臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 102年度簡更一字第6號
103年3月11日辯論終結原 告 唐開元即晶明診所訴訟代理人 李育禹律師被 告 行政院衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂訴訟代理人 林家祺律師
歐陽仕鋐律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服全民健康保險爭議審議委員會中華民國101年4月20日健爭審字第0000000000號爭議審定，提起行政訴訟，本院判決後，經臺北高等行政法院發回更審。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告起訴時被告代表人為戴桂英，於訴訟繫屬中變更為黃三桂，並聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭健保合約），辦理全民健康保險醫療業務。原告於民國100年8月10日向被告申請100年7月份之醫療費用，經被告核減原告所請關於對陳姓等8名保險對象之醫療費用共計104,017點不予支付。原告申請複核，經被告重新審核後，核定謝姓及連姓保險對象於100年7月份之醫療費用依規定補付後，其餘王春厚（下稱王春厚案）、陳美旭、林王惠美、李林唅校、林廖玉蓮、鄒碧蟬（下合稱陳美旭等5人案）等6位保險對象均因無法顯示需給付醫療費用之正當理由，而維持原核定。原告不服，申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會以101年4月20日健爭審字第0000000000號審定書駁回，遂依系爭健保合約法律關係，提起本件行政訴訟。
三、原告主張：
（一）本件健保門診費用給付案件，被告乃委託西醫基層醫療服務審查執行會（下稱西醫基層審查執行會）審查，惟目前健保給付採取總額制度，在同一地區醫師當審查委員，如何訂定免抽查指標、如何刪除健保費用，在在互相影響，可謂有高程度之利害關係，且目前審查委員採取身份保密制度，更可能因私人恩怨或政治立場，而為不具專業性之審查意見。是以，被告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第2條規定，固得委託相關醫事機構或團體辦理，但其前提必須係有「必要性」，目前被告南區業務組將審查業務委託予西醫基層審查執行會，完全無必要性，既然組織上不具合法性，其所為刪除給付之決定，亦不具正當性。有關前開所指稱具有利害關係之情況，原告即為親身經歷，原告於100年初，接獲審查醫師盧彥弘之善意警告稱，各科審查醫師總召及主委對於原告不滿，欲刪除健保費用云云，足證本件原告健保醫療費用遭刪除確實係審查醫師挾怨報復所致。
（二）關於本件遭刪除健保給付之王春厚案及陳美旭等5人案，原告認為申請門診健保給付具有正當性，其理由為：
1.陳美旭等5人案係屬白內障之案件，被告刪除理由為照片無拍攝日期，及電腦顯示單並未顯示Auto R等，然原告確實有在手術前拍攝照片，僅是無法於照片上顯示日期，且原告所使用之電腦驗光機為裕達公司TOPCON之KR-8900，屬於最新機種，對於患有後囊下白內障Dense PSC之病狀，因後囊下白內障Dense PSC擋在中央，Auto R及Auto KR即無法量出球面及散光屈光度數，雖會出現如Error或No Target等字樣，惟此種字樣無法藉由電腦驗光紙列印出來。是以，陳美旭等5人案，原告不僅有於手術前拍攝照片，且病人在白內障術前檢查紀錄單上，水晶體部分已紀錄白內障有Dense PSC＋＋＋（OU），亦有說明因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不出Auto R（OU），而有Auto R（OU）之現象。
2.王春厚案係屬青光眼案件，被告刪除理由在於認為Uveitis引起之青光眼原告施打Mannitol不合理。惟Uveitis引起之急性青光眼係前房中發炎細胞及蛋白質cell及flare堆積在隅角房水出口，使得房水無法排出，如不快速降壓，以排除發炎細胞，將有惡性循環，致使青光眼及虹彩炎更加嚴重，故只要係急性發作之青光眼均可以施打Mannitol。而目前醫學文獻，並無Uveitis引起之青光眼無須施打Mannitol之資料。王春厚左眼眼壓於100年7月7日為47，且擔心有手腳麻及頻尿（有BPH）、降壓較慢等副作用，不願服用Diamox，根本無法依靠0.5％Timolol及Pred-Forte快速降壓，原告考量病人發作將近兩天，為保護病患之視神經，避免萎縮及惡性循環，施打Mannitol，係屬正確決定。
（三）又「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」（下稱審查注意事項）、「全民健康保險藥品給付規定」有關眼科之規範，其並未規範「Uveitis引起之急性青光眼，原告施打Mannitol係屬不合理」（青光眼部分），且中華民國眼科醫學會提出之眼科門診診療申報及審查共識（基層醫療院所）第二版第10頁白內障項目中第26項所規定「白內障程度Grading並沒有單一世界性標準，審查不得藉以表示相對應之視力或驗光值（因無絕對相關）而刪除費用」。再依據外國文獻顯示，青光眼急性發作，當之前健康眼（未發作青光眼病史）若眼壓大於45mmHg，或有青光眼病史患眼眼壓未大於45mmHg，就必須施打Mannitol降壓，以保護視神經。足見原告關於王春厚之醫療行為具專業性，且符合醫療品質，更避免病患視神經之立即傷害，然卻遭刪除此部分之醫療審查費，凸顯審查醫師專業性深受質疑。被告刪除醫療費用之理由，顯不符合前開審查注意事項及給付規定，顯然違背法令且不具專業之審查。
（四）本件關於醫療費用之審核，並無行政法上所稱「判斷餘地」之適用，蓋所謂判斷餘地，係指行政機關於適用法律作成行政決定時，由於法律之構成要件所採用之「不確定法律概念」，由於不確定法律概念之適用，須經過評價及估測之程序，不同之法律適用者詮釋法律所產生之結果，難期待其一致。在此一情形之下，法院對於行政行為之審查產生相對性，即承認在特定範圍之內，法院無法加以審查而言。本件有關醫療費用之審核、給付等事項，係屬於兩造間之公法關係之問題，並非據以作成行政處分所依據法律之「構成要件」問題，且醫療費用是否有給付之必要，雖依據最高法院100年判字第1625號行政判決意旨，端視就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件以及醫療服務審查辦法第15條各款不予給付規定為判斷，惟上開醫療服務審查辦法應依系爭健保合約第10條規定，而成為兩造契約內容之一部分，於此情況下，並非「構成要件解釋問題」，且兩造立於平等地位，任由一方就契約解釋有唯一片面解釋權，亦屬難以想像之事，對此法院應仍有審查空間，並非任由被告機關以判斷餘地作為包裝，排除法院審查權限。
（五）另本件初審刪核白內障之理由為：(1)「術後視力應記載兩眼視力」、(2)「術前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗光單」、(3)「術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，不合常理」等語。惟查，門診診療費用是否給付，端視醫師對於病患之病情診療是否具有正當性，病歷相關記載均屬「形式問題」，有說明及補正之空間，此詳臺北高等行政法院100年度簡字第788號行政判決：「於申復時，原告自得就審查結果需參考補充之個案病歷或診療相關證明文件，提供保險人複審，以作為被告判斷是否依約應予給付是項醫療費用」之意旨自明。原告於遭刪核醫療費用後，就本件6案例均有提出申復，針對遭刪除之理由，予以詳細解釋，足認即令審查醫師針對病歷記載有疑問，在原告解釋之情況下，應已達到補正、釋疑之效果。
（六）綜上，原告確實對陳美旭等5人白內障病患實施手術，亦即已提供醫療給付，此為被告所不否認，原告依系爭健保合約及醫療服務審查辦法第3條、第4條、第7條及第10條規定，自得請求被告給付醫療費用等語。並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）105,876元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
（七）本件被告將健保費用審查業務委託西醫基層醫療服務審查執行會辦理，欠缺必要性。本件臺北高等行政法院發回理由亦謂：原判決僅以行為時醫療服務審查辦法第2條第2項及全民健康保險法施行細則第70條之2等規定，均明定被告得依法委託專業團體，辦理西醫基層總額支付醫療服務審查業務為由，即遽認被告委託西醫基層審查執行會審查醫療服務，難謂有違法處，對於被告未將本件申請案交由醫療服務審查委員會進行審查，而委託西醫基層審查執行會辦理審查業務，究竟有何必要性，並未於理由內說明其意見，就上開有利於上訴人之攻擊方法何以不足採取，恝置不論，自有判決不備理由之疏漏等語，足資贊同。
（八）本件被告引用業已失效、且非本件審查醫師遴選及執行業務依據之審查委員會設置辦法條文，主張本件受託審查之西醫基層審查執行會審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，故其等之審查內容具有專業性，進而僅憑初審醫師之審查意見，經複審審查醫師認同，即認該審查符合醫療專業之一般性標準，顯不足採。
（九）另有關醫療費用之審核、給付等事項，係屬公法契約關係，關於醫療費用有無給付必要之審查標準，包括醫療行為是否確有必要，並非無效或過度治療，且無醫療服務審查辦法第15條各款所定不予給付之情形，而上開審查辦法依系爭健保合約第10條規定，已成為兩造契約內容之一部，則關於醫療費用之審核，並非行政機關作成行政處分所依據法律之構成要件如何解釋之問題，並無行政法上所稱「判斷餘地」之適用，否則，行政契約之兩造立於平等地位，任由一方享有唯一片面之契約解釋權，實屬難以想像，故法院對於被告審核醫療費用是否符合前揭標準及審查辦法規定，應有審查空間，況原告曾於100年初接獲審查醫師盧彥弘之警告，稱各科審查醫師總召及主委對於原告不滿欲刪除健保費用云云，亦足證本件健保醫療費用遭刪除確係審查醫師挾怨報復所致，是原告對該審查會之獨立性及超然性深表懷疑。此觀本件高院發回理由亦言：西醫基層審查執行會之審查醫師，既非經被告依據審查委員會設置辦法所遴聘，有關審查醫師應具備之資格，及執行審查業務之獨立性受保障程度等事項，西醫基層醫療服務審查醫師管理要點所設規定，復與審查委員會設置辦法之規定內容不盡相同，則前揭針對醫療服務審查委員會訂定之審查委員會設置辦法條文，實不足以說明被告委託西醫基層審查執行會所為審查意見，何以具有專業性，而享有不受司法審查之判斷餘地等語自明。
（十）關於本件遭刪除健保給付之王春厚案及陳美旭等5人案，原告認為申請門診健保給付具有正當性，理由如下：
(1)原告確實有為陳美旭等5人施行白內障手術，並在術前拍攝照片，僅無法於照片上顯示日期。查初審醫師認原告病患抽樣檢測量不出近視、遠視驗光值之比例偏高而據以核刪，然經原告函詢中華民國眼科醫學會之函覆（證物1，下稱眼科醫學會函覆）載明：白內障患者術前量不出近視、遠視驗光值之比例，並無文獻上明確之記載，此比例應與患者族群特性、地域有關等語。是如依上開醫學會意見，既無文獻記載比例，則審查意見不得以比例過高為理由遽為核刪原告請領費用之理由。又申復審查醫師未以現行99年7月1日公布之審查注意事項第17項規定（即病歷若附影像，以清晰影像檢附即可。在所附照片上無須有身分證號、姓名及日期之註記），審查病患病歷，卻引用97年5月1日版之審查注意事項第17項規定，以上訴人提供照片書面資料不完整，應予核刪，自有悖於現行審查注意事項之規定，難謂合乎白內障論病例計酬案件醫療品質之專業認定。況上訴人既已說明其所使用之電腦驗光機係屬最新機種，對於患有後囊下白內障Dense PSC之病狀，因後囊下白內障Dense PSC擋在中央，故Auto R及Auto KR即無法量出球面及散光屈光度數，且5位白內障病人依病歷記載皆非初診，此亦可參眼科醫學會函覆第1點足資證明，並皆是嚴重的後囊下白內障PSC，加上不同程度之NS，自然測不出AR，且白內障照片之程度自會有些類似，不應以此照片程度白內Grading為核刪依據。且依審查注意事項規定，論病例計酬C1案件55歲以下病人、每月超過40例，非專科醫師手術之白內障手術，始需要事前審查，並須附照片抽審，上述5位患者年齡均在55歲以上，且上訴人當月手術25例，應不需事前審查，上情亦可參眼科醫學會函覆第2點自明。
(2)又原告在5位白內障患者之白內障術前檢查紀錄單記明已做驗光矯正，且依眼科醫學會函覆第4點說明原告係於病歷記載上列患者不能藉由驗光矯正視力等語，並於下方詳細記載白內障嚴重，排除玻璃體出血、混濁、視網膜剝離、黃斑部疾病及嚴重青光眼、視神經萎縮等原因，並在白內障項目上繪圖記載，詳述該5名病患因嚴重後囊下白內障，故僅能透過進行手術解決疾患，已排除濫行白內障手術之可能弊病，符合審查注意事項第14點之規範要求。綜上，原告確實有實施系爭必要性之白內障手術，且送審文件亦均合乎請款規範。
(3)另王春厚所患急性青光眼眼壓47mmHg是眼科急診，其急症程度與高燒40度以上之小兒科急症相類似，必須立即為適當處置才能脫離失控風險，且該病患因有前列腺肥大病症，如服用一般用藥Diamox，恐有手腳麻、頻尿等副作用，故上訴人為其施打之Mannitol，相較於其他藥物，更能有效達到快速降低病患眼壓之效果，此為眼科教科書及2011年常用藥物治療手冊所載明，故上訴人之治療，符合醫學專業認定，對該病患之病況而言，亦具治療必要性，且無違醫療資源妥適利用之要求。上情參眼科醫學會函覆第5點即言明：急性青光眼如果患者本身條件無施打Mannitol之禁忌症，則Mannitol之使用應無不妥等語，足堪認定原告選擇使用Mannitol係極為專業且十分正確之決定。故審查醫師以上述理由刪除該筆醫療審查費，專業性顯有不足。
（十一）綜上所述，原告確係有實施系爭白內障手術，且送審文件亦均合乎規範，另選擇使用Mannitol藥物亦為正確且專業之決定。本件原告之請求於法有據，請求本院賜判如起訴聲明，以維權益。
四、被告則以：
（一）西醫基層審查執行會組織係依據與被告間之西醫基層醫療服務審查委託契約而設置。本件西醫基層審查執行會對於是否予以核定給付原告醫療費用，係以原告提出之病歷資料為判斷基礎。原告雖按醫師法第12條第2項規定製作病歷即屬符合醫師法規定，惟醫療費用之申請與核付仍應受系爭健保合約及相關審查辦法之拘束；再者，因全民健康保險之保險對象涵蓋範圍甚廣，醫療費用審查質量俱重，故醫療服務審查辦法第15條即明列不予支付之不當服務情形，並由具有專業知識之醫療服務審查委員審查，其目的並非衡量診療結果是否正確或評價醫術高下，而係藉由事前合約約定及審查辦法之制定，管制全民健康保險管理流程及醫療資源，以達增進國民健康之目的。故本件被告確實已依法委託具有專業能力之專家為醫療費用給付之審查，核於法並無違誤。原告主張被告將審查業務委託予西醫基層醫療服務審查執行會，完全無必要性，及組織上不具合法性云云，核無足採。
（二）原告復主張審查委員採取身份保密制度，更可能因為個人恩怨或政治立場，而為不具專業性之審查意見云云，然西醫基層審查執行會組織之審查委員名單係一公開資訊，僅須上網網至「中華民國醫師公會全國聯合會」即可查詢，並非採保密制度。又中華民國醫師公會全國聯合會對西醫基層審查執行會幹部亦設有執行幹部自律管理守則，另依行為時全民健康保險法第52條規定，對審查醫師之專業及客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，且其審查內容亦具有專業性，被告即有尊重之義務，而有判斷餘地，此參酌司法院大法官解釋字第462 號解釋及最高行政法院100年度判字第1265號裁判即明。
本件審查委員提出之審查意見書係依法及其專業，謹慎作出之公允判斷，如無「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，被告及法院自應加以尊重。
（三）依兩造簽訂之系爭健保合約合約第1條約定，雙方同意將全民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、醫療服務審查辦法及其他與履約有關之法令，納為合約之條款內容，雙方均應同受拘束。本件被告對於專業醫療審查不予支付理由，係以醫療服務審查辦法作為基礎。查依南區專業審查意見所示，就原告所申報100年7月份25件中僅抽查7件病例，即發現有原告所稱均是驗光機所測不出來之情形，其比例顯然不合理；原告未於事前提出相關病患之照片，而係於被核減後才提出，且從原告所附之照片以觀，實無法判斷是否確實為病患本人之照片，及白內障照片為黑白、無法判定白內障嚴重度，且未散瞳照相；另王春厚案醫療費用核減理由為「病歷並無記載當天診斷時之視力且病歷不完全」、「抽審案件確實沒有靜脈注射mannitol藥品後之眼壓狀況，而之後提出之眼壓紀錄亦無法確認是否為此病人所有」、「mannitol藥品非常態用藥、副作用多且大之情況下並非每個人皆可適用，及治療青光眼仍應以青光眼專用藥物（Diamox）」。上揭專業醫師審查之判斷結果，係依法以及其專業謹慎作出之公允判斷，核均無違誤，如無前述「未遵守法定程序」等顯然違法情形外，其判斷結果自應加以尊重。
（四）另經審查原告檢送之醫療服務點數、醫令清單、病歷影本等100年7月之抽審病歷及相關資料後，被告於100年10 月6日以健保南字第0000000000號函知原告核扣8筆保險對象之醫療費用：(1)陳美旭等5人案各核減20,665點，乘以
0.00000000各為19351.00000000元。(2)許楊來花部分核減16點。(3)連天護部分核減563點。(4)王春厚部分核減113點，回推為2,832點，乘以0.00000000為2652.00000000元。嗣原告不服上開核定結果，於100年10月13日申請複審，被告審核原告所送相關資料，同意給付許楊來花部分核扣16點、連天護部分核扣563點之醫療費用，2人回推給付點數為7752點，其餘6個保險對象均不同意給付。是以，被告核扣5筆C1案件即陳美旭等5人案，定額共計20,665×5＝103325點，及1筆113點（其回推為總核減點數113909點－上開同意給付之7752點－定額核扣5筆103325點＝2832點）；換算成被告南區業務組100年7-9 月之平均點值為99,410元（000000×0.00000000）。準此，縱原告主張有理由，被告應給付之金額應為99,410元，原告請求被告105,876元亦屬有誤等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
（五）按「健保制度屬於社會保險，其制度上是由被保險人自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查與管理機制，在眾多醫療費用申請案件採專業審查、程序審查、檔案分析等方式進行審查，以符行政效益及降低院所的行政負擔。易言之，全民健保制度具有人數眾多、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均難於受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。」臺北高等行政法院著有102年訴字第615號判決可參。全民健康保險基於健保給付金額之控管，採取總額支付制度，全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱管理辦法）、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱=審查辦法）及系爭醫療機構合約，均針對總額支付制度有所因應（詳見審查辦法第7、10、10之1、10之2、32條；管理辦法第36、39條；系爭合約第5、10、25條），是為合理控管醫療成本以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險制度長久穩定之發展，復因醫療服務事務之高度專業化、分殊化，健保事件又日益龐雜，僅醫療服務審查委員會之能量早已不足以達成法令之目的，確實有委請相關機構行專業審查之必要，用以兼顧全民健保基層醫療服務品質，並保障各醫療院所之權益，此觀行為時已修訂公布，102年1月1日施行之全民健康保險法法(下稱健保法)第63條將「醫療服務審查委員會」字樣刪除亦可得知(詳更被證1)。
（六）被告依據行為時健保法第52條及審查辦法第2條規定，委託中華民國醫師公會全國聯合會(下稱全聯會)辦理西醫基層總額支付制度業務，雙方並簽立「行政院衛生署中央健康保險局100年西醫基層醫療服務審查勞務委託契約」（詳更被證2，下稱委託審查契約），由全聯會依委託審查契約第2條之約定設置「全民健康保險西醫基層總額支付制度執行委員會」(下稱西醫基層執行委員會)，並按被告所屬各業務組行政轄區成立分區委員會，負責全民健康保險西醫基層總額支付制度之執行、規劃與管理。
（七）西醫基層執行委員會之審查具有專業性：依兩造簽立之健保合約第1條約定，雙方應依健保法、健保法施行細則、管理辦法、審查辦法等相關法令辦理全民健保醫療業務，而如前述，全民健康保險採取總額支付制度之下，因醫療服務事務之高度專業化、分殊化，確有委託辦理專業審查之必要，上開委託審查契約之訂立，已考量醫師法責令醫師組成公會，並須加入所在地之醫師公會始得執業，再由各直轄市、縣（市）醫師公會組成全聯會，以收自律之效（醫師法第9、25、31及35、第40條參照），則基於醫界自律及同儕制約機制等面向，被告委由經全國各直轄市、縣（市）醫師公會組成之全聯會辦理西醫基層總額支付專業審查，審查醫師均須符合全民健康保險西醫基層總額審查醫師管理要點(下稱審查醫師管理要點，詳更被證3) 之遴聘資格，除具備各分科醫師資格，更需具5年以上教學、臨床或實際經驗（含2年以上全民健康保險西醫基層執業經驗），此一資格係由代表所有醫師之全聯會擬定，顯然就醫療專業之角度，已足確保審查醫師之專業性。
（八）執行委員會之審查具有公正性：審查醫師管理要點雖未如審查委員會設置辦法第8條之2明文禁止推薦審查醫師之團體干涉審查醫師之審查業務，然為確保審查之合理及公平性，其中第5點即明訂由分區醫師公會推薦，再經西醫基層總額支付分區委員會審查組審核資格後提交分區委員會決議，最後經醫師公會全國聯合會全民健康保險西醫基層總額支付執行委員會（以下簡稱執委會）確認後聘請。另，審查醫師管理要點第6點明令，如審查醫師有「以名片、廣告、市招或其他方式不符合醫學倫理規範公開其審查醫師職務」、「利用審查醫師職務之便，有不公正或違法行為」等等行為，經分區委員會確認屬實，得逕解除該員審查醫師職務，是以，經此層層過濾，實非單一個人或小部分團體即可隻手遮天，亦能排除推薦團體干涉之疑慮，有效確保審查之公正性。
（九）委員會之審查具有客觀性：
(1)觀諸審查醫師管理要點第6點規定：「審查醫師於聘期內應受其轄區所屬分區委員會之管理及評核；且分區委員會應依『西醫基層審查醫事人員品質指標』給予評量，經評量如可能有不適任之情事者，應予輔導或解聘之。另審查醫師有下列行為，經分區委員會確認屬實者，得逕解除該員審查醫師職務：1.有行政院衛生署中央健康保險局醫療服務審查委員會設置要點第11點之情事者。」是如審查醫師未能以客觀公正態度辦理審查業務(審查委員會設置要點第
10 點參照)、未依審查辦法及設置要點相關規定有效執行審查業務、或審查結果偏差，經通知改善而未改善(審查委員會設置要點第11點參照)，經確認屬實，得以解除其審查職務，相關不予給付之案件亦將經過申復階段，再由獨立之爭議審議委員會審查，甚至行政法院之檢視，亦非單一個人或利益團體可以把持。
(2)本件原告抽審時送審之病歷，就白內障5件部分確實有：「
1.未曾記載術後兩眼視力；2.術前檢查亦僅附有K值，未附散瞳前後電腦驗光單；3.病患無法矯正改善視力確未說明原因之情事，且原告100年7月共申報之25件白內障手術病例，僅抽審其中七件（附有健保局之調閱清單及報表），所抽審之案件均為隨機抽樣，並未針對特定病患，而所核減之案件全部是驗光機所測不出，其比例實不合理」之情事；青光眼部分則係：「因曾有文獻報告Mannitol會造成病患死亡，故僅用於急性發作案例，且在有BPH(頻尿)時實施打會造成解不出尿液而需導尿，原告送審時病歷未臻完備，缺乏使用侵犯性之治療後眼壓下降之記載」，足見初審2位審查醫師、申復審查醫師、爭議審議委員會審查醫師之判斷係依據存在之事實，亦未違背經驗及論理法則，並非恣意而不客觀，本件實因原告所為不符醫事常規，以致無法確認其醫療品質始遭核刪。
（十）綜上，被告機關已於初審時委請西醫基層總額執行委員會南區分會2位醫師先後審核，嗣經申復醫師查核(見不可閱卷0001~0004頁)，並由獨立之爭議審議委員專業醫師審查(見可閱卷第19頁)，層層專業把關，所為核刪實屬有據，為特狀請鈞院鑒核，依法駁回原告之訴，以符法制。
五、查原告與被告間訂有系爭健保合約，辦理全民健康保險醫療業務。原告於100年8月10日向被告申請100年7月份之醫療費用，經被告核減原告所請關於對陳姓等8名保險對象之醫療費用共計104,017點不予支付。原告申請複核，經被告重新審核後，核定謝姓及連姓保險對象於100年7月份之醫療費用依規定補付後，其餘王春厚案、陳美旭等5人案之6位保險對象，均因無法顯示需給付醫療費用之正當理由，維持原核定，仍不予補付。原告不服，申請爭議審議，亦經駁回等情，為兩造所不爭執，並有系爭健保合約、被告100年10月6日健保南字第0000000000號函暨門診醫療費用核定總表、100年11月15日健保南字第0000000000號函暨門診申復、再議及爭審核定總表、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、及爭議審議審定書可稽，洵堪認定。
六、本院之判斷：
（一）按行為時全民健康保險法第50條第1項、第2項、第51條第1項及第52條分別規定「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。（第2項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」、「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之」。次按，行為時全民健康保險法第52條授權訂定之行為時審查辦法（全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法）第10條第1項、第2項、第15條、第15條之1第1項、第16條第1項分別規定「（第1項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2項）實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近1季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算……」、「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經2位審查醫師認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合其適應症。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」、「保險醫事服務機構以診斷關聯群申報之案件，經專業審查有下列情形之一者，應載明理由，不予支付：一、非必要住院。二、非必要之主手術或處置。三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。四、病情不穩定，令其出院」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推」。復按兩造簽訂之健保特約第1條第1項、第10條第1項約定「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理」。是以，兩造關於保險醫療服務費用之審查、給付，應以上開規（約）定為據。
（二）此外，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之專業性、獨立性審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保特約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述審查辦法第15條、15條之1所由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容或醫療服務案件有不符專業認定者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
（三）另按，保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查；而專業審查由審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；且專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查；保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定，又此申復案件不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，分別經前揭醫療服務審查辦法第16條第1項、第18條第1項、第2項、第31條第1項及第3項所明定。顯見，被告在辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案件時，其所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查。
（四）經查，原告提起本件給付訴訟，請求被告給付如後述王春厚案及陳美旭等5人案之醫療服務費用，故本件應審酌之爭點為：1.被告核減原告申請之王春厚案及陳美旭等5人案之醫療服務費用，是否有據？2.被告南區業務組將審查業務委託予西醫基層審查執行會，是否有組織上不具合法性，以及被告未將本件申請案交由醫療服務審查委員會進行審查，而委託西醫基層審查執行會辦理審查業務，是否具有必要性？如具有必要性，西醫基層審查執行會之審查醫師所為審查意見是否公正、客觀並具有專業性，足資作為被告核刪原告申請健保給付之依據？茲說明如下：
1.有關原告請求被告給付王春厚案醫療服務費用部分：
(1)原告主張Uveitis引起之急性青光眼係前房中發炎細胞及蛋白質cell及flare堆積在隅角房水出口，使得房水無法排出，如不快速降壓，以排除發炎細胞，將有惡性循環，致使青光眼及虹彩炎更加嚴重，故只要係急性發作之青光眼均可以施打Mannitol。且目前醫學文獻，並無Uveitis引起之青光眼無須施打Mannitol之資料。本件病患王春厚為左眼虹彩炎誘發左眼青光眼，左眼眼壓於100年7月7日為47，且擔心有手腳麻及頻尿（有BPH）、降壓較慢等副作用，不願服用Diamox，根本無法依靠0.5％Timolol及Pred-Forte 快速降壓，原告考量病人發作將近兩天，為保護病患之視神經，避免萎縮及惡性循環，施打Mannitol，係屬正確決定云云。
(2)經被告初審醫師審查認為依病歷記載，王春厚口服Diamox即可，且未測量IV mannitol後之眼壓，乃以診療品質不符專業認定（核減代碼0001A）為由，予以核減。原告雖事後以找到當日王春厚治療後之眼壓記錄為由，而提出申復、爭議審議，惟經審查醫師再度審查後認為：「病歷並無記載100- 7-7當天的左眼視力，申復中時寫VA（按：視力之意思）0.1已兩天。抽審案件確實沒有mannitol（按：藥品名）IV（按：靜脈注射之意）打完後之IOP（按：眼壓之意），之後找到的IOP單是否為此病人的不得而知，上面沒序號也沒病人姓名。」、「IV mannitol並非沒副作用，文獻也報告過，IV後pt（病患）後死亡，故都用在急性發作，有BPH（前列線肥大）之pt打mannitol問題會更大，因pt解不出尿液，又需送G-U（泌尿科）導尿，且mannitol只是短暫降壓，長期還是需靠青光眼藥，此pt之診斷應為Posner-Schlossman Syndrome（波斯納-史羅斯曼氏症候群），不定期發作，通常以Diamox控制即可。」、「病歷不完全（使用較侵犯性之治療理應有完善之記載）。」（見被證15），而肯認前開初審醫師之審查。顯見被告審查符合醫療專業之一般性標準，故被告就此部分核扣費用拒絕給付，應屬有據。
(3)被告審查醫師進行審查，其為判斷之基礎，乃醫師提出之病歷資料，故與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，自有不同。而醫師雖僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，惟醫事機構既與全民健康保險保險人訂定健保合約，成為全民健康保險特約醫事機構，則就醫療費用之申請核付，即應依該合約並受相關審查辦法之拘束。且因全民健康保險之被保險人涵蓋範圍甚廣，醫療費用之審查程序質量俱重，故醫療服務審查辦法第15條即明列不予支付之不當服務情形，並由具有專業知識之醫療服務審查委員會審查，其目的並非在於衡量診療結果是否正確或評價醫術高下，而在於藉由事前合約約定及審查辦法之制定，順暢全民健康保險管理流程及調控醫療資源，以達到增進全體國民健康之目的。故原告於訴訟中雖詳述系爭病患病史，並提出醫理作為其用藥之佐證，然被告以系爭醫療費用屬診療品質不符專業認定之情事，而認不應支付之理由，既非錯誤，業經認定如前，縱就個案病患應採行何種醫療行為，始符病患最大利益，容有仁智之見，然基於社會保險之特性，被告依審查辦法進行專業審查，且其認定並無錯誤之情形，則其依兩造合約拒絕給付不符規定之費用，洵屬有據，從而，原告主張被告應予支付上述申請之醫療費用，即難憑採。
2.有關原告請求被告給付陳美旭等5人案醫療服務費用部分：
(1)查陳美旭等5人為白內障病患，經被告初審醫師審查該5人之病歷認為，原告對陳美旭等5人所為之白內障手術，術後視力應記載兩眼視力，而術前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，不合常理，乃以論病例計酬案件醫療品質不符專業認定為由，予以核減。
(2)原告提出申復、爭議審議，並提出陳美旭等5人之相片，及主張其診所使用之電腦驗光機屬於最新機種，對於患有後囊下白內障Dense PSC之病狀，因後囊下白內障Dense PSC擋在中央，Auto R及Auto KR即無法量出球面及散光屈光度數，惟會出現如Error或No Target等字樣，且此種字樣無法藉由電腦驗光紙列印出來。是以，陳美旭等5人案，原告不僅有於手術前拍攝照片，且病人在白內障術前檢查紀錄單上，水晶體部分已紀錄白內障有Dense PSC＋＋＋（OU），亦有說明因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不出Auto R
（OU）。而有Auto R（OU）之現象云云。惟經審查醫師再度審查後認為：「晶明診所100年7月共申報之25件白內障手術病例，僅抽審其中七件，所抽審之案件均為隨機抽樣，並未針對特定病患，而所核減之案件全部是驗光機所測不出，其比例實不合理。若是真如晶明診所醫師所言，隨機抽查之白內障病例，每一個驗光機均測不出，是否當月其他病例亦是如此？申復當時所附之照片，並無拍攝時間、日期，亦無病患姓名，實無法判斷是否為病患本人之照片，而且被核減之後才出示照片，若是每個病患均有照片，應於事前提出，且所附之照片，白內障程度均雷同，看不到明顯的混濁情形，更難以說服審查醫師每個病患驗光機均測不出來」（見被證15）、「申報白內障手術時是沒有規定要附照片，而且初審醫師也並非因無照片而刪減，而是因論病例計酬案件不符專業認定。是晶明診所醫師於申復時主動附上照片，可想見該醫師認為照片是可以佐證病歷紀錄內容。照片只要是該病患本人，且又附於病歷中，實已成為病歷○部分（如X光片、超音波影像）。但是，該診所醫師提供之照片又無完整資料可證明為病患本人照片，畫面資料不完整，因此申復審查醫師及爭議審查醫師審定不予核付，實為合理。審查醫師審查時主要係依循費用審查注意事項、藥品給付規定審查，而核減費用主要是為審查辦法第15條中之論病例計酬之專業認定。審查醫師主要是根據書面資料（主要是病歷）進行費用的審查，避免申報浮濫，達到費用把關之目的。在健保總額制度中，同儕制約非常重要，若超出同儕指標太多，接受審查實屬必要」（見被證18），足徵前開審查，亦為申復及爭議審議之審查醫師所是認。顯見被告審查符合醫療專業之一般性標準，故被告就此部分核扣費用拒絕給付，應屬有據。
(3)又原告上揭所主張於病人白內障術前檢查紀錄單上，水晶體部分已紀錄白內障有Dense PSC＋＋＋（OU），亦有說明因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不出Auto R（OU）云云，惟依全民健康保險醫療費用審查注意事項中有關眼科審查注意事項白內障手術部分規定：「（14）施行白內障手術前應先驗光，驗光得以矯正者，應有矯正視力紀錄，確實不能矯正視力者，應於病歷說明原因」（見北高行卷二第58頁），查原告對陳美旭等5人所為之白內障手術，有術前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不到之情，則原告對陳美旭等5人施行白內障手術前是否有先驗光，已有疑義；原告復未於病歷中記載驗光驗不出之理由，直至提出爭議審議時，始於病歷影本上補記載：「Auto R：Error（ou）量不出，因為Dense PSC卅（ou）」（見北高行卷一第193頁、本院卷一第191 頁），則原告驗光驗不出之理由是否確為Dense PSC卅（ou ），亦有疑義。原告雖主張已於「白內障術前檢查記錄表」有關「前房」、「眼底圖示」欄位記載，可知「前房」為正常，「No RD(ou)」（兩眼無視網膜剝離）、「No Vitopacity(ou)」（兩眼無玻璃體混濁）、「No macular orRetinal lesion (ou)」（兩眼無黃斑體或視網膜病變）、「NP at present(ou)」（兩檢後房無異樣），上開資訊，任何專業人士均可知道，有施行白內障手術之必要，實無須另於病歷上說明理由云云。然上開審查注意事項既已明白規定，不能矯正視力者，應於病歷說明原因，審查醫師因原告未於病歷中記載驗光驗不出之理由，認定原告所為前開白內障手術，有「術後視力應記載兩眼視力，術前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，不合常理」之情事，而有論病例計酬案件醫療品質不符專業之情，被告據此予以核減，難謂無理由。
3.被告南區業務組將審查業務委託予西醫基層審查執行會，是否有組織上不具合法性，以及被告未將本件申請案交由醫療服務審查委員會進行審查，而委託西醫基層審查執行會辦理審查業務，是否具有必要性？如具有必要性，西醫基層審查執行會之審查醫師所為審查意見是否公正、客觀並具有專業性，足資作為被告核刪原告申請健保給付之依據？
(1)前行政院衛生署曾依中央健康保險局組織條例第12條規定，於84年1月23日訂定發布「中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法」（簡稱審查委員會設置辦法），為配合中央健康保險局組織改至為行政機關（行政院衛生署中央健康保證局），「中央健康保險局組織條例」修正為「行政院衛生署中央健康保險局組織法」，於00年0月0日生效實施，原中央健康保險局組織條例第12條有關設置醫療服務審查委員會之條文刪除；另依「中央行政機關組織基準法」第6條規定，「委員會」為二級行政機關或獨立機關法定名稱，第102年二代健保法修法時，各原先與健保相關之委員會均不得存在，故而於98年12月30日廢止「醫療服務審查委員會」。本件被告就原告醫療費用申請案，即並非交由醫療服務審查委員會審查，而係委託西醫基層醫療服務審查執行會（簡稱西醫基層審查執行會）進行審查，乃兩造所不爭執之事實。按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2條第2項規「保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理」，惟上揭審查委員會設置辦法已廢止，依行為時全民健康保險法第52條授權訂定之行為時審查辦法（全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法）第2條第2項規定則必須「必要時」方得委由相關醫事機構或團體即西醫基層審查執行會進行審查業務。而按健保制度屬於社會保險，其制度上是由被保險人自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。
職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查與管理機制，在眾多醫療費用申請案件採專業審查、程序審查、檔案分析等方式進行審查，以符行政效益及降低院所的行政負擔。易言之，全民健保制度具有人數眾多、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均難於受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。另全民健康保險基於健保給付金額之控管，採取總額支付制度（參見全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條、第39條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條、第10條、第10條之1、第10條之2、第32條及系爭醫療機構合約第5條、第10條、第25條），為合理控管醫療成本，以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險制度長久穩定之發展，復因醫療服務事務之高度專業化、分殊化，健保事件又日益龐雜，僅醫療服務審查委員會之設置已不足以達成法令之目的，特別以門診數據為例，99年約為3.6億件、100年約為3.75億件，而特約醫事服務機構家數自84年15,662家成長至100年25,747家，有更被證5、6、7門診醫療費用申報狀況、特約醫事服務機構家數等資料在卷可憑。又因行為時審查委員會設置辦法已廢止，本件確實因健保事件案數大增及日益龐雜而有委請醫事機構或團體進行專業審查之必要性，用以兼顧全民健保基層醫療服務品質，並保障各醫療院所及真正需要醫療資源之病患之權益。此外，依行為時之全民健康保險法第52條授權訂立之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2條第2項規定，被告得將審查得委由相關醫事機構或團體辦理，故以公開投標方式（見更被證2招標文件）委託「中華民國醫師公會全國聯合國」辦理審查業務，有專業審查事務委託勞務契約可稽（本院卷第31頁），此公會應屬於相關醫事團體，被告更於與醫師公會委託契約中明訂「乙方應組成西醫基層總額執行委員會及其各區分會」（委託契約第5條第1項，本院卷第35頁），俾進行各區分會組織、管理及協調等相關事宜（委託契約第2條第1項），故西醫基層審查執行會既為醫師公會之執行機構，即包括於醫師公會之醫事團體，西醫基層審查執行會所為之必之審查便應認係醫師公會之必要審查。
(2)關於西醫基層審查執行會審查醫師之遴聘資格、推薦方式、資格審查程序、應執行之任務、應遵守之義務及其行為之管理與評核方式等事項，中華民國醫師公會全國聯合會另訂有西醫基層醫療服務審查醫師管理要點，並非以審查委員會設置辦法作為規範依據。再者，依101年修正施行之西醫基層醫療服務審查醫師管理要點（參見臺北高等行政法院101年度簡字第360號卷卷二第8至9頁）第3點規定：「審查醫師之遴聘資格如下：(一)具5年以上教學、臨床或實際經驗（含2年以上（含）全民健康保險西醫基層執業經驗）。(二)5年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受停業以上之處分。(三)5年內未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形」，是西醫基層審查執行會審查醫師之遴聘資格，與審查委員會設置辦法第8條第1項規定，醫療服務審查委員會所設審查小組及地區審查分組醫師應具備之資格，大致相符，惟與同設置辦法第7條所定醫療服務審查委員會之委員遴聘資格，除應具5年以上教學、臨床或實際經驗，尚須經認定為對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家者，則非相同。又西醫基層醫療服務審查醫師管理要點第5點雖另規定「五、審查醫師之推薦，按縣市會員人數比例估算名額，由中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執行會各分會（以下簡稱分會）醫師公會推薦，分會審查組審核資格，提建議名單交分會決議，經中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執行會（以下簡稱基層審查執行會）確認後聘請」，並無類如審查委員會設置辦法第8條之2，明文禁止推薦審查醫師之團體干涉審查醫師之審查業務，以確保審查意見之公正、客觀性之規定。故西醫基層審查執行會之審查醫師，既非經被告依據審查委員會設置辦法所遴聘，有關審查醫師應具備之資格，及執行審查業務之獨立性受保障程度等事項，西醫基層醫療服務審查醫師管理要點所設規定，復與審查委員會設置辦法之規定內容不盡相同，則針對醫療服務審查委員會訂定之審查委員會設置辦法條文，固然不足以說明被告委託西醫基層審查執行會所為審查意見，何以具有專業性，而享有不受司法審查之判斷餘地。
但另按前中央健康保險局98年9月15日修正公告之「全民健康保險西醫基層總額支付制度審查醫師管理要點」（本院卷第57頁）第3點規定「審查醫師之遴聘資格如下：（一）具5年以上教學、臨床、實際經驗或實際2年以上（含）全民健康保險基層執業經驗。（二）5年內未曾違反醫療相關法規受停業以上之處分。（三）5年內未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形」，明定全民健康保險審查醫師之專業性遴聘資格外，又為確保審查之合理及公平性，其中第5點即明訂「審查醫師之推薦，按縣市會員人數比例估算名額，由分區醫師公會推薦，全民健康保險基層總額支付制度分區委員會審查組審核資格，提建議名單交分區委員會決議，經中華民國醫師公會全國聯合會全民健康保險基層總額支付制度執行委員會確認後聘請」。再同要點第6點明定，如審查醫師有「以名片、廣告、市招或其他方式不符合醫學倫理規範公開其審查醫師職務」、「利用審查醫師職務之便，有不公正或違法行為」、「經分區委員會認定其行為有嚴重影響審查業務者」等行為，經分區委員會確認屬實，得逕解除該員審查醫師職務；且同要點第9點更明文規定「審查醫師應遵守之相關規定如下：（一）保密原則：對審查內容或因審查而知悉之公務，應保守秘密不得洩漏。不得將各類審查案件攜出審查場所。（二）迴避原則：對其本人或配偶所服務之保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所設立之保險醫事服務機構之醫療服務案件應予迴避。不得假借職務名義，從事與審查無關之事務。未經分區委員會同意不得以審查醫師職務名義，參加分區委員會、中央健康保險局以外團體所辦之活動」。另被告所提出之100年全民健康保險西醫基層總額審查醫師管理要點（本院卷第44頁）亦有相同之規定。是以，「全民健康保險西醫基層總額支付制度審查醫師管理要點」明文要求推薦審查醫師審查業務之公正性與獨立性（不受干涉），以確保審查意見之公正、客觀性之規定（相同規定亦見於100年全民健康保險西醫基層總額審查醫師管理要點）。應足以說明被告委託西醫基層審查執行會透過遴選審查醫師所為審查意見，具有相當獨立性及專業性，而享有不受司法審查之判斷餘地。原告稱本件審查醫師的專業性與獨立性均有疑義之語，尚難採認。
（五）本件原告申報之上開醫療服務案件，經被告所委請之審查醫師等醫事人員依有關醫學原理、病情需要、治療緩急及服務行為等為獨立性、專業性、經驗性之判斷在案。而原告雖然就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，然均未能舉證證明被告所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度，且查該等判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆諸首揭說明，本院自應予以尊重。從而，被告經專業審查後，認定上開醫療服務案件有治療內容與病情診斷不符、以及病歷記載無法支持其治療內容等情形，乃依上開全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定，註明不予支付內容及理由，核覆原告應不予支付前揭不當部分之醫療費用，經核即無不合。另原告雖又主張其於100年初接獲審查醫師盧彥弘之善意警告稱，各科審查醫師總召及主委對其不滿，欲刪除健保費用云云，並提出與審查醫師盧彥弘間之錄音譯文為證。惟觀諸原告所提出之錄音譯文，僅係盧彥弘建議原告多參加醫師間之聚會，以建立良好之人際關係之個人意見，並未明確提及有審查醫師要刪除原告之健保醫療費用；而本件原告遭核減之王春厚案及陳美旭等5人案之醫療費用，審查醫師之審查意見符合醫療專業之一般性標準，業經本院認定如上，再審查醫師之審查意見經核未有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等違法情形，尚難僅憑原告與盧彥弘間之錄音譯文，即謂本件原告健保醫療費用遭核減係審查醫師挾怨報復所致，附此敘明。
（六）綜上所述，被告專業審查後，認定上開醫療服務案件有不符專業認定、以及病歷記載無法支持其治療內容等情形，復經過獨立之爭議審議委員專業醫師審查維持原核准，乃依行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定，核定不予支付前揭不當部分之醫療費用，爭議審定遞予維持，經核尚無不合。從而，原告請求判決被告給付如聲明所示金額及法定利息，為無理由，應予駁回。
（七）兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 3 月 18 日
行政訴訟庭 法 官 范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 103 年 3 月 18 日
書記官 蔡凱如