臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第136號原 告 鄧遠榮即嘉仁診所被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 黃三桂訴訟代理人 賴香蓮
楊世同李吳佩玲上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按司法院釋字第533號解釋明揭「……中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。
締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。
』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟」，足見全民健康保險醫事服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自應依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟。本件原告係全民健康保險特約醫事服務機構，其主張依約提供健保醫療服務，而請求被告給付醫療費用，被告未為給付，乃依行政訴訟法第8條規定，請求判命被告給付一定金額之醫療服務費用，其起訴之程序要件，於法尚無不合。被告代表人原為戴桂英，嗣變更為黃三桂，業據狀請聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。先此敘明。
二、事實概要：原告（醫事機構代號：0000000000）與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約），合約有效期間自民國100年4月1日起至103年3月31日止。原告於100年5月7日申報送核100年4月份之醫療服務費用，經被告抽樣送交審查後，對於保險對象鄭萍、林寶桂、陳皓萍之醫療費用不予支付。原告不服，提出申復，經被告核定不予給付。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經該會以101年7月2日健爭審字第0000000000號【（101）醫字第0000000000號】審定書駁回原告之審議申請。
原告仍不服，遂就保險對象林寶桂部分向本院提起給付訴訟。
三、本件原告主張：病人林寶桂（流水號：233）的總膽固醇數據分別於2010/12/21是TC:241mg/dl；2011/04/07是TC:216mg/dl，完全符合「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」的條件。如下：*.TC≧200mg/dl。*.≧2個危險因子：a.有高血壓（BP:150/86）b.病人已60歲（女性≧55歲）。*.兩次血脂檢數據均相距超過3個月（2010/12/21～2011/04/07）且少於1年。被申復醫生刪的原因竟是：「總膽固醇（CHOL）需連續2次皆＞240」。反駁的理由：總膽固醇（TC）的超標有2種情況，如下：1.≧200mg/dl（需≧2個危險因子→高血壓和女性≧55歲）。2.≧240mg/dl（不需危險因子）。本個案的情況是以上的第一種，而申復醫生竟以第二種情況來核刪，何況治療目標是＜200mg/dl，所以更不能停藥，有違規定。健保局從未規範過病歷的記載要有那些必要的要素，病歷要怎麼寫、寫甚麼、寫多少才夠、才不過於簡略，全是自由心證。如今爭議審議的醫生，明知審查申復的醫生理虧，所以避重就輕，不但未對申復之理由作任何正面回應，卻心虛又主觀地批治療記錄過於簡略，故意把焦點移至模糊地帶，在雞蛋裡挑骨頭，正所謂欲加之罪何患無辭。爰聲明被告應給付保險對象林寶桂之100年4月份門診藥品費用給付新臺幣（下同）1,005元。
四、被告則以下列理由資為抗辯，並聲明原告之訴駁回：
（一）原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依本合約第1條第1項規定，原告應遵守健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。
（二）依全民健康保險法第51條第1項規定：醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。同法第52條規定：保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。另依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定：保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、治療與病情診斷不符。……四、治療內容與保險支付標準規定不符。……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。
（三）查林寶桂乙案（就醫日期100年4月13日）於初審、複審及爭審皆經專業審查，茲彙整專業審查意見及檢附不予支付理由代碼臚列說明如下：
(1)初審核減項目及核減理由與代碼：核刪SIMATIN F.C.TABLETS 10MG脂停膜衣錠10毫克（Z000000000）30顆，核減1,005點。0307A（藥品/特材之適應症/種類/用量(劑量/天數等）不符主管機關核准規定）：不符降膽固醇製劑使用規定。
(2)申復（複審）不予補付理由：不符降膽固醇製劑使用規定。
(3)全民健康保險爭議審議委員會審定駁回理由：高血脂病史及治療病歷過於簡略，且無衛教記錄。查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持。
（四）原告不服再向提起行政訴訟，本局為求慎重起見，將該診所林寶桂乙案再次送專業審查，審查結果皆維持原議不同意給付，理由如下：依全民健康保險降血脂藥物給付規定表之處方規定，如非藥物治療（例如飲食衛教，運動生活調適等）未達治療目標，得使用降血脂藥物，該診所所附病歷，雖然99年12月21日檢測膽固醇高，但100年01月29日及100年4月7日回診時皆不見飲食及生活衛教，故不予補付。綜上，原告之請求顯無理由。
五、本院之判斷：
（一）按行為時全民健康保險法第50條第1項、第2項、第51條第1項及第52條分別規定「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。（第2項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」、「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之」。次按，行為時全民健康保險法第52條授權訂定之審查辦法第10條第1項、第2項、第15條、第15條之1第1項、第16條第1項分別規定「（第1項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2項）實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近1季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算……」、「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經2位審查醫師認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合其適應症。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」、「保險醫事服務機構以診斷關聯群申報之案件，經專業審查有下列情形之一者，應載明理由，不予支付：一、非必要住院。二、非必要之主手術或處置。三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。四、病情不穩定，令其出院」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推」。復按兩造簽訂之健保特約第1條第1項、第10條第1項約定「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理」。是以，兩造關於保險醫療服務費用之審查、給付，應以上開規（約）定為據。
（二）此外，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之醫療服務審查委員會審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保特約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述審查辦法第15條、15條之1所由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
（三）另按，保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查；而專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；且專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查；保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定，又此申復案件不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，分別經前揭醫療服務審查辦法第16條第1項、第18條第1項、第2項、第31條第1項及第3項所明定。顯見，被告在辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案件時，其所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查。
（四）經查，病患林寶桂（就醫日期：100年4月13日）初審不予支付藥品費用1,005元理由為「核刪SIMATIN F.C.TABLETS10MG脂停膜衣錠10毫克（Z000000000）30顆，核減1,005點。0307A（藥品/特材之適應症/種類/用量(劑量/天數等）不符主管機關核准規定）：不符降膽固醇製劑使用規定」。申復不予補付理由為「不符降膽固醇製劑使用規定」。爭議審議駁回理由為：「高血脂病史及治療病歷過於簡略，且無衛教記錄」。另被告再次送專業審查，審查結果皆維持原議不同意給付，理由為「依全民健康保險降血脂藥物給付規定表之處方規定，如非藥物治療（例如飲食衛教，運動生活調適等）未達治療目標，得使用降血脂藥物，惟觀乎此診所所附病歷，雖然2010/12/21檢測膽固醇高，但2011/01/29及2011/4/7回診時皆不見飲食及生活衛教，故不予補付」，有全民健康保險爭議審議委員會審定書、行政院衛生署中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單、中央健保局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、最後一次審查綜合意見等件附卷可稽。且參諸卷附原告就病患林寶桂記錄之病歷資料，99年12月21日病歷記載總膽固醇檢測值為241mg/dl，惟100年1月29日病歷則僅記載「急性上呼吸道感染」而無高血壓記錄。100年4月7日病歷則是僅記載總膽固醇檢測值降為216mg/dl，雖記載有高血壓，但沒有用藥記錄。100年4月13日病歷就直接記載高血壓，並由原告開立降血脂藥物。而100年4月28日病歷記載「急性上呼吸道感染」而無高血壓記錄。另按卷附之「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」則規定如非藥物治療未達治療目標（<240mg/dl），得使用降血脂藥物。惟查病患林寶桂99年12月21日病歷記載總膽固醇檢測值為241mg/dl，而100年4月7日病歷則是僅僅記載總膽固醇檢測值降為216mg/dl，更無任何「非藥物治療」（如飲食衛教或運動生活調適等）之記錄，故可認上開被告在審核原告申報之醫療服務案件時，其委請之審查醫師所為有關醫學專業治療情況之認定，亦未有與原告提出之相關病歷資料相違悖之情節，自難謂不合。
（五）本件原告申報之上開醫療服務案件，經被告所委請之審查醫師等醫事人員依有關醫學原理、病情需要、治療緩急及服務行為等為專業性、經驗性之判斷在案。而原告雖然就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，然均未能舉證證明被告所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度，且查該等判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆諸首揭說明，本院自應予以尊重。從而，被告經專業審查後，認定上開醫療服務案件有治療內容與規定不符、以及病歷記載不完全無法支持其治療內容等情形，乃依上開全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條之1第1項規定，註明不予支付內容及理由，核覆原告應不予支付前揭不當部分之服務，經核即無不合。
（六）綜上所述，被告專業審查後，認定上開醫療服務案件有原告治療內容與規定不符、以及病歷記載不完全無法支持其治療內容等情形，乃依行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條之1第1項規定，核定不予支付前揭不當部分之服務藥品費用1,005元，經核尚無不合。從而，原告請求給付如訴之聲明所示之醫療費用，即乏所據，應予駁回。
（七）兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 1 月 8 日
行政訴訟庭 法 官 范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 102 年 1 月 8 日
書記官 蔡凱如