臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 102年度簡字第102號原 告 魏寶堂
魏寶貴 住新北市○○區○○路10魏寶麟魏正忠魏寶鳳被 告 勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 曹純瑛
陳雯雯上列當事人間農保事件，原告不服內政部民國101年12月24 日台內訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院裁定如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件為關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣（下同）105,400元，係在40 萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第2 款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
（二）原告魏寶堂、魏寶貴、魏寶麟、魏正忠經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
（三）按訴訟標的對於共同訴訟之各人，必須合一確定者，共同訴訟人中一人之行為有利益於共同訴訟人者，其效力及於全體；不利益者，對於全體不生效力，行政訴訟法第39條第1 款定有明文。本件係關於被繼承人魏馨樹農民健康保險身心障礙給付請求權涉訟，依民法第1148條、第1151條規定，該請求權由原告承繼，且於分割前，為各繼承人公同共有。原告就該公法上之權利提起本件行政訴訟，訴訟標的之法律關係對各繼承人有合一確定之必要，為固有必要共同訴訟，原告一同起訴係屬適法。茲原告魏寶堂、魏正忠於起訴後，具狀表示撤回訴訟，形式上係不利益於全體共同訴訟人之行為，是不生撤回之效力，併予敘明。
二、事實概要：嘉義縣新港鄉農會被保險人魏馨樹（民國00年 0月00日生，76年10月25日加保，101年1月1日死亡）於100年12月26日以其患有腎衰竭、肝硬化向被告申請農民健康保險身心障礙給付，經被告以101年3月8日保受給字第00000000000號函核定其腎衰竭部分，符合農保殘廢給付標準表第47項第7等級，應發給440日計14萬9,600元，另肝硬化部分於100年9月20日初診，至100年12月22日診斷書出具時，治療時間未滿1 年，未符規定，不予給付（以下簡稱：原處分）。原告不服，申請爭議審定，經農民健康保險監理委員會以 101年7月16日101農監審字第15240 號審定書審議駁回。原告仍不服，提起訴願，復為內政部民國101年12月24 日台內訴字第0000000000號訴願決定駁回。原告遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：
（一）被保險人魏馨樹罹患傷病，經林口長庚紀念醫院治療終止，認其所患傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，於100年12月22 日開具農民健康保險身心障礙診斷書。該診斷書第1 頁載明：被保險人失償性肝硬化併腎衰竭、糖尿病、高血壓及腹水、肝腦病，肝臟與腎臟兩障礙部位經診斷為「無好轉可能」。第5 頁登載：
肝臟部分經診斷「符合Child-Pugh肝功能失代償指標B 級」併「有頑固難治性之腹水」；腎臟部分經診斷為「二側腎臟無機能，且需終身規則性血液透析（洗腎），100 年10月26日第1次洗腎」。第6頁記載：被保險人魏馨樹「意識已中度障礙、需藉助氧器具呼吸、言語不清、溝通能力受損、需鼻胃管灌食、臥床且無法自行翻身、完全無法行動、終身無法從事農作」等語。遂依法請領殘廢給付。
（二）就腎衰竭部分，原處分僅核定被保險人腎臟之身心障礙程度符合農保殘廢給付標準表第47項第7 等級之給付，爭議審定及訴願決定亦維持其核定，實令人不服。按上開林口長庚紀念醫院開立之身心障礙診斷書所載，被保險人維持生命必要之日常生活活動全需他人扶助，經常需醫療護理及專人周密照護，非被告所認單純因尿毒症接受長期血液透析治療，未併發其他器官障害，尚能從事輕便工作。原處分、爭議審定及訴願決定未慮及被保險人身心障礙診斷書第6 頁所載之各項事實，且未依殘廢給付標準表中有關胸腹部臟器障害附註 2：「胸腹部臟器障害等級之審定：
胸腹部臟器機能遺存障礙，須將所有症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障礙等級審定基本原則，綜合審定其等級」之規定綜合審定等級，顯違規定。依上開附註2 之審定原則，被保險人魏馨樹之障害程度已達「胸腹部臟器機能遺存極度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助，經常需醫療護理及專人周密照護者」之程度，應符合農保殘廢給付標準表第44項第1等級之給付。
（三）就肝硬化部分：被保險人魏馨樹所患肝硬化業經林口長庚紀念醫院醫師在「農民健康保險身心障礙診書」上判定為「無好轉可能」。上開診斷書中判定欄有兩項，一為「上項障礙部位有無好轉可能」，另一為「治療終止診斷永久身心障礙日期或治療一年以上診斷永不能復原日期」，兩者之關係，就構成要件而言，應前者為重，後者較輕，依「舉重以明輕」之法理，重者只需達「無好轉可能」程度，即滿足「身體遺存障害」，惟輕者，則須有治療時間，始予判斷有無「不能復原」。是以，依「舉重以明輕」之法理，重者只須滿足「無好轉可能」即充足條件，無需時間上的限制。是以，原處分違反上開「舉重明輕」之法理，要求須達到治療1 年以上，方准請領身心障礙給付，係增加法律所無之限制。蓋農民健康保險條例第36條第1 項規定對治療終止並無治療時間之要求及何種傷病方適用之規定。再者，農民健康保險條例施行細則第62條規定，本條例第36條第1 項所稱「治療終止」，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言，亦無治療時間之要求及何種傷病方適用之規定。又殘廢給付標準表中亦未有胸腹部臟器遺存障害，應經治療多久以上，始得認定之規定。是以，依農民健康保險條例第36條規定，應為被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上，並經醫師診斷為「無好轉可能」者，乃符該條第2項規定；而治療雖未滿1年，醫師已足診斷並診斷為「無好轉可能」者，即符該條第1 項規定。
內政部91年1月22日台內社字第0000000000 號函釋以器質障害適用農民健康保險條例第36條第1 項規定，機能障害僅適用同條第2項規定，實屬嚴苛，且違上開規定。
（四）內政部91年1月22日台內社字第0000000000 號函釋：「是以，屬於畸形、醜形、運動或機能障害者，應適用本條例第36條第2項規定，即需符合經治療1年以上尚未痊癒，並經診斷為永不能復原者之規定，始得1 次請領殘廢補助費。」依「例示其一，排斥其他」的法理，準此以言，觀屬於畸形、醜形、運動或機能障害者，均為人體肢體，不及於臟器，按肢體乃隨意肌，臟器為不隨意肌，二者不同，不能等同看待。依醫學經驗，隨意肌經相當時日復健，機能有恢復之可能，而臟器為不隨意肌，經相當時日復健，無康復之可能。再者，內政部94年4月26日台內社字第0000000000 號函釋亦說明：單純因尿毒症接受長期血液透析治療未併發其他器官障害，不管治療時間有無滿1 年，均可核發殘廢給付。腎臟障礙（洗腎）既然可以不管治療時間有無滿1 年，均可核發殘廢給付，即合乎農民健康保險條例第36條第1 項規定，同此比照，肝臟障礙亦應適用不管治療時間有無滿1 年，均可核發殘廢給付。查本件之腎臟及肝臟均為臟器，依上所述，被保險人魏馨樹所患肝硬化是經醫師治療後，症狀固定，認為其肝臟已無機能，腹水不斷產生，鼓脹如臨盆，只能靠定期抽取復水，已不能期待其有治療效果（即已至「治療終止」程度，如同腎臟已無機能，需定期洗腎一樣），方診斷成殘，已符合上開第36條第1 項規定。原處分對被保險人魏馨樹所患肝硬化經治療終止後，已被診斷「無好轉可能」，而被判定為永久殘廢，卻要求須達到治療1 年以上，方准予請領身心障礙給付，無疑強令被保險人適用農民健康保險條例第36條第2項規定，似有誤解。依法應適用本條例第36條第1項之規定，始為正辦。
（五）被保險人魏馨樹罹患高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟病已
10 餘年，長期在林口長庚紀念醫院治療，91 年曾輕微中風，其後勞動能力已呈現遞減，加上長期服用多種傷病藥物，增加各內臟器官之負荷，因而引發此次腎衰竭和肝硬化。羅馬非一日造成，腎衰竭可謂長年糖尿病及腎臟病所致，肝硬化亦是長期服用多種藥物傷肝所致，只是眾多疾病纏身，每3 個月醫師有做抽血檢測，卻未能儘早發現肝臟出問題，肝臟因無神經，不易警覺，待發病時已是病況嚴重之肝硬化。此症治療雖未滿1 年，然醫師已認定無好轉可能，且被保險人已無工作能力，故而開具農民健康保險身心障礙診斷書。觀爭議審定書和訴願決定書均謂身心障礙給付之立法意旨係保障被保險人因身心障礙後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，強調的是對被保險人身心障礙後之持續長期照顧，而被保險人魏馨樹此次腎衰竭和肝硬化經治療後已被診斷「無好轉可能」，且已完全喪失勞動能力，是其自91年中風勞動能力遞減至此次身心障礙後喪失勞動能力，不正是農保應給予長期照顧之對象。爭議審定及訴願決定竟認為無給予「長期照顧為目的」身心障礙給付之必要，令人心寒。難道被告認為被保險人魏馨樹經診斷重殘後10日即死亡，無需再被長期照顧，所以無給予身心障礙給付之必要。按保險法理，被保險人發生保險事故，保險人亦應予保險給付，方符法理等語。並聲明：1.訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷。2.上開不利原告部分，被告應作成給付10萬5千400元之行政處分。3.訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）原告請求腎臟、肝臟部分，分別給予第1 等級給付，惟依據農民健康保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器」附註2 規定「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審核其等級。」是以，如腎臟、肝臟部分皆符合規定，可予給付時，則應綜合審核其等級，無法分別給予第1 等級。又倘魏馨樹之身體障礙情況符合第1等級，其給付日數為1千2 百日，給付金額40萬8千元（投保金額1萬2百元÷30日＝日給付額340元，340元×1千2百日），扣除已領給付金額14萬9千600 元，增加之給付數額為25萬8千4百元。惟其如符合第1 等級，依照農民健康保險條例第39條規定，被保險人依第36條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日24時（100年12月8日）終止。魏馨樹於101年1月1 日死亡，即屬退保後事故，其家屬不得領取農保喪葬津貼，扣除前已領取之農保喪葬津貼15萬 3千元，實際增加給付之數額為10萬5千4百元。以上合先敘明。
（二）農民健康保險條例第36條第3 項規定：「第一項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國99年1月5日修正之條文施行後2年施行；未施行前，依本條例99年1月5 日修正施行前第36 條規定辦理。」99年1月27日修正公布前第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」又內政部91年1月22日台內社字第0000000000 號函釋：「依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得一次請領殘廢補助費之要件：為該條第1 項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2項所指『經治療1年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者……施行細則第62條：『本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅係對本條例第36條第1 項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2項。」另內政部94年4月26日台內社字第0000000000號函示略以：「有關農保被保險人接受血液透析（洗腎）申請殘廢給付，自本部94年4月26 日函示之日起比照勞保被保險人，以其初次接受血液透析之日期為審定殘廢日期，並據以計算2 年請求權時效暨相關作業準則（1） 略以，單純因尿毒症接受長期血液透析治療未併發其他器官障害，不論治療時間有無滿1 年，按『胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身袛能從事輕便工作者』第7等級核發殘廢給付，並准其繼續加保。」
（二）嘉義縣新港鄉農會被保險人魏馨樹因罹患肝硬化檢具林口長庚紀念醫院出具之身心障礙診斷書申請身心障礙給付，被告以101年1月6日保受給字第00000000000號函核定，因其所患肝硬化於100年9月20日初診，至100年12月22 日診斷書出具時治療時間未滿1 年，且身心障礙診斷書「上項障礙部位有無好轉」欄並未勾填，顯見其所患亦未經醫療機構診斷為永久殘廢或不能復原，該項身心障礙給付應不予給付。因魏馨樹於101年1月1 日死亡，家屬來局索取農保身心障礙診斷書影本時，告知魏馨樹生前已有洗腎之事實，故被告於101 年1月17日以保受給字第00000000000號函洽林口長庚醫院，因身心障礙診斷書第5 頁有勾填「二側腎臟無機能且需終身規則性血液透析」，第一次接受透析（洗腎）日期為100年10月26日，故請醫師補填第1頁之「診斷障礙傷病名稱」、「診斷障礙部位」、「治療經過」、「上項部位有無好轉可能」、「診斷依據」等欄位，再以原處分，認被保險人因腎衰竭需終身規則性血液透析，依上開規定，身心障礙程度符合農保殘廢給付標準表第47項第7等級，應發給440日計149,600元，非原告所稱第1等級之給付。另肝硬化於100年9 月20日初診，至100年12月22日診斷書出具時治療時間未滿1 年，該項身心障礙給付應不予給付。原告不服，經爭議審定、訴願駁回後，遂提起本件行政訴訟。
（五）原告主張：上開身心障礙診斷書第1 頁已載明肝臟、腎臟二障礙部位經診斷為無好轉可能云云，惟查該身心障礙診斷書第1 頁「上項部位有無好轉可能」欄位係因身心障礙診斷書第5 頁有勾填「二側腎臟無機能且需終身規則性血液透析」，第1次接受透析（洗腎）日期為100年10月26日，魏馨樹生前既已有洗腎之事實，故被告洽請林口長庚醫院就此部分補填，並非肝臟、腎臟二障礙部位均經診斷為無好轉可能。原告再稱：內政部91年1月22 日台內社字第0000000000號函所稱之畸形、醜形、運動或機能障害，均為人體肢體，不及於臟器，醫師認被保險人之肝臟已無機能，腹水不斷產生，只能靠定期抽取腹水，已不能期待其有治療效果云云，惟查內政部上開函釋之意旨，係指器官未喪失或缺損、殘缺，或未達機能完全喪失者，應依農民健康保險條例第36條第2項，經治療1年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，方符合申請要件。本件據林口長庚紀念醫院身心障礙診斷書載，魏馨樹二側腎臟無機能且需終身規則性血液透析，第一次接受透析（洗腎）日期為100年10月26 日，其腎臟已達完全無功能，符合上開函釋中所指之「機能完全喪失」。至其肝臟部分，魏馨樹於100年9月20日因肝硬化初診，據身心障礙診斷書載：「失償性肝硬化併腎衰竭、糖尿病、高血壓及腹水、肝腦病，經支持性療法，暫時穩定」、「治療終止診斷永久身心障礙日期或治療1 年以上診斷永不能復原日期：空白」，另據病歷記載其於100年12月8日出院，「出院狀況」：「出院日（前24小時）病患生命徵象穩定，體溫37.5以下，血壓、呼吸及心跳速率正常，無合併症、併發症，無咳血或出血、嚴重血尿情形，體液滯留或黃疸已改善，水腫情形已改善，腸胃道功能正常，可正常進食清淡飲食，出院前24小時正常排便一次。」並非原告所稱：「其肝臟已無機能，腹水不斷產生，只能靠定期抽取腹水，已不能期待其有治療效果…」之情況。另魏馨樹出院後再於100年12月9日急診，並於100年12月11 日再次住院，至101年1月1 日因病危自動出院，病況於短期間內旋即惡化，顯見其症狀並未固定，未達「治療終止」需具備「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」之要件。據此，被告以其所患肝硬化應屬機能障礙，迄100年12月22 日診斷書出具時治療時間未滿
1 年，核定該項身心障礙給付應不予給付，核與法令應無不符。
（四）身心障礙給付之立法意旨，係保障被保險人因身心障礙後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，故身心障礙給付應以被保險人傷病經治療終止、症狀固定診斷永久身心障礙、或慢性傷病經治療1 年以上尚未痊癒診斷永不能復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。查魏馨樹所患肝硬化非殘廢給付標準表明定之器質障害，需以該疾病導致之機能障害為審核依據，依上開規定需經治療1 年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，始符合請領規定，其於100年9月20日因上症初診，迄100年12月22日診斷書出具時治療時間未滿1年，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」之身心障礙給付之必要，與農民健康保險條例第36條第2 項規定不符。另農民健康保險條例第36條第1項暨同條例施行細則第62 條規定所稱「治療終止」需具備3 項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」（無好轉可能）即視為治療終止，而置症狀未固定於不論。況其出具身心障礙時仍住院治療中，顯見其診斷身心障礙時症狀尚未固定，治療亦未終止，與農民健康保險條例第36條第1 項規定不符，否則一旦罹患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由申請身心障礙給付，易形成「殘」、「病」不分，身心障礙給付之規定將形成虛設，亦有違「身心障礙給付」之立法意旨等語，資為抗辯。並答辯聲明：1.原告之訴駁回。
2.訴訟費用由原告負擔。
五、本院之判斷：
（一）本件應適用之法令如下：
1、本件係被保險人即原告之父親魏馨樹於生前，即100年 12月26日提出農民健康保險身心障礙診斷書，申請農保身心障礙給付，屬人民申請案件，且請求之給付數額須經被告核定，是本件係屬課予義務訴訟，應以行政訴訟事實審言詞辯論終結前之法規及事實狀態為裁判基準時，先予敘明。
2、（78年6月23日訂定）農民健康保險條例第36 條原規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表（第1 項）。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理（第2項）。」其中第1項所訂「農民健康保險殘廢給付標準表」（以下簡稱：舊法標準）第44障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者、殘廢等級1級、付給標準1千200日。」第47 障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者、殘廢等級7級、付給標準440日。」附註規定：「一、胸腹部臟器：…（二）腹部臟器，包括…肝臟…（三）泌尿器，包括腎臟……二、胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。三、胸腹部諸器官中，有2 種以上器官同時併存障害時，須將所有症狀綜合衡量，依前述原則，綜合審定，不得按各個器官障害等級合併再為提高等級。」
3、99年7月28日修正前之農民健康保險條例施行細則第62 條規定：「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」
4、為解釋上開農民健康保險條例第36條所稱「治療終止」對第0000000000號函釋：「…依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得一次請領殘廢補助費之要件：為該條第1 項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2項所指『經治療1年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』，即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。……施行細則第62條：『本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅係對本條例第36條第1 項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2 項。是以，屬於畸形、醜形、運動或機能障害者，應適用本條例第36條第2 項規定，即需符合經治療1 年以上尚未痊癒，並經診斷為永不能復原者之規定，始得一次請領殘廢補助費。」其中所謂器質障害，係指器官（肢體）之摘除、切除、缺損等，可立即於治療後為殘廢或失能之認定；所謂機能障害，則指器官（肢體）的功能有瑕疵，由於功能可否回復正常，需一定之治療與觀察，因此無法立即於治療後為殘廢或失能之認定，而需治療達一定期間始得判別。上開函示僅係敘明農民健康保險條例第36條第1項及第2項之適用範圍，並無創設法律所無之限制，尚無違法律保留原則。
5、另內政部以94年4月26日台內社字第0000000000 號函釋：「有關農保被保險人接受血液透析（洗腎）申請殘廢給付，自內政部94年4月26 日函示之日起比照勞保被保險人，以其初次接受血液透析之日期為審定殘廢日期，並據以計算2 年請求權時效暨相關作業準則案……其相關作業準則（業經內政部同意予以備查）如下：1.單純因尿毒症接受長期血液透析治療未併發其他器官障害，不論治療時間有無滿1 年，均比照上開勞保函示規定，以被保險人初次接受血液透析治療之日期為其審定殘廢日期，並據以計算 2年請求權時效，且按『胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者』第7 等級核發殘廢給付，並准其繼續加保……。」此函釋係參照勞工保險殘廢給付之標準，就農民健康保險條例第36條第1 項所訂「農民健康保險殘廢給付標準表」第47障害項目為例示性，協助下級機關認定之解釋性函令，亦得為本院所適用。
6、嗣99年1月27日修正公布農民健康保險條例第36 條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付（第1 項）。被保險人於保險人指定醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日死亡者，不予身心障礙給付（第2項）。第1項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國99年1月5日修正之條文施行後2年施行；未施行前，依本條例99年1月5 日修正施行前第36條規定辦理（第3項）。」其中第3項授權訂定之「農民健康保險身心障礙給付標準」（101年1月29日施行）第4條第1項規定：「身心障礙等級分為15等級；身心障礙給付額度，依被保險人日投保金額乘以下列規定身心障礙等級之給付日數計算：一、第1等級：給付1千200 日……七、第7等級：給付440日……。」所附「農民健康保險身心障礙給付標準附表」（以下簡稱：新法標準）第7-1 項目規定：「胸腹部臟器機能遺存極度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者、第1等級。」第7-4項目規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障礙，終身僅能從事輕便農作者、第7 等級。」審核基準：「…二、胸腹部臟器障礙等級之審核：胸腹部臟器機能遺存障礙，應將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失農作能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況，綜合審核其身心障礙等級。三、胸腹部臟器諸器官中，有二種以上器官同時併存障礙者，應將所有症狀綜合衡量，並依前述原則，綜合審核，不得按各個器官障礙等級合併再為提高等級。」以上與舊法標準大致相同。惟新法標準進一步將各臟器障礙之狀態、等級及審核基準予以明訂。新法標準第7-18項目至第7-23項目即關於肝臟障礙之狀態、等級及審核基準，其中審核基準部分規定：「一、肝臟障礙之審核基本原則：曾住院治療且出院後已觀察滿6 個月以上，始得以診斷障礙最近一次之評估報告進行認定……」相較於原78年6月23日訂定之農民健康保險條例第36條第2項所定應治療1 年以上，新法標準較為寬鬆，然仍應經一定之觀察期始得認定則為相同。又新法標準第7-28項目規定：「兩側腎臟無機能且須終身定期透析治療者、第7 等級、慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於初次接受透析治療（洗腎）之日審核身心障礙等級。」此與內政部94年4月26日台內社字第0000000000號函釋內容相當。
（二）查被保險人魏馨樹經由嘉義縣新港鄉農會於100年12月 26日檢附申請書及林口長庚紀念醫院100年12月22 日開立之身心障礙診斷書，向被告申請農民健康保險身心障礙給付，該診斷書第1 頁「診斷障礙傷病名稱」欄內僅記載：「肝硬化」、「診斷障礙部位」欄亦僅記載：「肝臟」、「上項傷病初診日期」欄內記載：「100年9月20日」，至「治療經過及診療病歷摘要」、「上項障礙部位有無好轉可能」、「治療終止診斷永久身心障礙日期」、「治療1 年以上診斷永不能復原日期」等欄位均空白，被告遂依舊法標準，以101年1月6日保受給字第00000000000號函，核定其所患肝硬化於100年9月20日初診，至100年12月22 日診斷書出具時治療時間未滿1 年，且診斷書中「上項障礙部位有無好轉」欄並未勾填，難認其所患肝硬化業經醫療機構診斷為永久殘廢或不能復原，而不予給付。嗣被告發現上開診斷書第5頁填載被保險人於100年10月26日第1 次接受透析治療（洗腎），且兩側腎臟無機能需終身規則性血液透析，遂以101年1月17日保受給字第00000000000 號函請林口長庚紀念醫院補填診斷書第1 頁「診斷障礙傷病名稱」、「診斷障礙部位」、「治療經過及診療病歷摘要」、「上項障礙部位有無好轉可能」、「本診斷書係依據」等欄位。林口長庚紀念醫院乃再檢附診斷書及病歷，該診斷書第1 頁「診斷障礙傷病名稱」記載：「肝硬化、腎衰竭」、「診斷障礙部位」記載：「肝臟、腎臟」、「治療經過及診療病歷摘要」記載：「失償性肝硬化併腎衰竭、糖尿病、高血壓及腹水、肝腦病，經支持性療法，暫時穩定」、「上項障礙部位有無好轉可能」記載：「無好轉可能」、「本診斷書係依據」記載：「病患親自到診、 100年2月8日病歷」等語。被告遂以原處分撤銷其101年1月 6日保受給字第00000000000 號函，並依舊法標準，核定被保險人腎衰竭部分符合農保殘廢給付標準表第47項第7 等級，發給440日計14萬9千600元，另肝硬化部分，因100年9月20日初診，至100年12月22日診斷書出具時治療時間未滿1年，不予給付，嗣治療滿1年以上，再補具申請之。原告不服，經爭議審定、訴願均駁回後，提起本件訴訟，以上事實有農保身心障礙給付申請書及給付收據、農民健康保險身心障礙診斷書、被告101年1月6日保受給字第00000000000號函、101年1月17日保受給字第00000000000 號函、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院101年2月2 日長庚醫北字第363 號函、病歷、原處分、農民健康保險監理委員會101年7月16日101農監審字第15240號審定書及內政部
101 年12月24日台內訴字第0000000000號訴願決定書在卷可稽，應認屬實。
（三）本件被保險人身心障礙診斷書上記載之障礙部位為腎臟及肝臟，是被告僅審核此兩處臟器是否符合給付標準，應無違誤。就被保險人腎衰竭部分，被告依內政部94年4月 26日台內社字第0000000000號函釋，認屬舊法標準中第44障害項目，屬第7等級，應給付440日之補助費。縱依本院裁判時已生效之新法標準，被保險人之腎衰竭屬新法標準中第7-28項目，仍為第7等級，給付440日，結果並無不同，原處分核給440 日之補助費，並無違誤。就被保險人肝硬化部分，並非涉及器官摘除或缺損之器質性障害，而為肝臟功能是否受影響、能否回復之機能性障害，無論係依78年6月23日訂定之農民健康保險條例第36條第2項規定，或依現行農民健康保險條例第36條第3 項授權訂定「農民健康保險身心障礙給付標準」中第7-18項目至第7-23項目關於肝臟障礙之審核基準，均應經一定之治療期間後始得認定是否完全無法恢復功能，始得為障害程度之評價。此一定之治療期間，舊法標準是1年、新法標準則為6個月，又依林口長庚紀念醫院開立之身心障礙診斷書所載，被保險人所患肝硬化係於100年9月20日初診，至100年12月22 日診斷書出具時，治療時間未滿舊法標準1 年，亦未滿新法標準6 個月，是尚無法認定其肝硬化之障害程度，原處分核定不予給付，亦非無據。
（四）原告雖主張：就腎衰竭部分，診斷書已呈現被保險人維持生命必要之日常生活活動全需他人扶助，經常需醫療護理及專人照護，是該部分應核定屬第1 等級，而非被告所認單純洗腎，未併發其他器官障害，尚能從事輕便工作，原處分未依殘廢給付標準表中有關胸腹部臟器障害附註2 之標準綜合審定，顯有違法云云。惟按，舊法標準中關於胸腹部臟器障害附註2 係規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。」本件被保險人既係以胸腹部臟器中之腎臟（及肝臟）申請身心障礙補助，則被告審核之範圍自應以此器官之病症所產生之症狀對被保險人日常生活、社會活動、勞動能力、需否他人扶助等事項之影響，綜合審定其障害等級。林口長庚紀念醫院開立之身心障礙診斷書雖記載被保險人有輕中度意識障礙、暫時需藉助氧氣具、言語不清、溝通能力受損、暫時鼻胃管灌食、臥床且無法自行翻身、完全無法行動等症狀，然被保險人於91年即中風，也有5 年上之心臟病，高血壓、糖尿病更是20年以上之病史，有其病歷資料在卷可參，而其第1 次接受透析治療（洗腎）則始自100年10月26 日，尚難認上開症狀係肇因於腎衰竭引起。由於一般單純進行規則性血液透析之洗腎患者，通常仍保有一定程度之勞動能力，此所以即便新法標準將腎臟障礙予以明定後，仍維持其第7 等級之障害程度，勞工保險失能給付亦採相同標準。至於被保險人是否有腎臟以外其他器官之障害，應由原告舉證之。倘確認腎臟以外之其他器官亦有障害，同時適合舊法標準之任何兩項目以上，則係舊法標準中關於胸腹部臟器障害附註3「胸腹部諸器官中，有2種以上器官同時併存障害時，須將所有症狀綜合衡量，依前述原則，綜合審定，不得按各個器官障害等級合併再為提高等級」或99年1月 27日修正公布前農民健康保險條例第37條按最高殘廢等級給與或升等級給與之問題，與腎臟障害等級之認定無關。是原告此部份主張尚不可採。
（五）原告雖再稱：就肝硬化部份，診斷書已記載無好轉可能，是應適用農民健康保險條例第36條第1 項規定，該規定並無治療時間之要求，內政部91年1月22日台內社字第0000000000 號函釋以器質障害適用農民健康保險條例第36條第1項規定，機能障害僅適用同條第2項規定，違反法律保留原則，且臟器不似肢體，無回復可能，不應適用第2 項規定云云。惟按，內政部91年1月22日台內社字第0000000000號函釋係就78年6月23日訂定之農民健康保險條例第36條第1項及第2項規定之適用範圍予以釐清，凡器官已摘除、喪失、缺損，或達機能完全喪失者，適用農民健康保險條例第36條第1 項規定，至於認定之時點，則依農民健康保險條例施行細則第62條規定，須治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態，始得認定之。除此之外，涉及各器官功能能否回復、改善者，恆須一定之治療期間後，始得判斷，此所以農民健康保險條例第36條第 2項明定須經治療1年以上。內政部91年1月22日台內社字第0000000000號函釋就此部份僅係闡述農民健康保險條例第36條第1項及第2項之適用差異，尚難認有違法律意旨。又本件被保險人之腎臟既需終身規則性血液透析（洗腎），可認其腎臟功能已喪失且無回復可能，症狀已固定，且無透過治療使腎臟恢復功能之可能，應可適用舊法第36條第
1 項規定。被告就此部分已為給付，即便適用新法標準，給付數額亦無不同。然就肝硬化部份，並非罹有肝硬化之患者其肝臟即完全失去功能，亦不當然喪失勞動能力，且非初次確診即可認定失能程度，此與器官摘除、缺損或機能完全喪失者不同，是仍須有一定之治療期，始得判斷。此治療期依舊法標準為1年，新法標準為6個月。本件被保險人於100年9月20日初診，9月25日住院，9月28日經醫師確診為肝硬化併腹水，10月26日第1 次接受透析治療，12月8 日出院，出院日前24小時生命徵象穩定，血壓、呼吸及心跳速率正常，無合併症、併發症，無咳血或出血、嚴重血尿情形，體液滯留或黃疸已改善，水腫情形已改善，腸胃道功能正常，可正常進食清淡飲食，出院前24小時正常排便1次。詎出院後隨即於12月9日急診，11日住院，10
1 年1月1日因敗血症、慢性腎衰竭及糖尿病等先行原因，導致呼吸衰竭死亡，以上有長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院農民健康保險身心障礙診斷書、102年8月21日（102）長庚院法字第0880 號函、被保險人病歷及死亡證明書在卷可稽。被保險人之病症於短期內有急遽變化，100 年12月22日醫師出具診斷書時，被保險人仍治療中，且處於病危之狀態，尚難認其肝硬化之症狀已固定，是無從判別其因肝硬化所生症狀對日常生活、社會活動、勞動能力、需否他人扶助等事項之影響，以綜合審定其障害等級，該師新障礙診斷書所載尚難逕為有利於原告之認定。又舊法標準中關於胸腹部臟器障害附註3「胸腹部諸器官中，有2種以上器官同時併存障害時，須將所有症狀綜合衡量，依前述原則，綜合審定，不得按各個器官障害等級合併再為提高等級」之適用，前提係有2 種以上器官同時併存障害，惟本件僅能確認被保險人之腎臟障害，肝臟障害尚未能確定，是無此規定之適用，併予敘明。
（六）原告雖再稱：被保險人91年輕微中風，其後勞動能力即遞減，加上長期服用多種傷病藥物，增加臟器負荷，因而引發腎衰竭和肝硬化肝臟無神經，不易警覺，發病時已是病況嚴重，治療雖未滿1 年，然醫師已認定無好轉可能，且被保險人已無工作能力，不正是農保應給予長期照顧之對象，被告竟認為無給予補助之必要云云，然身心障礙給付之立法意旨，係保障被保險人因身心障礙，減少或喪失勞動能力，導致收入減少，影響其往後經濟生活所給與之一次性生活補助，故身心障礙給付應以被保險人傷病經治療終止，症狀固定，診斷為永久身心障礙，或慢性傷病經治療一定期間以上尚未痊癒，診斷永不能復原，其勞動力已呈長期減少之趨勢者為給付對象。此與著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用之醫療給付不同，是不能僅因被保險人有傷病之事實，即逕認應給與身心障礙補助。被保險人於100年9月28日確診為肝硬化後，隨即於101年1月1 日因敗血症、慢性腎衰竭及糖尿病等先行原因，導致呼吸衰竭死亡，其期間之短暫，無論係依舊法標準或新法標準，均未達一定之治療期間，無從認定症狀確已固定，再行治療仍不能期待其治療效果，自不能以有肝硬化之事實及一時之治療結果，遽認其已滿足法定要件。
六、綜上，原告主張其申請腎臟及肝臟之身心障礙補助應按第 1等級給付1千200日，無論係依新法標準或舊法標準，均與法定要件未合。原處分就被保險人腎衰竭部分核定為第7 等級，給付440 日之身心障礙補助，肝硬化部分之申請駁回，於法尚無違誤。爭議審定、訴願決定維持原處分，核無不合。
原告主張為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。
八、依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 102 年 12 月 20 日
行政訴訟庭 法 官 楊坤樵以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 102 年 12 月 20 日
書記官 俞定慶