臺北高等行政法院裁定112年度停字第3號聲 請 人 徐嘉宏即村却診所訴訟代理人 黃清濱 律師相 對 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 石崇良上列當事人間因全民健康保險事件(本院112年度訴字第23號)，聲請人聲請停止原處分關於停約之執行，本院裁定如下：
主 文聲請駁回。
聲請訴訟費用由聲請人負擔。
理 由
一、行政程序法第110條第1項規定：「書面之行政處分自送達相對人及已知之利害關係人起；書面以外之行政處分自以其他適當方法通知或使其知悉時起，依送達、通知或使知悉之內容對其發生效力。」、行政訴訟法第116條規定：「(第1項)原處分或決定之執行，除法律另有規定外，不因提起行政訴訟而停止。(第2項)行政訴訟繫屬中，行政法院認為原處分或決定之執行，將發生難於回復之損害，且有急迫情事者，得依職權或依聲請裁定停止執行。但於公益有重大影響，或原告之訴在法律上顯無理由者，不得為之。(第5項)停止執行之裁定，得停止原處分或決定之效力、處分或決定之執行或程序之續行之全部或部份。」可知行政處分以送達、通知或對外使相關人知悉而發生效力，不因提起行政救濟而停止。例外允許停止執行及得免受行政處分內部效力規制者，除行政處分之合法性顯有疑義外，以其執行具有將發生難於回復之損害，且有急迫情事之積極要件，並無於公益有重大影響之消極要件，始得為之，以避免行政處分之相對人或法律上利害關係人，因行政救濟所得確保之個人權利或法律上利益無從回復。而所謂「原處分或決定之執行，將發生難於回復之損害，且有急迫情事」，係指須有避免難以回復損害之急迫必要性；又所謂難於回復之損害，係指其損害不能回復原狀，或不能以金錢賠償，或在一般社會通念上，如予執行可認達到回復困難之程度而言，當事人主觀上認為難於回復之損害，並非屬該條項所指之難於回復損害。又暫時權利保護程序與本案救濟程序不同，在時間壓力下，性質上屬於簡略程序，對於停止執行決定之要件事實認定，僅能適用較本案救濟程序審查密度較低的審查模式，是有關事實方面訴訟資料，限於現存的證據方法，應由聲請人就難以回復損害且急迫之情事盡其釋明責任，法院不能於聲請人未為釋明情況下，逕行准許停止執行。
二、本件經過：
㈠、村却診所係由聲請人獨資經營兼任負責醫師，並經相對人同意特約為保險醫事服務機構。嗣相對人經專業審查及檔案分析等查核，因村却診所於特約期間即民國109年4月至6月間之全套血液檢查檢驗及二氫基春情素免疫分析申報異常，另有宣傳憑健保卡可免費執行健康檢查情事，乃於109年12月15日至110年3月4日間對村却診所進行實地訪查，發現至村却診所就醫檢查之28位保險對象中，有由村却診所提供非應由全民健康保險給付之檢驗、檢查；非因疾病就醫，卻申報醫療費用；醫師未開藥，保險對象亦未領藥，或開藥天數與實際申報給藥日數種類不符等情事，而以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述，向相對人虛報醫療費用之點數共計30,548點。
㈡、相對人依全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱特約及管理辦法)第39條第4款、第47條、特約及管理辦法第三十九條違約處分裁量基準第2點第2款、雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條第1項等規定，以110年9月8日健保查字第1100045445A號函(下稱原處分)，核定予以村却診所停約2個月，期間自110年12月1日起至111年1月31日止，村却診所負責醫師徐嘉宏於停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付。聲請人不服，申請複核，經相對人重行審核後，以110年10月15日健保查字第1100045524號函維持原處分。嗣聲請人申請暫緩執行原處分，經相對人以110年11月29日健保查字第1100045605號函同意停止執行。
㈢、聲請人不服原處分，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請審議，經衛生福利部以111年4月15日衛部爭字第1103403908號審定書審定駁回，相對人參酌上開審定書之審定理由，以111年5月2日健保查字第1110054697號函(下稱111年5月2日函)更正村却診所虛報醫療費用點數為28,448點，並通知繼續執行原處分。嗣聲請人申請暫緩執行原處分，經相對人以111年5月23日健保查字第1110056473號函同意停止執行。
聲請人仍不服原處分，提起訴願，經衛生福利部以111年12月2日衛部法字第1110035150號決定訴願駁回，相對人則以111年12月7日健保查字第1110063857號函通知繼續執行原處分。聲請人不服原處分、複核決定、爭議審定決定及訴願決定，向本院提起撤銷訴訟(112年度訴字第23號)，並依行政訴訟法第116條第2項規定，就原處分關於停約2個月部分，聲請停止執行。
三、聲請意旨略以：依原處分附表之違規說明所示，編號1至21之保險對象雖稱至聲請人診所接受26項健康檢查，則申報之醫療費用點數應會相同，惟上開病人虛報之費用點數卻不同，可證病人至診所就醫，並非進行26項全身健康檢查，又部分保險對象係因特約藥局給藥天數與處方箋、病歷之記載不合，此係特約藥局未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務，行為人係藥局，而非聲請人診所，應依特約及管理辦法第37條規定處置歸責對象，而非同辦法第39條第4款所定之停約範圍，是原處分之認定有明顯重大瑕疵。再聲請人否認原處分附表所載訪問保險對象摘要及違規說明之證明能力，且既為訪問摘要，即非完整紀錄，則紀錄內容是否完整屬實，仍待調查相關證據，非得以公文書而推定其內容屬實。又相對人已將聲請人移送地檢署偵辦，聲請人是否構成以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之犯罪該當要件，或僅為相對人不給付醫療費用之範圍，尚有嚴重爭執，有待檢察官調查證據，且原處分認定之違規理由，涉及醫學原理及醫療裁量之綜合判斷，必須加以調查，聲請人非無勝訴之望。因此，一旦執行停約，診所業務停擺，對於醫療資源尚嫌不足之地區民眾就醫，以及受疫情影響，經濟上本不充裕之員工，更是雪上加霜，而將發生難以回復之損害且有急迫情事，停止執行對公益無重大影響，為此聲請停止原處分關於停止健保特約之執行等語。
四、本院查：
㈠、全民健康保險法第1條規定：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險(以下稱本保險)，以提供醫療服務，特制定本法。本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」、第4條規定：「本保險之主管機關為衛生福利部。」、第7條規定：「本保險以衛生福利部中央健康保險署為保險人，辦理保險業務。」、第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」、第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」基此，衛生福利部(改制前行政院衛生署)訂定發布特約及管理辦法第39條第4款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約一個月至三個月。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約一個月至三個月：
四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」、第47條規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。前項受不予支付處分之醫事人員，其所受之處分視為受停約或終止特約之處分。」、特約及管理辦法第三十九條違約處分裁量基準第2點第2款規定：「保險醫事服務機構經查有本辦法第三十九條情事之一者，依其情節處停約一至三個月：(二)保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過二萬五千點，未逾五萬點者，處停約二個月。」。
㈡、行政處分之合法性顯有疑義，是指該行政處分之違法係明顯、不待調查即得認定者，即該行政處分有一望即知之顯然違法，始足當之；若行政處分須經審查始能得知是否違法，即不屬之。準此，相對人實地訪查至村却診所就醫檢查之28位保險對象結果，發現有由村却診所提供非應由全民健康保險給付之檢驗、檢查；非因疾病就醫，卻申報醫療費用；醫師未開藥，保險對象亦未領藥，或開藥天數與實際申報給藥日數種類不符等情事，認定聲請人以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述，向相對人虛報醫療費用點數超過25,000點，據以作成原處分，是否有歸責對象及事實認定等錯誤、訪查紀錄是否完整屬實及有無證明能力、醫療費用給付範圍認定爭執、有無違反醫學原理及醫療裁量等情事，依形式外觀審查，並無一望即知之顯然違法存在。至原處分將原屬不予給付費用之不適當處置檢查檢驗費用共2,100點，列為聲請人虛報之醫療費用點數，經相對人以111年5月2日函更正虛報醫療費用點數為28,448點(見本院卷第66、129頁)，核僅係原處分所載事實部分誤植，而為前開文字上之更正。是以，聲請人所執原處分有明顯重大瑕疵，合法性顯有疑義乙事，尚待本案行政爭訟程序進行實質調查、審理認定才能明確，無法僅憑聲請人所述情形，逕以認定原處分之合法性顯有疑義，而達聲請人本案權利存在蓋然性甚高，無庸考量保全必要性，即應予暫時權利保護之程度。
㈢、聲請人就原處分關於停約2個月決定之執行，如何將發生難於回復之損害，並未提出可供即時調查之證據以為釋明，依上規定及說明，已不符合停止執行之要件。況且，停止全民健康保險醫療服務給付特約並非停止醫療業務，停約2個月僅生停約期間聲請人對保險對象提供之醫事服務費用，相對人不予支付之結果，聲請人仍可繼續從事醫療服務，惟病患接受聲請人之醫療服務必須全額自費，縱因此導致就診病患人數減少，而受有醫療業務收入減少之結果，依一般社會通念，客觀上並無不能以金錢賠償之情形，難認聲請人有難以回復之損害。再行政訴訟法並無民眾訴訟之制，聲請停止原處分之執行，係為提起撤銷訴訟之權利保護目的，所指原處分之執行將發生難於回復之損害，屬私益損害而非公益之損害，是聲請人所主張者必須是自己之權利或法律上利益，如係主張他人之損害或公益損害，即難謂與停止執行要件相符。是以，聲請人所稱原處分關於停約2個月決定之執行，影響聲請人員工生計、保險對象就醫權益等情，核非屬關於聲請人之權利或法律上利益，其據此主張受有難於回復之損害，亦難憑採。從而，依聲請人之主張，尚難認執行原處分關於停約2個月之決定，將致聲請人有受難於回復之損害，核與上揭停止執行之要件不符，聲請人據此聲請停止執行，即無可採。
五、綜上，本件停止執行之聲請，與行政訴訟法第116條第2項前段所定要件未合，不應准許。
六、依行政訴訟法第104條，民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中 華 民 國 112 年 3 月 29 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 蘇嫊娟
法 官 魏式瑜法 官 劉正偉上為正本係照原本作成。
如不服本裁定，應於送達後10日內向本院提出抗告狀（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 112 年 3 月 29 日
書記官 鄭聚恩