臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第112號原 告 簡振輝即振生醫院被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 黃三桂訴訟代理人 謝秀惠上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按司法院釋字第533號解釋明揭「……中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。
締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。
』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟」，足見全民健康保險醫事服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自應依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟。本件原告係全民健康保險特約醫事服務機構，其主張依約提供健保醫療服務，而請求被告給付醫療費用，被告未為給付，乃依行政訴訟法第8條規定，請求判命被告給付一定金額之醫療服務費用，其起訴之程序要件，於法尚無不合。被告代表人原為戴桂英，嗣變更為黃三桂，業據狀請聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。先此敘明。
二、事實概要：原告（醫事機構代號：0000000000）與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約），合約有效期間自民國99年3月1日起至101年2月29日止。原告於100年5月5日申報送核100年4月份之醫療服務費用，經被告抽樣送交審查後，對於保險對象蘇瑪西之醫療費用新臺幣（下同）19,350元不予支付。原告不服，提出申復，經被告核定不予給付。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經該會以101年4月23日健爭審字第0000000000號【（100）醫字第0000000000號】審定書駁回原告之審議申請。原告仍不服，遂向本院提起給付訴訟。
三、本件原告主張：
（一）緣100年4月5日11時30分許病人蘇瑪西經桃園縣大園鄉心和診所陳宏林醫師診斷為「闌尾炎（Appendicits）」而轉診至原告醫院診治，病人當時體溫為攝氏38.1度，主訴有急性腹痛（Abdominalpain）、腹瀉（diarrhea）、噁心（vomiting）及嘔吐（nausea）等症狀持續1至2天，經原告施以理學檢查，發現有右下腹部區域有壓痛（RLQ tenderness）、閉孔肌試驗成陽性（Obturator sign（＋）），再安排抽血檢驗白血球（WBC）計數，結果為21,900個/ul，另安排腹部X光檢查，報告顯示有腸道氣體增加（bowel gas pattern）、兩側腰肌明顯（bilateral psoaslines are noted），原告依據上開病情資訊診斷病人罹患「急性闌尾炎（Acute appendicits）」，此有4月5日當天病歷紀錄、大同醫事放射所血液檢驗報告及振生醫院放射診斷報告可憑。原告依據上開診斷，向病人充分說明後建議其接受「闌尾切除術」，經病人本人簽署手術同意書及麻醉同意書，乃於當日即4月5日12時30分施行闌尾切除術（Appendectomy），手術過程順利歷經30分鐘於13時結束，此有當日手術紀錄可稽。病人術後住院接受原告醫院之照護，至4月7日上午9時出院。原告於術後依據醫療法規定，將手術切取之闌尾組織送請桃園敏盛綜合醫院進行病理檢查，該院病理報告載明「闌尾的切片顯示整個漿膜表面有略微地發炎浸潤（Section of the appendixshows mildly inflammatory infiltration overserosal surface）」。證實病人確有罹患急性闌尾炎，亦即原告的診斷並無違誤。嗣原告依雙方合約持前開診治紀錄向被告申請病人蘇瑪西4月5日至7日之住院診斷費用，詎原告竟將原告申請之診療費用整件核刪，經原告申請申復及審議程序，仍遭駁回。
（二）被告初審拒絕給付的理由為「非必要住院及非必要主手術（處置）0402A：急診檢驗皆外送，病歷描述WBC21900，最後檢驗報告卻是10900，這樣的檢驗品質和時效性，如何支持主診斷（0103G）的時效性？」，據此即否認原告診病人罹患「急性闌尾炎」之正確性，而拒絕給付全部診療費用。惟查被告既未依職權調查，要求原告提供病歷內記載白血球數目之依據，亦未斟酌病歷內其他足供原告術前診斷病人罹患「急性闌尾炎」之病情資料（例如病人主訴症狀、發燒、腹部壓痛、腹部X光報告等），更未斟酌術後病理組織報告亦證實病人罹患「急性闌尾炎」之有利原告事實，職故被告顯然違反行政程序法規定而有違誤。
（三）經原告申復並補附大同放射所之病人檢驗報告之白血球數目為21,900後，被告復核後仍拒絕給付，核定理由為「該院檢驗皆外送，在檢驗報告未出來之前，對於年輕女性腹痛並非一定是Ac. App，應先會診GXN（註：婦產科醫師），也沒有小便常規檢查，病人安危有危險」，據此仍不同意補付診療費用。按大同醫事放射所檢驗報告出爐時間係在原告施行系爭手術之前，原告乃參照該檢驗報告內「WBC白血球21,900↑」而抄錄於病歷內，否則原告如何能憑空猜測病人之白血球數目？復核理由卻認定原告係在「檢驗報告未出來之前」就診斷病人罹患急性闌尾炎，此事實認定顯然有違經驗法則而與行政程序法第43條規定相牴觸。另依據醫療上之經驗法則或醫療常規，醫師診斷病人是否罹患「急性闌尾炎」，如有相當之病情資訊足供判斷（如本件事實），不一定需要進行「小便常規檢查」，也不需要照會婦產科醫師。況且本案病人係由心和診所陳宏林醫師轉診來的病例，陳醫師已高度懷疑病人罹患闌尾炎，經原告再度診察後亦認為符合急性闌尾炎的臨床表現，故無再照會婦產科醫師之必要。職故被告上開復核核定理由，顯然違背醫療常規而與行政程序法第43條規定相牴觸。
又復核理由未斟酌病歷內其他足供原告術前診斷病人罹患「急性闌尾炎」之病情資料（例如病人主訴症狀、發燒、腹部壓痛、腹部X光報告等），更未斟酌術後病理組織報告亦證實病人罹患「急性闌尾炎」之有利原告事實，職故被告顯然違反行政程序法第36條、第40條及第43條規定。
（四）嗣原告不服提起向爭審會申請審議，仍遭審定駁回，理由略為「原告所提出之大同醫事放射所及華泰檢驗放射所2家之檢驗報告無採檢時間，不足以佐證申請理由；原告施行之主手術相關診療之醫療品質，不符合專業認定情形云云。惟查2家檢驗所固未記載採檢時間，然依行政程序法規定，爭審會仍應職權調查，並得令2家檢驗所提出書面資料說明，怎可未經調查，即逕為不利原告之事實認定？爭審會此事實認定，顯有違行政程序法第36條、第40條及第43條規定。另爭審會認定原告之醫療品質不符合專業認定，卻未明確說明其所謂「專業認定」所指為何，顯然有違行政程序法第5條「行政行為之內容應明確」之規定等情，並聲明被告應給付19,350元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
四、被告則以下列理由資為抗辯：原告醫院病歷得知該案因急性闌尾炎（未提及腹膜炎）於100年4月5日入住該院，並於同日接受闌尾切除術，後於同年月7日出院，原告以費用100年
4 月、案件分類5（Tw-DRG）、流水號2、Tw-DRG碼16702，申報醫療費用19,350點。（一）初審：1.意見⑴非必要住院及非必要手術（處置）。依據「全民健康保險醫事服務機構醫療服務辦法」第15-1條規定，不予給付。⑵本麻醉費因手術不予給付，併同不予支付。⑶急診檢驗皆外送，病歷描述WBC21900，最後檢驗報告卻是10900，這樣的檢驗品質和時效性，如何支持主診斷之時效性。⑷無相關臨床證據支持手術處置之必要性，例如未執行特定檢查，無法證明施行手術處置之必要性。2.該院反應「初審未要求原告提供病歷內記載白血球數目之依據」，然原告對於抽審之案件應主動提供足以供審查參考之相關文件，若有新事證亦應於申復、爭議審議時一併提出。（二）申復：1.意見：該院檢驗皆外送，在檢驗報告未出來之前，對於年輕女性腹痛並非一定是急性闌尾炎，應先會診婦產科，且也沒有小便常規檢查，病人安危有危險。2.該院反應「診斷急性闌尾炎，並不需要進行小便常規檢查」，然因年輕女性的腹痛並不一定為急性闌尾炎，會婦產科或進行小便常規檢查，可先排除懷孕或其他婦科疾病之可能性，以確保病人或胎兒的安全，按「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫」。
（三）爭議審議：1.意見：惟依大同醫事放射所及華泰檢驗放射所2家之檢驗報告，無採檢時間，不足以佐證申請理由所稱「WBC檢查為21,900/ul是根據大同醫事放射所之檢驗，至於10,900/ul則是另一家檢驗所（華泰）之報告，採血時間較晚，並非同一時間」，且查病歷紀錄，本次住院施行之主手術（急性闌尾炎，未提及腹膜炎）相關診療之醫療品質，不符合專業認定情形。2.該院反應「檢驗報告無採檢時間，爭審會應職權調查」，既原告欲以2家不同檢驗所所提供之檢驗報告為佐證，即應提供足以佐證之實證（採驗時間），然並未為之。綜上所述。原告之主張為無理由，並聲明求為判決駁回原告之訴及其假執行之聲請，如受不利之判決願供擔保請准宣告免為假執行。
五、本院之判斷：
（一）按行為時全民健康保險法第50條第1項、第2項、第51條第1項及第52條分別規定「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。（第2項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」、「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之」。次按，行為時全民健康保險法第52條授權訂定之審查辦法第10條第1項、第2項、第15條、第15條之1第1項、第16條第1項分別規定「（第1項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2項）實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近1季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算……」、「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經2位審查醫師認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合其適應症。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」、「保險醫事服務機構以診斷關聯群申報之案件，經專業審查有下列情形之一者，應載明理由，不予支付：一、非必要住院。二、非必要之主手術或處置。三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。四、病情不穩定，令其出院」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推」。復按兩造簽訂之健保特約第1條第1項、第10條第1項約定「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理」。是以，兩造關於保險醫療服務費用之審查、給付，應以上開規（約）定為據。
（二）此外，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之醫療服務審查委員會審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保特約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述審查辦法第15條、15條之1所由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
（三）另按，保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查；而專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；且專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查；保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定，又此申復案件不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，分別經前揭醫療服務審查辦法第16條第1項、第18條第1項、第2項、第31條第1項及第3項所明定。顯見，被告在辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案件時，其所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查。
（四）經查，病患蘇瑪西（就醫日期：100年4月5日）初審不予支付醫療及住院費用理由為「1.非必要住院及非必要主手術（處置）；2.0402A（本麻醉費因手術不予給付，併同不予支付）。3.急診檢驗皆外送，病歷描述WBC21900，最後檢驗報告卻是10900，這樣的檢驗品質和時效性，如何支持主診斷之時效性。4.0103G（無相關臨床證據支持手術處置之必要性，例如未執行特定檢查，無法證明施行手術處置之必要性）」。申復不予補付理由為「該院檢驗皆外送，在檢驗報告未出來之前，對於年輕女性腹痛並非一定是急性闌尾炎，應先會診婦產科，且也沒有小便常規檢查，病人安危有危險」。爭議審議駁回理由為：「查卷附資料，申請人係以案件分類5（Tw-DRGs案件），Tw-DRGs碼：16702（單純性闌尾切除術，無合併症與併發症），申報100年4月5日至4月7日之住院診療費用。惟依大同醫事放射所及華泰檢驗放射所2家之檢驗報告，無採檢時間，不足以佐證申請理由所稱『WBC檢查為21,900/ul是根據大同醫事放射所之檢驗，至於10,900/ul則是另一家檢驗所（華泰）之報告，採血時間較晚，並非同一時間』，且查病歷紀錄，本次住院施行之主手術（急性闌尾炎，未提及腹膜炎）相關診療之醫療品質，不符合專業認定情形。無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合應予維持」。有全民健康保險爭議審議委員會審定書、中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單、中央健保局特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單等件附卷可稽。且經核上開被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，其委請之審查醫師（被告並提出專業審查醫師清單供為佐證）等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，均屬一致，且各自詳述其認定之依據，未與原告之相關病歷資料相違悖，自難謂不合。
（五）本件原告申報之上開醫療服務案件，固然保險對象蘇瑪西當時確實罹患急性闌尾炎，為兩造所不爭執之事實，惟因保險對象蘇瑪西僅急性闌尾炎未發現腹膜炎暨原告提出之2份關於蘇瑪西白血球數目檢驗報告不符，此亦為原告所不爭執，以致被告認原告係進行非必要住院及非必要主手術、以及醫療品質不符專業等情形，經被告所委請之審查醫師等醫事人員依有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等為專業性、經驗性之判斷在案。而原告雖然就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，然均未能舉證證明被告所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度，且查該等判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆諸首揭說明，本院自應予以尊重。從而，被告經專業審查後，認定上開醫療服務案件有治療與病情診斷不符等情形，乃依上開全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第
15 條之1第1項規定，註明不予支付內容及理由，核覆原告應不予支付前揭不當部分之服務，經核即無不合。
（六）綜上所述，被告專業審查後，認定上開醫療服務案件有原告進行非必要住院及非必要主手術、以及醫療品質不符專業等情形情形，乃依行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條之1第1項規定，核定不予支付前揭不當部分之服務費用19,350元，經核尚無不合。從而，原告請求給付如訴之聲明所示之醫療費用及法定利息，即乏所據，應予駁回。
（七）兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 12 月 11 日
行政訴訟庭 法 官 范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 101 年 12 月 11 日
書記官 蔡凱如