臺北高等行政法院裁定112年度停字第39號聲 請 人 王宜人即勤美牙醫診所訴訟代理人 胡達仁 律師相 對 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 石崇良訴訟代理人 喻崇文
卓均彥上列當事人間因全民健康保險事件(本院112年度訴字第607號)，聲請人聲請停止相對人中華民國111年2月7日健保中字第1119204764號函關於停約暨112年5月17日建保中字第1128404738號函之執行，本院裁定如下：
主 文聲請駁回。
聲請訴訟費用由聲請人負擔。
理 由
一、行政程序法第110條第1項規定：「書面之行政處分自送達相對人及已知之利害關係人起；書面以外之行政處分自以其他適當方法通知或使其知悉時起，依送達、通知或使知悉之內容對其發生效力。」、行政訴訟法第116條規定：「(第1項)原處分或決定之執行，除法律另有規定外，不因提起行政訴訟而停止。(第2項)行政訴訟繫屬中，行政法院認為原處分或決定之執行，將發生難於回復之損害，且有急迫情事者，得依職權或依聲請裁定停止執行。但於公益有重大影響，或原告之訴在法律上顯無理由者，不得為之。(第5項)停止執行之裁定，得停止原處分或決定之效力、處分或決定之執行或程序之續行之全部或部份。」是可知，對非行政處分無從依上開規定聲請停止執行。又行政處分以送達、通知或對外使相關人知悉而發生效力，不因提起行政救濟而停止，例外允許停止執行及得免受行政處分內部效力規制者，除行政處分之合法性顯有疑義外，以其執行具有將發生難於回復之損害，且有急迫情事之積極要件，並無於公益有重大影響之消極要件，始得為之，以避免行政處分之相對人或法律上利害關係人，因行政救濟所得確保之個人權利或法律上利益無從回復。而所謂「原處分或決定之執行，將發生難於回復之損害，且有急迫情事」，係指須有避免難以回復損害之急迫必要性；又所謂難於回復之損害，係指其損害不能回復原狀，或不能以金錢賠償，或在一般社會通念上，如予執行可認達到回復困難之程度而言，當事人主觀上認為難於回復之損害，並非屬該條項所指之難於回復損害。又暫時權利保護程序與本案救濟程序不同，在時間壓力下，性質上屬於簡略程序，對於停止執行決定之要件事實認定，僅能適用較本案救濟程序審查密度較低的審查模式，是有關事實方面訴訟資料，限於現存的證據方法，應由聲請人就難以回復損害且急迫之情事盡其釋明責任，法院不能於聲請人未為釋明情況下，逕行准許停止執行。
二、本件經過：
㈠、勤美牙醫診所係由聲請人獨資經營兼任負責醫師，並於民國103年1月間經相對人同意特約為全民健康保險醫事服務機構(醫事機構代號：0000000000)。嗣相對人經醫師審查及檔案分析，因勤美牙醫診所於特約期間疑涉虛報醫療費用，乃立案於110年1月14日至同年11月24日間，派員實地訪查部分曾至勤美牙醫診所就診之保險對象或其家屬，並由專業審查醫師陪同勘驗上開保險對象之口內治療狀況結果，審認聲請人於109年2月至同年11月間，未對其中12位保險對象實際進行「顳顎關節脫臼整復-無固定(申報代碼：92043C，支付點數310點)」之診療，而向相對人虛報此診療項目之醫療費用，點數合計3,720點(310點×12人)。
㈡、相對人依全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱特約及管理辦法)第39條第4款、第47條、雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條等規定，以111年2月7日健保中字第1119204764號函(下稱原處分)，核定勤美牙醫診所自111年4月1日起至同年月30日止停止特約醫療業務1個月，勤美牙醫診所負責醫師即聲請人於前述停約期間，對保險對象提供之醫療服務費用不予支付。聲請人不服，申請複核及暫緩執行原處分，經相對人以111年3月8日健保中字第1119402019號函同意暫緩執行停約，嗣經重行審核後，以111年4月6日健保中字第1118401046號函維持原處分，並同意暫緩執行停約至爭議審議審定後。
㈢、聲請人不服原處分及複核決定，申請爭議審議，經衛生福利部以111年10月19日衛部爭字第1113401527號審定書審定駁回。嗣聲請人申請暫緩執行原處分，經相對人以111年11月30日健保中字第1119414275號函同意暫緩原處分關於停約之執行。聲請人提起訴願，經衛生福利部以112年5月4日衛部法字第1123160420號訴願決定書訴願駁回，相對人則以112年5月17日健保中字第1128404738號函(下稱112年5月17日函)，通知自112年8月1日起至同年月31日止執行原處分。聲請人不服原處分、複核決定、爭議審定決定及訴願決定，向本院提起撤銷訴訟(112年度訴字第607號)，並依行政訴訟法第116條第2項規定，就原處分關於停約1個月部分暨112年5月17日函，聲請停止執行。
三、聲請意旨略以：相對人以112年5月17日函訂自112年8月1日起至同年月31日止，執行原處分關於停約之核定，聲請人受相對人之執行，係屬有急迫情形，且為免發生難以回復之情形，自有停止執行之必要，又聲請人已就原處分提起行政訴訟，如執行停止特約醫療業務，聲請人及診所員工均將無法工作，且目前已進行診療之病患，後續將無法定期回診並獲得妥善之照顧，而聲請人因無病患，迫使聲請人與診所員工及病患間再度衍生不必要之勞資及醫療糾紛，相對人此等停業處分，必然造成病患流失，形同非健保特約的醫事服務機構醫師，空有醫師執照，實質上無病患自費看診，且停止健保特約有污名化之作用，其後續產生的影響及對聲請人造成之損害難以預期，亦難以用金錢衡量，不論對聲請人之工作權、生存權及名譽、診所員工之就業及病患之權益，均造成重大而難以回復之損害，為避免將來國家負擔過重的金錢支出或延伸出耗費社會資源的不必要爭訟，仍應將本件執行後果列為難以回復損害之範圍，是本件於行政訴訟救濟程序確定前，確有停止執行之必要，否則即有難以救濟之緊急情況。再者，相對人雖曾訪查保險對象，惟因欠缺證言真實性及憑信性之擔保，故無證據能力，不能採為對聲請人不利認定之基礎，且相對人已將本案以詐欺罪移送，現繫屬臺灣臺中地方法院以112年度易字第169號案件審理中，觀之該案審判長訊問相關保險對象之證述內容，可見相對人之訪查內容明顯不實，且訪查紀錄顯有誤導及誘導保險對象之情形，聲請人依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準申報醫療費用，並無違誤，是原處分作成所憑之訪問內容既有瑕疵，聲請人所提本件撤銷之訴非無勝訴可能。又行政救濟程序曠日費時，即便最終能將原處分撤銷，然原處分關於停約部分已執行完畢而造成不可回復之既成事實，致無任何實益。況聲請人訴請撤銷，自形式上觀察，其實體法上之合法性並非一望即可確定，亦即聲請人之本案訴訟非在法律上顯無理由，且原處分如停止執行，於公益亦無重大影響，並無為公益而繼續執行之必要；反觀若未停止執行，一旦完成該停止執業之時間，實已嚴重損及聲請人、診所員工及病患之權益，為此聲請停止原處分關於停止健保特約暨112年5月17日函之執行等語。
四、本院查：
㈠、全民健康保險法第1條規定：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險(以下稱本保險)，以提供醫療服務，特制定本法。本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」、第4條規定：「本保險之主管機關為衛生福利部。」、第7條規定：「本保險以衛生福利部中央健康保險署為保險人，辦理保險業務。」、第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」、第40條第1項規定：「保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第二項訂定之醫療辦法、第四十一條第一項、第二項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。」、第62條第1項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」、第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」基此，衛生福利部(改制前行政院衛生署)訂定發布特約及管理辦法第39條第4款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約一個月至三個月。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約一個月至三個月：四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」、第47條規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。前項受不予支付處分之醫事人員，其所受之處分視為受停約或終止特約之處分。」、特約及管理辦法第三十九條違約處分裁量基準第2點第1款規定：「保險醫事服務機構經查有本辦法第三十九條情事之一者，依其情節處停約一至三個月：(一)保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數在二萬五千點以下者，處停約一個月。」。
㈡、行政處分之合法性顯有疑義，是指該行政處分之違法係明顯、不待調查即得認定者，即該行政處分有一望即知之顯然違法，始足當之；若行政處分須經審查始能得知是否違法，即不屬之。準此，相對人實地訪查至勤美牙醫診所就診之保險對象或其家屬，並由專業審查醫師陪同勘驗上開保險對象之口內治療狀況結果，認定聲請人於109年2月至同年11月間，未對其中12位保險對象進行「顳顎關節脫臼整復-無固定」之診療，而以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述，向相對人虛報此診療項目之醫療費用，點數合計3,720點，據以作成原處分，是否有事實認定等錯誤、訪查紀錄所載是否客觀、完整、屬實及有無證據能力與證明力、診療項目及申報代碼認定爭執等情事，依形式外觀審查，並無一望即知之顯然違法存在。是以，聲請人所執原處分作成所憑之訪查內容既有瑕疵，聲請人所提撤銷之訴在法律上非顯無理由，並非無勝訴可能乙事，尚待本案行政爭訟程序進行實質調查、審理認定才能明確，無法僅憑聲請人所述情形，逕以認定原處分之合法性顯有疑義，而達聲請人本案權利存在蓋然性甚高，無庸考量保全必要性，即應予暫時權利保護之程度。
㈢、聲請人就原處分關於停約1個月決定之執行，如何將發生難於回復之損害，並未提出可供即時調查之證據以為釋明，依上規定及說明，已不符合停止執行之要件。況且，停止全民健康保險醫療服務給付特約，並非命其停止醫療業務，停約1個月僅生停約期間聲請人對保險對象提供之醫事服務費用，相對人不予支付之結果，現行法並無強制醫療機構必須與相對人簽訂全民健康保險特約，始能提供醫療服務之規定，停止特約亦非否定保險醫事服務機構所提供之醫療專業及品質，與聲請人或特約診所之名譽是否受損，要屬二事，且聲請人於停約期間仍可繼續從事醫療服務，懸壺濟世，惟病患接受聲請人之醫療服務必須全額自費，縱因此導致就診病患人數減少，而受有醫療業務收入減少之可能結果，依一般社會通念，客觀上並無不能以金錢賠償之情形，難認聲請人有難以回復之損害。再行政訴訟法並無民眾訴訟之制，聲請停止行政處分之執行，係為提起撤銷訴訟之權利保護目的，所指行政處分之執行將發生難於回復之損害，屬私益損害而非公益之損害，是聲請人所主張者必須是自己之權利或法律上利益，如係主張他人之損害或公益損害，即難謂與停止執行要件相符。是以，聲請人所稱原處分關於停約1個月決定之執行，影響診所員工就業生計、保險對象就醫回診權益等情，核非屬關於聲請人之權利或法律上利益，其據此主張受有難於回復之損害，亦難憑採。從而，依聲請人之主張，尚難認執行原處分關於停約1個月之決定，將致聲請人有受難於回復之損害，核與上揭停止執行之要件不符，聲請人據此聲請停止執行，即無足採。至相對人112年5月17日函，無非為執行原處分之通知，並未於原處分外對聲請人產生任何新的法律上規制效果，非屬行政處分，聲請人就此聲請停止執行，於法不合，亦無可採。
五、綜上，本件停止執行之聲請，與行政訴訟法第116條第2項前段所定要件未合，不應准許。
六、依行政訴訟法第104條，民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中 華 民 國 112 年 7 月 20 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 蘇嫊娟
法 官 魏式瑜法 官 劉正偉上為正本係照原本作成。
如不服本裁定，應於送達後10日內向本院提出抗告狀（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 112 年 7 月 20 日
書記官 鄭聚恩