事機構簽訂
之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生履約爭議，屬於公法上爭議事件，依行政訴訟法第2條、第8條第1項規定，應循提起公法上一般給付訴訟之程序救濟。保險人與醫事機構間既為行政契約，依健保法第6條第1項之規定，被告就醫事機構有關醫療費用之核定，僅係基於行政契約就醫療費用所為之核算，並非行政處分，如醫事機構不服，應循行政訴訟法第8條之規定提起公法上一般給付訴訟為之。此由健保法第6條第3項授權訂定之全民健康保險爭議事項審議辦法（下簡稱爭議審議辦法），係依上開母法之修正意旨，將相關爭議事項區分為權益案件（具行政處分性質）、醫療費用案件及特約管理案件（見同辦法第2條規定）3大類，其中權益案件之審議程序係規定於同辦法第2節（另特約管理案件依同辦法第25條準用該節規定），同辦法第20條第2項規定：「審定書應附記不服審定之救濟方法、『期間及其受理機關』。」；至於醫療費用案件之審議程序則依同辦法第3節（第21條至第24條）之規定，同辦法第24條第4項則規定：「審定書應附記不服審定之救濟方法及『其受理訴訟管轄行政法院』。」亦可得知。（最高行政法院108年度上字第1142號判決意旨參照）⒉本件源於被告核減原告申報醫療費用，依據前開說明，係
屬行政契約履約爭議，原告不服被告核減醫療費用，本應提起一般給付訴訟救濟。衛福部於爭議審定程序亦係依據爭議審議辦法第23條規定，審定書所為教示且載明「本件申請人如有不服，得提起給付訴訟……」，此均有爭議審定書卷內可參（本院卷一第60頁、第61頁），故被告辯稱本件不予支付之核定應屬行政處分云云，當有未洽而不採取。㈡本件詹孫○英等人門診費用，應屬DRG住院範圍之相關費用：
⒈本件相關規範及其法理之說明：
⑴按「醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機
關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。」、「醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。」健保法第41條第1項、第42條第1項分別定有明文。又Tw-DRGs支付通則二規定：「各Tw-DRGs之給付，已包含當次住院屬本標準及全民健康保險藥物給付項目及支付標準所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，或採分次住院，或除病患同意使用符合『全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範』規定之特材外，另行向保險對象收取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆醫療費用不予支付。」次按「乙方（即原告承安醫院）辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」兩造系爭特約第5條亦有約定。
⑵依首揭規定可知，醫療給付及支付標準係由保險人與保
險醫事服務提供者、相關機關、專家學者、被保險人、雇主等代表，依健保法第41條第1項規定共同擬訂，保險人與保險醫事服務提供者自應受拘束，且給付項目及支付標準已作為特約約款，故醫事服務機構與被告簽訂特約，同意全民健康保險給付事宜，由被告依據中央衛生主管機關核定之醫療給付及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理全民健康保險，即無不合。而依健保法第41條第1項訂定之醫療給付及支付標準，其第7部全民健康保險住院診斷關聯群第一章Tw-DRGs支付通則之規定，主要係被告為提升醫療照護的品質與療效，改善過去論量計酬所發生的醫療浪費，而採用之支付方式，即對於同一類、同病況的患者給予相同的定額支付，避免醫療行為做得越多、給付越多的錯誤期待，並期待醫院能因此加強臨床管理，使病患的醫療效率與品質得以提高，醫療資源也能有更合理的分配。
⑶且查，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體
國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係由全民稅收支應，故為資源之合理配置，非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。惟全民健康保險制度設計雖從保險之觀點出發，然因保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療服務及藥物之給付過程，保險人並無法於事前掌控其給付是否符合「足夠」、「合目的」、及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮全民健康保險保險制度之效能，故保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是「必要」且「非無效或過度治療」者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告就申報費用之審查，乃在於決定保險醫事服務機構醫療服務是否符合特約而應得對待給付，其標準並非在於評價診療結果是否完美或醫術優劣高下，而在確認其醫療服務於現有資源下是否為充分且必要。
⑷Tw-DRGs支付方式，乃在於提升醫療服務品質及效率，是
其審查重點設定如下：⒈入院或主手術（處置）必要性⒉診斷與處置之適當性⒊診斷與處置編碼之正確性⒋住院範圍相關費用之轉移⒌超過上限臨界值（Outlier ）案件醫療費用之適當性⒍出院狀況是否穩定⒎醫療品質之適當性。而被告審查所憑基礎，無非係以保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同，故於申報審查時，醫事服務機構自應提出足供評價且足以支持其醫療服務之詳細病歷供被告審核，以順暢保險管理流程及調控醫療資源，並達到增進全體國民健康之目的。如病患有特殊情況，而須為不同於支付方式內涵之入院、手術或處置，則就此所生醫療費用之必要性，及可否以不同於支付標準給付之方式支給，兩造發生爭執時，自應依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條前段規定，由主張有利於己之事實者，負舉證之責。
⒉本件原告與被告簽訂系爭特約，向被告申報如附表所示詹
孫○英、謝○榮、游○月、程○蓮、許蔡○綢、陳○英等人之醫療服務費用，業據原告提出住院醫療服務點數清單及醫令清單（本院卷一第65頁至第75頁）、特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單（本院卷一第77頁至第87頁）為證。
經被告北區審查小組2位審查特約醫師審查，認所申報如附表所示門診點數部分，「屬住診DRG相關費用，不應轉移門急診申報」，亦有住院診斷關連群（Tw-DRGs）個案專業審查意見參考表在卷為憑（本院卷一第129頁至第155頁），被告以原告違反Tw-DRGs支付通則二規定，故整筆醫療費用不予支付，核與前開規定尚無不合。
⒊原告主張詹孫○英等人門診所為檢查處置，非屬「手術前準
備」，且門診服務點數申報早於住院醫療費用點數申報，自無將住院範圍之相關費用移轉至門診申報可能；另爭執Tw-DRGs支付通則二「整筆醫療費用不予支付」之規定違反法律保留原則、比例原則；復主張Tw-DRGs支付通則二應於原告可歸責之前提下始能適用，且應可依行政程序法第149條準用民法第252條酌減違約金。本院查：
⑴按DRGs屬論病例計酬之付費制度，每個DRG設定一個相對
權值（定額），不論醫療院所實際成本、盈虧及診療模式的變數，均以預定之費率付費，而其給付包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關的各項診療費用，特約醫療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用，故Tw-DRGs支付通則二所稱之「相關費用」，應依該病例所必要之醫療行為標準判斷。
⑵查原告看診及收治住院之審查流程，乃病患於門診處進
行看診，醫師聆聽病患主訴，如認有拍攝X光之必要，則予以X光檢查，再由醫師評估病患是否事宜接受人工膝關節、髖關節置換手術。如醫師評估病患適宜接受上開手術，則於門診處口頭予以手術建議，於此際，醫師有可能於病例上記載「suggest lt/rt TKA/THA（建議左/右側全膝關節/全髖關節置換術）」之字樣，亦可能僅予以口頭建議，但無記載上開字樣，此可能因為不同門診醫師之不同病歷書寫習慣而有所不同等情，業據原告陳述甚詳（本院卷二第98頁、第99頁）。對照原告所提出之詹孫○英等人病歷資料，其等分別於附表「門診」欄所示日期門診後，有「X-ray:Lt femoral neck Fx（左股骨頸骨折）」（詹孫○英，參病歷資料一第6頁），「X:lt oa hip（左髖關節骨關節炎）」、「suggest
lt THA（建議左側全髖關節置換術）」（謝○榮，參病歷資料一第52頁），「x:bil oa knees」、「suggest
lt TKA（建議左側全膝關節置換術）」（游○月，參病歷資料一第100頁），「x:bil oa knees」、「suggest
lt TKA」（程○蓮，參病歷資料一第151頁），「x:bil
oa knees」、「suggest rt TKA（建議右側全膝關節置換術）」（許蔡○綢，參病歷資料一第197頁）」，「
x:bil oa knees」、「suggest rt TKA」（陳○英，參病歷資料一第243頁）等記載，嗣又分別於附表「入院」欄所示日期住院進行全髖關節置換術或全膝關節置換術，核與原告上開說明已經相合。再參酌證人即病患陳○英於本院所證述：「我一開始腳痛就去聯新（醫院）看診，我忘記看了多久，應該有超過1年，可能沒有超過2年。」、「（問：既然在聯新醫院看這麼久，為何轉到原告醫院手術？）聽人家說，原告醫院的手術比較好。」、「…後來我就拜託聯新醫院的醫師開轉診單去原告醫院就診的。」、「（問：去原告醫院幾次？）兩次，一次門診，一次開刀。」、「（問：是為了要開刀才去原告醫院的？）是的。」等語（本院卷二第166頁、第167頁），亦可佐證原告所述看診與住院流程。而原告使詹孫○英等人住院進行如附表所示全髖/全膝關節置換術，既均以門診時X光檢查所得診斷為據，則其等於門診所生診療費用，即屬當次住院範圍之相關費用，依Tw-DRGs支付通則二，應以各該病例為一次支付。至於：
①原告主張詹孫○英等人門診時，並未即決定在原告醫院
進行手術，且原告亦需由行政人員事後再與病患確認後，將其決定記載於「排刀與事前審核單」等情，並提出該審核單影本（本院卷二第135頁至第141頁）為佐，堪認有據。然是否屬住院範圍之相關費用，應從「論病計酬」的觀點，將列入DRG支付制度之病例所必要之醫療行為包裹支付，故原告以詹孫○英等人門診時並未立即決定手術，而係事後再行聯繫排刀等情，爭執門診費用非當次手術相關費用，當為觀念上之誤解。
②原告又爭執門診後即申報門診費用，嗣後再住院進行
手術並申報住院與手術費用，論理上並無將事後發生之住院費用移轉至門診申報可能云云。惟Tw-DRGs支付通則二之要旨在於「論病計酬」，針對同一病例包裹支付一醫療服務給付，前已反覆申論，是否有將屬同一病例之醫療行為分數次申報，不應拘泥於「移轉」文義。況被告亦提出其他醫療服務機構就DRG案件事後向被告申請撤除原門診申報之實例（本院卷一第307頁至第315頁），原告以門診費用、住院費用申報之時序爭執無「移轉」可能，仍不採取。
⑶再按「醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關
機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。」健保法第41條第1項規定甚明。全民健康保險住院診斷關聯群即Tw-DRGs為現行醫療給付及支付標準之第7部，其既依前揭健保法第41條第1項授權所共同擬訂，自難謂與法律保留原則牴觸。又「（第1項）醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本即以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。（第2項）前項醫療服務項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定，亦同。（第3項）醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，應於使用前報經保險人審查同意。但情況緊急者，不在此限。（第4項）前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。」健保法第42條亦有明文，可知立法者業已就醫療給付及支付標準之內容，提供主管機關可資遵循之具體方針，其授權主管機關共同擬訂醫療服務及支付標準之目的、內容及範圍既稱明確，復認與法律授權明確性原則無違。至於原告主張Tw-DRGs支付通則二逾越母法而違背法律保留原則，所稱之「母法」似指健保特管辦法而言。按健保特管辦法乃依據健保法第66條第1項、第67條第1項之授權而訂定，至授權之內容則為「得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項」、「保險病房設置基準及應占總病床比率」，與前述依同法第41條、第42條授權所訂定之醫療給付及支付標準乃有差異，原告以此爭執Tw-DRGs支付通則二逾越「母法」而牴觸法律保留原則，應有誤會而非足採。
⑷原告又主張其縱有不當申報門診服務點數，被告核刪之
住院醫療點數卻遠超門診服務點數，倍數且超過112倍，顯然有違比例原則云云。惟查Tw-DRGs乃論病例計酬，支付通則二所規定「不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報」，亦指不得將同一病例分次申報之意，業如前述；特約醫療院所如違反該規範者，法律效果為「整筆醫療費用不予支付」，而非如健保特管辦法第37條所規定之以倍數扣減。本件原告針對附表所示詹孫○英等病患，既該當將屬住院範圍之相關費用於門診申報之事實，被告審核整筆醫療費用不予給付，即屬有據；再審諸Tw-DRGs係為一宏觀調控的手段，透過如論病例計酬之支付基準的微觀改革，給予醫療院所更大誘因，提高醫療服務效率，並讓總額下之醫療資源分配更公平合理，本院權衡Tw-DRGs制度所欲追求之重要公共利益，認為Tw-DRGs支付通則二所定「整筆醫療費用不予支付」法律效果，乃落實Tw-DRGs的必要方式，原告以門診點數與住院點數（詳見附表）間比例懸殊，主張被告核減有違比例原則，並應依行政程序法第149條準用民法第252條酌減，遂不採取。
七、綜上所述，被告認定原告就附表所示詹孫○英等人醫療費用之申報，有將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診申報，違反Tw-DRGs支付通則二規定，而分別核減保險對象詹孫○英等人如附表所示之住院點數，於法有據，原告訴請給付如聲明所示，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 112 年 10 月 19 日
審判長法 官 鍾啟煌
法 官 蔡如惠法 官 吳坤芳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。
得不委任律師為訴訟代理人之情形 所需要件 (一)符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 (二)非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合(一)、(二)之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出(二)所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 112 年 10 月 19 日
書記官 何閣梅