臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第70號原 告 廖文祥即新成骨外科診所被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂訴訟代理人 景玉鳳律師複 代理人 林冠儒律師上列當事人間全民健康保險法事件，經臺北高等行政法院101 年度簡字第399號裁定移送前來，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件為關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣（下同）195,427元，係在40 萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第2 款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院，核先敘明。
（二）原告起訴後，行政院衛生署中央健康保險局之代表人由戴桂英變更為黃三桂，有行政院民國101年8月31日院授人組字第0000000000號令影本附卷可稽，並已具狀聲明承受訴訟。嗣行政院組織改造，行政院衛生署中央健康保險局自102年7月23日起，更名為衛生福利部中央健康保險署，代表人為黃三桂，有行政院102年7月10日院授研綜字第0000000000號令、衛生福利部中央健康保險署102年7月24日健保人字第0000000000號函在卷可憑，且已具狀聲明承受訴訟，均核無不合，應予准許。
（三）按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」行政訴訟法第111條第1項及第2 項分別定有明文。查原告起訴狀中訴之聲明誤載為：1.確認原告具有中華民國國籍。2.訴訟費用由被告負擔。迄至101年11 月20日辯論期日始更正為：1.被告應給付原告醫療服務點數244,344點換算後之款項（即208,313元）。2.訴訟費用由被告負擔。嗣於101年12月28 日辯論期日再減縮其聲明為：1.被告應給付原告醫療服務點數229,229 點換算後之款項（即195,427 元）。2.訴訟費用由被告負擔。被告就原告聲明之更正、減縮並無異議，且已為本案之言詞辯論，是原告訴之變更應予准許。
（四）被告主張：被告之核定係以新成骨外科診所為對象，該診所負責人於101年2月22日已變更為張俊祥，該診所起訴時之代表人已非廖文祥，是有未經合法代理之情云云，然以廖文祥為負責人之「新成骨外科診所」業於101年2月8 日歇業，並與被告終止全民健康保險之契約關係。被告所指之張俊祥則係「新成骨外科復健科診所」之負責人，另於101年2月22日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，有醫療機構開業執照、被告101年3月3 日健保桃字第0000000000號函及全民健康保險特約醫事服務機構合約在卷可稽，是「新成骨外科診所」與「新成骨外科復健科診所」應係不同之權利主體，被告既係以「新成骨外科診所」為核定對象，自與「新成骨外科復健科診所」無關，尚與行政訴訟法第107條第1項第4 款規定無涉，併予敘明。
（五）原告經合法通知，未於最終言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：患者吳聲宜於民國100年6月15日因右手遭玻璃割傷，前往原告就診，經原告檢查、治療後，原告以：「Z000000000 Tentanic toxoid明礬沈澱破傷風類毒素」、「64090C肌腱修補術-單」、「95014C 石膏副木-short arm」、「48011C手術創傷處置<10cm」及「00109C 診察費」等服務項目，依「全民健康保險特約醫事服務機構合約」向被告申請費用。被告審查後，以100年8月19日健保桃費二字第0000000000號函檢附之附件核定「00109C診察費」320點及「48011C手術創傷處置<10cm」66點均如數給付；「64090C肌腱修補術-單」6779點改以「48001C淺部創傷處理-傷口長5 公分以下者」350點給付；餘「Z000000000 Tentanic toxoid 明礬沈澱破傷風類毒素」17點、「95014C石膏副木-short arm」775點均不予給付，經回推放大後共核減醫療費用257,474點。原告不服，申請復審，被告以100年11月4日健保桃費二字第0000000000號函檢附之附件，同意就「Z000000000 Tenta
nic toxoid明礬沈澱破傷風類毒素」17點部分予以補付，餘均維持原核定結果，核減醫療費用共為256,831 點。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會提請爭議審議，由該會以101年3月20日健爭審字第0000000000號審定書就「95014C石膏副木-short arm」775 點改以「52015C掌骨指、趾骨固定術」350 點予以補付，餘均維持原復審結果，核減醫療費用共為244,344 點。原告猶不服，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：
（一）患者吳聲宜於100年6月15日因右手被玻璃割傷，造成右手食指與小指多處裂傷，經原告檢查後發現第5 指申指肌腱斷裂，有即時手術之必要，原告乃施以肌腱修補與傷口縫合手術，為防患者術後不當活動造成肌腱再度斷裂，予以「石膏副木」固定。為此，原告於100年7月8 日向被告聲請「Z000000000 Tentanic toxoid」、「64090C肌腱修補術-單」、「95014C 石膏副木-short arm」、「48011C手術創傷處置<10cm」及「00109C 診察費」等給付項目。被告審查後，以原告所指肌腱斷裂處為關節囊（joint capsule），且患者第5 指之遠位指間關節（DIP）及近位指間關節（PIP）均呈現完全伸直（full extension ）之狀態，不足以支持該修補手術處置之必要，刪除「64090C肌腱修補術- 單」之申請。又被告擴大比例核刪，擴大核減點數253,864點，共20幾萬元之懲處。
（二）依患者受傷之相片，相片位置所顯示第5 指伸指肌腱斷裂處為近位指間關節。被告認為該處是關節囊，而非伸指肌腱，然在肌腱未受傷之情況下，何以能看到比肌腱深層的關節囊。換言之，被告之審查醫師有看到關節囊，就表示肌腱有斷裂。又被告認為患者第5 指之遠位指間關節及近位指間關節均呈完全伸直，然此係因：1.拍照時有支撐物或斷裂處為近位指節部位。2.近位指節關節部位剛好為伸指肌腱，分為中間枝及側枝，只斷中間枝或未完全斷裂時，側枝還在，近位指節的關節還是可以呈現伸直的狀態。
3.小指有兩套伸指肌腱，只斷1 條還是可以呈現伸直的狀態。以上均可能使關節呈伸直狀態。依患者受傷時之照片與醫學常規解剖圖位置比對，患者確實為第5 指伸指肌腱裂傷，原告申請「64090C 肌腱修補術-單」之給付，並無不當。縱被告認患者第5 指之遠位指間關節及近位指間關節均呈完全伸直，然該患者第5 指肌腱裂傷既屬事實，被告至少應給付64277C肌腱不全斷裂修補予原告。又關於被告所稱原告未拉出T 型傷口部分，因患者於意外後即時到院，是新鮮的傷口，而非陳舊性傷口，肌腱還沒有縮回去，只要將手指伸展一下，就可以看到肌腱，毋須再作T 型傷口。
（三）被告除不予給付原告對該患者提供之醫療給付外，另回推核減點數253,864點，共20 幾萬元之罰扣。本件係原告與被告之爭議，非原告所屬醫療機構有違反雙方合約懲罰規定，不應回推核減點數等語。並聲明：1.被告應給付原告醫療服務點數229,229點換算後之款項（即195,427元）。
2.訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）依被告100年8月19日健保桃費二字第0000000000號函檢附資料可知原告之樣本核減率為 35.23％（樣本參與回推之回推核減點數／樣本參與回推合計點數）。依此樣本核減率計算原告100年6月份之核減點數，可知原告門診送核後，專業審查部分是核減257,474點數（回推：253,864點數、不回推：3,610點數）。原告申請複審後，被告認「Z000000000 Tentanic toxoid」之聲請有據，共補付643點數，餘256,831仍予以核減（257,474-643）。原告再提起爭議審議，審議後「95014C石膏副木-short arm」改支以「52015C 掌骨指、趾骨固定術」，再補付原告12,487 點數，餘244,344 點數仍予以核減（25,0000-000-00,487），原告起訴狀稱被告核減點數為253,864點容有誤會。
（二）查原告起訴狀所附照片顯示，患者吳聲宜為伸直肌肌腱斷裂，惟其第5指之DIP、PIP皆呈現可full extension 狀態，不足以支持原告要求給付肌腱修補術處置之必要。況且受傷手指為伸直狀況，由原告所附照片看不出有因外力（即支撐物）支撐而呈現伸直狀態，故可推定肌腱並無完全斷裂。次查，原告並無患者吳聲宜簽屬之手術同意書，故亦不能支持患者吳聲宜了解所做的醫療行為究竟是肌腱修補或是傷口縫合，況且病例中也未見手術過程紀錄。依現行規定手術必須檢附手術同意書，就此點來說，原告是有可歸責之處。原告雖於101年8月13日庭呈手術同意書，然該同意書未蓋有被告審核之長條章，顯見原告未提供該份手術同意書予被告審核。再查，肌腱斷裂後因斷裂處的肌腱會因肌肉本身的收縮而退到腱鞘中，一般有1到2公分的距離，依常理需做T 型傷口切開以向肌腱退收處找出斷裂肌腱再以肌腱夾固定之，方能行肌腱修補術。但由所述相片是病患手部懸空做手術，明顯不符合正規的手術常規，亦未見到T 型切開的傷口，故難支持有做肌腱修補的事實。是以，原告違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條第1 款，治療與病情診斷不符，被告駁回原告請領「肌腱斷裂修補」之項目，而改支以「淺部創傷處理-傷口長5公分以下者（48001C）」屬合理。另原告提及至少應給付「肌腱或韌帶不完全切斷修補（64277C）」項目，此為被告專審醫師依原告送審病例所為之專業評估及解釋，原告應加以尊重。
（三）原告100年6月醫療費用門診送核案、復審案及提供行政訴訟案專審意見之審查醫師，均屬骨科專業醫師。又關於爭議審議案部份，依全民健康保險法第5 條規定：「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。前項委員會，由主管機關代表、法學、醫藥及保險專家組成之；其組織規程及爭議事項審議辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。」又全民健康保險爭議事項審議辦法第9 條規定：「爭議案件之審議，得指定委員先行初審，作成初審意見後，提委員會議決之；涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助之。」原告100年6月份門診診療費用爭議案，全民健康保險爭議審議委員會係委請骨科專科醫師針對個案醫療服務之合法性、適當性及必要性等進行專業之審查及判斷，再提交委員會議進行審議，並依審議結果作成健爭審字第0000000000號審定書，審查之專業度並無任何疑慮。
（四）依兩造間全民健康保險特約醫事服務機構合約第10 條第1項規定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申複、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」又全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條第1、2項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表 2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」被告據此核減原告244,344 點數，應無不合等語，資為抗辯。並答辯聲明：1.原告之訴駁回。2.訴訟費用由原告負擔。
五、本院之判斷：
（一）前開事實概要欄所述之事實，除下述爭點外，餘為兩造所不爭執，復有特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、患者傷勢照片、被告100年8月19日健保桃費二字第0000000000號函及檢附之附件、被告100年11月4日健保桃費二字第0000000000號函及檢附之附件、全民健康保險爭議審議委員會101年3月20日健爭審字第0000000000號審定書及附表、全民健康保險特約醫事服務機構合約等在卷可稽，堪認屬實。本件爭點在於：1.原告就保險對象吳聲宜所為「64090C 肌腱修補術-單」之診斷及治療，是否為合於健保特約本旨之醫療行為？2.原告就保險對象吳聲宜所為「95014C石膏副木-short arm」之診斷及治療，是否為合於健保特約本旨之醫療行為？3.被告依等比例回推，共核減醫療費用244,344點，是否有據？
（二）本件應適用之法令及法理見解如下：
1、被告核定時之全民健康保險法第50條第1、2項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用（第1 項）。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用（第2項）。」第 52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」
2、基於全民健康保險法第52條之授權，行政院衛生署定有「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（現已修正為：全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法）。該審查辦法第3 條規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。前項所稱醫療服務申報及支付包括醫療服務點數申報、暫付、抽樣、核付及申復等程序。」第14條規定：「保險人審查保險醫事服務機構醫療服務申報資料，依下列項目進行程序審查：1.保險對象之資格。2.保險給付範圍之核對。3.保險支付標準及藥價基準正確性之核對。4.申報資料填載之完整性及正確性。
5.檢附資料之齊全性。6.論病例計酬案件之基本診療項目之初審。7.事前審查項目。8.其他醫療服務申報程序審查事項（第1 項）。保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申復（第2項）。」第15 條規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：1.治療與病情診斷不符。2.……7.病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。8.……。」第16條第
1 項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表 2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」第18條規定：「專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之（第1 項）。前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查（第2 項）。」經核均屬保險人審核保險醫事服務機構關於醫療服務項目、數量及品質，並據以核付費用之細節性規定，尚無違母法授權之旨，本院自得予以採用。
3、兩造間於100年6月1 日簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，其中第10條第1 項規定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」是以，關於本件保險醫療服務費用之審查、計算及給付應以「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」之規定為據。
4、當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。此於行政訴訟程序準用之，行政訴訟法第136 條亦有規定。又人民提起一般給付訴訟請求行政機關為財產上之給付，係增益自身之權利，依上開規定，自應就權利發生之實體法上構成要件事實負舉證責任。本件原告依兩造間之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，請求被告給付醫療服務費用，自應就其請求權發生之事實負舉證責任，亦即其以保險醫事服務機構之地位完成合於契約本旨之醫療行為乙節，負舉證責任。至於何謂「合於契約本旨」，依兩造間「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第10條第1 項所定，自應以原告提供之醫療服務符合「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」所定規範為必要。
5、全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的（全民健康保險法第1 條參照）。提供醫療服務之財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應（全民健康保險法第3條、第17 條參照），是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之醫療服務審查委員會審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2 項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保特約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條所由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
（三）就「64090C肌腱修補術-單」部分：
1、原告門診送核時，被告遴聘之骨科醫師審查意見為：「沒有看到肌腱受傷，但基本的處置48001C仍應給付」等語，有醫師審查便箋在卷可參，被告遂改以「48001C淺部創傷處理-傷口長5公分以下者」給付。原告不服，申請復審，被告遴聘之骨科醫師審查意見為：「非tendon rupture（肌腱破裂），從照片看傷口，非 extensor tendon（伸指肌腱），而是 joint capsule（關節囊）」等語，有醫師審查便箋附卷可考，仍認不應給付「64090C 肌腱修補術-單」。嗣原告提請爭議審議，全民健康保險爭議審議委員會所屬骨科醫師審查意見為：「理論上，Extensor tendon（伸指肌腱）在PIP joint（近端指骨關節）處斷裂，其
DIP joint（遠端指骨關節）應是 hyperextension（過度伸展），而PIP joint應是 slightly flexion（輕度屈曲），但依所附照片顯示病人的第5指的DIP及PIP 皆呈現可full extension（完全伸展）的狀態」等語，有專家審查意見表可資查考，認不足以支持「64090C 肌腱修補術-單」之必要性。原告提起行政訴訟後，被告所屬骨科醫師再詳述其意見：「由於所附照片無法清楚顯示肌腱斷裂，故由旁佐證。1.受傷手指為伸直狀況，且由照片看不到有因外力支撐而呈現伸直狀態，故可推論肌腱至少無完全斷裂。2.手術並無手術同意書，故亦不能支持病患了解所做的是肌腱修補或部分修補或是傷口縫合，且病歷中也未見手術過程紀錄。依現行規定手術必須檢附手術同意書，就此點來說是有失誤之處。3.肌腱斷裂後因斷裂處的肌腱會因肌肉本身的收縮而回退到腱鞘中，一般有1到2公分的距離，故由常理需做Ｔ型傷口切開以向肌腱退收處找出斷裂肌腱再以肌腱夾固定之，方能行肌腱修補術。但由所附相片是病患手部懸空做手術，明顯不符合正規的手術常規，亦未見到Ｔ型切開的傷口，故難支持有做肌腱修補之事實」等語，有行政訴訟專審意見在卷可稽，表示本件申請所檢附之病例、照片無法支持原告之診斷與治療內容。是就原告此部分申請，先後經被告及全民健康保險爭議審議委員會具專業醫學知識之特約專科醫師審查，咸認原告提供之病歷記載、手術照片等資料不完整，無法支持其診斷與治療內容，難認係合於債務本旨之醫療服務，被告拒絕給付該筆醫療費用，尚非無據。
2、原告雖主張：關節囊位置較肌腱深，如果被告的醫師從照片中看得到關節囊，就表示肌腱有斷裂，又本件無Ｔ型傷口，係因患者受傷後立即就醫，肌腱還沒有縮回去，所以不需要做Ｔ型的切開傷口，且該患者小指僅中央肢斷裂，側肢沒有斷裂，因此手指還能呈現伸直的狀態云云，然被告所屬專科醫師表示：「由該診所提供的相片，右手食指及小指傷口均非正肌腱上方的位置，故看到關節囊不能表示傷口中的肌腱就一定會斷裂」、「肌腱如完全斷裂，肌腱後連接的肌肉會收縮，故不論受傷時間的長短均會向肌肉端回縮，故才有須拉出Ｔ型傷口的經驗，不論新舊傷口均會發生」、「小指中央肢如全斷，不論側肢有無斷裂，均不能伸直」等語，有行政訴訟回覆意見附卷可查。又肌腱在左關節囊表面，倘關節囊破裂，依解剖相關位置，故可推認伸肌腱已斷裂，然原告提出之照片不足以判定關節囊是否破裂，且肌腱斷裂後，近端的肌肉會立即收縮、縮短，常需傷口往近端延伸以拉出已縮短的肌腱後連接肌肉，是為傷口解剖找出已收縮、縮短之肌腱或肌肉而行Ｔ型傷口，係合乎醫療常規，除非有很大的開放性傷口，因傷口過大可直接拉開檢視，才可不行Ｔ型傷口而進行修復，以上有中華民國手外科醫學會 102年1月22日手（鴻）102字第012201號函、102年3月2日手（鴻）102字第030201號函在卷可參，惟本件原告並無為患者行Ｔ型傷口，此為原告所自承，且該名患者係右手小指部位受傷，依卷附相關照片，亦難認有很大的開放性傷口，是原告未行Ｔ型傷口，已有悖於醫療常規，其主張確有行「64090C肌腱修補術-單」之必要，實有疑義。
3、中華民國手外科醫學會102年1月22日手（鴻）102字第012
201 號函雖稱：由受傷時照片（有健保卡的合照）可見近位關節不全伸直（遠位指關節不詳），可判斷中央肢全斷云云，然觀諸卷附相關照片，該近位指節究屬不全伸直或完全伸直，尚有疑義，且無精確之彎曲度紀錄，是難僅憑此推認該患者確已肌腱斷裂。且中華民國手外科醫學會102年1月22日手（鴻）102字第012201 號函亦認：「照片沒有近距離照相，未清楚呈現肌腱情形」等語，再佐以原告並無為患者行Ｔ型傷口，有悖於醫療常規，應認原告此部分申請至少有「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第15條第7 款所定「病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容」之情形，難認此部份之醫療服務合於契約本旨。
（四）就「95014C石膏副木-short arm」部分，原告門診送核時，被告即未予給付。原告不服，申請復審，被告遴聘之骨科醫師審查意見為：「手指固定（鋁板或壓舌板）即可，無需打石膏」等語，有醫師審查便箋附卷可考。嗣原告提請爭議審議，全民健康保險爭議審議委員會所屬骨科醫師審查意見認改以「52015C掌骨指、趾骨固定術」給付為適當，有專家審查意見表可資查考。況原告提起行政訴訟後，於本院101年11月20 日言詞辯論時亦自承：可能是固定方法不同，伊是用比較好的方法，被告所稱的方法也不是不行，如果被告要刪減此部分給付，伊也能接受等語，並於101年12月28 日言詞辯論時減縮其訴之聲明，表示不再爭執此項目之給付，是以，被告拒絕給付該筆醫療費用，尚非無據。
（五）按「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第16條第1 項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表 2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」本件係採抽樣方式進行審查，依上開規定，應採等比例回推，是原告所稱：本件非原告所屬醫療機構有違反雙方合約之懲罰，不應回推核減點數云云，尚不可採。
六、綜上所述，被告就原告申報100年6月份醫療費用，核減原告就患者吳聲宜之「64090C肌腱修補術-單」、「95014C 石膏副木-short arm」服務項目，經回推放大後共計核減醫療費用244,344 點，洵屬有據，原告未能證明醫療服務已合於契約本旨，亦未能證明被告有審核錯誤或違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法之情形，其請求判決被告給付如聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。
八、依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 102 年 8 月 23 日
行政訴訟庭 法 官 楊坤樵以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 102 年 8 月 23 日
書記官 俞定慶