臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第七庭114年度簡上字第126號上 訴 人即原審原告 劉宗全即全美牙醫診所上 訴 人即原審被告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 陳亮妤訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國114年7月29日本院地方行政訴訟庭112年度簡更一字第22號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文
一、兩造上訴均駁回。
二、上訴審訴訟費用由兩造各自負擔。理 由
一、上訴人衛生福利部中央健康保險署(下稱原審被告)之代表人原為石崇良，於訴訟繫屬中變更為陳亮妤，茲據變更後之新任代表人陳亮妤聲明承受訴訟(本院卷第75頁)，核無不合，應予准許。
二、原審原告與原審被告於民國108年1月8日簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約(下稱系爭特約)，為原審被告之特約醫事服務機構，辦理全民健康保險醫療業務，合約有效期間自108年3月1日起至111年2月28日止。原審原告於109年2月3日申報109年1月份之醫療費用，其中如本院地方行政訴訟庭以112年度簡更一字第22號判決(下稱原判決)附表一(下同)編號1至8所示鄭英燦、陳石林、徐通墀、劉漢道、吳聰賢、蔡金發、洪演仁等7名保險對象之申報點數，經原審被告審查，以「不予支付理由」欄所示理由，核減「核減點數」欄所示點數，共核減8,060點不予支付，並依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法(下稱費用申報審查辦法)第22條回推後為73,687點，點值結算金額為新臺幣(下同)72,182元。原審原告不服，提出申復，經原審被告以109年7月24日健保北字第1092414743號函以「申復複審」欄所示理由不予補付。原審原告仍不服，向全民健康保險爭議審議會(下稱爭審會)申請審議，經衛生福利部以109年12月18日衛部爭字第1093404374號全民健康保險爭議審定書(下稱審定書)以「爭議審議」欄所示理由駁回後，提起行政訴訟。經臺灣臺北地方法院110年度簡字第60號行政訴訟判決(下稱前判決)認原審原告所請有理由。原審被告不服，提起上訴，經本院高等行政訴訟庭以111年度簡上字第67號判決廢棄前判決，發交原審更為審理。經本院地方行政訴訟庭以112年度簡更一字第22號判決(下稱原判決)以：1.原審被告應給付原審原告42,612元及自110年3月27日起至清償日止，按週年利率百分之1計算之利息。2.原審原告其餘之訴駁回。
兩造各就其不利部分，分別提起上訴。原審原告聲明：1.原判決關於敗訴部分廢棄。2.廢棄部分原審被告應給付原審原告58,947元(應為58,947元減去已勝訴之42,612元)；原審被告聲明：1.原判決不利於原審被告之部分廢棄。2.廢棄部分被上訴人在第一審之訴駁回。
三、原審原告起訴主張與原審被告在原審之答辯，均引用原判決之記載。
四、按行政訴訟法並無關於附帶上訴之規定，另民事訴訟法第460條關於附帶上訴之規定，於行政訴訟法並無準用之規定，則於行政訴訟，自不許提起附帶上訴。惟當事人若表示對於高等行政法院之判決提起「附帶上訴」，即已表示對該判決不服，應認其係對該判決提起上訴。另按提起上訴，依行政訴訟法第263條之5及第241條之規定，應於地方行政訴訟庭判決送達後20日之不變期間內為之。本件上訴人即原審原告對原判決不利於其之部分提起附帶上訴，依前開說明，應認原審原告係對原判決不利於其之部分提起上訴。另查本件原判決係於114年8月5日送達，有送達證書可參(原審卷第767頁)，上訴期間自原判決送達之次日起，算至114年8月25日(星期一)即已屆滿，原審原告遲至115年5月11日始提出「行政訴訟附帶上訴狀」，有本院收文戳章可參(本院卷第109頁)，顯已逾上開不變期間，其上訴即不能認為合法，應予駁回。是本件實體認定部分，僅限於原判決不利於原審被告之範圍。
五、原審判決斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠原審被告依費用申報審查辦法第22條規定抽樣進行審查，交
由牙醫師全聯會醫藥專家1人審核，保險醫事服務機構對於審核結果若有不服，則提起申復，由另1名醫藥專家審查；又倘符合全民健康保險醫事服務機構醫療服務案件專業審查複審作業方式(下稱健保複審作業方式)貳所定複審條件，審核及申復階段均可送回複審，且依健保複審作業方式伍，係由另1名資深醫藥專家審查；原審被告再依審核結果核定給付或核刪；保險醫事服務機構若仍有不服，則向衛生福利部所設爭審會申請審議，經爭審會作成審定書。可知原審被告審核、申復及各該階段之複審均未以委員會之形式進行醫療服務之審查，而係由牙醫師全聯會醫藥專家1人進行審查。牙醫師全聯會遴聘之醫藥專家有其專業性、公正性等規範及要求，然倘所聘醫藥專家有不符專業、偏頗等情形，仍得予停職、解聘。再參以健保複審作業方式貳、複審條件及伍、分案原則，醫藥專家的審查意見，可能由其他醫藥專家取代，且有爭議案件得召開共同審查會，並可邀請其他專科醫藥專家複審。實則醫學領域中，醫師採行之醫療服務有無必要性、是否符合醫療常規等規定，容存有仁智互見之情形。由醫藥專家1人進行審查、申復及各該階段之複審，其嚴謹度、審酌之面向與多元性等容較委員會不足，法院之審查密度即不應過於寬鬆。至爭審會委員具有一定之多元性與代表性，然其中醫藥專家未必有所審醫療服務之專業，是輔以個案之專業技術初審作業；又爭審會每月受理醫療費用爭議案件，依醫療費用申報就診人次計，自109年1月起平均每月逾6,000案，以本件為例，爭審會委員並無具備牙醫師資格者，而係委請牙醫專家協助提供專業意見後，由承辦單位擬具處理意見，提報爭審會審議，依本件爭審會會議紀錄，109年12月11日下午2時至4時30分開會，審議爭議案件，其中審議醫療費用爭議案件1,322件，權益爭議案件32件，共1,354件，亦即2小時30分之期間審議1,354件之爭議案件，事實上難以期待其審查之縝密，基此考量，法院仍不宜僅因該委員會組織，即為寬鬆審查。
㈡原審被告應給付原審原告醫療費用42,612元：
⒈病患鄭英燦部分，依原審被告輔佐人黃紀勳(下稱黃紀勳)所
稱：原審原告所爭執之【+7(下)部分】酸是主訴，在病歷記載中沒有看到診斷，牙周(的)不能當作診斷，局部洗牙是處置，我們一般診斷、發現未必那麼嚴格區分為兩項，我認為這部分不符合病歷記載規範；基本上以病歷記載為主，而非以醫令清單，也就是非以原審原告所說明細表記載為主，原審原告陳述在診斷部分的記載不符合急性牙周炎的書寫，依照牙醫師全聯會病歷縮寫規定，PERIO是牙周的(牙周相關的)，這是一個形容詞，不能當作名詞；【3+3(上)部分】頰側磨耗、敏感他沒有按照順序但我認為可以看出這是主訴加診斷，敏感應該算主訴，頰側磨耗應該算診斷，樹脂充填是處置，在我個人認定上，這還算可以認為符合病歷記載規範等語。據此，原審原告就鄭英燦病歷【+7(下)部分】之記載難認合於醫師法第12條等規定，原審被告依健保醫療費用審查注意事項「總則」「貳、病歷審查原則」一㈠2不予支付，核屬有據；至鄭英燦病歷【3+3(上)部分】，依原審原告所提病歷及黃紀勳所述，原審被告以編號1「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示理由核減點數，難認事證明確；再鄭英燦【+7(下)部分】的病歷記載對應到醫令序第3筆91001C，鄭英燦【3+3(上)部分】的病歷記載對應在醫令序89004C兩筆，且同一病歷如果有一部份之主訴、臨床發現、臨床診斷、治療計畫記載合於規定，則其對應之醫令清單之點數是可以核給的，業據兩造陳述明確，是鄭英燦【3+3(上)部分】的病歷記載對應醫令序89004C兩筆(即編號1-1、1-2)，應給付原審原告申報之醫療費用。
⒉病患陳石林部分，依黃紀勳所稱：這份病歷有包含主訴、診
斷或發現、處置，以本件來說合乎規定，本件主訴是磨耗(牙齒磨損)，但在我看來這些都不太像患者會自己講的陳述，但應該是講牙齒磨損，頰側切端、蛀洞是診斷，樹脂充填是處置，我認為這份病歷還可以接受等語。則編號2「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示理由核減點數，難認事證明確，此部分核應給付原審原告申報之醫療費用。
⒊病患徐通墀部分，依黃紀勳所稱，右下第一第二顆頰側，主
訴是敏感、窩洞，診斷是蛀牙，磨耗、蛀牙嚴格來說也算診斷，樹脂充填是處置，這份病歷我認為也沒有問題等語。則原審被告以編號3「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示理由核減點數，難認事證明確，此部分核應給付原審原告申報之醫療費用。
⒋病患吳聰賢部分，依黃紀勳所稱，主訴是左側下方第五顆頰
側、敏感，蛀牙可以當診斷，樹脂充填是處置，這份病歷我認為可以等語。則原審被告以編號5「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示理由核減點數，難認事證明確，此部分核應給付原審原告申報之醫療費用。
㈢綜上所述，原審原告依系爭特約，請求原審被告給付原審原
告於42,612元及自110年3月27日起至清償日止，按週年利率百分之1計算之利息之範圍內，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。
六、經核原判決駁回原審被告在原審之訴之部分，結論尚無違誤，茲就上訴意旨補充論述如下：㈠依兩造簽訂之系爭特約第1條第1項約定：「甲(即原審被告)
乙(即原審原告)雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險(以下簡稱本保險)醫療業務。」據此可知，系爭特約將全民健康保險相關法令納為合約之一部分，使生契約上效力。又全民健康保險法(下稱全民健保法)規範之醫療給付，係經由保險人與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。是為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，對於醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查等相關事項，依全民健保法第63條第3項之授權，訂定費用申報審查辦法第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：……病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。」第22條規定：「(第1項)保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。……。(第4項)保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除、增減抽樣審查或全審。」是以，原審原告履行系爭特約，自應確實遵守兩造系爭特約及相關法令，始有受領健保給付醫療費用之權利，且兩造關於保險醫療費用之審查、給付自應以費用申報審查辦法為據。
㈡關於全民健康保險醫療費用之審查程序，係由保險人所遴聘
之醫藥專家審查保險醫事服務機構申報之醫療費用，再由保險人據以核付費用(參全民健保法第63條第1項、費用申報審查辦法第23條第1項)。保險醫事服務機構如對審查結果有異議，係向保險人申復，保險人就申復案件不得交由原審查醫藥專家複審(參同辦法第32條第1項、第33條第1項)。如保險醫事服務機構對申復結果仍有異議，得依全民健康保險爭議事項審議辦法(下稱爭議審議辦法)規定，向爭審會申請審議。爭審會於提會議決定前之初審，得指定委員先行初審，作成初審意見後，提會議決之，涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助(參費用申報審查辦法第33條第2項、爭議審議辦法第9條)。是初核、複核審查醫師及爭審會之委員均有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，原審被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，原審被告亦予尊重，而法院亦應採取較低之審查密度，惟當初核、複核審查醫師之專業審查意見及爭審會審定意見，經法院調查如認有違一般公認之價值判斷標準，即有判斷濫用、判斷逾越或其他違法情事，仍得予變更初核、複核審查醫師及爭審會之判斷。
㈢經查，黃紀勳於原審陳稱，就病患鄭英燦，病歷【3+3(上)部
分】以及病患陳石林、徐通墀、吳聰賢部分，均符合病歷記載規範等語。經核，黃紀勳具有牙醫師資格，並為牙醫門診醫療服務臺北區審查分會之審查醫藥專家召集人(原審卷第356頁)，且其既為原審被告之輔佐人，協助原審被告為訴訟行為，並提供專業知識意見，然已與本件負責審查之初核、複核審查醫師及爭審會決議的專業意見顯相矛盾，原審被告自應為進一步說明，何以仍支持原審查專業意見，又黃紀勳所述之專業知識意見如何不可採信，進而認為上述病患之病歷有不符合病歷記載規範之處，惟原審被告並未舉證以實其說，難認已盡說理義務，有違一般公認之價值判斷標準，即有判斷濫用、判斷逾越或其他違法情事存在，則原審原告依系爭特約，請求原審被告給付此部分之醫療費用42,612元及約定遲延利息，即為有理由。原判決依調查證據之辯論結果，敘明：病患鄭英燦【3+3(上)部分】病歷所載頰側磨耗、敏感病未按照順序，但仍可看出是主訴加診斷，樹脂充填則是處置，符合病歷記載規範；病患陳石林部分，其病歷包含主訴、診斷或發現、處置，合乎規定；病患徐通墀病歷所載右下第一第二顆頰側，主訴是敏感、窩洞，磨耗、蛀牙嚴格來說也算診斷，樹脂充填是處置，合乎規定；病患吳聰賢病歷所載，主訴是「左側下方第五顆頰側、敏感」，蛀牙可當診斷，樹脂充填是處置，亦合乎規定，並無費用申報審查辦法第19條第7款所定病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容之情事，該部分之醫療費用原審被告給予給付等語，已述明其認定之依據及得心證之理由，核與卷內證據尚無不符，亦無違反證據法則、論理法則、經驗法則或理由不備之情事。原審據此判決原審被告應給付原審原告42,612元及自110年3月27日起至清償日止，按週年利率百分之1計算之利息之部分，並無不合。原判決就原審被告審核、申復及各該階段之複審均未以委員會之形式進行醫療服務之審查，而係由牙醫師全聯會醫藥專家1人為之，然倘所聘醫藥專家有不符專業、偏頗等情形，仍得予停職、解聘。又醫藥專家的審查意見，亦可能由其他醫藥專家取代，且有爭議案件得召開共同審查會，並可邀請其他專科醫藥專家複審。由醫藥專家1人進行審查、申復及各該階段之複審，其嚴謹度、審酌之面向與多元性等容較委員會不足，法院之審查密度即不應過於寬鬆。至爭審會委員具有一定之多元性與代表性，然其中醫藥專家未必有所審醫療服務之專業，爭審會每月受理醫療費用爭議案件，依醫療費用申報就診人次計，自109年1月起平均每月逾6,000案，本件爭審會委員並無具備牙醫師資格，而係委請牙醫專家協助提供專業意見後，由承辦單位擬具處理意見，提報爭審會審議，審議爭議案件，醫療費用爭議案件1,322件，權益爭議案件32件，共1,354件，亦即2小時30分之期間審議1,354件之爭議案件，難以期待其審查之縝密；再以所聘醫藥專家審查未經委員會討論、醫藥專家有時不符牙醫專業、且亦可能因不符專業、偏頗被停職或解聘、爭審會委員雖具多元性但未必有醫學專業、爭議審議案件每件審議時間過短等為由，法院審查不宜寬鬆之論據，雖未見精確，然本件醫藥專家審查既有上述違反一般公認之價值判斷標準，而有判斷濫用、判斷逾越或其他違法情事，原審原告並無費用申報審查辦法第19條第7款所定病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容之情事，該部分之醫療費用原審被告給予如數給付，則原判決駁回原審被告在原審之訴之結論，並無不合。上訴意旨主張：本件歷初審、複審程序，業經4位審查醫藥專家進行審查，黃紀勳醫師雖認上述4位病患之病歷沒有問題，符合規定，但既是經原審被告所屬審查專家及爭審委員會委員進行專業判斷，見解本來就容許有一定差異，豈能以其他專家之意見否定原審查專家之認定，原判決有理由矛盾之違誤云云，然本件醫藥專家審查意見既與擔任原審被告輔佐人之黃紀勳判斷歧異，原審被告又無合理說明以釐清，即有違反一般公認之價值判斷標準，而有判斷濫用、判斷逾越或其他違法情事，本院仍得以變更審查專家及爭審委員會委員所為之判斷，此部分上訴意旨，自無可採。至上訴人另主張：原判決以爭審會2小時30分審議1,354件，質疑審查之縝密性，並非事實，又縱不縝密，亦無礙專業審查之認定，原審豈能以爭審會不縝密為由否定專業之認定，此部分亦有判決不備理由之違誤一節，惟原判決此部分之論述，雖有未盡妥適之處，惟依其他已論述之理由，其判決結果仍屬正當，尚不能以此為由，訴請將原判決廢棄。
七、綜上所述，原審原告上訴逾期，為不合法，應予駁回；又就原審被告上訴部分，原判決之理由雖有部分未盡妥適，但終局判斷結論，尚無違誤，上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
八、結論：本件原審原告之上訴為不合法，原審被告之上訴為無理由，判決如主文。
中 華 民 國 115 年 7 月 16 日
審判長法 官 林家賢
法 官 吳坤芳法 官 郭淑珍上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 115 年 7 月 16 日
書記官 劉聿菲