臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第三庭113年度簡上字第120號上 訴 人 鍾婕希訴訟代理人 林三元律師被 上訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 陳亮妤訴訟代理人 鄭凱威律師
張叡文律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國113年8月30日本院地方行政訴訟庭113年度簡字第158號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決廢棄。
訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
第一審及上訴審訴訟費用由被上訴人負擔。
理 由
一、程序事項本件上訴人上訴後，被上訴人之代表人由石崇良變更為陳亮妤，並具狀聲明承受訴訟(見本院卷第55頁)，應予准許。
二、爭訟概要
(一)臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）檢察官前經偵查後，認上訴人有「與訴外人蔡伃妍等10人成立具持續性、牟利性之結構性詐欺集團，向多家保險公司密集投保醫療保險後，明知並未不孕或未罹患自體免疫疾病，利用醫師對於病患主訴之流產病史多不會調閱病歷確認，且自體免疫疾病種類甚多、診斷困難，即便尚無法確診，醫師仍多會同意病患自費施打人類免疫球蛋白靜脈注射劑(IVIG，Intravenousimmunoglobulin，下稱『免疫球蛋白』，該藥品可用於治療自體免疫疾病、不孕症及反覆性流產）等藥品之情形，謊稱有不孕、反覆流產病史或患有自體免疫疾病，使醫師同意其住院並自費施打免疫球蛋白，再向各保險公司申請理賠，致各該保險公司陷於錯誤因而支付保險金，被上訴人亦因此負擔上訴人及詐欺集團成員住院醫療費用」等犯罪行為，遂提起公訴，現由臺灣臺中地方法院（下稱臺中地院）以110年度重訴字第1693號刑事案件（下稱系爭刑事案件）審理中。
(二)其後，被上訴人依臺中地檢署檢察官起訴書內容及住院相關資料，審認上訴人於民國107年6月28日至109年2月16日間，分別多次入住臺中榮民總醫院、亞洲大學附屬醫院等醫院，致全民健康保險支出醫療費用共計新臺幣(下同)33萬3749元，顯係以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述領取保險給付之行為，核屬公法上不當得利，遂依行政程序法第127條第3項，以110年10月21日健保查字第1100045525I號函(下稱原處分)命上訴人返還上開醫療費用。上訴人不服，循序提起行政訴訟，經本院地方行政訴訟庭以113年度簡字第158號判決(下稱原判決)駁回上訴人之訴，上訴人猶有不服，遂提起本件上訴。
三、上訴人起訴主張及訴之聲明、被上訴人於原審之答辯及聲明，均引用原判決所載。
四、上訴意旨略以：
(一)上訴人過往確曾因不孕、流產等症狀就醫，因上訴人曾多次流產，雖以驗孕棒驗出懷孕，仍會先至免疫科就診，希望能改善體質避免流產，因此不知確切懷胎週數，看診醫師記載病歷之懷孕週數有誤，顯然是醫師自行主觀推測所為，上訴人未有何不實之陳述。又上訴人接受免疫科醫師安排住院及注射免疫球蛋白針後，亦曾有懷胎記錄，此均有診斷證明書可稽。原判決陳稱上訴人應知悉是否懷孕及懷孕週數，卻為不實陳述，容有悖離論理法則及經驗法則之瑕疵；甚者，原判決對於上訴人於108年間未有懷孕、產檢、流產之婦產科就診紀錄乙情，並未使上訴人表示意見，即率爾為上訴人欺瞞醫師懷孕之認定，亦違反法定程序而屬可議。
(二)原判決未斟酌刑事案件偵查過程中檢警疑有不正訊問情事，亦未慮及上訴人係基於刑事案件同案被告請託下，始於羈押庭訊問時非自願性坦承犯行，即逕為不利於上訴人之論斷，自有應調查未調查證據致判決不備理由之違誤。又上訴人係經免疫科主治醫師陳信華醫師於評估上訴人之檢驗報告後，診斷患有抗磷脂症候群、乾燥症候群等，始讓上訴人接受免疫球蛋白之治療，此與上訴人有否欺瞞醫師懷孕及懷孕實際週期等事無涉；況其後上訴人亦有再次懷孕之紀錄，益證上訴人並無藉不正方法欺瞞醫師以領取保險金之意圖及事實。另原判決雖所引用包含上訴人在內之LINE群組對話紀錄內容認定上訴人確有以詐術取得本件健保補助之犯意及行為。然該訊息中MICO之對話適足以證明醫師確實會進行相關檢驗，並非徒憑患者自訴即為診斷，且必須有跟免疫力相關疾病才可施打免疫球蛋白。本件上訴人之抽血檢驗確有異狀，主治醫師始安排上訴人接受施打免疫球蛋白之治療，尚與懷孕與否及懷孕週期無關。再者，上訴人投保多家保險公司係出於自身及家人過往面臨生命危難之際，基於經濟因素，曾有或差點因此未能獲取足夠醫療資源之沉痛經驗所致，原判決未詳加審視上情，即遽為不利上訴人之認定，自違反論理法則及經驗法則。
(三)本件上訴人一切就診過程符合就醫程序，被上訴人依全民健康保險法（下稱健保法）第2條第1款、第4款及第7條等規定為保險給付支出，當屬依法令行事，自不該當公法上不當得利之要件。
(四)聲明：
1.原判決暨訴訟費用部分均廢棄。
2.上開廢棄部分，請求自為判決訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷，或發回原法院另為審理。
五、被上訴人答辯意旨略以：
(一)檢察官之起訴書，屬檢察官依職權本於刑事訴訟法及其他相關法規所作成，有一定程度之擔保性及憑信性，尚非不可據為行政機關作成行政處分時之參考，實務上亦不乏行政法院依檢察官偵查後所認定之事實，輔以其餘事證作為認事用法之基礎，不得因此主張原處分或判決有所違誤。是以，被上訴人本於檢察官認定事實之結果作成原處分當無任何不當之處。
(二)原判決除參酌臺中地檢署檢察官起訴書外，業已審酌上訴人於刑事羈押訊問時已向法官為認罪之表示，且由原判決理由亦可知原審並非單以檢察官起訴書所載内容為唯一認事用法之依據，而係參酌卷内一切事證認定上訴人有以不正當行為或虛偽陳述而領取保險金之給付。是被上訴人函請上訴人返還醫療費用，並無違背論理及經驗法則，洵屬合法有據云云。
(三)聲明：上訴駁回。
六、本院之判斷
(一)按健保法第1條規定：「（第1項）為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療服務，特制定本法。（第2項）本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」第7條規定：「本保險以衛生福利部中央健康保險署為保險人，辦理保險業務。」第8條第1項規定：「具有中華民國國籍，符合下列各款資格之一者，應參加本保險為保險對象：……」第9條規定：「除前條規定者外，在臺灣地區領有居留證明文件，並符合下列各款資格之一者，亦應參加本保險為保險對象：……」第13條規定：「有下列情形之一者，非屬本保險保險對象；已參加者，應予退保：……」第14條規定：「（第1項）保險效力之開始，自合於第八條及第九條所定資格之日起算。（第2項）保險效力之終止，自發生前條所定情事之日起算。」第40條第1項規定：「保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第二項訂定之醫療辦法、第四十一條第一項、第二項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。」第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」第91條規定：「保險對象不依本法規定參加本保險者，處新臺幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付。」準此，全民健康保險性質上屬於強制性社會保險，由保險對象、保險人即被上訴人及保險醫事服務機構兩兩相互建立法律關係，而構成保險關係（保險人與保險對象間）、特約關係（保險人與保險醫事服務機構間）及醫療關係（保險對象與保險醫事服務機構間）等三面法律關係。
(二)關於保險人與保險醫事服務機構間特約關係之性質，司法院釋字第533號解釋已指明：「……中央健康保險局（按：現已改制為被上訴人）依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第八條第一項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依健保法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。」由此可見，健保法所規範之醫療給付制度，係經由保險人（即被上訴人）與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態以達到全民健康保險之公益目的，保險人與保險醫事服務機構間所締結合約之性質，性質上屬於行政契約，保險人乃係基於契約關係給付醫療費用予保險醫事服務機構，故締約雙方如對契約內容或履行發生爭議，係依行政訴訟法第8條第1項提起一般給付訴訟，且保險醫事服務機構若有無法律上原因受領醫療費用之情事，係屬公法上不當得利，保險人亦僅得依行政訴訟法第8條第1項，對保險醫事服務機構提起一般給付訴訟，請求返還所受領之利益。
(三)關於保險人與保險對象間所成立之保險關係，司法院釋字第472號解釋理由已闡釋：「……復依健保法規定，須參加全民健康保險，係基於整合公勞農保之醫療給付，建立全國單一、公平之健康保險體系之目的，具有促使醫療資源合理分配，發揮社會保險之功能。此種強制性之社會保險，其保險之條件係由法律規定，一體實施，與依個人意願參加之保險契約有間，……。」釋字第473號解釋理由亦指出：「全民健康保險之保險費係為確保全民健康保險制度之運作而向被保險人強制收取之費用，屬於公法上金錢給付之一種，具分擔金之性質。……全民健康保險之被保險人繳交保險費，係以受領國家保險給付為標的，由國家用以支應維持全民健康制度必要之費用，……因為保險費額之確定並非與被保險人將來受領給付之多寡按比例計算，鑑於全民健康保險為社會保險，對於不同所得者，收取不同保險費，以符量能負擔之公平性……。」釋字第550號解釋同樣指明：「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度；國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度，憲法第一百五十五條、第一百五十七條分別定有明文。國家應推行全民健康保險，重視社會救助、福利服務、社會保險及醫療保健等社會福利工作，復為憲法增修條文第十條第五項、第八項所明定。……中華民國八十三年八月九日公布、八十四年三月一日施行之健保法，係中央立法並執行之事項。……。」由上開解釋文及解釋理由可知，健保法乃為實現前舉憲法第155條、第157條及憲法增修條文第10條第5項、第8項基本國策規定而制定。凡公務人員、勞工、農民已依公務人員保險法、勞工保險條例及農民健康保險條例規定分別參加公務人員保險、勞工保險、農民保險，復依健保法規定，須參加全民健康保險，係基於整合公勞農保之醫療給付，建立全國單一、公平之健康保險體系之目的，具有促使醫療資源合理分配，發揮社會保險之功能。故此種強制性之社會保險，其保險之條件係由法律規定，一體實施，與依個人意願參加之保險契約有間（最高行政法院103年度判字第641號、104年度判字第430號判決意旨參照）。
是由健保法第1條第2項指明全民健康保險為強制性社會保險，同法第8條、第9條明定納保資格，第14條明定保險效力之開始及終止日期，第91條並設有強制納保及處罰等規定，即可知保險對象並無締約與否之選擇自由，關於全民健康保險相關權義事項諸如保險費之收取、保險給付內容、保險效力之開始及終止日期等，亦均透過立法明文規定，均可見保險人與保險對象間之保險關係，並無契約締結之外觀或實質，自無從認涉及行政契約之締結，其性質應屬公法上法定之債。
(四)行政程序法第127條第1項至第3項規定：「（第1項）授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。其行政處分經確認無效者，亦同。……（第3項）行政機關依前二項規定請求返還時，應以書面行政處分確認返還範圍，並限期命受益人返還之。」其目的在使行政機關所為授益行政處分因違法經撤銷等原因而溯及失其效力，受益人應返還因該處分所受領之給付，故必須先有一「提供一次或連續之金錢或可分物」給付之授予利益行政處分存在，且該處分經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形，行政機關始得以書面行政處分確認返還範圍，並限期命受益人返還之。又行政程序法第127條於104年12月30日修正前，本無第3項規定，而關於行政機關公法上不當得利返還請求權之實現，行政機關得否在無法律授權之情況下逕以行政處分命授益人返還，斯時雖有肯定說（即學說上所稱反面理論）及否定說之爭議，惟我國實務上已明確採取否定見解（最高行政法院104年度6月份第1次庭長法官聯席會議意旨可資參照）。亦即，法律保留原則亦適用於行政行為之形式，行政機關對人民有請求權之實體法上依據，不能直接作為其有作成行政處分命給付之法律基礎，故行政機關追償公法上不當得利之途徑，除非另有法律對於行為形式之授權，否則僅能提起行政訴訟法第8條第1項之一般給付訴訟請求之。而立法者為杜爭議，復於104年12月30日增訂行政程序法第127條第3項，明文賦予行政機關就行政程序法第127條第1項所定內容之行政處分，如有經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，得以行政處分命受益人返還之權限。由此可見，立法者亦明確採取否定說之見解，故非屬行政程序法第127條第1項所定公法上不當得利之情形，若無法律授權，行政機關自不得逕以行政處分命受益人返還所受領之利益。
(五)被上訴人係依臺中地檢署檢察官起訴書內容及住院相關資料，審認上訴人於107年6月28日至109年2月16日間，分別多次入住臺中榮民總醫院、亞洲大學附屬醫院等醫院，致全民健康保險支出醫療費用共計33萬3749元，顯係以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述領取保險給付之行為，核屬公法上不當得利，乃依行政程序法第127條第3項規定，以原處分命上訴人返還上開醫療費用等情，為原審依職權認定之事實，核與卷內證據相符，且無違背證據法則、經驗法則及論理法則，自得為本院判決之基礎。原判決以上訴人確有以虛偽之陳述而領取保險給付為由維持原處分，固非無見。然依前述說明可知，全民健康保險之法律關係，為三面法律關係。健保法所規範之醫療給付制度，係經由保險人（即被上訴人）與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構。保險人與保險醫事服務機構間所締結合約，性質上屬於行政契約，保險人及保險醫事服務機構均係基於雙方所締結之行政契約給付及受領醫療服務費用。另保險人與保險對象間所成立之保險關係，則屬公法上法定之債，且保險人所負債務內容，乃係於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依健保法規定承擔保險對象在保險醫事服務機構就醫所發生之債務。是以，被上訴人既係藉由「依健保法規定負擔上訴人在保險醫事服務機構就診所生醫療費用」之方式，履行其法定債務，且被上訴人及保險醫事服務機構又係基於雙方所締結之行政契約給付及受領醫療服務費用，自難認被上訴人有對於上訴人作成內容為提供一次或連續之金錢或可分物給付之授益處分，更無授益處分經撤銷、廢止或條件成就之情形，是被上訴人逕以行政處分命上訴人返還醫療費用，已與行政程序法第127第3項規定不符。又健保法並未有何被上訴人得以行政處分命保險對象返還醫療費用之規定，且行政執行法施行細則第2條第4款所稱「其他公法上應給付金錢之義務」，係指除該條第1至3款稅款等外，得由行政機關單方以行政處分裁量核定人民金錢給付而言，故縱使被上訴人認為上訴人有公法上不當得利之情事，參酌前述關於行政機關追償公法上不當得利途徑之說明，亦僅得依行政訴訟法第8條第1項規定提起一般給付訴訟，向上訴人請求返還，要不得逕以行政處分命上訴人返還不當得利。從而，原判決未慮及此，遽以上訴人確有以虛偽之陳述而領取保險給付為由維持原處分，即有判決適用法規不當之違誤。
七、綜上所述，被上訴人所為原處分，容有違誤，訴願決定、爭議審定遞予維持，亦有未洽。原判決為被上訴人勝訴之判決，容有前述適用法規不當之違法，且足以影響判決之結果，上訴意旨雖未指摘及此，然本院審查原判決是否違背法令，不受上訴理由拘束，仍應認上訴人之上訴為有理由，由本院將原判決廢棄。又本件原審確定之事實已臻明確，且依該事實，本院已可自為判決，爰由本院自為判決，將訴願決定、爭議審定及原處分均予以撤銷，以符法制。
八、據上論結，本件上訴為有理由，爰判決如主文。中 華 民 國 115 年 5 月 27 日
審判長法 官 陳心弘
法 官 畢乃俊法 官 彭康凡上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 115 年 5 月 27 日
書記官 羅雅馨