臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第七庭114年度訴字第20號
115年2月26日辯論終結原 告 巫由霜即新莊英仁醫院被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 陳亮妤（署長）訴訟代理人 吳榮昌 律師複 代理 人 陳傑明 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，經本院地方行政訴訟庭移送前來，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠原告起訴時，被告代表人原為石崇良，於訴訟進行中變更為
陳亮妤，業據新任代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷第237頁），核無不合，應予准許。
㈡行政訴訟法第111條第1項及第3項第2款規定：「（第1項）訴
狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。……（第3項）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。」本件原告於起訴時原係提起撤銷訴訟，其聲明原為：爭議審定均撤銷，應給予再審（地訴卷第13頁）。嗣經本院地方行政訴訟庭（下稱本院地行庭）移送前來，又因依司法院釋字第533號解釋意旨，保險人與醫事機構簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生履約爭議，屬於公法上爭議事件，依行政訴訟法第2條、第8條第1項規定，應循提起公法上一般給付訴訟之程序救濟。
保險人與保險醫事機構間既為行政契約，依全民健康保險法（下稱全民健保法）第6條第1項之規定，被告就醫事機構有關醫療費用之核定，僅係基於行政契約就醫療費用所為之核算，並非行政處分，如醫事機構不服，應循行政訴訟法第8條之規定提起公法上一般給付訴訟為之，準此，本件原告與被告所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約(下稱系爭特約)，被告依系爭特約核扣或不予支付申請費用，因屬兩造履約問題，核其性質乃為行政契約所生財產上之給付爭議，故於訴訟進行中，經本院行使闡明權後，原告遂變更本件訴訟類型為一般給付訴訟，並迭經變更其聲明內容，最後其聲明為：被告應給付原告新臺幣（下同）1,779,895元（本院卷第390頁，此一醫療費用金額採認為何，詳後述）。經核原告所為訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變，本院認其所為訴之變更，洵屬適當，應予准許。
二、事實概要：緣原告於民國111年間與被告簽訂系爭特約，約定原告自111年3月1日起至114年2月28日止，提供被保險人醫療服務。嗣原告向被告申報112年4月、5月、6月及7月份之病人住院診療費用給付，經被告審查後，以審查醫師初核意見所示理由，分別據以核減而核定不予給付（按：4月份核刪10位保險對象之點數、5月份核刪11位保險對象之點數、6月份核刪9位保險對象之點數、7月份核刪9位保險對象之點數，均詳後述）。原告均不服，提出申復，經被告審認後，以審查醫師複核意見所示理由，分別以112年10月24日、同年11月9日、同年11月30日及同年12月27日等函文及相關文件回復不予補付。原告猶均不服，申請爭議審議，經衛生福利部全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）審議後，再先後以113年4月3日衛部爭字第1123406169號函暨檢附同日爭議審定書（下稱113年4月3日爭議審定）、113年5月17日衛部爭字第1133400026號函暨檢附同日爭議審定書（下稱113年5月17日爭議審定1）、113年5月17日衛部爭字第1133400512號函暨檢附同日爭議審定書（下稱113年5月17日爭議審定2）、113年6月21日衛部爭字第1133400904號函暨檢附同日爭議審定書（下稱113年6月21日爭議審定），分別予以駁回。原告仍均不服，遂提起行政訴訟，案經本院地行庭以113年12月4日113年度地訴字第216號裁定（下稱地行移送裁定）移送本院高等行政訴訟庭審理。
三、原告起訴主張及聲明：㈠主張要旨：
依全民健康保險之精神，有醫療就應給付，不只是急重症才治療，所有的醫療均有延續性，也應維持病人病況穩定，才不會病情惡化，原告是綜合醫院有各種專科，所收治病人，都是隨時病情會變化的病人，並非安養院或護理之家的病人，慢性病醫療照顧亦有其存在之必要性，被告無視病患需求，刪除所有醫療費用，不利原告運作，使原告醫院人事成本、物料、藥品、水電費用均付諸東流，並不合理。被告未給付原告112年4月份一般住院575,614點、呼吸照護44,088點；112年5月份一般住院544,817點、呼吸照護36,740點；112年6月份一般住院382,875點、呼吸照護36,740點；112年7月份一般住院226,982點、呼吸照護25,718點，以上共計1,873,574點（按：原告對個別保險對象所為主張部分，詳後述）。㈡聲明：被告應給付原告1,779,895元。
四、被告答辯及聲明：㈠答辯要旨：
1.原告與被告於111年間訂定系爭特約，約定原告自111年3月1日起至114年2月28日止，提供被保險人醫療服務。依系爭特約第1條約定，原告請求住院診療費用，自應符合全民健康保險相關法令之要件始得為之。而保險人即被告與醫事機構間既為行政契約，關於醫療費用是否應予給付，核屬因行政契約而生之履約爭議，故就醫事機構有關醫療費用之核定、複核及爭議審定，均係基於行政契約就醫療費用所為之核算。又原告起訴請求被告應補付之醫療費用點數總額，即本件訴訟標的，為1,873,574點，依原告所請求補付醫療費用各期間之最近一季結算點值概算，原告請求醫療費用之金額，為1,749,562元（按：被告對個別保險對象所為答辯部分，詳後述）。
2.被告業依全民健保法第63條辦理醫療費用申報、暫付、抽查、核付、申復等程序，並依同法第6條，於原告申請審議，經爭審會審議後駁回在案，故原告申報之醫療費用已依法定程序經初核、複核及爭審審議共計3次之審查完成，且均由不同之專業醫師審查（參全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法〈下稱審查辦法〉第33條），均認定原告所附病歷資料或依病情記載無法支持其申報項目及費用之必要性，並於核定時，逐案給予不予核付之理由，其結果應具客觀性。原告對於所為醫療行為是否必要，且為合於系爭特約本旨之債務履行，未能提出完整病歷支持，亦未曾逐一就審查意見予以回應，並舉證審查意見已達於錯誤之程度，或有何不符合醫療常規。如原告稱保險對象許○○（姓名詳卷，下稱許君1）112年4月「因腦中風，自咳能力差需抽痰治療及血氧監測，因無法自行進食需鼻胃管灌食治療，因糖尿病血糖不穩，需胰島素注射，又有心冠病及心律不整、抽筋及新冠肺炎等多重病況要治療」，惟依該症狀即有持續長期住院之必要理由為何？而非轉護理之家或居家照護（病人家庭難以提供全時照護，而居住在護理之家接受照護，與因急性傷病有住院接受醫療之必要情形有別，審查意見亦認慢性病呈現穩定狀態、無急性問題）。又如審查醫師核刪112年5月保險對象李○○（姓名詳卷，下稱李君）醫療費用理由之一，即為「……但病歷紀錄太過精簡，許多copy一模一樣，如4/8、4/21、4/27，這只是其中一個模板，病歷寫成這樣，有失病程紀錄的目的！」原告亦未就此加以說明，而病歷中關於保險對象即病患症狀之完整記載，是提供被告專業審查認定該等醫療行為是否必要，並據以決定是否核付醫療費用之重要依據。
3.原告提出之書狀，仍僅逐案重述保險對象症狀，並未舉證證明該症狀即足以支持原告就該保險對象所進行醫療行為之必要性，如112年4月保險對象粘黃○○（姓名詳卷，下稱粘黃君），因癱瘓、糖尿病前期、需復健，即可證明有長期住院必要性之證據？原告雖提出治療紀錄，惟並未說明如何由該治療紀錄，即可證明申報之醫療項目及費用，確有必要性，復從未針對被告所委請審查醫師之審查意見及爭審會之審定醫師意見，舉證並具體指明有未遵守法定程序、基於錯誤之事實（如舉證病人許君之慢性病非如審查意見所言呈現穩定狀態、無急性問題）、悖離專業判斷應遵守之一般法律原則、夾雜與事件無關之考慮因素等顯然違法情形，則原告既未針對被告及爭審會依法定程序所審查核定結果，舉證被告審查已達錯誤之程度，或不符合醫療常規，或明確、具體說明不合理之處並檢附完整舉證資料，以證明其所為之醫療行為已達健保特約給付要件，自難僅憑原告一己主觀之見解，遽認審查意見錯誤，或不符合醫療常規，其申報之醫療行為已達健保特約給付要件。故被告認定原告所申報前開醫療費用不符申請規定而予以核減，於法並無不合。
㈡聲明：原告之訴駁回。
五、本院之判斷：㈠前提事實：
前揭事實概要欄之事實，有系爭特約（被告答辯卷第1-13頁）、被告112年6月28日健保北字第1122832538號函暨檢附112年4月份之全民健保特約醫事服務機構住診醫療服務點數及醫令核減清單（下稱系爭4月份核減清單〈以下各月份簡稱均同〉，見被告答辯卷第15-41頁）、被告112年10月24日健保北字第1122836837號函暨檢附112年4月份之全民健保特約醫事服務機構住院醫療費用點數申復清單（下稱系爭4月份申復清單〈以下各月份簡稱均同〉，見被告答辯卷第43-63頁）、113年4月3日爭議審定（被告答辯卷第65-67頁）、被告112年7月27日健保北字第1122834435號函暨檢附系爭5月份核減清單（被告答辯卷第69-91頁）、被告112年11月9日健保北字第1122838815號函暨系爭5月份申復清單（被告答辯卷第93-129頁）、113年5月17日爭議審定1（被告答辯卷第131-133頁）、被告112年8月31日健保北字第1122835763號函暨檢附系爭6月份核減清單（被告答辯卷第135-155頁）、被告112年11月30日健保北字第1122839018號函暨檢附系爭6月份申復清單（被告答辯卷第157-193頁）、113年5月17日爭議審定2（被告答辯卷第195-196頁）、被告112年9月27日健保北字第1122836796號函暨檢附系爭7月份核減清單（被告答辯卷第197-215頁）、被告112年12月27日健保北字第1122840064號函暨檢附系爭7月份申復清單（被告答辯卷第217-235頁）、113年6月21日爭議審定（被告答辯卷第237-239頁）、地行移送裁定（本院卷第17-19頁）在卷可稽，堪可認定。
㈡應適用之法令及說明：
1.兩造簽訂之系爭特約第1條第1項約定：「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」（原處分卷第1頁）。據此可知，系爭特約將健保相關法令納為合約之一部分，使生契約上效力。又全民健保法規範之醫療給付，係經由保險人與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。是為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，對於醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查等相關事項，依全民健保法第63條第3項之授權，訂定「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」(即前述所簡稱之審查辦法），其第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：……六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」同辦法第22條規定：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。
……。（第4項）保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除、增減抽樣審查或全審。」是以，原告履行系爭特約，自應確實遵守兩造系爭特約及相關法令，始有受領健保給付醫療費用之權利，且兩造關於保險醫療費用之審查、給付自應以上開審查辦法為據。
2.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。原告依系爭特約，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造所訂定系爭特約特別於第1條明定須依照健保相關法令之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，保險醫事服務機構即應負舉證責任（最高行政法院100年度判字第1265號判決參照）。
3.又關於全民健保醫療費用之審查程序，係由保險人所遴聘之醫藥專家審查保險醫事服務機構申報之醫療費用，再由保險人據以核付費用（參全民健保法第63條第1項、審查辦法第23條第1項）。保險醫事服務機構如對審查結果有異議，係向保險人申復，保險人就申復案件不得交由原審查醫藥專家複審（參審查辦法第32條第1項、第33條第1項）。如保險醫事服務機構對申復結果仍有異議，得依全民健康保險爭議事項審議辦法（下稱爭議審議辦法）規定，向爭審會申請審議。
爭審會於提會議決定前之初審，得指定委員先行初審，作成初審意見後，提會議決之，涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助（參審查辦法第33條第2項、爭議審議辦法第9條）。是初核、複核審查醫師及爭審會之委員均有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故初核、複核審查醫師之專業審查意見及爭審會審定意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。苟經專業醫師審查足認該醫療費用不應予以支付，並載明其理由且屬有據，醫事服務機構即應就其主張有利之事實負舉證責任。㈢經查：
1.系爭4月份核刪10位保險對象之點數（醫療費用）部分：⑴關於原告此部分請求，經被告審查不予給付之理由，其初
核、複核及爭審會審定等意見如下所述，且為被告所執為答辯（地訴卷第159-163頁）：
①許君1核刪73,875點部分：審查醫師之初核意見為0006A
（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），慢性病穩定狀態，無急性問題，長期照護應轉護理之家或居家照護，復健可於門診進行，無持續住院之必要。每日紀錄均雷同，開立之醫囑也無特殊變化，病人無急性住院之需要；複核意見為不予補付，理由：無住院需要；爭審會審定意見為，依病歷紀錄，病人因Right limbs weakness needed bed side rehabilitation，於107年4月17日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年4月1日至4月30日），入院診斷為「CVA with right limbs weakness」等，依系爭住院病情記載，同意被告意見，不足以支持系爭項目之必要性（被告答辯卷第17-18、45、65頁）。
②陳○○（姓名詳卷，下稱陳君1）核刪96,775點部分：審查
醫師之初核意見為0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），慢性病穩定狀態，無急性問題，長期照護應轉護理之家或居家照護，無持續住院之必要。每日紀錄均雷同，開立之醫囑也無特殊變化，病人無急性住院之需要；複核意見為不予補付，理由：無住院需要；爭審會審定意見為，依病歷紀錄，病人因general weakness after blood transfusion，及persistent cough after pneumonia treatment，於109年11月19日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年3月1日至4月30日），入院診斷為「UGI bleeding、recurrent CVA」等，依系爭住院期間病情記載，同意被告意見，不足以支持系爭項目之必要性（被告答辯卷第19-21、47、66頁）。
③粘黃君核刪97,709點部分：審查醫師之初核意見為0006A
（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），慢性病穩定狀態，無急性問題，長期照護應轉護理之家或居家照護，復健可於門診進行，無持續住院之必要。每日紀錄均雷同，開立之醫囑也無特殊變化，病人無急性住院之需要；複核意見為不予補付，理由：無住院需要；爭審會審定意見為，依病情記載，同意被告意見（被告答辯卷第23-25、49、66頁）。
④鄭○○（姓名詳卷，下稱鄭君）核刪97,311點部分：審查
醫師之初核意見為0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），慢性病穩定狀態，無急性問題，長期照護應轉護理之家或居家照護，復健可於門診進行，無持續住院之必要。每日紀錄均雷同，開立之醫囑也無特殊變化，病人無急性住院之需要；複核意見為不予補付，理由：無住院需要；爭審會審定意見為，依病情記載，同意被告意見（被告答辯卷第27-28、51、66頁）。
⑤徐○○（姓名詳卷，下稱徐君）核刪74,893點部分：審查
醫師之初核意見為0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），慢性病穩定狀態，無急性問題，長期照護應轉護理之家或居家照護，無持續住院之必要。每日紀錄均雷同，開立之醫囑也無特殊變化，病人無急性住院之需要；複核意見為不予補付，理由：無住院需要；爭審會審定意見為，依病情記載，同意被告意見（被告答辯卷第29-30、53、66頁）。
⑥高鄧○（姓名詳卷，下稱高鄧君）核刪130,327點部分：
審查醫師之初核意見為0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），慢性病穩定狀態，無急性問題，長期照護應轉護理之家或居家照護，復健可於門診進行，無持續住院之必要。每日紀錄均雷同，開立之醫囑也無特殊變化，病人無急性住院之需要」；複核意見為不予補付，理由：同原審意見；爭審會審定意見為，依病情記載，同意被告意見（被告答辯卷第31-33、55、66頁）。
⑦許○○（姓名詳卷，下稱許君2）核刪4,724點部分：審查
醫師之初核意見為0012A（非必要之住院，但其相關診療、檢驗／檢查、用藥等全部或部分仍屬必需），無喘，WBC+D/C正常，Hb：16.0，URI與AGE無須住院；複核意見為不予補付，理由：同原審意見；爭審會審定意見為，依病情記載，同意被告意見（被告答辯卷第35、57、66頁）。
⑧張○○（姓名詳卷，下稱張君）核減22,044點部分：審查
醫師之初核意見為0001A（診療品質不符專業認定）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。1.RCW每日病程紀錄應包含呼吸型態評估、設定等相關資料。2.脫離呼吸器可更積極為之。3.核減6天；複核意見為不予補付，理由：
同原審意見；爭審會審定意見為，依病歷紀錄，病人因respiratory care and weaning try ，於100年12月23日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年3月1日至同年4月30日），依住院期間病情記載，病人為COPD使用呼吸器患者，惟未針對其COPD急性惡化情形，給予適當藥物治療，設法協助其脫離呼吸器，同意被告意見，被告原給付系爭項目之數量，已足敷診療所需（被告答辯卷第37、59、65-66頁）。
⑨謝○○（姓名詳卷，下稱謝君）核減14,696點部分：審查
醫師之初核意見為0001A（診療品質不符專業認定）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。1.RCW病程紀錄應包含呼吸型態評估及設定等相關資料。2.核減4天；複核意見為應更積極調整呼吸器，使用參數訓練脫離；爭審會審定意見為，依病情記載，同意被告意見（被告答辯卷第
39、61、66頁）。⑩陳○○（姓名詳卷，下稱陳君2）核減7,348點部分：審查
醫師之初核意見為0001A（診療品質不符專業認定）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。1.RCW病程紀錄應包含呼吸型態評估及設定等相關資料。2.核減2天；複核意見為應加強脫離訓練；爭審會審定意見為，依病情記載，被告原給付系爭項目之數量，已足敷診療所需（被告答辯卷第41、63、66頁）。
⑵經核前開審查醫師之初核、複核之專業審查意見及爭審會
審定意見，咸認依前述10位保險對象之病歷紀錄、住院（期間）病情記載、病情記載、病歷資料等件所示，均不足以支持各該被核刪點數項目之必要性，參照審查辦法第19條第6款、第7款、第17款之規定及前揭說明，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，皆難謂有違法之情形。雖原告於提出申復、申請爭議審議時，就前述10位保險對象所執當予補付醫療費用之主張略以：
許君1部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓在床，自咳能力差，需抽痰治療及血氧飽和濃度監測，因無法自行進食，需鼻胃管灌食治療，因糖尿病導致血糖不穩定，需胰島素注射治療；陳君1部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，所以仍有住院復健治療之必要性；粘黃君部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，所以仍有住院復健治療之必要性；鄭君部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，因高血壓需降壓藥物治療，所以仍有住院復健治療之必要性；徐君部分，本病人為1.呼吸衰竭氣切術後，2.高血壓性心臟病，3.左橋腦梗塞，4.癲癇症之多重慢性病患，其因呼吸器脫離後血氧過低而需氧氣治療，因無法自行進食，需鼻胃管灌食治療，所以病情不穩定，仍有住院治療之必要性；高鄧君部分，本病人為1.消化道穿孔術後，2.失智症，3.嚴重二尖瓣閉鎖不全併心臟衰竭，4.慢性腎臟病，5.陳舊性腦中風之多重慢性病患，其因心臟衰竭需嚴格控制水份及利尿劑治療，其因營養不良需鼻胃管灌食與以營養補充，所以仍有住院治療之必要性；許君2部分，病人高燒39度，急性上呼吸道感染，腸胃炎疑上消化道出血，住院觀察，4/6護理紀錄腹痛、噁心、嘔吐、咳嗽有痰，請補付核刪之費用；張君部分，本病患呼吸器脫離失敗之原因：……。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中；謝君部分，本病人呼吸器脫離失敗之原因皆詳細記載於病程記錄中：……。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器而需長期住院治療。醫護人員都已盡心盡力照顧病患，不要挑剔病歷記載內容，請惠予補付健保款項，以利醫療照護品質之提升；陳君2部分，本病人呼吸器脫離失敗之原因皆詳細記載於病程記錄中：……。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器而需長期住院治療。醫護人員都已盡心盡力照顧病患，不要挑剔病歷記載內容，請惠予補付健保款項，以利醫療照護品質之提升云云（被告答辯卷第45、47、49、51、53、55、57、59、61、63頁）；於本件訴訟進行中亦以：許君1部分，因腦中風，自咳能力差需抽痰治療及血氧監測。因無法自行進食，需鼻胃管灌食治療。因糖尿病血糖不穩，需胰島素注射，又有心冠病及心律不整、抽筋及新冠肺炎等多重病況要治療，故需長期住院治療，不宜下轉護理之家；陳君1部分，因腦中風癱瘓需藥物治療及檢查。因糖尿病需規則血糖監測，也需復健。貧血、蜂窩組織炎、菌血症，需監測及藥物治療，有長期住院的必要；粘黃君部分，因腦中風癱瘓，需藥物治療及檢查。有高血壓、高血脂、糖尿病前期，因需復健，故得長期住院治療；鄭君部分，因腦梗塞癱瘓、糖尿病、高血壓、貧血，需檢查及藥物治療，也須復健，需長期住院治療；徐君部分，呼吸衰竭氣切術後，高血壓性心臟病、左橋腦梗塞、癲癇症、抽筋、心律不整，因反覆肺炎及泌尿道感染需要藥物治療，因血氧過低需氧氣治療，病情不穩需要長期住院治療；高鄧君部分，因消化道穿孔術後、失智、嚴重二尖瓣閉鎖不全併心臟衰竭、慢性腎臟病、陳舊性腦中風，因心臟衰竭須嚴格控制水分及利尿劑治療，因營養不良需鼻胃管灌食及血氧飽和監測，故有長期住院治療的必要；許君2部分，因發燒39°C急性上呼吸道感染、腸胃炎、肺病、噁心、咳嗽，所有醫療費用全刪，不合理核刪，請給付醫療費用；張君部分，因呼吸肌無力、阻塞性肺病、多痰、血氧下降，得繼續使用呼吸器住院治療；謝君部分，因呼吸肌無力、心律不整、缺氧性腦病變、血氧下降，無法脫離呼吸器，需藥物控制，故有繼續住院治療的必要性；陳君2部分，因呼吸肌無力、阻塞性肺病、血氧下降，得繼續使用呼吸器及住院治療云云為主張（本院卷第67-71頁），並提出本件遭核刪點數（醫療費用）之保險對象治療紀錄、病歷記錄及醫囑單等資料為佐（本院卷第97-217頁）。惟由原告所執之前揭主張及資料，仍僅為本件遭核刪點數（醫療費用）之保險對象於各該系爭月份之治療及病情記載，要難認有何具體指明審查醫師初核、複核之專業審查意見及爭審會審定意見有何顯然違法之情形，自無從認已盡舉證而可推翻以上專業審查意見及審定意見之認定結果。從而，原告就此部分主張，尚非可採，則被告認定原告所申報系爭4月份之前述10位保險對象之點數（醫療費用）不符規定而予核刪，當屬合法有據。
2.系爭5月份核刪11位保險對象之點數（醫療費用）部分：⑴關於原告此部分請求，經被告審查不予給付之理由，其初
核、複核及爭審會審定等意見如下所述，且為被告所執為答辯（地訴卷第163-168頁）：①許君1核刪74,944點部分：審查醫師之初核意見為0006A
（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），檢視所有病程病歷紀錄，病患並無急性病房住院需要，慢性問題應住護理之家或居家照護，復健可於居家、門診或護家進行；複核意見為不予補付；爭審會審定意見為，依病歷紀錄，病人因Right limbsweakness needed bed side rehabilitation，於107年4月17日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年5月1日至31日），入院診斷為「CVA with limbs weakness」等，依系爭住院病情記載，同意被告意見，不足以支持系爭項目之必要性（被告答辯卷第71-72、95、131頁）。
②陳君1核刪48,552點部分：審查醫師之初核意見為0006A
（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），檢視所有病程病歷紀錄，病患並無急性病房住院需要，慢性問題應住護理之家或居家照護，復健可於居家、門診或護家進行；複核意見為不予補付；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第73、99、132頁）。
③粘黃君核刪48,732點部分：審查醫師之初核意見為0006A
（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），檢視所有病程病歷紀錄，病患並無急性病房住院需要，慢性問題應住護理之家或居家照護，復健可於居家、門診或護家進行；複核意見為不予補付；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第75、103、132頁）。
④鄭君核刪49,735點部分：審查醫師之初核意見為0006A（
非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），檢視所有病程病歷紀錄，病患並無急性病房住院需要，慢性問題應住護理之家或居家照護，復健可於居家、門診或護家進行；複核意見為不予補付；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第77-78、107、132頁）。
⑤徐君核刪88,500點部分：審查醫師之初核意見為0006A（
非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），檢視所有病程病歷紀錄，病患並無急性病房住院需要，慢性問題應住護理之家或居家照護，復健可於居家、門診或護家進行；複核意見為不予補付；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第79-80、111、132頁）。
⑥高鄧君核刪65,954點部分：審查醫師之初核意見為0006A
（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），檢視所有病程病歷紀錄，病患並無急性病房住院需要，慢性問題應住護理之家或居家照護，復健可於居家、門診或護家進行；複核意見為不予補付；爭審會審定意見為，依病歷紀錄，病人因PPU s/p emergent laparotomy with wound infection、Bed ridden
needed bed side rehabilitation，於111年9月2日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年5月1日至31日），入院診斷為「dementia with bed ridden、hea
rt filure」等，依系爭住院期間病情記載，同意被告意見，不足以支持系爭項目之必要性（被告答辯卷第81、115、131-132頁）。
⑦方○○（姓名詳卷，下稱方君）核刪164,668點部分：審查
醫師之初核意見為0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），檢視所有病程病歷紀錄，病患並無急性病房住院需要，慢性問題應住護理之家或居家照護，復健可於居家、門診或護家進行；複核意見為不予補付；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第83-84、119、132頁）。
⑧許君2核刪3,732點部分：審查醫師之初核意見為0210A（
住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）、0339A（空針依針劑數量核減）、0308A（適應症/種類/用量（劑量／天數等），不符主管機關核准規定/給付規定／醫療常規）、0332A（申報藥量（劑量/天數等）過多，不符醫療常規一般醫理或慣用通則）；複核意見為不予補付，理由：0210A concussion觀察3天就可以了；爭審會審定意見為，依病歷紀錄，病人因fall d
own in the ground then dizziness & nausea,headache,vomiting，於112年5月24日至30日入住申請人醫院接受診治，入院診斷為「頭部外傷、腦震盪」等，依系爭住院期間病情記載，同意被告意見，不足以支持系爭項目之必要性，被告原給付藥品、住院病床相關項目及數量，已足敷診療所需（被告答辯卷第85、123、132頁）。
⑨李○○（姓名詳卷，下稱李君）核刪11,022點部分：審查
醫師之初核意見為0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要），1.呼吸器使用多為Full support 請加強脫離訓練。2.核減3天；複核意見為不予補付，理由：0114A，此PT無法脫離呼吸器，但病歷紀錄太過精簡，許多copy一模一樣，如4/8、4/21、4/27，這只是其中一個模板，病歷寫成這樣，有失病程紀錄的目的；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第87、125、132頁）。
⑩陳○○（姓名詳卷，下稱陳君3）核刪18,370點部分：審查
醫師之初核意見為0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。1.B1PAP請加強脫離訓練。2.核減5天；複核意見為不予補付，理由：0114A，病歷紀錄太不符合醫療常規，太多copy，沒有BTI，卻多日書寫BTI，無法呈現真實樣貌，如1
12.4.30、如112.4.17、112.4.3、112.4.2；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第89、127、132頁）。
⑪陳君2核刪7,348點部分：審查醫師之初核意見為0114A（
此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。1.呼吸器使用多為Full support
請加強脫離訓練。2.核減2天；複核意見為不予補付，理由：0114A，病歷紀錄copy太多，不同天卻有相同的紀錄，無法呈現真實樣貌，有失病歷書寫的精神；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第91、129、132頁）。
⑵經核前開審查醫師之初核、複核之專業審查意見及爭審會
審定意見，咸認依前述11位保險對象之病歷紀錄、住院（期間）病情記載、病情記載、病歷資料等件所示，均不足以支持各該被核刪點數項目之必要性，參照審查辦法第19條第6款、第7款、第17款之規定及前揭說明，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，皆難謂有違法之情形。雖原告於提出申復、申請爭議審議時，就前述11位保險對象所執當予補付醫療費用之主張略以：
許君1部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓在床，自咳能力差，需抽痰治療及血氧飽和濃度監測，因無法自行進食，需鼻胃管灌食治療，因糖尿病導致血糖不穩定，需胰島素注射治療；陳君1部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，所以仍有住院復健治療之必要性；粘黃君部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，所以仍有住院復健治療之必要性；鄭君部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，因高血壓需降壓藥物治療，所以仍有住院復健治療之必要性；徐君部分，本病人為1.呼吸衰竭氣切術後，2.高血壓性心臟病，3.左橋腦梗塞，4.癲癇症之多重慢性病患，其因呼吸器脫離後血氧過低而需氧氣治療，因反覆肺炎及泌尿道感染需抗生素治療，所以病情不穩定，仍有住院治療之必要性；高鄧君部分，本病人為
1.消化道穿孔術後，2.失智症，3.嚴重二尖瓣閉鎖不全併心臟衰竭，4.慢性腎臟病，5.陳舊性腦中風之多重慢性病患，其因心臟衰竭需嚴格控制水份及利尿劑治療，其因營養不良需鼻胃管灌食與以營養補充，所以仍有住院治療之必要性；方君部分，本病人為1.腦中風導致肢體無力癱瘓在床，2.高血壓性心臟病，3.失智症，4.慢性腎臟病，5.貧血之多重慢性病患，其因血氧過低而需氧氣治療，因營養不良需鼻胃管灌食治療，所以病情不穩定，有住院治療之必要性；許君2部分，本病人頭部外傷、腦震盪，住院觀察，住院期間頭暈、頭痛、噁心，全身倦怠，想睡，請補付核刪之費用；李君部分，本病患呼吸器脫離失敗之原因：……。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏易有缺氧情形，仍予以呼吸器脫離訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器；陳君3部分，本病人呼吸器脫離失敗之原因：……。
呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏、痰多黃稠易有缺氧情形，仍予以呼吸器脫離訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器；陳君2部分，本病人呼吸器脫離失敗之原因皆詳細記載於病程記錄中：……。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器而需長期住院治療云云（被告答辯卷第95、99、103、107、111、115、119、123、125、127、129頁）；於本件訴訟進行中亦以：許君1部分，因腦中風，自咳能力差需抽痰治療及血氧監測；因無法自行進食，需鼻胃管灌食治療；因糖尿病血糖不穩，需胰島素注射，又有心冠病及心律不整、抽筋及新冠肺炎等多重病況要治療，故需長期住院治療，不宜下轉護理之家；陳君1部分，因腦中風癱瘓需藥物治療及檢查；因糖尿病需規則血糖監測，也需復健；貧血、蜂窩組織炎、菌血症，需監測及藥物治療，有長期住院的必要；粘黃君部分，因腦中風癱瘓，需藥物治療及檢查；有高血壓、高血脂、糖尿病前期，因需復健，故得長期住院治療；鄭君部分，因腦梗塞癱瘓、糖尿病、高血壓、貧血，需檢查及藥物治療也需復健，需長期住院治療；徐君部分，呼吸衰竭氣切術後，高血壓性心臟病、左橋腦梗塞、癲癇症、抽筋、心律不整，因反覆肺炎及泌尿道感染需要藥物治療，因血氧過低需氧氣治療，病情不穩需要長期住院治療；高鄧君部分，因消化道穿孔術後、失智、嚴重二尖瓣閉鎖不全併心臟衰竭、慢性腎臟病、陳舊性腦中風，因心臟衰竭須嚴格控制水分及利尿劑治療，因營養不良需鼻胃管灌食及血氧飽和監測，故有長期住院治療的必要；方君部分，因腦中風導致肢體無力癱瘓在床，有高血壓性心臟病、失智症、慢性腎臟病、貧血，因血氧過低需氧氣治療，因營養不良需鼻胃管灌食治療，病情不穩定有長期住院之必要；許君2部分，因頭部外傷、腦震盪，住院期間頭暈、頭痛、惡心、全身倦怠、昏睡；李君部分，因呼吸肌無力又多痰、氣管阻塞、血氧下降，需繼續使用呼吸器治療，故得長期住院治療；陳君3部分，因呼吸肌無力，痰多黃稠，有缺氧情形，故需繼續用呼吸器及住院治療；陳君2部分，因多次肺炎，肺部阻塞、痰多有缺氧情形，無法脫離呼吸器，得繼續住院治療云云為主張（本院卷第71-73頁），並提出本件遭核刪點數（醫療費用）之保險對象治療紀錄、病歷記錄及醫囑單等資料為佐（本院卷第97-217頁）。然由原告所執之前揭主張及資料，仍僅為本件遭核刪點數（醫療費用）之保險對象於各該系爭月份之治療及病情記載，要難認有何具體指明審查醫師初核、複核之專業審查意見及爭審會審定意見有何顯然違法之情形，自無從認已盡舉證而可推翻以上專業審查意見及審定意見之認定結果。從而，原告就此部分主張，仍非可採，則被告認定原告所申報系爭5月份之前述11位保險對象之點數（醫療費用）不符規定而予核刪，亦當屬合法有據。
3.系爭6月份核刪9位保險對象之點數（醫療費用）部分：⑴關於原告此部分請求，經被告審查不予給付之理由，其初
核、複核及爭審會審定等意見如下所述，且為被告所執為答辯（地訴卷第168-172頁）：①陳君1核刪46,991點部分：審查醫師之初核意見為0006A
（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），病患主訴寫輸血後感覺虛弱，然後就自109年開始住院到現在，每日病歷記錄均雷同，醫囑也無變化，無急性問題須住院；複核意見為不予補付，理由：同原審意見；爭審會審定意見為，依病歷紀錄，病人因general weakness after blood transfusion、persistent cough after pneumonia treatment，於109年11月19日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年6月1日至30日），入院診斷為「UGI bleeding recurrent CVA」等，依系爭住院病情記載，同意被告意見，不足以支持系爭項目之必要性（被告答辯卷第137、1
59、195頁）。②粘黃君核刪47,158點部分：審查醫師之初核意見為0006A
（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），病患主訴為需要復健，然後就自110年開始住院到現在，每日病歷紀錄均雷同，醫囑也無變化，無急性問題須住院；複核意見為不予補付，理由：同原審意見；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗（查）、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第139、163、196頁）。
③鄭君核刪48,834點部分：審查醫師之初核意見為每日病
歷紀錄均雷同，醫囑也無變化，無急性問題須住院；複核意見為不予補付，理由：同原審意見；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗（查）、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第141-142、167、196頁）。
④徐君核刪41,439點部分：審查醫師之初核意見為0006A（
非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需）、0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）、0339A（空針依針劑數量核減）、0342A（臨床狀況已改善應依一般醫療通則予以減量或停藥），每日病歷紀錄均雷同，醫囑也無變化，無急性問題須住院；複核意見為不予補付，理由：同原審意見；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第143、173、196頁）。
⑤高鄧君核刪63,800點部分：審查醫師之初核意見為0006A
（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），每日病歷紀錄均雷同，醫囑也無變化，無急性問題須住院；複核意見為不予補付；爭審會審定意見為，依病歷紀錄，病人因PPU s/p emergent laparotomy with wound infection、Bed ridden needed be
d side rehabilitation，於111年9月2日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年6月1日至30日），入院診斷為「dementia with bed ridden、heart filure」等，依系爭住院期間病情記載，同意被告意見，不足以支持系爭項目之必要性（被告答辯卷第145、177、195-196頁）。
⑥洪○○（姓名詳卷，下稱洪君）核減134,653點部分：審查
醫師之初核意見為0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需），門診復健即可，不需住院，每日病歷紀錄均雷同，醫囑也無變化，無急性問題須住院；複核意見為不予補付，理由：同原審意見；爭審會審定意見為，依病歷紀錄，病人因Sudden
onset of consciousness drowsy & slurred speech
and left limbs weakness，於112年3月31日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年5月1日至6月30日），入院診斷為「ICH with left hemiplegia」等，依系爭住院期間病情記載，同意被告意見，不足以支持系爭項目之必要性（被告答辯卷第147-150、181、196頁）。
⑦張君核減14,696點部分：審查醫師之初核意見為0001A（
診療品質不符專業認定）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。1.RCW每日病程紀錄應包含呼吸型態評估及呼吸器設定等相關資料。2.核減4天；複核意見為不予補付，理由：0001A（診療品質不符專業認定）、0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性），病程紀錄多雷同，缺乏明確治療目標，與weaning相關分析、處置、追蹤；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第151、187、196頁）。
⑧謝君核減14,696點部分：審查醫師之初核意見為0001A（
診療品質不符專業認定）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。1.RCW每日病程紀錄應包含呼吸型態評估及呼吸器設定等相關資料。2.核減4天；複核意見為不予補付，理由：0001A（診療品質不符專業認定）、0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性），病程紀錄多雷同，缺乏明確治療目標，與weaning相關分析、處置、追蹤；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第153、189、196頁）。
⑨陳君2核減7,348點部分：審查醫師之初核意見為0001A（
診療品質不符專業認定）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。1.RCW每日病程紀錄應包含呼吸型態評估及呼吸器設定等相關資料。2.核減2天；複核意見為不予補付，理由：0001A（診療品質不符專業認定）、0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性），病程紀錄多雷同，缺乏明確治療目標，與weaning相關分析、處置、追蹤；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第155、193、196頁）。
⑵經核前開審查醫師之初核、複核之專業審查意見及爭審會
審定意見，咸認依前述9位保險對象之病歷紀錄、住院（期間）病情記載、病情記載、病歷資料等件所示，均不足以支持各該被核刪點數項目之必要性，參照審查辦法第19條第6款、第7款、第17款之規定及前揭說明，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，皆難謂有違法之情形。雖原告於提出申復、申請爭議審議時，就前述9位保險對象所執當予補付醫療費用之主張略以：陳君1部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，所以仍有住院復健治療之必要性；粘黃君部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，所以仍有住院復健治療之必要性；鄭君部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，因高血壓需降壓藥物治療，所以仍有住院復健治療之必要性；徐君部分，本病人為1.呼吸衰竭氣切術後，2.高血壓性心臟病，3.左橋腦梗塞，4.癲癇症之多重慢性病患，其因呼吸器脫離後血氧過低而需氧氣治療，因反覆肺炎及泌尿道感染需抗生素治療，所以病情不穩定，仍有住院治療之必要性；高鄧君部分，本病人為1.消化道穿孔術後，2.失智症，3.嚴重二尖瓣閉鎖不全併心臟衰竭，4.慢性腎臟病，5.陳舊性腦中風之多重慢性病患，其因心臟衰竭需嚴格控制水份及利尿劑治療，其因營養不良需鼻胃管灌食與以營養補充，所以仍有住院治療之必要性；洪君部分，本病人因腦出血導致左側肢體無力癱瘓，所以仍有住院復健治療之必要性；張君部分，本病患呼吸器脫離失敗之原因：……。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中；謝君部分，本病人呼吸器脫離失敗之原因皆詳細記載於病程記錄中：……。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器而需長期住院治療。醫護人員都已盡心盡力照顧病患，不要挑剔病歷記載內容，請惠予補付健保款項，以利醫療照護品質之提升；陳君2部分，本病人呼吸器脫離失敗之原因皆詳細記載於病程記錄中：……。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器而需長期住院治療云云（被告答辯卷第159、163、167、173、177、181、187、189、191頁）；於本件訴訟進行中亦以：陳君1部分，因腦中風右側肢體無力癱瘓；糖尿病需規則血糖監測；高血脂，酒精性中毒、貧血需藥物治療及復健檢查，故有長期住院治療之必要；粘黃君部分，因腦中風癱瘓、高血壓、高血脂需藥物及復健治療；糖尿病前期需長期監測，故有長期住院之需要；鄭君部分，因腦梗塞癱瘓、糖尿病、高血壓、貧血需檢查及藥物治療，也需復健及長期住院治療；徐君部分，因呼吸衰竭、高血壓性心臟病、腦梗塞引起癲癇症，脫離呼吸器後血氧過低需氧氣治療，因反覆肺炎及泌尿道感染需抗生素治療，故病情不穩定，得繼續住院治療；高鄧君部分，因心臟嚴重二尖瓣閉鎖不全及衰竭、慢性腎臟病需控制水分及利尿劑治療，消化道穿孔手術後，需換藥及鼻胃管灌食，故有長期住院治療之必要；洪君部分，因腦出血導致右側肢體無力癱瘓及無法進食，需鼻胃管灌食治療，血液及尿液檢查，尿液細菌培養、胸部X光檢查，復健治療及藥物治療，每日每8小時生命跡象監測，故有長期住院的必要；張君部分，因呼吸肌無力，阻塞性肺病、多痰、血氧下降、需呼吸器治療，故得繼續住院治療；謝君部分，因呼吸肌無力、心律不整、缺氧性腦病變、血氧下降，無法脫離呼吸器，需藥物控制故有繼續住院治療的必要性；陳君2部分，因呼吸肌無力，阻塞性肺病、血氧下降，得繼續使用呼吸器及住院治療云云為主張（本院卷第73-75頁），並提出本件遭核刪點數（醫療費用）之保險對象治療紀錄、病歷記錄及醫囑單等資料為佐（本院卷第97-217頁）。惟由原告所執之前揭主張及資料，仍僅為本件遭核刪點數（醫療費用）之保險對象於各該系爭月份之治療及病情記載，要難認有何具體指明審查醫師初核、複核之專業審查意見及爭審會審定意見有何顯然違法之情形，自無從認已盡舉證而可推翻以上專業審查意見及審定意見之認定結果。從而，原告就此部分主張，尚非可採，則被告認定原告所申報系爭6月份之前述9位保險對象之點數（醫療費用）不符規定而予核刪，仍當屬合法有據。
4.系爭7月份核刪9位保險對象之點數（醫療費用）部分：⑴關於原告此部分請求，經被告審查不予給付之理由，其初
核、複核及爭審會審定等意見如下所述，且為被告所執為答辯（地訴卷第173-177頁）：①陳君1核刪36,154點部分：審查醫師之初核意見為0012A
（非必要之住院，但其相關診療、檢驗／檢查、用藥等全部或部分仍屬必需），請說明住院的理由，無明確的治療方向，都是口服藥物，02008B改支「一般門診診察費（00102B）X1，05215B改支「門診藥事服務費（05226B）X1」；複核意見為不予補付，理由：0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）；爭審會審定意見為，依病歷紀錄，病人因general weakne
ss after blood transfusion及persistent cough aft
er pneumonia treatment,於109年11月19日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年7月1日至31日），入院診斷為「UGI bleeding recurrent CVA」等，依系爭住院病情記載，同意被告意見，不足以支持系爭項目之必要性，被告原給付項目及數量，已足敷診療所需（被告答辯卷第199、219、237頁）。
②粘黃君核刪36,154點部分：審查醫師之初核意見為0012A
（非必要之住院，但其相關診療、檢驗／檢查、用藥等全部或部分仍屬必需），從病歷上看不出住院的必要性，都是口服藥，無積極治療的醫療計畫，請說明住院原因，02008B改支「一般門診診察費（00102B）X1，05215B改支「門診藥事服務費（05226B）X1」；複核意見為不予補付，理由：0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）；爭審會審定意見為，病人因
for rehabilitation，於110年9月22日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年7月1日至31日），入院診斷為「old CVA with right limbs weakness」等，依系爭住院病情記載，同意被告意見，不足以支持系爭項目之必要性，被告原給付項目及數量，已足敷診療所需（被告答辯卷第201、221、237-238頁）。
③鄭君核刪3,540點部分：審查醫師之初核意見為0210A（
住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤），0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）；複核意見為不予補付，理由：給付項目已足敷使用；爭審會審定意見為，病人因Right limbs weakness needed rehabilitation，於111年1月21日入住原告醫院接受診治（系爭住院期間112年7月1日至31日），入院診斷為「left internel capsule infarction」等，依112年7月28日「病程紀錄」記載：「S:slurred speech,right limb weakness.O:consciousness:clear,conjunctiva:not pale,sclera:not icteric,breath sound:clear...」及「生命徵象紀錄表」，顯示病況穩定，同意被告意見，被告原給付項目及數量，已足敷診療所需（被告答辯卷第203、223、238頁）。
④徐君核刪21,280點部分：審查醫師之初核意見為0210A（
住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）；複核意見為不予補付，理由：給付數量已敷使用；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗（查）、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第205、225、238頁）。
⑤方君核刪76,000點部分：審查醫師之初核意見為0210A（
住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）；複核意見為不予補付，理由：給付數量已敷使用；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗（查）、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第207、227、238頁）。
⑥許君1核刪53,854點部分：審查醫師之初核意見為0012A
（非必要之住院，但其相關診療、檢驗／檢查、用藥等全部或部分仍屬必需），從病歷上看不出住院的必要性，無積極治療的醫療計畫，請說明住院原因；複核意見為不予補付，理由：0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗（查）、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第209、229、238頁）。⑦李君核刪7,348點部分：審查醫師之初核核減點數為18,3
70點，意見為0001A（診療品質不符專業認定）。1.RCW每日病程紀錄應包含呼吸型態評估、呼吸器設定等資料。2.RCW病程紀錄有部分檢驗報告未紀錄如U/C Report。3.呼吸器使用多未依照病況調整呼吸器使用參數。4.核減5天；複核意見為補付11,022點，理由：0001A（診療品質不符專業認定）部分補付，3天已足夠；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗（查）、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第211、231、238頁）。
⑧陳君3核刪11,022點部分：審查醫師之初核核減點數為18
,370點，意見為0001A（診療品質不符專業認定）。1.RCW每日病程紀錄應包含呼吸型態評估、呼吸器設定等資料。2.呼吸器使用多未依照病況調整呼吸器使用參數。
3.核減5天；複核意見為補付7,348點，理由：0001A（診療品質不符專業認定）部分補付，扣3天已足夠；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗（查）、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第213、233、238頁）。
⑨陳君2核減7,348點部分：審查醫師之初核核減點數為18,
370點，意見為0001A（診療品質不符專業認定）。1.RCW每日病程紀錄應包含呼吸型態評估、呼吸器設定等資料。2.應可積極訓練脫離呼吸器。3.核減5天；複核意見為補付11,022點，理由：0001A（診療品質不符專業認定）部分補付，扣2天已足夠；爭審會審定意見為，或同意被告意見，或依病情記載，不足以支持系爭處置、檢驗（查）、特材、藥品、注射、住院病床相關項目之必要性（被告答辯卷第215、235、238頁）。⑵經核前開審查醫師之初核、複核之專業審查意見及爭審會
審定意見，已認依前述9位保險對象之病歷紀錄、住院（期間）病情記載、病情記載、病歷資料等件所示，除有部分可予補付外，其餘部分均不足以支持各該被核刪點數項目之必要性，參照審查辦法第19條第6款、第7款、第17款之規定及前揭說明，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，皆難謂有違法之情形。雖原告於提出申復、申請爭議審議時，就前述9位保險對象所執當予補付醫療費用之主張略以：陳君1部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，所以仍有住院復健治療之必要性；粘黃君部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，所以仍有住院復健治療之必要性；鄭君部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，因高血壓需降壓藥物治療，所以仍有住院復健治療之必要性；徐君部分，本病人為
1.呼吸衰竭氣切術後，2.高血壓性心臟病，3.左橋腦梗塞，4.癲癇症之多重慢性病患，其因呼吸器脫離後血氧過低而需氧氣治療，因反覆肺炎及泌尿道感染需抗生素治療，所以病情不穩定，仍有住院治療之必要性；方君部分，本病人為1.腦中風導致肢體無力癱瘓在床，2.高血壓性心臟病，3.失智症，4.慢性腎臟病，5.貧血之多重慢性病患，其因血氧過低而需氧氣治療，因營養不良需鼻胃管灌食治療，所以病情不穩定，有住院治療之必要性；許君1部分，本病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓在床，自咳能力差需抽痰治療及血氧飽和濃度監測；因無法自行進食，需鼻胃管灌食治療，因糖尿病血糖不穩定，需胰島素注射治療；李君部分，本病患呼吸器脫離失敗之原因：……。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏易有缺氧情形，仍予以呼吸器脫離訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器；陳君3部分，本病人呼吸器脫離失敗之原因：……。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏、痰多黃稠易有缺氧情形，仍予以呼吸器脫離訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器；陳君2部分，本病人呼吸器脫離失敗之原因皆詳細記載於病程記錄中：……。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器而需長期住院治療云云（被告答辯卷第219、221、223、225、227、229、231、233、235頁）；於本件訴訟進行中亦以：陳君1部分，因腦中風癱瘓、糖尿病、貧血、蜂窩性組織炎，需藥物治療及復健、住院檢查，故得長期住院治療；粘黃君部分，因腦中風癱瘓、高血壓、高血脂、糖尿病前期，需藥物治療及檢查、復健治療，故得長期住院；鄭君部分，因腦梗塞癱瘓、糖尿病、高血壓、貧血需檢查、藥物及復健治療，需長期住院治療；方君部分，因腦中風癱療在床；有高血壓性心臟病、失智症、慢性腎病、貧血，因血氧過低需氧氣治療，因營養不良需鼻胃管灌食治療，病況不穩，有長期住院治療的必要性；徐君部分，因呼吸衰竭氣切術後、高血壓性心臟病、左腦腦梗塞、癲癇症、抽筋、心律不整，因反覆肺炎及泌尿道感染需抗生素治療，因血氧過低需氧氣治療，病情不穩，需長期住院治療；許君1部分，因腦中風、自咳能力差，需抽痰治療及血氧監測；因無法自行進食，需鼻胃管灌食治療；因糖尿病血糖不穩，需胰島素注射，又有心冠病及心律不整、抽筋及新冠肺炎等多重病況要治療，故需長期住院治療，不宜下轉護理之家；李君部分，因呼吸肌無力、多痰、氣管阻塞、血氧下降，需繼續使用呼 吸器治療，故得長期住院治療；陳君3部分，因呼吸肌無力，痰多黃稠，有缺氧情形，故需繼續用呼吸器及住院治療；陳君2部分，因多次肺炎，肺部阻塞、痰多有缺氧情形，無法脫離呼吸器，得繼續住院治療云云為主張（本院卷第75-79頁），並提出本件遭核刪點數（醫療費用）之保險對象治療紀錄、病歷記錄及醫囑單等資料為佐（本院卷第97-217頁）。
然由原告所執之前揭主張及資料，仍僅為本件遭核刪點數（醫療費用）之保險對象於各該系爭月份之治療及病情記載，要難認有何具體指明審查醫師初核、複核之專業審查意見及爭審會審定意見有何顯然違法之情形，自無從認已盡舉證而可推翻以上專業審查意見及審定意見之認定結果。從而，原告就此部分主張，要非可採，則被告認定原告所申報系爭7月份之前述9位保險對象之點數（醫療費用）不符規定而予核刪，應屬合法有據。
㈣此外，原告請求本件經被告核刪共計1,873,574點數所應結算
補付之醫療費用應為1,749,562元，已據被告於陳報狀中計算並陳明在卷（本院卷第279-280頁），經核於法並無不合，當可採認，此經本院向原告行使闡明權後，原告本同意將聲明變更為請求給付如上之醫療費用（本院卷第274頁），惟嗣後於本院審理中猶持其一己之計算而再變更聲明為請求1,779,895元（本院卷第277、390頁）。然依前所述，不論原告向被告請求給付本件遭核刪點數之醫療費用為何，因以上遭被告所刪減之點數共計1,873,574點，業已先後於初核、申復及爭議審議中歷經醫師及醫藥等專家之專業審查，均認定原告所附系爭4月份至7月份的前述保險對象之病歷紀錄、住院（期間）病情記載、病情記載、病歷資料等件，皆無法支持遭刪減點數項目之必要性。且該等審查醫師專家所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、是否符合病歷等認定及爭審會審定意見，並未有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，是其等專業判斷，自應予以尊重，而被告依此核減而核定不予給付，亦無恣意違法之情事。且依前述，原告所執之前揭主張及資料，仍均僅為本件遭核刪點數（醫療費用）之保險對象於各該系爭月份之治療及病情記載，皆難認有何具體指明審查醫師初核、複核之專業審查意見及爭審會審定意見有何顯然違法之情形，自無從認已盡舉證而可推翻以上專業審查意見及審定意見之認定結果，自難僅憑原告一己之主觀見解，而認其前揭主張要旨所主張遭被告所刪減之點數1,873,574點應予補付醫療費用云云為有理由。另原告主張：被告刪除所有醫療費用，不利原告運作，使原告醫院人事成本、物料、藥品、水電費用均付諸東流，並不合理云云，然核此僅屬其一己事由而難辭其責，仍無礙被告核定不予給付本件遭核刪點數（醫療費用）之認定。從而，原告未能證明被告有審核錯誤或違反審查辦法之情事，且依其所舉事證，仍無從認已能證明至其就前述保險對象所為之醫療行為，合於兩造系爭特約之約定，是被告以原告前揭所請核與審查辦法第19條第6款、第7款、第17款等規定有違而核定不予給付，自屬合法有據。
六、綜上，原告執前揭主張要旨所認，均非可採，其依兩造間系爭特約法律關係，請求被告給付本件遭核刪點數之醫療費用，為無理由，應予駁回。
七、本件判決之基礎已經明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料暨其他爭點經本院斟酌後，均與判決結果不生影響，核無一一論述之必要，併予說明。
八、結論：原告之訴無理由。中 華 民 國 115 年 3 月 26 日
審判長法 官 林家賢
法 官 吳坤芳法 官 郭淑珍
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。
得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代 理人具備法官、檢察官、律師資格或 為教育部審定合格之大學或獨立學院 公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、 管理人、法定代理人具備會計師資格 者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 115 年 4 月 7 日
書記官 張正清