臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第71號原 告 廖崴竹被 告 勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 蔡鳳嬌
黃粲閎上列當事人間勞工保險事件，原告不服行政院勞工委員會民國101年7月6日勞訴字第0000000000 號訴願決定，提起行政訴訟，經臺北高等行政法院101年度簡字第592號裁定移送前來，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項
一、本件為關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣（下同）181,440元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第2款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
二、原告起訴後，被告代表人由陳益民變更為羅五湖，有行政院民國101年9月10日院授人組字第00000000000 號函影本附卷可稽，並已具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
貳、實體事項
一、事實概要：原告以其於99年6月16 日工作中不慎滑倒致「左手第四指骨折」，檢據申請99年6月19日至100年8月18 日之職業傷害傷病給付。經被告審查，以100年11月16 日保給簡字第000000000000號函核定改按普通傷病辦理，給付自住院之第4日起即99年8月11日及99年9月26日至99年9月29日，共5日，合計1,600元，餘所請門診治療期間不予給付（以下簡稱：原處分）。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會於101年2月24日以100保監審字第3884 號審定書予以駁回。原告仍不服，提起訴願，嗣行政院勞工委員會於101年7月6日以勞訴字第0000000000 號決定駁回，原告遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
（一）原告從事豬肉肉品販售，需操刀切割肉品，前於95年8 月間因工作不慎割傷左手第4 指，未傷及手指骨，經前往湖口仁慈醫院治療，因屬普通傷害，未向被告申請職業傷害傷病給付。事隔4年，原告於99年6月16日上午4時30 分許，於取豬肉販售時，因地板太油不慎滑倒，導致左手第 4指骨折，X 光顯示多處有骨碎片，經林口長庚醫院診治，需開刀取出碎片並定鋼板固定，因而無法工作，屬職業傷害傷病，且與95年8 月間之割傷無關，被告竟枉法裁決，令人遺憾，無專業可言。
（二）為此，起訴聲明： 1、訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷。2、被告應做成給付原告99年6月19日至100年8月18日職業傷害傷病給付181,440 元之行政處分。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）案經被告洽調原告於長庚紀念醫院就診之病歷，併全案資料送請專科醫師審查，醫理見解為：「依病歷記載，其左手第4指骨折，並非99年6月16日造成，與自述不符，不同意為職傷。」據此，被告乃以原處分改按普通傷害核付原告1,600 元。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以其特約專科醫師審查，醫理見解為：「依長庚紀念醫院99年6月17日之門診病歷記載，申請人主訴左4指活動疼痛已2年，並未提及前一日之工傷事故，且X光顯示，其骨折後癒合不正，顯非所述99年6月16 日之事故所致，又申請人亦無所述95年8 月確切工傷事證，綜合申請人病情病史，勞工保險局不以職災核付為合理」等語，並據以審定駁回，是原處分尚無不當。
（二）被告辦理勞工保險給付，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項及勞工保險條例第28條、第56 條規定自明。本件既經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師就原告就診病歷資料及全案詳予審查，咸認原告所患左手第4 指骨折非99年6月16 日事故所致，非屬職業傷害，被告所為處分於法並無違誤。
（三）是以，原告之訴為無理由，並答辯聲明： 1、駁回原告之訴。2、訴訟費用由原告負擔。
四、上開事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，並有原告勞工保險傷病給付申請書及給付收據、傷病給付受理審核清單、原處分、勞工保險監理委員會101年2月24日100 保監審字第3884號審定書、行政院勞工委員會101年7月6 日勞訴字第0000000000號訴願決定書在卷可稽，應足認為真實。
五、本件爭點在於：原告左手第4指骨折之傷害是否係其99年6月16日執行職務時所致。茲說明本院判斷如下：
（一）本件應適用之法令及法理依據：
1、按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第 4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條第1 項前段規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。
」
2、依上開勞工保險條例第34條第1 項前段規定，被保險人必須因執行職務受有傷害，而無法工作，以致未能取得原有薪資，始得請領職業傷害補償費。因此，被保險人必須是在執行業務之狀態下，始有請領職業傷害補償費之可能（即學說上所謂的「業務遂行性」或「業務執行性」），且勞工所從事之「業務」與其「傷害」間需有相當因果關係存在，即伴隨勞工提供勞務時所可能發生之危險已經實現，且該危險之實現為經驗法則上一般通念可以認定者（即學說上所稱之「業務起因性」）。
3、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」勞工保險條例第28條定有明文。又關於職業傷病之認定，涉及醫理專業判斷，非被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能認定。因此，被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。據此，被告為審核本件爭議，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據。此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之診斷書及調閱原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審查，於法即無不合。
（二）查原告於100年10月3日（以被告之收文戳為準）檢附申請書、診斷證明書及勞保被保險人發生職業傷害目擊者證明書，向被告申請99年6月19日至100年8月18 日之職業傷害補償費。被告受理原告之申請後，隨即調取原告於林口長庚紀念醫院之病歷影本，併原告提出之診斷證明書送請特約專科醫師審查，其審查意見為：「依廖君病歷記載，其左手第4指骨折應非99年6月16日造成，與自述不符，不同意為職傷」等語，此有醫師審查意見表附卷可稽。據此，被告乃以原處分核定原告非屬職業傷害，而係普通傷病，依勞工保險條例第33條規定，發給原告99年8月11日及 99年9月26日至99年9月29日，共5日，合計1,600元之保險給付，餘所請門診治療期間不予給付。原告不服，於100 年11月23日向勞工保險監理委員會申請審議，經該會送請其特約專科醫師審查，審查意見為：「本申請人原自訴99年6月16日工傷造成左第4指骨折，後改稱95年8 月工傷造成左第4指外傷，擬申請職災傷病給付，依長庚醫院99年6月17日門診記載主訴左4指活動疼痛已2年，並未提及所講前1日之工傷，X光顯示骨折後癒合不正，顯非所謂99年6 月16日工傷所致，申請人並無95年8 月所講工傷之確切證據，依病情病史，勞保局不以職災核付為合理」等語，亦有該會專科醫師審查意見表在卷可查。本件先後經被告及勞工保險監理委員會具專業醫學知識之特約專科醫師多次審查，咸認原告左手第4指骨折係舊疾，而非99年6月16日所生，業已詳述依相關資料尚不足以認定原告之傷勢係屬職業傷害，經被告依職權斟酌各該重要事證及前開專業意見，綜合審查而為原處分，其調查程序及認定結果，尚難認有違失。
（三）次查，原告於99年6月17 日至林口長庚紀念醫院門診，初診之主訴為骨傷2年，曾經外院治療，是日診斷為左手第4指骨骨折癒合不正併功能障礙，同年8月8日入院行截骨矯正及鋼釘固定手術，其入院護理評估上記載：「入院主訴：主訴2年前曾滑倒，導致左手第4指關節腫脹及疼痛，於外院及中醫治療，無緩解，故至本院求診，經醫師診斷後，建議入院開刀治療。」等語；後因骨折未癒合併鋼釘位移，於同年9月26 日再度入院進行骨折復位、鋼板固定及植骨手術，該次入院護理評估上記載：「入院主訴：2 年前左手第4 指頭骨折，於本院行鋼釘固定，此次入院是因鋼釘鬆脫，又開始腫脹，故入門診，醫師囑入院手術行鋼板固定」等語；嗣於100年9月18日再度因外傷致其鋼釘及骨折移位，入院進行骨折復位及鋼釘固定手術，該次入院護理評估上記載：「入院主訴：主訴於99年8月左手第4指頭骨折，於本院行鋼釘固定共2 次，現因手指無法彎曲，故入門診求治後，醫師建議入院手術治療」等語；後骨折處癒合後，於101年9月16日進行鋼釘拆除及鬆筋手術，該次入院護理評估上記載：「入院主訴：99年8 月因滑倒且導致左手第4指頭骨折行鋼釘固定共3次，此次入院拔除鋼釘」等語，以上有長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院102年2月18日（102）長庚院法字第58 號函及檢送病歷中所附之入院護理評估在卷可考，是原告左手第4 指骨折之症狀早於97年間即已存在，係因骨折癒合不正，關節長期腫脹及疼痛，於外院及中醫治療未有成效後，始求診於林口長庚紀念醫院，原告所述：左手第4指骨折係99年6月16日滑倒所致云云，尚難採信。
（四）原告雖於100年10月3日向被告申請保險給付時併提出「勞保被保險人發生職業傷害目擊者證明書」，其上記載廖盛郎為事故現場目擊證人，復於101年8月29日起訴時提出王義善開立之證明書，欲證明其左手第4指骨折係99年6月16日上午拿豬肉滑倒所致。然依前開說明，原告左手第4 指骨折之症狀早於97年間即已存在，縱原告確曾於99年6 月
16 日上午工作時滑倒，亦無法證明與原告左手第4指骨折有相當因果關係。況倘原告左手第4 指因骨折所帶來之疼痛、腫脹確係99年6月16 日滑倒後始發生，衡情應會於就醫時將此過程告知醫師，俾利醫師正確判斷其傷勢，惟依原告就醫病歷，均未見原告作此陳述，益徵其主張尚無可採。本院亦無通知廖盛郎、王義善到庭作證之必要。
（五）原告申請99年6月19日至100年8月18 日之職業傷害補償費，惟其傷害始於97年間，尚非99年6月16 日因業務活動所致，欠缺前述「業務起因性」之要件，與勞工保險條例第34條第1項前段規定要件不符。又原告因左手第4指骨折，分別於99年8月8日至11日、同年9月26日至29 日住院治療，有長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院102年2月18日（102）長庚院法字第58 號函檢送之病歷可資為證，依勞工保險條例第33條規定，因普通傷病住院治療而不能工作者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷病補助費。依此，被告改發給原告99年8月11日及同年9月26日至29日共5 日之普通傷病給付，並依原告投保薪資19,200元之標準，有傷病給付受理審核清單附卷可稽，按勞工保險條例第35條規定，以被保險人平均月投保薪資之半數核付原告 1,600元（19,200 元÷30日×5日×50％），均無違誤。至原告左手第4指骨折雖另於100 年9月18日至21日、101年9月16日至18日住院手術治療，然因該住院期間不在原告100 年10月3日具狀向被告請領保險給付之申請範圍內（即99 年6月19日至100年8月18 日），被告未予審核，亦難謂違法，併予敘明。
六、綜上，原告所請核與勞工保險條例第34條規定之要件不符，被告改依勞工保險條例第33條規定，以原處分核付原告1,60
0 元，於法尚無違誤，爭議審定、訴願決定維持原處分，核無不合。原告執上述主張訴請被告給付，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。
八、依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 102 年 3 月 29 日
行政訴訟庭 法 官 楊坤樵以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 102 年 3 月 29 日
書記官 俞定慶