臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第89號原 告 唐開元即晶明診所訴訟代理人 李育禹律師被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 黃三桂訴訟代理人 林家祺律師
歐陽仕鋐律師朱峰玉上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告起訴時被告代表人為戴桂英，於訴訟繫屬中變更為黃三桂，有行政院民國101年8月31日令附卷可稽，其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭健保合約），辦理全民健康保險醫療業務。原告於100年8月10日向被告申請100年7月份之醫療費用，經被告核減原告所請關於對陳姓等8名保險對象之醫療費用共計104,017點不予支付。原告申請複核，經被告重新審核後，核定謝姓及連姓保險對象於100年7月份之醫療費用依規定補付後，其餘王0000（下稱王0000案）、陳0000、林王惠美、李林0000、林廖0000、鄒0000（下合稱陳0000等5人案）等6位保險對象均因無法顯示需給付醫療費用之正當理由，而維持原核定。原告不服，申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會以101年4月20日健爭審字第0000000000號審定書駁回，遂依系爭健保合約法律關係，提起本件行政訴訟。
三、原告主張：㈠本件健保門診費用給付案件，被告乃委託西醫基層醫療服務
審查執行會（下稱西醫基層審查執行會）審查，惟目前健保給付採取總額制度，在同一地區醫師當審查委員，如何訂定免抽查指標、如何刪除健保費用，在在互相影響，可謂有高程度之利害關係，且目前審查委員採取身份保密制度，更可能因私人恩怨或政治立場，而為不具專業性之審查意見。是以，被告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第2條規定，固得委託相關醫事機構或團體辦理，但其前提必須係有「必要性」，目前被告南區業務組將審查業務委託予西醫基層審查執行會，完全無必要性，既然組織上不具合法性，其所為刪除給付之決定，亦不具正當性。有關前開所指稱具有利害關係之情況，原告即為親身經歷，原告於100年初，接獲審查醫師盧彥弘之善意警告稱，各科審查醫師總召及主委對於原告不滿，欲刪除健保費用云云，足證本件原告健保醫療費用遭刪除確實係審查醫師挾怨報復所致。
㈡關於本件遭刪除健保給付之王0000案及陳0000等5人案，原告認為申請門診健保給付具有正當性，其理由為：
⒈陳0000等5人案係屬白內障之案件，被告刪除理由為照片無
拍攝日期，及電腦顯示單並未顯示Auto R等，然原告確實有在手術前拍攝照片，僅是無法於照片上顯示日期，且原告所使用之電腦驗光機為裕達公司TOPCON之KR-8900，屬於最新機種，對於患有後囊下白內障Dense PSC之病狀，因後囊下白內障Dense PSC擋在中央，Auto R及Auto KR即無法量出球面及散光屈光度數，雖會出現如Error或No Target等字樣，惟此種字樣無法藉由電腦驗光紙列印出來。是以，陳0000等5人案，原告不僅有於手術前拍攝照片，且病人在白內障術前檢查紀錄單上，水晶體部分已紀錄白內障有Dense PSC＋＋＋（OU），亦有說明因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不出Auto R（OU），而有Auto R（OU）之現象。
⒉王0000案係屬青光眼案件，被告刪除理由在於認為Uveitis
引起之青光眼原告施打Mannitol不合理。惟Uveitis引起之急性青光眼係前房中發炎細胞及蛋白質cell及flare堆積在隅角房水出口，使得房水無法排出，如不快速降壓，以排除發炎細胞，將有惡性循環，致使青光眼及虹彩炎更加嚴重，故只要係急性發作之青光眼均可以施打Mannitol。而目前醫學文獻，並無Uveitis引起之青光眼無須施打Mannitol之資料。王0000左眼眼壓於100年7月7日為47，且擔心有手腳麻及頻尿（有BPH）、降壓較慢等副作用，不願服用Diamox，根本無法依靠0.5％Timolol及Pred-Forte快速降壓，原告考量病人發作將近兩天，為保護病患之視神經，避免萎縮及惡性循環，施打Mannitol，係屬正確決定。
㈢又「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」（下稱
審查注意事項）、「全民健康保險藥品給付規定」有關眼科之規範，其並未規範「Uveitis引起之急性青光眼，原告施打Mannitol係屬不合理」（青光眼部分），且中華民國眼科醫學會提出之眼科門診診療申報及審查共識（基層醫療院所）第二版第10頁白內障項目中第26項所規定「白內障程度Grading並沒有單一世界性標準，審查不得藉以表示相對應之視力或驗光值（因無絕對相關）而刪除費用」。再依據外國文獻顯示，青光眼急性發作，當之前健康眼（未發作青光眼病史）若眼壓大於45mmHg，或有青光眼病史患眼眼壓未大於45mmHg，就必須施打Mannitol降壓，以保護視神經。足見原告關於王0000之醫療行為具專業性，且符合醫療品質，更避免病患視神經之立即傷害，然卻遭刪除此部分之醫療審查費，凸顯審查醫師專業性深受質疑。被告刪除醫療費用之理由，顯不符合前開審查注意事項及給付規定，顯然違背法令且不具專業之審查。
㈣本件關於醫療費用之審核，並無行政法上所稱「判斷餘地」
之適用，蓋所謂判斷餘地，係指行政機關於適用法律作成行政決定時，由於法律之構成要件所採用之「不確定法律概念」，由於不確定法律概念之適用，須經過評價及估測之程序，不同之法律適用者詮釋法律所產生之結果，難期待其一致。在此一情形之下，法院對於行政行為之審查產生相對性，即承認在特定範圍之內，法院無法加以審查而言。本件有關醫療費用之審核、給付等事項，係屬於兩造間之公法關係之問題，並非據以作成行政處分所依據法律之「構成要件」問題，且醫療費用是否有給付之必要，雖依據最高法院100年判字第1625號行政判決意旨，端視就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件以及醫療服務審查辦法第15條各款不予給付規定為判斷，惟上開醫療服務審查辦法應依系爭健保合約第10條規定，而成為兩造契約內容之一部分，於此情況下，並非「構成要件解釋問題」，且兩造立於平等地位，任由一方就契約解釋有唯一片面解釋權，亦屬難以想像之事，對此法院應仍有審查空間，並非任由被告機關以判斷餘地作為包裝，排除法院審查權限。
㈤另本件初審刪核白內障之理由為：⑴「術後視力應記載兩眼
視力」、⑵「術前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗光單」、⑶「術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，不合常理」等語。惟查，門診診療費用是否給付，端視醫師對於病患之病情診療是否具有正當性，病歷相關記載均屬「形式問題」，有說明及補正之空間，此詳臺北高等行政法院100年度簡字第788號行政判決：「於申復時，原告自得就審查結果需參考補充之個案病歷或診療相關證明文件，提供保險人複審，以作為被告判斷是否依約應予給付是項醫療費用」之意旨自明。原告於遭刪核醫療費用後，就本件6案例均有提出申復，針對遭刪除之理由，予以詳細解釋，足認即令審查醫師針對病歷記載有疑問，在原告解釋之情況下，應已達到補正、釋疑之效果。
㈥綜上，原告確實對陳0000等5人白內障病患實施手術，亦即
已提供醫療給付，此為被告所不否認，原告依系爭健保合約及醫療服務審查辦法第3條、第4條、第7條及第10條規定，自得請求被告給付醫療費用等語。並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）105,876元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
四、被告則以：㈠西醫基層審查執行會組織係依據與被告間之西醫基層醫療服
務審查委託契約而設置。本件西醫基層審查執行會對於是否予以核定給付原告醫療費用，係以原告提出之病歷資料為判斷基礎。原告雖按醫師法第12條第2項規定製作病歷即屬符合醫師法規定，惟醫療費用之申請與核付仍應受系爭健保合約及相關審查辦法之拘束；再者，因全民健康保險之保險對象涵蓋範圍甚廣，醫療費用審查質量俱重，故醫療服務審查辦法第15條即明列不予支付之不當服務情形，並由具有專業知識之醫療服務審查委員審查，其目的並非衡量診療結果是否正確或評價醫術高下，而係藉由事前合約約定及審查辦法之制定，管制全民健康保險管理流程及醫療資源，以達增進國民健康之目的。故本件被告確實已依法委託具有專業能力之專家為醫療費用給付之審查，核於法並無違誤。原告主張被告將審查業務委託予西醫基層醫療服務審查執行會，完全無必要性，及組織上不具合法性云云，核無足採。
㈡原告復主張審查委員採取身份保密制度，更可能因為個人恩
怨或政治立場，而為不具專業性之審查意見云云，然西醫基層審查執行會組織之審查委員名單係一公開資訊，僅須上網網至「中華民國醫師公會全國聯合會」即可查詢，並非採保密制度。又中華民國醫師公會全國聯合會對西醫基層審查執行會幹部亦設有執行幹部自律管理守則，另依行為時全民健康保險法第52條規定，對審查醫師之專業及客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，且其審查內容亦具有專業性，被告即有尊重之義務，而有判斷餘地，此參酌司法院大法官解釋字第462號解釋及最高行政法院100年度判字第1265號裁判即明。本件審查委員提出之審查意見書係依法及其專業，謹慎作出之公允判斷，如無「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，被告及法院自應加以尊重。
㈢依兩造簽訂之系爭健保合約合約第1條約定，雙方同意將全
民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、醫療服務審查辦法及其他與履約有關之法令，納為合約之條款內容，雙方均應同受拘束。本件被告對於專業醫療審查不予支付理由，係以醫療服務審查辦法作為基礎。查依南區專業審查意見所示，就原告所申報100年7月份25件中僅抽查7件病例，即發現有原告所稱均是驗光機所測不出來之情形，其比例顯然不合理；原告未於事前提出相關病患之照片，而係於被核減後才提出，且從原告所附之照片以觀，實無法判斷是否確實為病患本人之照片，及白內障照片為黑白、無法判定白內障嚴重度，且未散瞳照相；另王0000案醫療費用核減理由為「病歷並無記載當天診斷時之視力且病歷不完全」、「抽審案件確實沒有靜脈注射mannitol藥品後之眼壓狀況，而之後提出之眼壓紀錄亦無法確認是否為此病人所有」、「mannitol藥品非常態用藥、副作用多且大之情況下並非每個人皆可適用，及治療青光眼仍應以青光眼專用藥物（Diamox）」。上揭專業醫師審查之判斷結果，係依法以及其專業謹慎作出之公允判斷，核均無違誤，如無前述「未遵守法定程序」等顯然違法情形外，其判斷結果自應加以尊重。
㈣另經審查原告檢送之醫療服務點數、醫令清單、病歷影本等
100年7月之抽審病歷及相關資料後，被告於100年10月6日以健保南字第0000000000號函知原告核扣8筆保險對象之醫療費用：⑴陳0000等5人案各核減20,665點，乘以0.00000000各為19351.00000000元。⑵許楊來花部分核減16點。⑶連天護部分核減563點。⑷王0000部分核減113點，回推為2,832點，乘以0.00000000為2652.00000000元。嗣原告不服上開核定結果，於100年10月13日申請複審，被告審核原告所送相關資料，同意給付許楊來花部分核扣16點、連天護部分核扣563點之醫療費用，2人回推給付點數為7752點，其餘6個保險對象均不同意給付。是以，被告核扣5筆C1案件即陳美旭等5人案，定額共計20,665×5＝103325點，及1筆113點（其回推為總核減點數113909點－上開同意給付之7752點－定額核扣5筆103325點＝2832點）；換算成被告南區業務組100年7-9月之平均點值為99,410元（000000×0.00000000）。
準此，縱原告主張有理由，被告應給付之金額應為99,410元，原告請求被告105,876元亦屬有誤等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
五、查原告與被告間訂有系爭健保合約，辦理全民健康保險醫療業務。原告於100年8月10日向被告申請100年7月份之醫療費用，經被告核減原告所請關於對陳姓等8名保險對象之醫療費用共計104,017點不予支付。原告申請複核，經被告重新審核後，核定謝姓及連姓保險對象於100年7月份之醫療費用依規定補付後，其餘王0000案、陳0000等5人案之6位保險對象，均因無法顯示需給付醫療費用之正當理由，維持原核定，仍不予補付。原告不服，申請爭議審議，亦經駁回等情，為兩造所不爭執，並有系爭健保合約、被告100年10月6日健保南字第0000000000號函暨門診醫療費用核定總表、100年11月15日健保南字第0000000000號函暨門診申復、再議及爭審核定總表、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、及爭議審議審定書可稽，洵堪認定。
六、本院之判斷：㈠按「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法
施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、…核付…申請案件之資料補件及申復…等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」業經兩造於健保特約醫事機構合約第1條第1項、第10條第1項約明。次按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。」行為時全民健康保險法第51條定有明文。且行為時醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：⒈治療與病情診斷不符。⒉非必要之連續就診。⒊治療材料之使用與病情不符。⒋治療內容與申報項目或其規定不符。⒌非必要之檢查或檢驗。⒍非必要之住院或住院日數不適當。⒎病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。⒏病歷記載內容經二位審查醫師認定字跡難以辨識。⒐用藥種類與病情不符或有重複。⒑用藥份量與病情不符。⒒未依臨床常規逕用非第一線藥物。⒓用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。⒔以論病例計酬案件申報，不符合其適應症。⒕以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。⒖論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。⒗論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。⒘其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」。
㈡次按，行為時全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查
保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」，而行政院衛生署也據以制定「中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法」，其中辦法第7條規定：「（第一項）審查委員會由健保局遴聘具5年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家26至31為委員組成，並指定總召集人及副總召集人各1人。委員任期2年，期滿得續聘1次。（第二項）審查委員會委員，健保局得洽請全國性相關醫事團體推薦符合前項規定資格之人選遴聘之。」。另依同辦法第8條、第8條之1及第8條之2，對審查醫師之專業及客觀執行職權都均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查委員會及審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。
㈢又按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責
任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。原告依與被告訂定之系爭健保合約，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造系爭健保合約特別於第1條明定須依照全民健康保險法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、醫療服務審查辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任。㈣經查，原告提起本件給付訴訟，請求被告給付如後述王0000
案及陳0000等5人案之醫療服務費用，故本件應審酌之爭點為：⒈被告核減原告申請之王0000案及陳0000等5人案之醫療服務費用，是否有據？⒉被告南區業務組將審查業務委託予西醫基層審查執行會，是否有組織上不具合法性？茲說明如下：
⒈有關原告請求被告給付王0000案醫療服務費用部分：
⑴原告主張Uveitis引起之急性青光眼係前房中發炎細胞及蛋
白質cell及flare堆積在隅角房水出口，使得房水無法排出，如不快速降壓，以排除發炎細胞，將有惡性循環，致使青光眼及虹彩炎更加嚴重，故只要係急性發作之青光眼均可以施打Mannitol。且目前醫學文獻，並無Uveitis引起之青光眼無須施打Mannitol之資料。本件病患王0000為左眼虹彩炎誘發左眼青光眼，左眼眼壓於100年7月7日為47，且擔心有手腳麻及頻尿（有BPH）、降壓較慢等副作用，不願服用Diamox，根本無法依靠0.5％Timolol及Pred-Forte快速降壓，原告考量病人發作將近兩天，為保護病患之視神經，避免萎縮及惡性循環，施打Mannitol，係屬正確決定云云。
⑵經被告初審醫師審查認為依病歷記載，王0000口服Diamox即
可，且未測量IV mannitol後之眼壓，乃以診療品質不符專業認定（核減代碼0001A）為由，予以核減。原告雖事後以找到當日王0000治療後之眼壓記錄為由，而提出申復、爭議審議，惟經審查醫師再度審查後認為：「病歷並無記載100-7-7當天的左眼視力，申復中時寫VA（按：視力之意思）0.1已兩天。抽審案件確實沒有mannitol（按：藥品名）IV （按：靜脈注射之意）打完後之IOP（按：眼壓之意），之後找到的IOP單是否為此病人的不得而知，上面沒序號也沒病人姓名。」、「IV mannitol並非沒副作用，文獻也報告過，IV後pt（病患）後死亡，故都用在急性發作，有BPH（前列線肥大）之pt打mannitol問題會更大，因pt解不出尿液，又需送G-U（泌尿科）導尿，且mannitol只是短暫降壓，長期還是需靠青光眼藥，此pt之診斷應為Posner-SchlossmanSyndrome（波斯納-史羅斯曼氏症候群），不定期發作，通常以Diamox控制即可。」、「病歷不完全（使用較侵犯性之治療理應有完善之記載）。」（見被證15），而肯認前開初審醫師之審查。顯見被告審查符合醫療專業之一般性標準，故被告就此部分核扣費用拒絕給付，應屬有據。
⑶被告審查醫師進行審查，其為判斷之基礎，乃醫師提出之病
歷資料，故與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，自有不同。而醫師雖僅須依醫師法第
12 條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，惟醫事機構既與全民健康保險保險人訂定健保合約，成為全民健康保險特約醫事機構，則就醫療費用之申請核付，即應依該合約並受相關審查辦法之拘束。且因全民健康保險之被保險人涵蓋範圍甚廣，醫療費用之審查程序質量俱重，故醫療服務審查辦法第15條即明列不予支付之不當服務情形，並由具有專業知識之醫療服務審查委員會審查，其目的並非在於衡量診療結果是否正確或評價醫術高下，而在於藉由事前合約約定及審查辦法之制定，順暢全民健康保險管理流程及調控醫療資源，以達到增進全體國民健康之目的。故原告於訴訟中雖詳述系爭病患病史，並提出醫理作為其用藥之佐證，然被告以系爭醫療費用屬診療品質不符專業認定之情事，而認不應支付之理由，既非錯誤，業經認定如前，縱就個案病患應採行何種醫療行為，始符病患最大利益，容有仁智之見，然基於社會保險之特性，被告依審查辦法進行專業審查，且其認定並無錯誤之情形，則其依兩造合約拒絕給付不符規定之費用，洵屬有據，從而，原告主張被告應予支付上述申請之醫療費用，即難憑採。
⒉有關原告請求被告給付陳0000等5人案醫療服務費用部分：
⑴查陳0000等5人為白內障病患，經被告初審醫師審查該5人之
病歷認為，原告對陳0000等5人所為之白內障手術，術後視力應記載兩眼視力，而術前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，不合常理，乃以論病例計酬案件醫療品質不符專業認定為由，予以核減。
⑵原告提出申復、爭議審議，並提出陳0000等5人之相片，及
主張其診所使用之電腦驗光機屬於最新機種，對於患有後囊下白內障Dense PSC之病狀，因後囊下白內障Dense PSC擋在中央，Auto R及Auto KR即無法量出球面及散光屈光度數，惟會出現如Error或No Target等字樣，且此種字樣無法藉由電腦驗光紙列印出來。是以，陳0000等5人案，原告不僅有於手術前拍攝照片，且病人在白內障術前檢查紀錄單上，水晶體部分已紀錄白內障有Dense PSC＋＋＋（OU），亦有說明因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不出Auto R（OU）。而有Auto R（OU）之現象云云。惟經審查醫師再度審查後認為：「晶明診所100年7月共申報之25件白內障手術病例，僅抽審其中七件，所抽審之案件均為隨機抽樣，並未針對特定病患，而所核減之案件全部是驗光機所測不出，其比例實不合理。若是真如晶明診所醫師所言，隨機抽查之白內障病例，每一個驗光機均測不出，是否當月其他病例亦是如此？申復當時所附之照片，並無拍攝時間、日期，亦無病患姓名，實無法判斷是否為病患本人之照片，而且被核減之後才出示照片，若是每個病患均有照片，應於事前提出，且所附之照片，白內障程度均雷同，看不到明顯的混濁情形，更難以說服審查醫師每個病患驗光機均測不出來」（見被證15）、「申報白內障手術時是沒有規定要附照片，而且初審醫師也並非因無照片而刪減，而是因論病例計酬案件不符專業認定。是晶明診所醫師於申復時主動附上照片，可想見該醫師認為照片是可以佐證病歷紀錄內容。照片只要是該病患本人，且又附於病歷中，實已成為病歷○部分（如X光片、超音波影像）。但是，該診所醫師提供之照片又無完整資料可證明為病患本人照片，畫面資料不完整，因此申復審查醫師及爭議審查醫師審定不予核付，實為合理。審查醫師審查時主要係依循費用審查注意事項、藥品給付規定審查，而核減費用主要是為審查辦法第15條中之論病例計酬之專業認定。審查醫師主要是根據書面資料（主要是病歷）進行費用的審查，避免申報浮濫，達到費用把關之目的。在健保總額制度中，同儕制約非常重要，若超出同儕指標太多，接受審查實屬必要。」（見被證18），足徵前開審查，亦為申復及爭議審議之審查醫師所是認。顯見被告審查符合醫療專業之一般性標準，故被告就此部分核扣費用拒絕給付，應屬有據。
⑶又原告上揭所主張於病人白內障術前檢查紀錄單上，水晶體
部分已紀錄白內障有Dense PSC＋＋＋（OU），亦有說明因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不出Auto R（OU）云云，惟依全民健康保險醫療費用審查注意事項中有關眼科審查注意事項白內障手術部分規定：「（14）施行白內障手術前應先驗光，驗光得以矯正者，應有矯正視力紀錄，確實不能矯正視力者，應於病歷說明原因。」（見北高行卷二第58頁），查原告對陳0000等5人所為之白內障手術，有術前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不到之情，則原告對陳0000等5人施行白內障手術前是否有先驗光，已有疑義；原告復未於病歷中記載驗光驗不出之理由，直至提出爭議審議時，始於病歷影本上補記載：「Auto R：Error（ou）量不出，因為Dense PSC卅（ou）」（見北高行卷一第193頁、本院卷一第191頁），則原告驗光驗不出之理由是否確為Dense PSC卅（ou），亦有疑義。原告雖主張已於「白內障術前檢查記錄表」有關「前房」、「眼底圖示」欄位記載，可知「前房」為正常，「No RD(ou)」（兩眼無視網膜剝離）、「No Vit opacity(ou)」（兩眼無玻璃體混濁）、「No macular or Retinal lesion (ou)」（兩眼無黃斑體或視網膜病變）、「NP at present(ou)」（兩檢後房無異樣），上開資訊，任何專業人士均可知道，有施行白內障手術之必要，實無須另於病歷上說明理由云云。然上開審查注意事項既已明白規定，不能矯正視力者，應於病歷說明原因，審查醫師因原告未於病歷中記載驗光驗不出之理由，認定原告所為前開白內障手術，有「術後視力應記載兩眼視力，術前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，不合常理」之情事，而有論病例計酬案件醫療品質不符專業之情，被告據此予以核減，難謂無理由。
⒊有關被告南區業務組將審查業務委託予西醫基層審查執行會
，是否有組織上不具合法性？⑴原告固主張被告委託西醫基層審查執行會審查，依目前健保
給付採取總額制度，在同一地區醫師當審查委員，如何訂定免抽查指標、如何刪除健保費用，在在互相影響，可謂有高程度之利害關係，且目前審查委員採取身份保密制度，更可能因私人恩怨或政治立場，而為不具專業性之審查意見。被告依醫療服務審查辦法第2條規定，固得委託相關醫事機構或團體辦理，然其前提必須係有「必要性」，目前被告南區業務組將審查業務委託予西醫基層審查執行會，完全無必要性，既然組織上不具合法性，其所為刪除給付之決定，亦不具正當性云云，並提出監察院調查意見為憑。惟查，依前引行為時全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」、行為時全民健康保險法施行細則第70條之2規定：「保險人依本法第17條及第
52 條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理。」，被告依上開行為時全民健康保險法第52條規定訂定之醫療服務審查辦法第2條第2項規定：「保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會(以下簡稱審查委員會) ，必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」，上開法令及規範均明定被告得依法委託專業團體，辦理西醫基層總額支付醫療服務審查業務。是以，被告委託予西醫基層審查執行會審查醫療服務，難謂有違法處。而此亦據監察院調查確認被告將西醫基層總額支付醫療服務審查業務委外辦理並無違失及不當處，有調查意見足佐（見本院卷二第84-85頁）。準此，原告主張被告南區業務組將審查業務委託予西醫基層審查執行會，有組織上不具合法性，其所為刪除給付之決定，亦不具正當性云云，自屬無據。
⑵原告雖又主張其於100年初接獲審查醫師盧彥弘之善意警告
稱，各科審查醫師總召及主委對其不滿，欲刪除健保費用云云，並提出與審查醫師盧彥弘間之錄音譯文為證。惟觀諸原告所提出之錄音譯文，僅係盧彥弘建議原告多參加醫師間之聚會，以建立良好之人際關係之個人意見，並未明確提及有審查醫師要刪除原告之健保醫療費用；而本件原告遭核減之王0000案及陳0000等5人案之醫療費用，審查醫師之審查意見符合醫療專業之一般性標準，業經本院認定如上，原告復未舉證證明該等審查醫師之審查意見有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等違法情形，尚難僅憑原告與盧彥弘間之錄音譯文，即謂本件原告健保醫療費用遭核減係審查醫師挾怨報復所致。
七、綜上所述，被告就原告申報前述王0000案及陳0000等5人案醫療費用，經審查後依兩造系爭健保合約及全民健康保險法第51條、第52條、醫療服務審查辦法第15條規定，認應不予給付，洵屬有據，原告既未能證明被告有審核錯誤或違反前開審查辦法情事，則其請求判決被告給付如聲明所示金額，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，併此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 102 年 4 月 18 日
行政訴訟庭 法 官 魏式瑜上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 102 年 4 月 18 日
書記官 陳鳳瀴