臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第117號原 告 何慧玲（兼何慧琳、何曹麗玉、何佶及何坤璋之被被 告 勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 陳雯雯
曹純瑛上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國101年7月23日台內訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「多數有共同利益之人得由其中選定1人至5人為全體起訴或被訴」，行政訴訟法第29條第1項定有明文。查原告與被保險人何明維之繼承人何慧琳、何曹麗玉、何佶及何坤璋係多數有共同利益之人，經選定原告為當事人，核與上開規定相符，自屬適法，而依同法第29條第3項規定，何慧琳、何曹麗玉、何佶及何坤璋於選定原告為當事人後，即脫離本件訴訟，先此敘明。
二、事實概要：緣何明維係臺北市士林區農會農保被保險人（民國00年00月00日生，76年10月25日加保，100年10月2日死亡），因肝癌經財團法人吳火獅紀念醫院於100年9月15日出具農保身心障礙診斷書，於100年9月20日向被告申請農保身心障礙給付，案經被告審查財團法人吳火獅紀念醫院出具之診斷書，何明維初診日期為100年1月29日，迄100年9月15日出具診斷書時，治療時間未滿1年，未符農民健康保險條例第36條第2項規定，遂以100年12月8日保受給字第00000000000號函復原告：所請農保身心障礙給付應不予給付。原告對之有爭議，申請審議，經農民健康保險監理委員會以101年4月17日農監審字第15159號審定書駁回。原告不服，稱原處分機關依據農民健康保險條例核定治療未滿1年不予給付，此條例對於肝病患者顯不合情理云云，提起訴願遭決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：農民健康保險的成立，對農民是一大福祉，但不能與一般保險差異太大。參加勞工保險，遇到生育、傷病、殘廢、老年、死亡、失蹤等事故時，都可領到一筆度過難關的現金，因工傷病，可享受免費醫療照顧，不必繳部分負擔。住院又補助膳食費的一半。參加勞保，如以每月薪資新臺幣（下同）21,000元（1個基數）為例，受雇勞工只要繳273元、職業工人只要繳819元，就可享有六種現金給付和職災醫療已付的保障，光是老年給付一項即可領到所交保費的好幾倍，既划算又有保障。參加農保，農保要有足夠土地，實際從事農、林、漁、牧等農業工作，並設籍在農會組織區域才可參加農保。是為確保農民身分，才可加保。殷切期望農保能更周全，勿與其他保險差異太大，當事件發生都可領到一筆度過難關的現金，而不是經治療一年以上尚未痊癒診斷用不能復原才給付，這不完整的照顧，不符民情，夠不合保險的立意等情，並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並請求被告給付原告何名維農保身心障礙給付金額255,000元（計算式：農保的月投保金額為10,200元，除以30日，一日為340元，最高給付金額係340元乘以1,200日為40萬8,000元，扣除被告已給付之喪葬給付15萬3,000元，即為25萬5,000元）。
四、被告則以下列理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：
（一）依農民健康保險條例第36條第3項規定「第1項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國99年1月5日修正之條文施行後2年施行；未施行前，依本條例99年1月5日修正施行前第36條規定辦理」及99年1月27日修正公布前第36 條規定「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」。又依內政部91年1月22日台內社字第0000000000號函釋「依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得一次請領殘廢補助費之要件：為該條第1項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2項所指『經治療1年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。‧‧‧施行細則第62條：『本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅係對本條例第36條第1項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2項」。
（二）原告因臺北市士林區農會被保險人何明維先生罹患肝癌檢具新光吳火獅紀念醫院出具之身心障礙診斷書向被告申請身心障礙給付，被告依上開診斷書審查，何先生因上症治療時間未滿1年，不符合前揭規定，爰於100年10月4日以保受給字第00000000000號函核定其所請身心障礙給付應不予給付。惟原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，因何先生已於100年10月2日死亡，被告爰於100年12月8日以保受給字第00000000000號函對全體繼承人重新核定前函不適格予以撤銷，何先生所請身心障礙給付應不予給付。嗣原告再向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會於101年4月17日以農監審字第15159號爭議事項審定書予以駁回，原告仍不服，向內政部訴願審議委員會提起訴願，亦經該會於101年7月23日以台內訴字第0000000000號訴願決定書予以駁回。
（三）本案行政訴訟理由略以，參加勞保發生事故時可享有六種現金給付和醫療給付的保障，農民辛苦工作難以溫飽，不舒服捨不得花錢就醫，往往拖至病重，此時最需要援助、支持，但農保立意顯無法發揮作用，期望農保能更周全，勿與其他保險差異太大，當事件發生都可以領到一筆度過難關的現金，而非治療1年以上尚未痊癒診斷永不能復原才給付等語。
（四）惟查農民健康保險與勞工保險之適用對象有異，其法令依據不同，且業務主管機關亦異，是凡勞保各項給付之相關規定，自不得適用於農保，農保業務仍應依農民健康保險相關法令規定辦理，合先敘明。次按身心障礙給付之立意法旨係保障被保險人因身心障礙後減少或喪失勞動力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間均有所不同，故身心障礙給付應以被保險人因傷病治療終止症狀固定診斷永久身心障礙、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不能復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。本案被告據何先生所送新光吳火獅紀念醫院出具之身心障礙診斷書所載審查，其罹患肝癌非屬農保殘廢給付標準表明定之器質性障害，係屬機能性障害，適用農保條例第36條第2項規定，需經治療一年以上尚未痊癒，身體遺存障害，經醫療機構診斷為永不能復原，始符合請領身心障礙給付規定，因其於100年1月29日初診，至100年9月15日出具身心障礙診斷書時，治療時間未滿1年，與上開規定不符，被告依法作成前述核定，於法並無違誤。綜上論述，本件原告提起行政訴訟顯無理由，請依法駁回原告之訴。
五、如事實概要欄所述之事實，有原處分書、農保身心障礙給付申請書及給付收據、農民健康保險身心障礙診斷書等件附於原處分卷為證，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：被保險人於申請身心障礙給付時，是否已經症狀固定？
六、本院之判斷：
（一）按99年1月5日修正，同月27日公布之修正前農民健康保險條例第36條規定「（第1項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。（第2項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理」；修正後同條規定「（第1項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。（第2項）被保險人於保險人指定醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日死亡者，不予身心障礙給付。（第3項）第1項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國99年1月5日修正之條文施行後2年施行；未施行前，依本條例99年1月5日修正施行前第36條規定辦理」。第38條規定「保險人為審核身心障礙給付之需要，得遴聘具有臨床或實際經驗之醫學專家審查農民健康保險身心障礙診斷書、檢查紀錄或有關診療病歷；保險人認為有複檢必要時，並得另行指定醫院或醫師複檢」。修正後第51條第2項規定「本條例修正條文，除中華民國99年1月5日修正之第36條、第37條另定施行日期者外，自公布日施行」（第36條第1項及第37條第1項則自101年1月29日施行。是以本件被保險人何明維之農民健康保險身心障礙給付申請案件自應以99年1月5日修正前農民健康保險條例第36條規定為適用之準據。
（二）次按101年1月12日修正前之農民健康保險施行細則第61條規定「本條例第36條第3項所定依本條例中華民國99年1月5日修正施行前第36條規定辦理者，其請領殘廢給付應備之書件如下：一、殘廢給付申請書及給付收據。二、殘廢診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。前項殘廢診斷書由應診之保險人自設或特約醫療機構出具；在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫療機構出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第38條規定指定醫院或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷」。第62條規定「本條例中華民國99年1月5日修正施行前第36條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」。
（三）又按農民健康保險係區分生育、傷害、疾病、殘廢（即99年1月5日修正，同月27日公布之保險條例修正為身心障礙）給付及死亡等5種保險事故，而分別給與生育給付、醫療給付（傷病）、殘廢（身心障礙）給付給付及喪葬津貼（死亡），此稽之農民健康保險條例第2條規定可明。再揆諸殘廢給付係為照顧被保險人因遭受傷害或罹患疾病，致身體遺存障害後之生活，所為之給付；而醫療給付則在填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者之制度功能迥異，應具之請領要件互殊。故被保險人應依其發生之保險事故種類，請領該當之保險給付，凡屬醫療給付範疇之傷病事故，不得據以請領殘廢給付。且依前引99年1月5日修正前農民健康保險條例第36條之規定，被保險人申請殘廢給付須以其身體遺存障害為前提，如非傷病症狀固定或已逾法定期間之治療仍無法痊癒，經診斷屬於永久殘廢或永不能復原，則仍處於傷病狀態，不符合殘廢給付之要件，是以該條第1項所稱「治療終止」，依農民健康保險施行細則第62條之定義規定，並非徒以不能期待其治療效果為已足，尚須經治療後，且症狀固定為必要（最高行政法院96年度判字第1588號判決意旨及96年度裁字第3736號裁定意旨參照）；而修正前農民健康保險條例第36條第2項規定「永不能復原」之障害，則須以「經治療1年以上尚未痊癒」為要件。易言之，被保險人如屬器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者，須其罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態，始可診斷其已否達到永久殘廢之程度及其等級；如非器質障害，而為畸形、醜形、運動或機能障害等永不能回復之情形者，則應具「經治療1年以上尚未痊癒」之情形，符合請領殘廢給付之要件（內政部91年1月22日台內社字第0000000000號函釋參照）。
（四）經查：原告與選定當事人何慧琳、何曹麗玉、何佶及何坤璋俱為何明維之繼承人，何明維生前加入農民健康保險，於100年1月29日至新光吳火獅紀念醫院就診，經該院診斷為肝癌而於100年9月15日出具農保身心障礙診斷書，被保險人乃於100年9月20日向被告申請身心障礙給付，惟被告認被保險人出具殘廢診斷書時，治療時間未滿1年，要與農民健康保險條例第36條第2項規定不符，乃以原處分否准其申請，被保險人則於100年10月2日死亡，被保險人之繼承人甲○○、何慧琳、何曹麗玉、何佶及何坤璋則向農民健康保險監理委員會申請爭議審議，嗣經爭議審定駁回審議申請，復據訴願決定駁回訴願等情，有原處分書、農保身心障礙給付申請書及給付收據、農民健康保險身心障礙診斷書、農民健康保險監理委員會101農監審字第15159號審定書、內政部訴願決定書等件附卷可稽，堪認屬實。
（五）觀之上開事證，溯自何明維100年1月29日因肝癌破裂住院起，歷經100年3月20日至同月26日、以及同年7月18日至同月23日入院接受肝動脈栓塞治療，100年9月13日入院接緩和治療，迄同月15日經新光吳火獅紀念醫院出具身心障礙診斷書，相距不過7個月餘，顯不符合前開農民健康保險第36條第2項規定之請領殘廢給付要件至明。再者，衡諸肝癌之病況，於診療之初積極治療肝臟破裂之狀態，不論將來其症狀係惡化或好轉，若未經相當期間治療，均不能謂其症狀已固定，自不能因無法期待其治療效果並因而死亡，即謂符合治療終止之要件。此外，身心障礙給付應以被保險人因傷病治療終止症狀固定診斷永久身心障礙、或慢性傷病經治療一年以上尚未痊癒診斷永不能復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。復查被保險人何明維罹患肝癌疾病經核非屬農民健康保險殘廢給付標準表明定之器質性障害，而係屬機能性障害，依99年1月27日修正公布前農民健康保險條例第36條第2項規定，即機能障害須治療一年以上始得請領身心障礙給付，然何明維所患肝癌治療時間未滿一年且持續門診治療，顯難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢。是以何明維僅經7個月餘之治療，不能認定其治療終止之見解，核與前揭農民健康保險施行細則第62條「治療終止」之定義規定無違，堪以採認。是以被告就何明維之身心障礙即殘廢給付申請案件，審認不符農民健康保險條例第36條規定之要件，而核定不予給付，核屬適法有據。
七、綜上所述，原告上開主張各節，均非可取。原處分認事用法俱無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，核無不合。從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並求為判命被告應給付原告身心障礙給付255,000元，為無理由，應予駁回。
八、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 12 月 25 日
行政訴訟庭 法 官 范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 101 年 12 月 25 日
書記官 蔡凱如