臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第54號原 告 楊岫涓即祐安藥局被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 黃三桂訴訟代理人 張溫溫上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院於民國101年11月28日言詞辯論終結，並判決如下︰
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由ㄧ、程序事項：
（ㄧ）按司法院釋字第533號解釋略謂：「……中央健康保險局
依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」足見全民健康保險醫事服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自得依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟（最高行政法院94年度判字第1125號判決意旨參照）。本件原告基於與被告間之全民健康保險特約醫事服務機構合約，依行政訴訟法第8條第1項規定請求被告為一定給付，自屬關於公法上財產關係之訴訟而涉訟，其起訴程序要件，於法尚無不合，且其涉訟標的之金額為新臺幣（下同）16,868元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易程序，合先敘明。
（二）本件被告之代表人於起訴時原為「戴桂英」，於本院訴訟程序進行中變更為「黃三桂」，並經改任之代表人於民國101年11月14日具狀聲明承受訴訟，有卷附之行政訴訟聲明承受訴訟狀在卷可稽，經核與行政訴訟法第181條第1項規定相符，應予准許。
（三）又原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第236條、第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：本件原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務業務，原告以101年2月份依約所申請之醫療服務點數計413,264點，遭被告以0.00000000點值即約9成計付，倒扣其中16,868元，與99年及100年度點值約0.9934、1.00相較減少近1成，認被告違法給付藥師不可從事之居家照護費用、中醫師自行調劑費用及藥品費，致其得請領之健保費用點值減少為由，請求被告給付原告申報101年2月份門診醫療費用點值差額16,868元及5%法定利息損失，為此提起本件訴訟。
三、本件原告主張：（ㄧ）原告係與被告依全民健康保險法締約之西醫基層診所，原
告營運累積健保點數，次月申報費用時，被告根據浮動點值換計新臺幣與原告，原告101年2月份申請之醫療服務點數計413,264點，遭被告以0.00000000點值即約9成計付，倒扣其中16,868元，但與去年、前年之浮動點值相較，101年2月份者減少近1成，此係因被告給付非法藥師居家照護費用及非醫療缺乏地區中醫師違法申請藥費及調劑費，才造成點值減少，若無各該違法給付情形，被告應計算補足原告前述申請之差額計16,868元。
（二）關於藥師居家照護部分，藥師法第11條明定藥師不得支援他處工作，只能在登記之藥局或診所內工作，自不可義診及到病人住處工作，行政院衛生署明知上開規定卻以行政規則同意藥師從事居家照護及義診，被告更據以支付費用，因健保費用總額固定，被告違法支付此部分費用當然導致點值變差。
（三）關於被告給付中醫師自行調劑費及藥品費用部分，依藥師法規定只有有中藥學分及通過中藥調劑考試之人員才可調劑中藥，但行政院衛生署同意中醫師自行調劑中藥而可申請中藥調劑費及藥費，與藥事法第102條所規定僅偏遠地區醫師方可自行調劑之規定有違，藥事法第37條只規定中醫師可監督調劑，並未同意其可調劑，如此同意中醫師不須聘請藥師及可自行調劑中藥並向被告申請費用，此不法支出自然造成其他部分支出短少，為此請求被告依約須給付前述扣除未給付原告之差額16,868元及5%法定利息損失
（四）並聲明：被告應給付原告16,868元及5%法定利息損失。
四、被告則以：（ㄧ）依兩造簽立之全民健康保險特約醫事服務機構合約（被證
1）第1條第1項及第10條第1項規定，原告依約辦理相關醫療費用之申報、暫付、核付及計算，應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱「審查辦法」）處理，被告依審查辦法第7條第3款規定，於96年8月7日以健保0000000000號公告（被證3），「西醫基層總額部門醫療服務點數每點暫付金額以最近一季結算平均點值9成計算，並以不高於0.9元為限；每點核定金額，以最近一季結算每點支付金額9成計算，並以不高於0.9元為限。」，本件原告申請101年2月份醫療費用計413,264點，總核減點數為0，依前述規定核算被告暫付金額為330,200元、總核定金額則為396,396元，原告主張之差額應為核定總點數與核定金額之差額（413,264－396,396元＝16,868），但被告計算之內容如下：原告所列屬西醫基層總額部門最近一季結算每點支付額為0.00000000元，以上開公告所示9成計算，每點支付額為0.000000000元，就原告所提附件一資料，其中浮動點數部分：每點0.000000000元×(91,207+2,534)= 76,873元；非浮動點數部分：每點1元×(322,057+8,946) =331,003元，則該月份核定數額原為76,873元+331,003元=407,876元（含部分負擔），再減去原告向保險對象收取後依健保法繳交之部分負擔11,480元後，所餘396,396元即為被告最後總核定金額，被告係依審查辦法第7條第3款、第10條第2項所授權之上開公告內容計付，並無任何違誤。
（二）原告所指藥師居家照護費用，應係指「全民健康保險高診次保險對象藥事居家照護試辦計畫」之費用給付問題，此是針對高用藥病人由被告提供名單予特定區域內執業之藥師，由其等前往檢視病患用藥是否妥適，並未反於藥師法第11條規定而令藥師得到他處所執業，被告參據行政院衛生署92年7月15日衛署藥字第0000000000號函及95年9月20日衛署藥字第0000000000號函釋（被證十）認無違反藥師法第11條規定（被證11），因而訂定相關給付規範，於法並無不合，且本項試辦計畫，為當年度醫療給付費用總額「其他」部門之專款專用預算，藥師所提供之藥事居家照護給付，係由上述專款專用預算支應（被證12），本不影響原告所執業藥局部門在全民健康保險藥事服務費用之點值計算，因原告屬於西醫基層總額部門，不同部門中若有項目不予給付而留存之數額，也不會於當年度分配其他部門，而會將該筆數額撥入健保基金使用，並不會因此重新調整增加原本該年度已預定分配給各部門之總額。
（三）全民健康保險中醫診療與中藥之給付，係由當年度醫療給付費用總額「中醫門診」部門預算支應，且目前我國尚未實施中藥之醫療分業，原告執業之「藥局」接受處方交付調劑，乃以西藥為限，本與中醫師申請中藥藥費及調劑費無關，該部分之計算有無錯誤均不影響原告所屬總額部門之可領數額，與原告所稱短少差額亦不相關，且現行全民健康保險醫療費用支付標準均係依法規訂定，就中醫藥品調劑費之申報區分為修習中藥課程達適當標準之藥師調劑、中醫師親自調劑兩類，及依法規辦理全民健康保險之中藥藥費與調劑費，並無原告所稱圖利給付情形等語，資為抗辯。
（四）並聲明：駁回原告之訴。
五、本件兩造並不爭執：原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務業務，於合約屆期前，被告並曾以函文表示尚未更換新合約前，原合約繼續有效，並應依現行合約提供醫療服務及申報費用，及原告就101年2月份向被告申報之醫療費用申請點數為413,264點等事實，並有兩造簽立之合約書、被告101年2月22日健保南字第0000000000B號函文、核定通知總表（被證5）影本各
1 份為證，上情應堪認定。
六、其次，原告主張被告計算之浮動點值較99年、100年降低約1成，致其獲給付之醫療費用數額減少16,868元，係因被告有違法倒扣，並謂係被告違法給付藥師居家照護費用及終醫師調劑費、藥費所致者，均為被告所否認，並以前詞置辯，經查：
（ㄧ）按「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開
始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」「為協定及分配醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會，由下列人員各占三分之一組成；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之：一、醫事服務提供者代表。二、保險付費者代表及專家學者。三、相關主管機關代表。」「醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」全民健康保險法第47條、第48條、第49條第1 項、第50條第2項定有明文。次按，兩造簽立之上開合約第1條第1項有約定；「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」，第9條規定；「乙方（即被告）辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」第10條第1項規定:「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關規定辦理。」
（二）復按，全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條係規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：（第1款）一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿3個月者，暫付八成五。（第2款）二、核付紀錄滿3個月以上者，以最近3個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。（第3款）三、暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計，但每點暫付金額仍以不高於1元為限。保險人得另與各部門總額受託單位擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。其他交付機構適用之每點暫付金額，比照西醫基層總額部門計算。（第4款）四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」。同審查辦法第10條第1、2項則規定：「（第1項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2項）實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。保險人得另與各部門總額受託單位擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。其他交付機構適用之每點核定金額，比照西醫基層總額部門計算。」。據此，被告依前開審查辦法第7條第3款及第10條第2項規定公告醫療點數之暫付及核定每點金額訂定原則，於96年8月7日健保醫字第0000000000號公告：「……二、……西醫基層總額部門醫療服務點數每點暫付金額以最近一季結算平均點值9成計算，並以不高於0.9元為限；每點核定金額，以最近一季結算每點支付金額9成計算，並以不高於0.9元為限。……」，亦有該公告影本1份（被證3）在卷可參。
（三）準此，本件兩造既不爭執原告於101年2月份申報並經被告核定之醫療費用點數為413,264點（含浮動點數：核定點數91,207點及部分負擔點數2,534點，非浮動點數：322,057點及部分負擔點數8,946點），其中浮動點數部分，被告所稱本件最近一季計算每點支付金額為0.00000000元，以9成計算為0.000000000元，並以此作為計算原告請領浮動點數之每點支付金額基礎，核與前開公告所揭示以最近一季結算每點支付金額9成計算，並以不高於0.9元為限之原則相符，併同非浮動點數之計算結果，被告計算核定該月份應給付原告之金額407,876元（含部分負擔），於計算方式、結果均合於規定，更無悖於兩造合約約定，原告所稱被告有短付者，係逕以其所申報之總點數413,264點為每點1元計算，卻對其中尚有按約應扣除之部分負擔點數置而不論，然原告並未爭執有何不應扣除部分負擔點數之事由，就被告按約扣除部分負擔點數而未計付之部分，已可見原告主張被告違法短付、其得請求補足差額云云，並無依據。至其餘差額部分，如前述，實係因浮動點數之給付金額尚須依上開公告之暫付及核定每點金額訂定原則核定所致，亦難認被告無端違法倒扣。
（四）再者，原告雖主張浮動點數之點值有較前年、去年下降，然而，全民健康保險醫療給付費用既採總額支付，其支付復須依上開法規及兩造約定之方式預為分配，則各總額部門囿於每年各自獲分配之數額，就部門內之浮動點數點值自難期每年均固定不變，此所以全民健康保險法明文規定以設立醫療費用協定委員會，由醫事服務提供者代表、保險付費者代表與專家學者、相關主管機關代表共同協定以決定醫療給付費用總額及其分配方式，原告既同意上開核付方式而與被告簽立合約，即得知悉並為相關核付規定所拘束，原告無視該核付之規定而主張被告不應以點值9成計算而請求補付差額云云，並不可採。
（五）又以，原告主張被告給付藥師居家照護費用，係違反藥師法第11條規定者，業據被告稱係指藥師依「全民健康保險高診次保險對象藥事居家照護試辦計畫」，針對門診高利用之保險對象，由該對象所在特定區域內執業之藥師前往居家訪視，輔導建立正確服用藥物觀念，以避免藥物重複使用、揭示用藥安全，並可間接減少醫療資源之浪費，被告給付前往訪視藥師之費用來源，則係由「其他」部門獲分配之總額內支付，與原告所屬西醫基層總額部門之給付無關等語，而查：
⒈按藥師法第11條所規定：「藥師經登記領照執業者，其執
業處所應以一處為限。」，係就藥師得登記之執業處限制僅能擇定一處，被告所辦理之「全民健康保險高診次保險對象藥事居家照護試辦計畫」，令藥師得在登記處所外為居家訪視之內容，僅限於該計畫所指用藥輔導等行為，並非謂藥師得至訪視處所從事ㄧ般在執業登記處得為之所有行為，藥師僅得在一處執業之限制既未因此解免，尚難認依上開計畫從事居家訪視之藥師係違反藥師法第11條而增加得執業之處所，且被告執行該計畫目的本無悖全民健康保險法增進全體國民健康之立法意旨，藥師參與以促進醫療資源合理利用，所申領給付之原因亦係獨立基於該計畫之執行而來，有別於一般藥師執業而請領健保給付者，該計畫與藥師法第11條限制執業登記處所之目的應不相衝突，是原告指摘前開計畫違反藥師法第11條規定而構成違法給付，洵不足採。
⒉況且，全民健康保險醫療給付費用總額目前係分配於牙醫
門診、中醫門診、西醫基層、醫院及其他等部門，各部門預算係專款專用，各部門各自就其分配預算額分別結算每點之點值，彼此互不相涉，亦即原告申領給付之點值標準，係由其所列屬西醫基層總額部門內部之分配計算所得，縱使該計畫所屬「其他」總額部門未給付該計畫所涉費用，餘款亦非可逕行撥入當年度西醫基層總額部門使用，更與當年度原告申領給付之點值計算標準毫不相涉，原告主張其申領醫療費用點值下降一事，實與被告有無依前開計畫而給付之藥師居家照護費用無何因果關係，原告進而謂其得請求被告增加給付，顯乏理由。
（六）末以，原告復主張因被告違法給付中醫師自行調劑費及藥品費，致造成其得申領之醫療費用點值變差、給付短少一節，查中醫師親自調劑後向被告請領之中藥調劑費、藥品費給付，係由當年度醫療給付費用總額中之「中醫門診」部門獲分配預算支應，與原告所列屬「西醫基層」部門之獲分配預算數額無關，如前述，原告指摘被告就此有違法圖利並導致原告得請領之給付短少，亦非可採，其據以主張得依與被告間之合約請求給付差額，仍無理由。
七、綜上所述，原告之主張俱非有據。從而，原告依與被告間之全民健康保險特約醫事服務機構合約關係，請求被告給付費用差額168,868元，及5%之利息損失，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，於判決結果無影響，爰不逐一論列。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 12 月 12 日
行政訴訟庭 法 官 林麗真
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 101 年 12 月 12 日
書記官 梁華卿