臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第二庭113年度訴字第1360號114年5月15日辯論終結原 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 石崇良（署長）訴訟代理人 葉慶元 律師
蔡步青 律師被 告 陳信吉即有民診所上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣四百八十一萬八千十九元及自民國一百十三年十月五日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項：被告陳信吉即有民診所經合法通知，無正當理由而未於民國114年5月15日言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第385條第1項前段規定，依原告衛生福利部中央健康保險署（下稱原告或健保署）之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：原告以其與被告（由陳信吉獨資經營並擔任負責醫師）簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），合約有效期間自民國110年5月25日至113年5月24日止。原告於111年12月5日至112年5月26日期間派員訪問保險對象及被告，得知被告自系爭合約成立時起，即不曾至有民診所看診，卻以被告之名義申報診察費，至112年5月24日為止共計493萬127點。又被告於111年間明知多位保險對象未實際就醫，卻一再以異常代碼A020（網路故障造成讀卡機無法使用）向原告虛報醫療費用及藥事費用；且有保險對象僅至有民診所領取慢性處方箋藥物或申請診斷書，未經被告診察或領取其他藥物，然經被告不實申報醫療費用、藥事費用共計7萬2,207點。原告乃以113年2月7日健保企字第1130680026號函（下稱113年2月7日函）核定自113年4月1日起終止特約，自終止特約之日起1年內，不得再申請特約(原告前已以被告於112年11月10日註銷開業登記為由，而依系爭合約第26條，以112年12月13日健保北字第1128225204號【下稱112年12月13日函】函知被告系爭合約自112年11月10日終止)，並以113年3月14日健保北字第1138204711號函（下稱113年3月14日函）核定被告110年6月至112年5月應追扣虛報醫療費用共計500萬2,334點，經依原告公告之臺北區西醫基層總額當季已公告確認之點值換算為新臺幣（下同）486萬8,651元等情，認可歸責於被告之事由，依系爭合約第17條第1項第4款約定，原告自得請求被告返還其所受之利益。又上開不實申報之醫療費用經與原告管控未撥費用5萬632元抵扣後，被告尚須返還481萬8,019元，經原告以113年9月11日健保北字第1138217312號函（下稱113年9月11日函）請被告於文到15日內返還，該函於113年9月19日寄存送達於被告，被告未就原告核定之追扣金額表示異議或提起行政救濟，然仍未將上開款項給付予原告，原告乃提起本件行政訴訟。
三、原告起訴主張及聲明：㈠系爭合約係依全民健康保險法（下稱健保法）所成立，其性
質屬行政契約，是本件因系爭合約所生之追扣虛報醫療費用爭議，即屬公法上爭議事件，原告自得依行政訴訟法第8條第1項規定，提起本件一般給付訴訟。
㈡被告不實申報並受領醫療費用，違反系爭合約之約定，原告得請求返還被告不當受領之醫療費用：原告於111年12月5日至112年5月26日間，派員訪問保險對象及被告，被告業已自認未曾實際至有民診所看診，而不實申報診察費493萬127點；另依20餘位保險對象之陳述，亦足證被告明知未有診察及開立藥物之事實，卻向原告不實申報醫療費用與藥物費用共7萬2,207點。顯見被告係以虛偽之陳述違法申報並領取醫療費用，依健保法第81條第1項規定，原告得自其應領醫療費用內扣除之。又被告明知其未實際看診，卻以虛偽之陳述向原告不實申報診療費用，依系爭合約第17條第1項第4款約定，即屬可歸責於被告之事由而申請之醫療費用，應由被告負責。原告既已核付該不實申報之醫療費用，自得依合約約定予以追扣。經原告核算，被告不當受領合計486萬8,651元之醫療費用，於追扣原告尚未給付之費用5萬632元後，被告應返還481萬8,019元（4,868,651－50,632＝4,818,019）。
㈢被告不實申報並受領醫療費用，係屬無法律上原因而受有利
益之公法上不當得利，原告請求返還，於法有據：系爭合約為公法契約，且被告確有以不正當行為或以虛偽之陳述向原告申報並受領486萬8,651元之醫療費用，已如前述，則原告就此不實申報之醫療費用，依系爭合約第17條第1項第4款約定，自無給付之義務，被告受領上開醫療費用即屬無法律上之原因受有利益，致原告受有損害，原告依公法上不當得利請求被告返還其所受之利益，洵屬有據。經與原告尚未撥付給被告之5萬632元扣抵後，被告尚應返還481萬8,019元之公法上不當得利給原告。又原告以113年9月11日函催告被告於文到15日內繳還上開費用，該函文於同年月19日寄存送達給被告，依民法第229條第2項、第3項及第233條第1項規定，被告自催告所定之期限屆滿即113年10月4日起，依法應負遲延之責，原告自得依法請求遲延利息。
㈣聲明：被告應給付原告4,818,019元，及自113年10月5日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
四、被告未於言詞辯論期日到場，亦未提出書狀為聲明及答辯。
五、本院之判斷：㈠按健保法第1條第1項：「為增進全體國民健康，辦理全民健
康保險（以下稱本保險），以提供醫療服務，特制定本法。」第66條第1項：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，…。」第81條第1項：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」又原告依健保法及有關法令規定，與被告簽訂系爭合約，特約被告為原告特約醫事服務機構(特約類別為基層醫療單位)，依系爭合約第17條第1項第4款：「乙方（按：即被告）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（按：即原告）查核發現已核付者，應予追扣：…。四、其他應可歸責於乙方之事由者。」由上開規定可知，原告就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。（司法院釋字第533號解釋意旨參照）。特約醫事服務機構就其依此特約提供之醫療服務而有可歸責於己之事由者，原告依約即應不予核付醫療費用或追扣已核付之醫療費用。
㈡如事實概要欄所載之事實，業據原告提出被告之特約診所基
本資料表、特約機構基本資料、扣繳單位設立(變更)登記申請書（本院卷第47頁、第81頁、第83頁）、系爭合約（本院卷第33頁至第46頁）、原告112年12月13日函（本院卷第65、66頁）、113年2月7日函及其附表（本院卷第49頁至第62頁）、113年3月14日函（本院卷第63頁）、113年9月11日函及其送達證書（本院卷第67頁、第69頁）等文件為證，而被告就此並未提出書狀或到庭陳述以為爭執，原告主張被告不實申報醫療費用，且可歸責於被告等情，應屬可採，此部分之事實，可以認定。準此，原告依系爭合約第17條第1項第4款約定，於扣除原告尚未給付給被告之費用5萬632元後，請求被告應返還481萬8,019元，自屬有據，應予准許。
㈢關於遲延利息請求部分：
⒈按行政契約係由二以上之法律主體，以設定、變更或消滅
行政法法律關係為目的，互為意思表示而合致成立之法律行為。行政契約固如私法契約般，以要約、承諾之意思表示合致為法律關係成立之要件，然行政機關締結行政契約，係以實現行政任務為目的，恆受依法行政原則之拘束，民法等相關民事法規多係基於私法自治原則而設，故民法有關契約之規定，並非可全盤移植於行政契約而為適用，行政程序法第149條乃規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」既曰「準用」，而非「適用」，自應視民法相關規定是否與行政契約之性質相容而定。
又遲延利息乃金錢債務因債務人給付遲延所應支付之利息，屬於法定利息之一種，並具有最低損害賠償額之性質(民法第233條第3項規定參照)，其係因法律規定而當然發生之利息，尚不涉及私法自治之形成自由，且寓有督促契約當事人及時履行契約之意，核與行政契約之性質尚無扞格。是於行政契約之法律關係上，債務以給付金錢為標的者，應可依行政程序法第149條準用民法相關規定，計算遲延利息。
⒉民法第229條第2項前段、第3項：「（第2項）給付無確定
期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。（第3項）前項催告定有期限者，債務人自期限屆滿時起負遲延責任。」第233條第1項：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其約定利率。」：第203條「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」本件原告就前述被告所應返還481萬8,019元之醫療費用，已以113年9月11日函請被告於文到15日內返還，該函並於113年9月19日寄存送達於被告之事實，已敘明如上，迄未見被告返還上開金額，自應負遲延責任，則原告併請求被告自催告期滿翌日即113年10月5日起至清償日止，就上開金額按週年利率百分之五計算之遲延利息，亦有理由，爰判決如主文。
六、結論：原告之訴為有理由。中 華 民 國 114 年 5 月 29 日
審判長法 官 楊得君
法 官 彭康凡法 官 李明益
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。
得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代 理人具備法官、檢察官、律師資格或 為教育部審定合格之大學或獨立學院 公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、 管理人、法定代理人具備會計師資格 者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 114 年 5 月 29 日
書記官 范煥堂