臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 102年度簡字第265號原 告 蔡忠文即芯悅診所訴訟代理人 蔡勝雄律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂訴訟代理人 景玉鳳律師複 代理人 林冠儒律師上列當事人間全民健康保險法事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣貳仟壹佰零肆元及自民國一百零二年八月十六日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之一，餘由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）按司法院大法官釋字第533 號解釋：「……中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第
2 條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」是以，全民健康保險醫事服務機構本於契約法律關係，請求保險人給付其提供之醫療服務費用，性質屬因公法上契約所生之給付關係，得依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟。本件原告與被告間就全民健康保險特約醫事服務機構合約有履約爭議，原告依行政訴訟法第8 條第1 項規定請求被告為一定之財產上給付，就審判權及訴訟類型而言，合於起訴程式。
（二）本件為關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣（下同）150,440元，係在40 萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第2 款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
（三）按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」行政訴訟法第111條第1項及第2 項分別定有明文。查本件原告起訴時，請求被告給付151,976 元及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息 5％計算之利息。嗣於103年2月25日審理時言詞減縮訴之聲明，請求被告給付150,440 元及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息5％ 計算之利息。被告對原告聲明之減縮並無異議，而為本案之言詞辯論，本院亦認為該聲明之減縮核屬適當，依前揭規定，原告上開訴之變更應予准許。
二、事實概要：原告於99年11月29日與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務業務，合約有效時間自99年8月26日起至102年8月25 日止。原告依約就其於101年7月間提供患者吳維豐（杜卜勒氏超音波）、蔡明華（攜帶式心電圖）、黃仁田（攜帶式心電圖）、駱明君（超音波心臟圖、杜卜勒氏超音波）、王瑜蓮（超音波心臟圖、杜卜勒氏超音波）、吳田（頸動脈超音波）、黃劉秀琴（心利正膜衣錠、尿液肌酐酸及總蛋白質檢查）、湯淑華（寶利糖錠）、李玉春（尿液肌酐酸、總蛋白質及低密度脂蛋白檢查）、胡李甜（頸動脈超音波、尿酸、尿液肌酐酸及總蛋白質檢查）、林錫元（凡脂妥膜衣錠）之醫療服務提出申報，請求被告計付費用。被告審查後，以其提出之病歷資料未能支持有採行上開醫療服務之必要性，予以核減。原告提出申復，被告仍不予補付。原告再申請爭議審議，經行政院衛生署（現改制為衛生福利部）全民健康保險爭議審議會以102年6月3日衛署健爭字第0000000000號全民健康保險爭議審定書駁回。原告遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：
（一）原告係全民健康保險特約醫事服務機構，與被告締結行政契約。原告依約提供後述病患健保醫療服務，請求被告依約給付醫療費用。詎被告拒絕給付，原告申請爭議審議，仍遭駁回，遂依行政訴訟法第8 條規定提起行政訴訟。原告為中華民國心臟學會專科醫師，取得指導醫師資格多年，受有完整訓練，資歷完整，經驗豐富，原告診所亦為行政院衛生署國民健康局（現改制為衛生福利部國民健康署）檢定為糖尿病健康促進機構，且為桃園縣糖尿病共同照護人員，領有相關證書，是原告具有診療病患多年經驗，本於專業經驗及判斷，針對後述病患進行適當診療，被告無拒絕給付之理。
（二）病患吳維豐部分：
1、病患為高血壓、高血脂患者，主訴其胸部不適及呼吸困難等症狀，運動心電圖顯示有缺血反應，為病患安排心臟超音波，仍無法查明原因，二維心臟超音波僅顯示：心臟收縮功能雖正常，但心電圖異常。病人有明顯胸悶、不明原因會喘及呼吸困難等症狀，需懷疑病患是否因舒張功能異常導致病徵，為檢測病患心臟之舒張功能是否異常，找出其呼吸困難會喘之確切病因，以為後續診療，本有施行杜卜勒氏超音波檢查之必要，此觀心臟超音波入門輕鬆學一書第15頁自明，該檢查確屬必要。患者經此亦檢查出病因，被告應給付該診療費用。
2、被告前於99年10月份門診診療費用爭議案審定書，曾對與病患吳維豐病症相同之案例，同意補付。該審定給付之個案與本件病症相同，本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。被告審查意見雖認個案有差異，然未具體說明何以不給付之緣由。
3、審查意見稱：肺積水之雜音、雙足水腫、頸靜脈腫大等非施行杜卜勒超音波檢查所需考量云云，顯有誤會，本件病患有心衰竭之表徵，醫學文獻顯示「杜卜勒心臟超音波在診斷 DHF（心肌放鬆異常的舒張性心衰竭）極有幫助」，審查意見顯將非系爭檢查所應考量之因素列入審查。另審查意見所提頸部軟組織超音波，理學檢查記載goiter（甲狀腺腫）等語，與系爭檢查之施行無任何關連，審查意見顯出於與事理無關之考量。
（三）病患蔡明華部分：
1、病患前曾有不明原因昏倒2至3次之病史，於101年6月30日初診時，病患自覺心律不整、心跳快、伴隨呼吸困難等症狀，當日安排一般心電圖檢查。然病患於101年7月3 日再度就診，主訴：近來心律不整加劇，併有陣發性心搏過速的感覺，且持續數秒之久，發作時併有呼吸困難等症狀，已詳載於病歷，病患主訴其意識完全喪失，此為典型心因性昏厥，因病患曾有暈厥數次之病史，且又有相關症狀出現，無法查知其確切原因，高度懷疑係因心律不整導致相關症狀，為察明確切之病因，有進行心電圖檢查（HolterMonitor ），以持續監測方能掌握心律不整發作之確切型態，原告本於專業判斷及經驗，認該病患為心律不整之高危險群，遂對病患施行24小時心電圖檢查，屬合理且必要。
2、依被告公告施行24小時心電圖檢查之適應症，包括「不能以普通心電圖診斷的心律不整」、「無法解釋的昏倒」等；臺大醫院網站公告施行24小時心電圖檢查之適應症亦為「心悸」、「心律不整」、「不明原因之暈眩」等症狀；醫學典籍對此亦有文獻，明載暈厥應施以24小時心電圖檢查，可見哈里遜內科學（上）第142 頁。本件病患因上開典型適應症候出現，原告方進行系爭檢查，實屬合理且必要。
3、被告前於99年12月及100年12 月份門診診療費用申復清單，對與病患蔡明華病症相同之案例，以個案同屬 Syncope（即昏厥），符合適應症而「同意補付」。該審定給付之個案與本件病症相同，本於行政自我拘束原則，被告無拒絕給付之理。
4、審查意見表示：「未處分一般治療心律不整或腦神經衰竭症候群或呼吸過度症候群之藥物，如乙型阻斷劑加鎮靜劑」云云，顯然有誤，蓋一般檢測前及檢測時不會給予病患抗心律不整之藥物，應先確認病患病徵確認類型後再給予適當藥物診療處置，本件於7月14日即對病患施以Propranolol（即乙型阻斷劑）。且本件病患係典型心因性昏厥，與腦神經或呼吸過度無關，根本無須處置或給予病患「腦神經衰竭症候群或呼吸過度症候群」之藥物。審查意見又稱：未對病患施以衛教云云，亦有錯誤，蓋病患於病徵尚未確定前，不知病症原因，如何給予衛教。審查意見與一般醫學常規及臨床實務相悖。審查意見再稱：該病人之病史及理學檢查均未記載為心源性暈眩云云，然該病患 101年7月3日病歷明載「…very typicial cardiogenic sync
ope 」（即非常典型心源性暈眩）非無記載，審查醫師顯然未充分審閱病歷。
（四）病患黃仁田部分：
1、一般心電圖未必檢測得出具危險性第2度/第3 度傳導障礙，病患罹有心悸、頭暈、暈眩等症狀，無法查知原因，有施行24小時心電圖檢查，以究明原因之必要。原告本於專業判斷及經驗，認該病患為心律不整之高危險群，乃施行24小時心電圖檢查，屬合理且必要之檢查。
2、依據被告公告施行24小時心電圖檢查之適應症，包括不能以普通心電圖診斷的心律不整、病人感到陣發性心悸等症狀；臺大醫院網站公告施行24小時心電圖檢查之適應症亦有心悸、心律不整、不明原因之暈眩等症狀；醫學典籍亦文獻明載暈厥應施以24小時心電圖檢查。本件病患因上開典型適應症候出現，方進行系爭檢查，實屬合理而必要。
3、被告前於99年12月及100年12 月份門診診療費用申復清單，對與病患黃仁田病症相同之案例，以個案同屬 Syncope（即昏厥），符合適應症而同意補付。該審定給付之個案與本件病症相同，本於行政自我拘束原則，被告無拒絕給付之理。
4、病患並非心肌缺氧，審查意見稱「無缺氧變化」，認定與該案病徵不符。又本件病患有加劇暈眩症，尤其在喝酒後。一般喝酒本身不會導致暈倒，但病患若有心律不整症狀，會因酒精導致心律不整。
（五）病患駱明君部分：
1、病患主訴有嚴重胸悶及呼吸困難等症狀，於診療時主訴及進行身體評估（即聽診）發現其有heart murmur（心雜音）症狀，先予藥物治療1 周未見病徵改善，本有施行超音波心臟圖及杜卜勒氏超音波檢查之必要，於101年8月21日檢查報告載有：MVP（Mitral valve prolapse）即二尖瓣脫垂、輕微的二尖瓣逆流及輕微的三尖瓣逆流等症狀。原告係經專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有二尖瓣脫垂等症狀，是該檢查屬合理且必要。被告審查意見所引被證4「二尖瓣脫垂」之文獻亦明載：「大部分MVP病人心電圖都是正常…心臟超音波為普遍及準確診斷工具，主要判斷瓣膜脫垂的嚴重程度。」
2、被告前於99年10月份門診診療費用爭議案審定書，對與病患駱明君病症相同之案例，以「聽診時有心雜音，…已符合診斷 MVP」等語，同意補付。該審定給付之個案與本件病症相同，依行政自我拘束原則，被告無拒絕給付之理。
3、全民健康保險醫療費用審查注意事項亦訂有「5.心臟超音波檢查：（1）18005B（超音波心臟圖）可依適應症18006
B （杜卜勒氏超音波心臟圖）合併申報」，原告依法申報，被告不應拒絕給付。
（六）病患王瑜蓮部分：
1、病患主訴胸痛、心悸及呼吸困難等症狀，於診療時主訴及進行身體評估（即聽診）發現其有heart murmur（心雜音）症狀，本有施行超音波心臟圖及杜卜勒氏超音波檢查之必要。學理及臨床實務上之論據為：心臟超音波入門一書中載明系爭檢查用於評估心臟瓣膜逆流的嚴重度，是須施行檢查才能確定診斷。
2、101年8月21日檢查報告載有：MVP（Mitral valve prolapse）即二尖瓣脫垂等症狀。原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後該病患確有二尖瓣脫垂等症狀，是該檢查實屬必要。
3、被告前於99年10月份門診診療費用爭議案審定書，對與病患王瑜蓮病症相同之案例，以「聽診時有心雜音…符合診斷 MVP」等語，同意補付。該審定給付之個案與本件病症相同，本於行政自我拘束原則，被告無拒絕給付之理。
4、全民健康保險醫療費用審查注意事項訂有「5.心臟超音波檢查：（1）18005B（超音波心臟圖）可依適應症 18006B（杜卜勒氏超音波心臟圖）合併申報」，原告依法申報，自應獲得給付。
5、本件病患X光檢查非正常而有症狀，病患本身有心雜音，AS（即主動脈瓣狹窄）機率高，病歷於101年7月14 日即描述心雜音，懷疑是AS即主動脈瓣狹窄之症狀。審查意見所稱「X光正常，即使心雜音」部分，顯然矛盾，其推論「AS機率極低」亦與專業判斷不符。
6、本件無心衰竭症狀，為瓣膜脫垂，無需說明 JVE（頸靜脈擴張）。病歷已於7月14 日載有左側鎖骨處及雙頸有雜音，已說明雜音之情形。背部有無雜音與系爭瓣膜脫垂病症應否施以系爭檢查間並無關聯，審查意見顯考量與事理無關之情狀。
（七）病患吳田部分：
1、病患有hyperlipidemia（高血脂）、高血壓等症狀，亦有腦中風病史，病患主訴有「頭暈」、「左側無力」等情形，聽診時病患之頸動脈有嘈音，懷疑其有頸動脈狹窄之跡象，醫師本於專業判斷及經驗，對病患施行頸動脈超音波檢查，檢查報告亦證實病患確有「left bifurcation（71.0％）」意即左側頸動脈分岔處有71％阻塞之症狀。
2、中風成因很多，本件病患既為腦中風患者，亦為高血脂高血壓症之病患，為中風之高危險群，有再度中風之疑慮，為評估後續診療方式及施行診療之必要性，針對病患施行系爭檢查有其必要，是以，被告方訂頒「全民健康保險醫療費用審查注意事項」，並於該注意事項第249 頁訂有「
5.神經學檢查如同時施行21113B（頸動脈超音波）檢查之適應症： （1）症狀性、缺血性腦血管疾病。甲、腦中風
（2） 腦血管疾病高危險群」，原告係依法施作檢查，被告無拒絕給付之理。
3、依據臺灣腦中風學會關於頸動脈粥狀硬化狹窄的治療：頸動脈狹窄大於60％以上可以放支架以避免再度中風；被告給付頸動脈支架使用規範亦有給付規範。本件病患前已有腦中風病史，於施行系爭檢查前亦有相關症狀出現，於檢查後亦發現確有頸動脈狹窄之症狀，顯見該檢查確有必要，被告以非必要檢查為由不予給付，並無理由。
4、被告前於100年7、8 月份門診診療費用爭議案審定書，對與病患吳田病症相同之案例，以「病人為心血管疾病高危險群患者，有相關症狀，施行系爭檢查尚屬合理，所請同意給付」等語之決定。該審定給付之個案與本件病症相同，本於行政自我拘束原則，被告無拒絕給付之理。
5、長庚醫院並未對病患為系爭頸動脈超音波檢查，審查意見：「必要之檢查長庚均已執行，不必要之檢查長庚亦不會執行」云云，欠缺任何依據。本件執行後，於治療之調整有幫助。原告於執行系爭檢查後，確知病患之左頸動脈狹窄程度大於71，符合被告訂頒之全民健康保險降血脂藥物給付規定表「（二）腦血管病變患者陣發性腦缺血患者（TIA）其頸動脈超音波證實有粥腫樣變化併有 70％以上阻塞者」之用藥規定，而給予降血脂藥物治療，以期控制病徵，是本件於對病患施行系爭檢查後，確有針對病患之病徵調整給予內科藥物治療，審查意見顯誤認事實。
（八）病患黃劉秀琴部分：
1、關於腎病檢驗部分：⑴原告為符合行政院衛生署中央健康保險局（現改制為衛生
福利部中央健康保險署）初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之醫療院所（見原證21）。本件病患為年齡大於65歲之女性、高血壓病患，為中風之高危險群，並有高血脂、高血壓等慢性病徵，有長期用藥習慣，診療腎臟病符合被告訂頒之篩檢標準，後原告依被告訂頒進行診所追蹤管理，被告所訂「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」：「1.對於高危險群應定期檢查血液中肌酸酐值及尿液（Upcr或Upacr）。2.高危險群（A）高血壓、高血糖患者（B）長期服用藥物者（C）心血管疾病患者」。原告依上揭方案對病患為血清肌酸肝、尿液等必要檢查，並於病患就醫日後進行追蹤管理，符合上揭規定。
⑵審查意見稱 urine routine（即尿液常規檢驗）部分，應
無必要。蓋篩檢方能確定診斷及評估後續診療方案，以改善或控制篩檢對象之病徵，若單純作上開尿液常規檢驗並不能確定診斷病徵，勢必需再作篩檢，反形成浪費，與全民健保立意不符。
2、用藥Rytmonorm部分：
⑴ 病患來院初診，為高血壓、高血脂之患者，據其心電圖顯
示有陣發性心房顫動之病徵，遂開立 Rytmonorm，以治療其病症。關於 Rytmonorm，根據衛生福利部核准之仿單記載：「適應症：心室性心搏過速，上心室性心搏過速」，該仿單，為官方販售藥物許可之藥證，為官方許可用藥之使用證明文件，申請者除需有醫學上之學理支持外，更需經臨床實驗確有療效，其說明及內容均須經衛生福利部核可方得頒佈，是該仿單具有法律效力。原告根據個案病症依專業醫師多年臨床及診療經驗開立 Rytmonorm予病人，核屬必要，被告應予給付。
⑵病患先前已使用過Propramolol 藥物，但無療效，後始調
整使用Rytmonorm藥物。審查意見所稱Bokey，並非心律不整之用藥，病患於7月2日心跳 94下/分，並無審查意見所稱之心跳過慢之疑慮存在。再者，就藥性言，Propramolol藥物降心跳較為顯著，Rytmonorm藥物主要在治療心律不整，二者療效有不同。審查意見顯未詳閱病人先前就診病歷，致其判斷有誤。
（九）病患湯淑華部分：
1、病患為高血壓、高血脂、糖尿病之患者，原使用Metorinn用藥，但血糖控制並不理想，於100年5月2 日飯前血糖檢驗有169mg/dl、醣化血色素 7.9％，均屬偏高異常之情形，病患本身合併有心血管疾病、高血壓、高血脂等症狀，本應追蹤飯前血糖，因病患先前表示對磺醯脲類（sulfonylureas ）之血糖藥適應不良，原告方開立另一種有相同機轉之治療藥物Politone予病患。病患於投藥後確有改善。
2、原告係按糖尿病照護網方案進行檢查診療，並依病患情形增加第二種血糖藥。該血糖用藥之原理，可見糖尿病臨床照護指引一書之記載。原告依此為臨床診療，以控制病患之血糖值，避免惡化，核屬必要，被告無拒絕給付之理。
3、系爭用藥已考量對病患肝指數之可能影響，此可參見仿單所載「特殊族群針對肝功能不全者：和正常人比較，肝功能損害的患者」。因肝指數偏高之原因很多，醫學上肝指數須高到2.5倍以上（即GPT > 100）方需考慮停藥或換藥，查本件病患GPT為55，未達停藥或換藥標準。
4、本件病患已使用過Glibudon tab，後始改用系爭藥物，病患已經調整用藥，但對磺醯脲類之血糖藥適應不良，才改為Politone，必非所指放在第一線用藥，審查意見稱「尚有Glucobay或胰島素可供選擇」云云，對於用藥選擇上應尊重看診醫師對病患病情的考量及專業。
（十）病患李玉春部分：病患為高血壓、高血脂及缺血性心臟病之慢性病患，有長期服用藥物紀錄，符合被告頒佈之全民健康保險初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則之篩檢條件。原告依該照護原則進行檢查，以期發現病患有無早期腎臟病變，核屬必要，被告應予給付。審查意見誤將檢查結果推認病患不符合初期慢性腎臟病醫療給付改善方案，顯已誤認，該病患係根據上揭管理照護原則進行篩檢檢查而已。另病患未能確定腎病嚴重程度如何，如何給予病患適當之衛教，審查意見顯然有悖於醫理及醫療常規。
（十一）病患胡李甜部分：
1、施行頸動脈超音波檢查部分：⑴病患有hyperlipidemia（高血脂）、高尿酸血症之症狀，
初診時，病患有胸悶左側無力長達3 天之情形，並曾因上開問題至醫院急診，檢查發現有Mild CVA（輕微腦中風）症狀，建議其住院，病患於長庚醫院係急診，無法對病患即時採取頸動脈超音波檢查，PE即身體評估亦無法判斷病患病徵，審查意見顯然有誤。
⑵聽診時發現其右側頸動脈有嘈音，懷疑有頸動脈狹窄之跡
象。原告本於專業判斷及經驗，對病患施行頸動脈超音波檢查，事後檢查報告亦證實：該病患確有「left Mid CCA（50.9％）」意即左側總頸動脈中段有50.9％狹窄之症狀。
⑶中風成因很多，該病患為中風患者，亦為高血脂高血酸症
之病患，為中風之高危險群，有再度中風之疑慮，病患既有上揭症狀出現，為評估後續診療方式及施行診療之必要，施行系爭檢查本有必要，被告訂頒「全民健康保險醫療費用審查注意事項」第249 頁即規定「5.神經學檢查如同時施行 21113B（頸動脈超音波）檢查之適應症：（1）症狀性、缺血性腦血管疾病。甲、腦中風 （2）腦血管疾病高危險群」，原告依法施作檢查，被告無拒絕給付之理。⑷為預防病患再度中風，後續已給予抗血小板藥物治療，系
爭檢查對病患後續診療確有幫助，非審查意見所稱之非必要檢查。又依據臺灣腦中風學會關於頸動脈粥狀硬化狹窄的治療：頸動脈狹窄大於60％以上可以放支架以避免再度中風。若無進行本件檢查，如何做為後續治療之依據，本件病患前已有腦中風病史，於施行系爭檢查前亦有相關症狀出現，於檢查後亦發現確有頸動脈狹窄之症狀，顯見該檢查確有必要。
2、關於尿液等檢驗部分：⑴病患為高血壓、高血脂及高尿酸血症病之心血管疾病病患
，有長期服用藥物紀錄，且年齡大於60歲，符合被告所訂初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則之篩檢條件，被告對已罹有慢性腎臟病患者更訂有全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案。原告依照護原則進行相關檢查，並對尿酸為定期追蹤檢查，以期發現病患有無早期腎臟病變，故該檢查核屬合理且必要。
⑵高尿酸血症會影響腎功能，病患有此病史因而檢驗尿酸，
以為後續治療之依據，本件病患檢查尿酸值6.1 偏高，若非急性發作者無此等症狀，故仍有執行檢查之必要。又病患未確立診斷前，無法如審查意見稱之檢查，本病患符合上揭被告訂頒之篩檢條件，審查人員不諳規定亦未審閱病歷，致為核刪決定，應屬有誤。
（十二）病患林錫元部分：
1、病患為58歲男性，罹有高血壓、高血脂及缺血性心臟病等病徵，而系爭降血脂用藥，依被告頒佈「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」，於病患罹有心血管疾病，以「TC（即總膽固醇）≧200mg/dl LDL（即低密度膽固醇）≧130mg/dl」，即可開立此藥，而治療目標為「TC（即總膽固醇）＜160mg/dl LDL（即低密度膽固醇）≦100mg/dl」即為給付標準。
2、本件病患前於聯合醫事檢驗所檢查之資料顯示「101.7.13TC（三酸甘油酯）為304；101.4.16TC為272、膽固醇為21
7 」，前揭數值符合上開藥物給付規定表所訂標準，顯見病患符合前揭用藥規定及治療目標，且本件申復時，均有將前揭檢驗報告附於其後，做為用藥之佐證。被告卻以「所附data不合健保降血脂用藥規定且前後兩次檢查亦未超過3 個月」為由，拒絕給付，顯然被告之審查人員未審閱病歷及給付標準表，即無端拒絕，告拒絕給付並無理由，亦違反行政自我拘束原則。
3、針對降血脂藥物之使用，雖有Stain、Fibrato類之別，本件病患為TC（總膽固醇）及TG（三酸甘油酯）均高，並非審查意見所認僅有TG（三酸甘油酯）高而已，系爭降血脂用藥Anxolipo為具Atorvastain calcium 成分之藥物，為上述stain 類藥物，依「2012糖尿病與心血管疾病指引」一書表示：「Stain 的使用，可減少糖尿病人和非糖尿病人心血管疾病的發生。」另依「2012糖尿病衛教核心教材」一書就上揭兩種藥物對於脂蛋白影響的效果亦有明顯對照表可資檢視，該對照表顯示Atorvastain類（即stain類）藥物就TC（總膽固醇）之治療效果明顯較 Fenofibrate類（即審查意見所稱之fibrate 類）明顯，且審查過程中，醫療費用申復清單上不給付之理由為「不符合血脂用藥規」，審查意見對病患病徵及藥物機轉未能掌握，致有誤認，判斷有誤，不予補附之理由亦有矛盾等語，並聲明：
1.被告應給付原告150,440 元及自起訴狀繕本送達翌日起按週年利率5％計算之利息。2.訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）健保資源有限，須對各方需求，作合理的資源分配、周全的醫療服務及持續維護民眾的健康。是以，對醫事機構之送核，基於資源有效利用，並非全然概括批准，而是每道程序均透過專業醫藥人士審核，歷經送核、門診申復、再議，與遴選專家進行爭議審議，多道審查程序後方才確定給付之點數與數額。況全民健康保險爭議審議會之組成，係依全民健康保險爭議審議委員會組織規程第4 條，遴選保險、法學、醫藥等各領域之專家委員共15名所組成，被告所屬機關僅占2 席，具有相當之獨立性與專業性，對最後給付給醫事機構之點數，不可謂不嚴謹。被告最後不予給付之點數，是經過數道關卡之專業人士審酌而成，並非草率行事，基於健保有限資源之有效運用，爭審結果之正當性並無不妥。
（二）「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第1 條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第63條第3項規定訂定之。」第22條規定：「I、保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。II、保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全審。 III、保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率或補付率之計算基礎。隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。」依此，被告核減點數係有合法權源，並非恣意刪減。況被告核減醫療院所之點數是歷經多數專家人士之意見，彙整而斷。被告之爭審決定，本有合法性與合理性。
（三）當事人主張有利於己之事實者，就其事實應負舉證責任，行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條前段定有明文。全民健保屬社會保險之一環，其制度設計雖由保險觀點出發，惟健保保險事故實係由被保險人發動，經保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌握是否符合「足夠」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，故於健保制度設計上，須透過對保險醫事服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發不同，直接提供醫療給付之醫事服務機構須經過保險人嚴格之標準審查，否則現實上健保制度無從運作，故全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條明定須依照全民健康保險法及施行細則、全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險特約醫事機構醫療服務審查辦法辦理。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構應負舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明保險人醫師之審核結果已達錯誤之程度，始可推翻保險人之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤（臺北高等行政法院100年度簡字第374號、98年度簡字第304號、98 年度訴字第2133號、99年度簡字第444 號判決參照）。行政法院對於相類似案件之見解，均為：「…醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於『錯誤』之程度，才可推翻保險人之審核結果。按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須『透過對保險醫事服務機構之嚴格監督』，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就『醫療行為確有必要』、『並非無效或過度治療』等給付要件醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於『錯誤』之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬『具爭議性』或『見人見智』，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。」（臺北高等行政法院97年度訴字第1665號）被告對於原告提供患者醫療服務不予給付費用之理由，均已詳如專審醫事意見，並無錯誤，被告據以核減給付，應屬有據等語，資為抗辯。並答辯聲明：1.原告之訴駁回。2.訴訟費用由原告負擔。
五、本院之判斷：
（一）本件應適用之法令及法理見解：
1、兩造於99年11月29日訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，合約第1條第1項約定：「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」第5 條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」第10條第1 項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」本院即應以兩造間上開行政契約所引致之法令為準據進行審查。
2、100年1月26日修正公布，102年1月1 日施行前之全民健康保險法（以下簡稱：修正前健保法）第50條第1、2項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用（第1 項）。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用（第2 項）。
」第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」本件原告申請101年7月份之門診醫療服務費用，是應適用修正前健保法規定。
3、依修正前健保法第52條之授權，行政院衛生署（現改制為衛生福利部）定有「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（現修正為：全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法）。該審查辦法第2 條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用（第1 項）。保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（以下簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理（第2項）。」第3條規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。前項所稱醫療服務申報及支付包括醫療服務點數申報、暫付、抽樣、核付及申復等程序。」第15條規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：……五、非必要之檢查或檢驗……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容……
十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第16條第1 項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表 2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」第18條規定：「專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之（第1 項）。前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查（第2 項）。」經核前揭醫療服務審查辦法內容，除第2條第2項部分外（詳後述），餘均屬保險人審核保險醫事服務機構關於醫療服務項目、數量及品質，並據以核付費用之細節性規定，尚無違母法授權之旨。又依前述健保合約第1條第1項約定，關於本件保險醫療服務費用之審查、計算及給付應以「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」為準據。
4、就本件醫療服務之審查，被告係依修正前健保法施行細則第70條之2「保險人依本法第17條及第52 條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理」、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2條第2項「保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（以下簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理」及行政院衛生署中央健康保險局醫療服務審查委員會設置要點（100年3月1日施行）第7點第2 項「對於實施總額預算之部門，其審查醫師、藥師等醫事人員之推薦、遴聘、解聘、管理等相關事項，得由本局另行委託辦理，惟不得逾越本要點之規範」之規定，經政府採購程序，與中華民國醫師公會全國聯合會簽訂「101 年西醫基層醫療服務審查委託契約」，委託中華民國醫師公會全國聯合會辦理「（一）審查人力之規劃與管理：1.訂定審查醫事人員遴聘之規劃與管理作業要點，經機關（即被告）同意後，據以辦理。2.辦理審查醫事人員遴聘作業，審查醫事人員由機關與廠商（即中華民國醫師公會全國聯合會）各推薦2分之1。3.遴聘審查醫事人員應考慮科別，及考慮全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第19條規定分案迴避原則之需要。4.提報審查醫事人員名單，經機關同意後，辦理發聘作業與審查業務說明會。5.訂定審查醫事人員審畢案件評量運作方式（包括成評量小組、評量基準、評量結果及處理等），以監督及評估審查醫事人員之審查品質。（二）辦理及改進醫療服務審查業務：1.研擬『全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項』增修計畫及『全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項』修正草案。2.辦理審查相關事項：⑴依機關規定之作業時限及配合機關病例電子檔案審查作業，辦理下列醫療服務案件之事前審查、實地審查及專業審查，並包括初審、申復及再議案件。A.本保險西醫基層部門保險醫事服務機構如期申報之101年費用年月送核案件。B.機關於101年1月1日至 101年12月31日期間受理之本保險西醫基層部門保險醫事服務機構申報案件（不包含100 年費用年月如期申報送核案件）。⑵辦理保險對象自墊醫療費用核退案件之專業審查。⑶廠商於受託期間處理之案件，應協助機關辦理保險醫事服務機構爭議審議、訴願及訴訟案件之出席、出庭及答辯。3.研訂醫事服務機構實地審查作業原則與輔導方案，經機關同意後，據以辦理....二、廠商為執行前項委託，應配合執行下列任務：（一）應按機關所屬之分區業務組，組成西醫基層醫療服務審查執行會（以下稱審查執行會）及6 區審查分會，並進行各區審查分會間組織之管理及協調等事項。（二）審查執行會及6 區審查分會應執行下列任務：1.研訂提升各分區審查一致性管理機制....」等事項（本院卷一第304 頁背面）。據此，被告依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第16條第1 項規定，就保險醫事服務機構申報之醫療服務案件進行抽樣，函知醫事服務機構提出病歷及診療相關證明文件後，即交由中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執行會（各區分會）之專審醫師1 人審核，被告再依審核結果核定給付或核刪。保險醫事服務機構提出申復者，依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第31條第 3項規定：「第1 項之申復案件不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明」，由另1名 專審醫師審查，被告據以核定補付與否。保險醫事服務機構仍有不服，提起爭議審議後，即由行政院衛生署（現改制為衛生福利部）全民健康保險爭議審議會聘請之醫療專家1 人審查，經全民健康保險爭議審議會審定後，為同意給付或申請審議駁回之決定。
5、全民健康保險採取「總額支付制」，即付費者與醫療供給者，就特定範圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診，或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一段期間內（通常為1 年）健康保險醫療服務支出（預算總額），以酬付該服務部分在該期間內所提供的醫療服務費用，藉以確保健康保險維持財務收支平衡的一種醫療費用支付制度。又健保制度屬社會保險，制度運作上係由保險醫事服務機構先行提供被保險人醫療服務，過程中保險人無法掌握保險醫事服務機構提供之醫療給付是否合於健保契約之內容。為合理控管醫療成本，避免醫療資源之浪費，保險人勢必須於事後就保險醫事服務機構申報之醫療費用進行審查。惟保險醫療費用之申報件數龐大，所涉醫療服務之認定具高度專業性、複雜性，由被告自行遴聘醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，恐有能量不足之困境，是被告委由中華民國醫師公會全國聯合會進行西醫基層醫療服務之審查，似難予以苛責，實務上即有判決基於上開因素，認被告委託中華民國醫師公會全國聯合會組成西醫基層醫療服務審查執行會及各區分會，執行醫療服務之審查，於法尚無違誤（臺北高等行政法院103年度簡上字第53號、本院102年度簡字第149號判決參照）。惟修正前健保法第52 條係要求被告以委員會（即醫療服務審查委員會）之形式辦理醫療服務之審查，並無得委託第三人辦理之授權。被告逕依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2條第2項等規定，委託第三人辦理醫療服務之審查，不無逾越授權範圍之虞。此觀修正前健保法第52條，現已修正為第63條：「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之（第1項）......第1項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布（第4 項）。」除刪除醫療服務審查委員會之建制外，並將委託第三人辦理審查之法源依據予以明定。兩相對照下，修正前健保法第52條後段之授權範圍是否包括委託第三人辦理，實有疑問。又被告委託第三人中華民國醫師公會全國聯合會辦理醫療服務之審查，實際操作上係由醫師公會聯合會遴聘之醫師1 人進行審查，而非以委員會形式進行，亦與修正前健保法第52條前段以委員會形式進行之意旨不符。
6、自上開審查過程可知，原告未以委員會之形式進行本件醫療服務之審查，而係在初審及申復階段各由中華民國醫師公會全國聯合會遴聘之專審醫師1 名單獨進行審核。依中華民國醫師公會全國聯合會所訂、被告審核同意之「中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查醫師管理要點」第3 點規定：「審查醫師之遴聘資格如下：（一）具5年以上教學、臨床或實際經驗（含2年以上（含）全民健康保險西醫基層執業經驗）。（二）5 年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受停業以上之處分。（三）
5 年內未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形。」第9 點規定：「審查醫師應遵守之相關規定如下：（一）保密原則：對審查內容或因審查而知悉之公務，應保守秘密不得洩漏。不得將各類審查案件攜出審查場所。（二）迴避原則：對其本人或配偶所服務之保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所設立之保險醫事服務機構之醫療服務案件應予迴避。不得假借職務名義，從事與審查無關之事務。未經分會及中央健保局同意不得以審查醫師職務名義，參加分會、健保局以外團體所辦之活動。」就遴聘專審醫師之專業性、獨立性與公正性有基本之規範與要求。然醫學領域中，醫師採行之醫療服務有無必要性、是否符合醫療常規，容存有仁智互見之情形。由專審醫師1 人單獨進行審查，至多於申復階段加入另名醫師審查，其嚴謹度、審酌之面向與多元性等容較委員會之形式不足。法院之審查密度即應有所區別，不應過於寬鬆。至全民健康保險爭議審議會，依「全民健康保險爭議審議委員會組織規程」（業於102年7月21日廢止，現為：衛生福利部全民健康保險爭議審議會設置要點）第
4 條規定：「本會隸屬行政院衛生署（以下簡稱本署），置委員15 人，由本署署長遴聘之，任期2年，期滿得續聘；其名額分配如下：一、保險專家2人。二、法學專家4人。三、醫藥專家7人。四、本署代表2人。本會置主任委員1人，綜理會務，由本署署長就委員中指定1人兼任之。」組織成員具有一定之多元性與代表性。然以本件為例，該委員會於102年5月24日下午2 時進行委員會議，共審議：
醫療費用爭議程序審議案件11件、醫療費用爭議實體審議案件2,518件、權益爭議程序審議案件2件及權益爭議實體審議案件40件，有會議紀錄附卷可稽（本院卷一第323-32
9 頁）。該委員會以半天時間審議上千件之醫療費用與權益爭議案件，事實上難以期待其審查之縝密，實際上仍係由1 名專審醫師先行審查，再交由委員會審議。又爭議審定書之審定理由僅概括記述：「查所附病歷資料，渠等11案，依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持」等語（本院卷一第65頁），並無具體敘明原告施行之醫療服務有何違反醫療常規或必要性之理由，保險醫事服務機構仍難知悉遭核刪之理由，基此考量，法院仍不宜僅因該委員會組織，即為寬鬆審查。
7、醫事服務機構基於其對給付事務之接近性、可控制性，及契約關係中舉證分配之法則，固應就其醫療行為合於契約約定盡舉證責任，惟醫師如已盡力證明其基於維護被保險人健康之善意，作出此醫療行為為必要之決定，且提出實證醫學上之憑據，透過鑑定確認可為醫學常規所支持，即應認其舉證為已足。蓋保險醫事服務機構與審查之專審醫師均係領有證照之專業人士，同具專業性，尚無專審醫師之醫理見解較符合醫療常規，而保險醫事服務機構則否之必然。又醫理見解具高度專業性，就具體個案所應採取之醫療行為如何為適當、必要，容有仁智互見之情，法官固不具此專業，然非不能在全民健康保險法之立法目的下，透過鑑定機制予以確認，此為一般民、刑事訴訟所常見。保險人既係透過行政契約，而非單方高權之行政處分建構與保險醫事服務機構間之法律關係，自應本於平等、協商之精神，容許保險醫事服務機構有請求法院調查審究之空間，並於醫師舉證證明其醫療行為可為醫學常規所支持時，肯定其醫療費用之給付請求。畢近，全民健康保險制度最重要的目的仍是維護被保險人之健康，一味核刪反易使醫師採取保守、消極之治療方式，反導致人民健康受損。以下就兩造爭執之醫療費用請求是否有據，分述如下：
（二）病患吳維豐部分：
1、被告於行政訴訟時提出之專審醫師意見為：①「1.杜卜勒超音波（18006B）給付與否在其是否有強烈之必要性，依據理學檢查、病史、2D心超（18005B）、心電圖如足以適當治療，當然不應執行杜卜勒超音波。2.此個案雖為年長男性，其心臟病危險性雖較年輕人高，但理學檢查心臟無雜音，亦無心衰竭之心雜音（奔跑音；心雜音的一種Gall
op sound）、無肺積水之雜音、無雙足水腫、無 JVE（頸靜脈腫大），均說明不需要執行杜卜勒超音波。至於其他有給付之個案，可能有上述其中之症狀或其他現象，因每件個案有其差異性，不應一視同仁（此案未檢附Hx（History即病史）、PE（Physical examination 即理學檢查）及個人檢驗報告）。3.如此個案101年7月10日之病歷記載醫師執行頭頸部軟組織超音波（19012C），理學檢查只記載goiter（甲狀腺腫），未說明嚴重程度、大小、未說明是否有局部雜音即予以執行超音波，後續治療亦未說明。太過草率亦不該給付（除非後續病史完整說明）」等語（本院卷一第268、292頁）；②「1.專審並無誤會，再次強調仔細的病史問診及詳細的理學檢查本就是看診的基礎，在執行進一步檢驗或超音波等檢查前應先詳細問診及仔細的理學檢查。如此例就應說明相關理學檢查結果，才能執行後續檢驗或超音波等檢查。2.此個案應檢查是否有過敏性鼻炎、鼻竇壓痛等症狀均可能造成會喘及呼吸困難，呼吸困難亦會造成胸悶，為何未經檢查逕自執行杜卜勒超音波（18006B）？當然，是否有胸部聽診時呼吸音降低、雙足水腫、頸靜脈腫大本就是理學檢查應該做的，且這些現象均可能是心衰竭之症狀及症候，為何不執行（或不記錄）？原告本末倒置，無理由支持此項檢查。3.謝瑞淵案因不同病人本就不應比較，年齡、症狀、理學檢查結果及記錄均不同，豈能混為一談」等語（本院卷二第84頁）；③「1.依病歷主訴有高血壓、有運動心電圖呈現心電圖ST波下降二格之缺氧反應的冠心病、心電圖顯示心臟缺氧現象。當然同意執行心臟超音波（18005B），看是否有左心室肥大、心肌部分運動不良等足以影響心臟功能之解剖性變化。此案理學檢查心臟無雜音，亦無心衰竭之心雜音（奔馬音；心雜音的一種Gallop sound）、無肺積水之雜音、無雙足水腫、無 JVE（頸靜脈腫大）亦無病史，均無法支持後續需執行杜卜勒超音波之必要性。2.過敏性鼻炎不會造成心電圖異常，但心電圖異常與理學檢查不完整怎可混淆視聽，基本檢查未做怎可進一步執行杜卜勒超音波。3.已進行心臟超音波（18005B）確認是否還需要執行其他杜卜勒超音波（18006B）、彩色杜卜勒超音波（18007B）才能確認病情，這需要心臟專科醫師憑其專業之訓練來作出合理的決定。而檢查完後，對此種疾病之病人在治療用藥上是否有提供實質上的幫助應該好好考量。本署的審查醫藥專家對於此類病人的臨床經驗均相當豐富，基於其專業上之考量，認定此一疾病（就該病人而言）進行心臟超音波（18005B）檢查，以夠提供適度的臨床資訊來輔助醫師進行臨床醫療，為避免不當浪費健保資源，所以針對其他項目進行核刪，並無不適」等語（本院卷二第201 頁）；④「... 2.如前所述：過敏性鼻炎發作時當然會造成呼吸喘，病史及理學檢查均應說明之。過敏性鼻炎當然不會造成心電圖異常，但理學檢查不完整與心電圖異常，怎可相提並論混淆視聽，基本檢查未執行怎可逕自執行杜卜勒心臟超音波（18006B）？3.非必要檢查表示依病史及理學檢查均不足以說明需要執行此檢查，因不完整病史、不詳細理學檢查如何評估後續檢查之必要性及治療目標」等語（本院卷二第245頁）；⑤「『heart normal S1』、『ches
t clear』 雖為理學檢查之記載，但病歷除心雜音外，並無其他異常之記載... 無法支持進一步執行杜卜勒超音波」等語（本院卷三第54頁）；⑥「1.執行杜卜勒超音波目的是檢查心臟之解剖及功能，當然要有詳細之心臟學理學檢查來說明其必要性。2.心臟醫學會已說明是不完整之心臟學理學檢查」等語（本院卷三第93頁），已詳述病歷記載不足已支持實施杜卜勒超音波之理由。
2、原告雖主張該病患之症狀符合杜卜勒超音波檢查之適應症，有採用之必要云云，並提出醫學文獻佐證。然臨床醫學上，並非得出一項診斷結論，所有符合適應症之檢查即應全部執行。醫師應先傾聽病人陳述就診之原因，即病歷中所謂之「主訴」，再依病人陳述狀況詳細問診、進行理學檢查，於病歷上為完整之記載，評估後再下診斷，最後依診斷結果決定是否治療、給藥或檢查等。倘未經詳細問診、進行理學檢查，個案評估可能不完整或不正確，診斷即可能方向錯誤或流於浮濫，造成健保資源之浪費，有違健保制度之精神。而上開過程端賴病歷是否記載完整，此所以「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第15條第1項第5款及第7 款將「非必要之檢查或檢驗」及「病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容」列為不予支付醫療服務費用之事由。依此，病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，無法支持其診斷與治療內容，或未能顯示或判斷施予該項治療、檢查、藥品之必要者，均不予給付。又醫學文獻所列符合適應症而需執行心臟超音波之病症眾多，醫師如僅憑病人主訴，認為符合適應症，未經詳細之理學評估即執行心臟超音波檢查，易造成健保資源之浪費。
3、上開被告專審醫師之意見均指向原告理學檢查之結果不足以顯示有實施杜卜勒超音波檢查之必要。經本院檢附病歷送請中華民國心臟學會鑑定結果：該病患101年7月2 日病歷上「heart normal S1」（心音聽診S1音正常）、「che
st clear」（胸部聽診正常）之記載，雖屬理學檢查，然尚應於病歷中記載「不正常」之理學檢查發現，例如疑似心功能不全、心臟結構變異或心瓣膜功能不正常等徵候之理學檢查，在此等考慮下，方進行心臟超音波檢查以支持或排除之，本件病患之病歷並無這樣的記載，因此認屬無理學檢查記載，有該學會103年10月17日中心（洲）字第68號及12月23日中心（洲）字第119號函附卷可稽（本院卷二第215、241頁），足資認定被告專審醫師之審查結論並無瑕疵。依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第15條第1項第5款及第7 款規定，原告就此部分之請求尚無依據。至原告所提其他核付案例，個案情節容有不同，尚難一概而論，而對原告為有利之認定。
（三）病患蔡明華部分：
1、被告於行政訴訟時提出之專審醫師意見為：①「1.Hx（病史）未說明心律不整為何種情形（個案自覺？），PE（理學檢查）亦無記載，101年6月30日執行心電圖無心臟缺氧、無心律不整；個案為39歲男性，抽煙，心臟病機率略高，未說明暈厥2至3次發生時間？最後一次發生日期（約略）？發生時是垂直倒下或是可扶著周圍物品倒下？完全喪失意識或部份喪失？均未說明，且未先處方一般治療心律不整或腦神經衰弱症候群或呼吸過度症候群之藥物，如乙型阻斷劑加鎮靜劑，且說明或相關衛教均未執行（病歷未說明），怎可立刻執行18019B攜帶式心電圖？有濫用健保資源之疑慮。2.如（原證10，按即原告提出之哈理遜內科學）圖21-1 所示：暈眩應執行步驟：（l）完整病史、理學檢查（2）認定有心源性暈眩（3）執行心電圖、超音波、24小時電圖；就該病人之Hx（病史）及PE（理學檢查）均未記載為心源性暈眩。3.如（原證11）所示，再次說明：每個個案狀況不同，包括性別、年齡、慢性疾病、生活習慣等均會造成不同處置。不可因一件給付個案即認定應同理給付每個個案」等語（本院卷一第268、292頁）；②「1.暈厥發生應記載發生前後及期間之人事時地物來確認病史。2.無法說明為心源性暈厥，不是原告記載『very typicial cardiogenic syncope 』就是心源性暈厥，要有相關證據。是否為迷走血管反射 （vasovagal syncope）造成？是否淋浴時姿態性低血壓？均需詳細病史及理學檢查為依據，並非如原告所述不需要。3.各適應症均是在完整病史及詳細理學檢查後，才能做出正確的選擇，否則依似是而非之判斷所執行之檢查及檢驗豈非亂槍打鳥」等語（本院卷二第84頁）；③「原告所述暈厥最後1次發生在4-5年前，個案現年39歲，4-5年前約34 歲左右，心臟病機率極低，且相隔4-5 年相關性極低。Hx（病史）未說明心律不整為何種情形（個案自覺？），PE（理學檢查）亦無記載，101年6月30日執行心電圖無心臟缺氧、無心律不整；個案為39歲男性，抽煙，心臟病機率略高，未說明暈厥2至3次發生時間？最後一次發生日期（約略）？發生時是垂直倒下或是可扶著周圍物品倒下？完全喪失意識或部份喪失？均未說明（病歷未說明），怎可立刻執行18019B攜帶式心電圖？有濫用健保資源之疑慮。另依原告所述血管迷走神經性昏厥（vasovagal syncope ）發作前雖未必會有警示性的症狀發生，但必須有人事時地物等臨床資訊（如原證10，按即原告提出之哈理遜內科學，圖21-1）來輔助醫師評估判斷，病歷均未記載，原告如何舉證說明執行此項檢查之合理性，審查醫藥專家依送審資料內容無法支持該項檢查予以核刪，並無不合理。原告資歷豐富令人景仰，但基本病史及詳細理學檢查之記載仍須加強」等語（本院卷二第201 頁背面）；④「1.如前已多次說明，原告所述暈厥最後一次發生在4-5年前，個案現年39歲，4-5年前約34歲左右，心臟病機率極低，且相隔4-5 年相關性極低。另依原告所述血管迷走神經性昏厥（vasovagal sync
ope ）發作前雖未必會有警示性的症狀發生，但必須有人事時地物等臨床資訊（如原證10圖21-1）來輔助醫師評估判斷。病歷均未記載上述之人事時地物等臨床資訊，原告如何舉證說明執行此項檢查之合理性？2.於101/6/30、101/7/3及101/7/14 病歷均無記載適當之基本理學檢查，心臟科在理學檢查更應說明有無 JVE（頸靜脈擴大）」等語（本院卷二第245 頁）；⑤「雖有理學檢查，但並未記載暈厥之詳細病史及理學檢查，例如暈厥的原因及傾斜測試（平躺及坐起身之血壓差距）等等，只記載一般常態性理學檢查，無法支持執行攜帶式心電圖（18019B）。暈厥的原因很多，病史上應要有人適時地物記載，該病歷均無記載」等語（本院卷三第54頁）；⑥「1.攜帶式心電圖在診斷心律不整及心臟缺氧，當然亦需完整之病史及理學檢查，血管迷走神經性昏厥（vasovagal syncope） 之警示症狀患者不見得知道，醫生不問怎釐清警示症狀。2.如前已多次說明必須清楚記載人事時地物等臨床資訊來輔助醫師評估判斷。草草記載無法評估。3. JVE（頸靜脈擴大）多與心衰竭有關，執行心臟學檢查應寫清楚」等語（本院卷三第93頁），已詳述病歷記載不足已支持實施攜帶式心電圖之理由。
2、原告認該病患為心源性暈厥，遂實施攜帶式心電圖檢查。依原告提出之「哈里遜內科學（上）」（吳德朗教授校閱，95年2月初版1刷）第142頁圖 21-1「暈厥的診斷步驟」所示，暈眩應先為完整病史及理學檢查，須病史提示有心臟疾病且理學檢查異常始認定有心源性暈眩，並據以執行心電圖、超音波、24小時心電圖監護、電生理檢查等（本院卷一第103 頁）。本院檢附病歷送請中華民國心臟學會鑑定結果，認原告對該病患理學檢查之記載已盡可能詳盡，並已記載正常及不正常之理學檢查發現，有該學會 103年10月17日中心（洲）字第68號及12月23日中心（洲）字第119號函在卷可稽（本院卷二第215、241 頁），是無理學檢查不完整之情形。
3、就病史部分，「哈里遜內科學（上）」第142 頁內文表示：「詳細的病史很重要，有助於提示暈厥的真正原因和排除其他潛在的重要因素（表21-1）。儘管病史中單一因素對病因診斷並非特異性，但暈厥前、暈厥中、暈厥後發生的事件的性質過程能提供有用的線索。諸如靜脈穿刺、排尿或血容量減少等特殊情況下發生的意識喪失，提示血管張力異常。患者的體位也很重要，若在仰臥位置時發生，不可能是血管迷走性，而提示是心律失常或痙攣發作。頸動脈竇過敏時，患者穿緊領服裝、轉頭扭動脖頸時（如刮鬍鬚）易發生暈厥...」等語（本院卷一第103頁）；原告提出之「常見昏厥及其評估」（高雄榮民總醫院家庭醫學部醫師吳盈光、杜明勳，基層醫學第22卷第1期，96年1月）亦表示，昏厥包括反射調節性昏厥、心源性昏厥等。反射調節性昏厥有3 種類型：血管迷走神經性昏厥、頸動脈竇過度敏感與情況性昏厥。心源性暈厥的原因則可分為：心肺結構上的病灶與心律不整等。典型的血管迷走神經性昏厥是被有害的刺激（疼痛、害怕）所誘發，昏厥發生時病人通常是直立。頸動脈竇過度敏感造成之昏厥，在昏厥發生前都有轉頭、刮鬍子或戴上過緊領圈之情形。情況性暈厥則是對某種特定的身體刺激（如解尿、排便、咳嗽或腸胃道的刺激）所產生異常或過渡敏感的自主神經反射。心肺結構上之病灶造成心源性暈厥者，典型的表現包括活動時發生胸痛、呼吸困難及暈厥等（本院卷二第 183-184頁）。由此可知，暈厥類型之判斷需有發生前後及期間之人、事、時、地、物等事證來確認。然本件病歷僅顯示該患者於4、5年前曾有暈厥紀錄，未有相關情狀，如垂直倒下或可扶著周圍物品倒下、完全喪失意識或部份喪失、相關姿勢等記述，且間隔相當之時間，關聯性不明，又患者雖自述心律不整，然101年6月30日就診執行心電圖檢查後，無心臟缺氧、心律不整之症狀，似非屬心律不整造成之心源性暈厥，則原告是否已詳細問診，瞭解病患暈厥前後之相關資訊，始認定該患者為心源性暈厥，依病歷紀錄尚無從得知，是可認有病歷記載不完整無法支持診斷與治療內容之情，被告拒絕給付，尚非無據。至原告所提其他核付案例，個案情節容有不同，尚難一概而論，而對原告為有利之認定。
（四）病患黃仁田部分：
1、被告於行政訴訟時提出之專審醫師意見為：①「此個案為69歲男性，心電圖是第一度傳導障礙（單一異常無危險性），無缺氣變化。依101年7月12Hx（病史）所述此個案乃暈眩症（兩次姿態性暈眩及暈厥，從坐馬桶改為站立時，尤其在喝啤酒之後 postual dizziness, fainting twice
af ter standing up from sitting toilet,尤其after drinking beer），無任何理由執行攜帶式心電圖（18019B）」等語（本院卷一第268頁背面、第292頁背面）；②「病史及理學檢查均顯示姿態性低血壓，發生時可造成原告所述症狀及症候，喝酒亦可能造成姿態性低血壓，並無強烈的適應症執行24小時心電圖。曾經補付之個案，因年齡、性別、症狀及症候不同，可有不同判斷，非因同一『昏厥』即比照辦理」等語（本院卷二第84頁）；③「暈眩症需考量的情形有很多，如原證10（按即原告提出之哈理遜內科學）文字及圖片（21-1）均說明之。1.以病史及理學檢查來分類。2.血管減壓性暈厥佔50％，為何不從此項開始考慮。3.文章已說明暈厥的診斷很困難，故SOAP（診察標準作業程序）均應完整不可缺少。原告說優先排除最危險也是最可能的原因，但病史及理學檢查不完整，怎可舉證執行的檢查項目為最可能的原因。健保資源有限此為社會制度使然，應善用醫療資源，病史及理學檢查為臨床診斷之依據，正確之評估診斷有助於提升治療效益」等語（本院卷二第201頁背面、第202頁）；④「1.同意心臟醫學會『無測量站立與坐姿血壓的落差』之意見。2.亦未記載有無 JVE（頸靜脈擴大）。3.如前所述，暈厥要考慮的很多，如原證10文字及圖片均說明，但重要的是：Ⅰ一切以病史及理學檢查來分類（如原證10圖21-1）Ⅱ血管減壓性暈厥最多佔50％，為何不從此項考慮？Ⅲ文字有寫到暈厥的診斷很困難，故SOAP（診察標準作業程序）要面面俱到不可缺少，如是否用藥等等，原告有說優先排除最危險也是最可能的原因，但病史不完整、理學檢查不完整，怎可含糊說執行的項目是最可能的原因」等語（本院卷二第245-246 頁）；⑤「1.如前所述，暈厥要考慮的因素有很多，所以需測量『站立與坐姿血壓落差』、『傾斜測試』來判定暈厥之原因，此案並無記載暈厥之詳細病史及理學檢查，無法支持其執行攜帶式心電圖（000000 B）。2.再次重申，喝酒與第一型房室傳導阻滯（First degree AV Block） 無因果關係，請參考『老年人常見心律不整之急診評估及處理』第3 頁：第一度房室傳導阻斷對於健康老年人不影響其預後及發生心臟疾病。僅需執行心電圖檢查，但不需執行攜帶式心電圖檢查」等語（本院卷三第54頁）；⑥「1.姿態性低血壓應執行傾斜試驗，簡單易行，原告沒執行。2.亦未記載有無 JVE（頸靜脈擴大）。3.原告所言『病患若有心律不整（第一度房室阻斷）可因酒精發生第二度房室阻斷』，可有醫學文獻支持？」等語（本院卷三第93頁），已詳述病歷記載不足已支持實施攜帶式心電圖之理由。
2、原告認該病患疑似心律不整引起心源性暈厥，遂實施攜帶式心電圖檢查。依前述「哈里遜內科學（上）」第142 頁（本院卷一第103 頁）及「常見昏厥及其評估」（本院卷二第183-184 頁）等醫學文獻所示，暈厥之原因、類型眾多，需有發生前後及期間之人、事、時、地、物等事證來確認，是以，完整之病史及理學檢查係基本之步驟。惟本件病歷僅記載患者喝啤酒後從坐馬桶改為站立時，有暈厥之症狀，依此症狀不能排除為姿態性低血壓之可能，而與心源性暈厥無關。原告亦自承：本件病患有姿態性低血壓之可能，亦或屬姿態性低血壓極少數人中發生昏厥之患者等語（本院卷三第4 頁）。再者，本院檢附病歷送請中華民國心臟學會鑑定結果，認原告漏未測量站立與坐姿血壓之落差，在患者患有姿位性低血壓之情況下，應測量站立與坐姿血壓之落差，有該學會103年10月17 日中心（洲）字第68號及12月23日中心（洲）字第119 號函在卷可稽（本院卷二第215、241頁），可見該學會檢視病患病歷後，亦認患者屬姿態性低血壓，而無認定為心律不整引起之心源性暈厥之詳細病史或相關資訊記載，是難認有執行攜帶式心電圖檢查之必要。
3、原告雖主張：該患者心電圖顯示第一度房室阻斷，可能會因酒精，發生較嚴重的第二度房室阻斷而暈厥云云。然此一主張並無依據。依被告所提振興復健醫學中心楊永年醫師撰寫之「老年人常見心律不整之急診評估及處理」表示，老年人的房室傳導問題，隨著年紀增加，第一度房室傳導阻斷隨之增加，但一般第一度房室傳導阻斷對於健康老年人不影響其預後及發生心臟疾病（本院卷二第252 頁）；義大醫院心臟內科主治醫師許寬立所撰「心律不整」（義大醫訊第4卷第3期，97年5 月）亦表示：「房室阻斷，簡單說就是心房往心房的電流傳導有阻礙。最輕的情況是心房來的刺激到達心室的時間比正常時間稍微延遲，這叫做第一度房室阻斷，第二種情形是幾個心房收縮後就脫落一個心室的收縮，是第二度房室阻斷，最嚴重時心房和心室各跳各的，誰也不理誰，叫第三度房室阻斷，也是房室完全阻斷。第一度的房室阻斷病人不會有自覺，也不需要治療，第二度的阻斷偶有心胸部不適、悶壓等感覺，有時需要做藥物治療或裝人工心律調節器。第三度時會更不舒服甚至可能昏倒暈厥而需要裝人工心律調節器，但也有沒有自覺症狀的病例。房室阻斷多起因於年齡的增加所引起的缺血性心臟病。因此多發生於老人，但在其他各種心臟病時也會發生」等語（本院卷三第107-108 頁），均顯示第一度房室傳導阻斷無治療必要，不致衍生其他心臟病症。是原告此部份主張，仍無從舉證其實施攜帶式心電圖檢查之必要性。至原告所提其他核付案例，個案情節容有不同，尚難一概而論。
（五）病患駱明君部分：
1、被告於行政訴訟時提出之專審醫師意見為：①「此個案為
31 歲男性，胸緊、氣促，心電圖正常，已照胸部X光結果正常，無危險性，根本不需執行2D心超（18005B）及杜卜勒超音波（18006B）（請參閱附件二尖瓣脫垂簡介）。理學檢查記載3/6心雜音，但未說明從初診100/3/1至101/7/
6 前之理學檢查有無雜音，若本來沒有現在有，如為病情惡化當然應該執行（已超過1 年的症狀，為何此時才執行心臟超音波？）如為未記錄則說明病歷記載不確實」等語（本院卷一第268頁背面、第292頁背面）；②「爭審已給付心臟超音波（18005B），杜卜勒超音波（18006B）為非必要給付，如合規定爭審時就已給付，可送心臟科醫學會鑑定所檢送之心臟超音波（18005B）圖片，是否符合二尖瓣脫垂」等語（本院卷二第84頁背面）；③「依二尖瓣脫垂適應症而言，心臟超音波（18005B）、杜卜勒超音波（18006B）、彩色杜卜勒超音波（18007B）均為可執行之項目。但必須：1.完整記載病史及理學檢查以說明執行檢查的理由。2.理學檢查與檢查結果有差異性（如申復清單不予補付理由：臨床症狀描述不夠詳細，grade 3/6而 echo為mild MR 符合嗎？）3.就二尖瓣脫垂這個疾病而言，在年輕女性（20-30+歲）所佔比例相當高，臨床上之治療和追蹤並不需要特殊用藥或是頻繁檢驗與檢查，這種看法是為大多數的心臟專科醫師所認同，患者為30歲女性，心臟病機率原本就低，即使執行心臟超音波（18005B）及杜卜勒超音波（18006B）亦不影響後續用藥及治療」等語（本院卷二第202 頁）；④「同意心臟醫學會所述超音波檢查太簡略，且理學檢查與檢查結果有差異性（如申復清單專審意見：臨床症狀描述不夠詳細，PE（理學檢查）有G3/6ｍ（心雜音3/6級），而echo（超音波）為mild MR（輕度二尖瓣回流）、mild TR （輕度三尖瓣回流）符合嗎？），應記載有無 JVE（頸靜脈擴大）、有無足部水腫之情形。如前所述，個案為30歲女性，心臟病機率原本就低，即使執行心臟超音波（18005B）及杜卜勒超音波（18006B）亦極少影響後續治療，沒有完整之病史及適當之理學檢查，所評估的診斷當然可能有誤」等語（本院卷二第246 頁）；⑤「1.心臟醫學會雖判斷 JVE（頸靜脈擴大）檢查為非必要，但病例中並未記載除心雜音外之其他『不正常』之理學檢查發現以支持進行心臟超音波檢查。2.患者診斷為『二尖瓣脫垂』符合執行心臟超音波檢查（18005B）之適應症，但病歷記載心雜音為3/6 級與心臟超音波檢查結果不符（依心臟醫學會所述mitral valve prolapse withtrace MR，not compatible with physical finding，It
is another story心臟學會也認為超音波檢查與理學檢查不符），故不予同意給付。3.二尖瓣逆流為執行杜卜勒超音波（18006B）之適應症，此案為『二尖瓣脫垂』併『二尖瓣逆流』，聽診即可判讀輕度之逆流情形，如前回覆意見『二尖瓣脫垂』有三個危險因子 （1）收縮期雜音在沒有合併細菌性心內壁發炎是單獨的危險因子。（2）M瓣膜過長，變厚容易產生併發症，尤其是大於50 歲病人。（3）MVP （二尖瓣脫垂）合併有左心室擴大可預測病患可能要接受開刀。合併以上兩點為高危險群，此案並非為高危險群，故不需執行杜卜勒超音波（18006B）」等語（本院卷三第55頁）；⑥「同意心臟醫學會所述超音波檢查太簡略，本就不該給付」等語（本院卷三第93頁），主張病歷記載不足以支持實施超音波心臟圖（18005B）及杜卜勒超音波（18006B）之理由。另上開專審醫師意見①部分記載病患為「31歲男性」；意見②記載「爭審已給付心臟超音波（18005B）」。惟查，本件病患為「30歲女性」，此觀專審醫師意見③④之敘述及病歷（本院卷一第123 頁）甚明，另被告並未於爭議審議階段同意補付心臟超音波（18005B），有被告102年6月3日衛署健爭字第0000000000 號爭議審定書、申復清單、爭議審議案件明細附卷可參（本卷卷一第64-65、120-121頁），是上開記述容有誤會，併予敘明。
2、依被告提出「心臟科門診常見疾病—二尖瓣脫垂（好發於年輕女性）」一文之記述，二尖瓣脫垂（MVP） 是心臟科常見之疾病，常見於年輕女性及媽媽，病患往往有心悸、胸痛、胸悶不適、易倦怠、呼吸不順、倦怠、胃口差、頭暈或暈島、心律不整、運動能力較差、坐起來頭暈、胸前或頸部有異物哽住，甚至有神經心理症狀，症狀多樣，大部分發病年齡為20至30歲，二尖瓣脫垂之診斷最好是根據病史、理學檢查、心音圖及超音波作一綜合判斷，尤其是聽診，使用精良的心臟科聽診器可聽出微小的心音變化，大部分患者之心電圖都是正常的，胸部X 光檢查也大多正常，若臨床上聽診，超音波顯示瓣膜由左心室脫垂到左心房，加上心音圖，則診斷的確立應無問題。心臟超音波為普遍及準確之診斷工具，主要判斷瓣膜脫垂的嚴重程度（本院卷一第270-271 頁）。又臺大醫院小兒部成人期先天性心臟病中心醫師盧俊維「二尖瓣脫垂」一文亦指出，大多數二尖瓣脫垂的患者都沒有症狀，因此有很多病患是因為例行性的心臟聽診發現到心雜音，或是其他原因安排心臟超音波檢查而發現。雖然絕大多數二尖瓣脫垂的患者沒有症狀，也無需治療，但有少數患者可能產生嚴重合併症的風險，包括感染性心內膜炎、血栓形成、心律不整、嚴重二尖瓣閉鎖不全、暈厥或心音性猝死，因此如何發現具有產生這些嚴重併發症風險的病患，且事前加以預防，即十分重要，二尖瓣脫垂病患如果出現下列的情形，會有較高形成嚴重併發症的風險：1.中等程度以上的二尖瓣脫垂。2.左心室收縮功能異常。3.二尖瓣瓣膜厚度超過0.5 公分以上。4.嚴重的心律不整，例如心房顫動。5.左心房擴大。6.年齡高於50歲。二尖瓣脫垂在心臟聽診時可發現心臟收縮中期有一個短促的心雜音。心臟超音波檢查是最有用的診斷工具，不僅可幫助確定診斷，也可測量瓣膜厚度、鬆弛及脫垂程度、二尖瓣閉鎖不全的嚴重度、評估左心室肌肉的收縮功能及心房、心室是否擴大等（本院卷三第
11 3-114頁）。本件經檢附病歷送請中華民國心臟學會鑑定結果，原告就該患者之理學檢查已窮盡，並完整記載，原告為檢查心雜音，尤其是很大聲的心雜音，執行超音波檢查符合適應症，有該學會103年10月17 日中心（洲）字第68號、12月23日中心（洲）字第119號及104年3月9日中心（洲）字第163號函（本院卷二第215、241 頁、卷三第77頁）附卷可稽。依病歷及上開醫學文獻之記載，本件患者為30歲女性，有胸悶、呼吸困難、心雜音之症狀，且有二尖瓣脫垂之家族史（母親及姐妹），心電圖及胸部X 光檢查均不足以確認是否為二尖瓣脫垂，原告對其實施心臟超音波（18005B）檢查，以確立理學檢查之正確性，並可評估有無形成嚴重併發症的風險，尚難認無檢查之必要性。
3、被告專審醫師雖主張：病歷未記載有無 JVE（頸靜脈擴大）、有無足部水腫之情形，病歷記載不完全云云。然中華民國心臟學會鑑定結果，認本件個案病歷有無記載 JVE（頸靜脈擴大）、足部水腫之記載尚非必要，有該學會 103年12月23日中心（洲）字第119號函（本院卷二第241頁）在卷可考。原告專審醫師表示：「尊重心臟醫學會雖判定頸靜脈擴大（JVE）檢查為非必要，但頸靜脈擴大（JVE）檢查為判斷心衰竭之必要檢查之一，且極為容易執行，毋須儀器輔助即可檢查，如為心臟疾病之檢查應執行並記載頸靜脈擴大（JVE） 檢查結果，方能判斷是否有心衰竭之可能」等語（本院卷三第80頁），然本件患者並無心衰竭之症狀，且與是否有執行心臟超音波檢查（18005B）之必要性無關，尚無從對被告為有利之認定。另被告專審醫師質疑理學檢查與超音波檢查結果不符部分，適足以說明執行心臟超音波檢查（18005B），以確定理學檢查之正確性有其必要。
4、至杜卜勒超音波檢查（18006B）部分，全民健康保險醫療費用審查注意事項雖有「5.心臟超音波檢查：（1）18005B（超音波心臟圖）可依適應症與 18006B（杜卜勒氏超音波心臟圖）或18007B（杜卜勒氏彩色心臟血流圖）合併申報」之規定，惟原告並無敘明何以實施心臟超音波檢查（18005B）後，仍有實施杜卜勒超音波檢查（18006B）之必要。又本件經中華民國心臟學會鑑定結果，認原告實施之超音波檢查太簡略，未測量二尖瓣逆流來回答理學檢查的異常，為未詳盡的超音波檢查，有該學會103年10月17 日中心（洲）字第68號函附卷可稽（本院卷二第215頁），是難認有實施杜卜勒超音波檢查之必要性。就此部分，確有病歷記載不足已支持之情，被告予以核刪，應屬有據。至原告所提其他核付案例，個案情節容有不同，尚難比附援引，而為有利於原告之認定。
（六）病患王瑜蓮部分：
1、被告於行政訴訟時提出之專審醫師意見為：①「此個案為14歲女性，心臟病危險性低，心電圖正常、胸部X 光正常，即使心雜音為 2-3/6 SEM（主動脈噴發性收縮期雜音），AS（主動脈瓣狹窄）機率極低，未說明有無 JVE（頸靜脈擴張）？頸動脈有無雜音？背部有無雜音等等，無理由執行2D心超（18005B）及杜卜勒超音波（18006B）（請參閱附件二尖瓣脫垂簡介）」等語（本院卷一第268 頁背面、第292 頁背面）；②「1.不斷反覆強調病史及理學檢查，病歷記載呼吸困難（dyspnea+），此症狀不只發生於心臟，過敏性鼻炎、情緒、壓力均可能發生。病歷亦記載胸痛（chest pain），卻未說明位置在何處？有無壓痛？發生時間？持續時間？有無足腫？等，但病歷中完全無記載相關理學檢查結果，如何依據執行後續檢查？2.101/7/14已知輕度二尖瓣脫垂（MVP with MR,mild），初診為101/5/14，未附初診病歷，為何初診時未執行檢查？表示非急迫或沒有仔細檢查均未說明，依不予支付代碼 0102A『病歷資料缺乏具體內容或過於簡略（如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等）／僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內容／未能顯示或判斷施予該項（診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）之必要』不予給付」等語（本院卷二第84頁背面）；③「1.呼吸困難原因很多，非心臟病症所獨有，肺病、鼻病亦會造成呼吸困難。2.心悸乃病人自覺症狀，發生原因包括心因性及非心因性，當然要詳問病史及完整理學檢查以鑑別診斷。
3.胸痛當然有心因性及非心因性，鑑別診斷依據的亦是詳細的病史及理學檢查，若胸有壓痛可能單獨或合併神經骨骼肌肉痛，若上腹有壓痛可能單獨或合併胃炎、潰瘍或食道逆流等，怎能說詳細之病史及理學檢查不重要」等語（本院卷二第202-202 頁背面）；④「1.同意心臟醫學會所述超音波檢查太簡略。2.如前所述病歷記載呼吸困難（dyspnea+），此症狀不只發生於心臟，過敏性鼻炎、情緒、壓力均可能發生。病歷亦記載胸痛（chest pain）分心因性及非心因性，卻未說明位置在何處？有無壓痛？發生時間？持續時間？（若胸有壓痛可能單獨或合併神經骨骼肌肉痛，若上腹有壓痛可能單獨或合併胃炎、潰瘍或食道逆流等）有無足腫？但病歷中完全無記載相關理學檢查結果，如何支持執行後續檢查？3.101/7/14已知輕度二尖瓣脫垂（MVP with MR,mild），初診為101/5/14，未附初診病歷，為何初診時未執行檢查？表示非急迫或沒有仔細檢查均未說明」等語（本院卷二第246 頁）；⑤「1.心臟醫學會雖判斷 JVE（頸靜脈擴大）檢查為非必要，但病例中並未記載除心雜音外之其他『不正常』之理學檢查發現以支持進行心臟超音波檢查。2.患者診斷為『二尖瓣脫垂』符合執行心臟超音波檢查（18005B）之適應症，但病歷記載心雜音為3/6 級與心臟超音波檢查結果不符（依心臟醫學會所述mitral valve prolapse with trace MR，not compatible with physical finding，It is another story心臟學會也認為超音波檢查與理學檢查不符），故不予同意給付。3.二尖瓣逆流為執行杜卜勒超音波（18006B）之適應症，此案為『二尖瓣脫垂』併『二尖瓣逆流』，聽診即可判讀輕度之逆流情形，如前回覆意見『二尖瓣脫垂』有3個危險因子（1）收縮期雜音在沒有合併細菌性心內壁發炎是單獨的危險因子。（2）M瓣膜過長，變厚容易產生併發症，尤其是大於50歲病人。（3）MVP（二尖瓣脫垂）合併有左心室擴大可預測病患可能要接受開刀。合併以上兩點為高危險群，此案並非為高危險群，故不需執行杜卜勒超音波（18006B）」等語（本院卷三第55頁）；⑥「同意心臟醫學會所述超音波檢查太簡略，本就不該給付」等語（本院卷三第93頁），已詳述病歷記載不足已支持實施超音波心臟圖（18005B）及杜卜勒超音波（18006B）之理由。
2、依前引「心臟科門診常見疾病—二尖瓣脫垂（好發於年輕女性）」（本院卷一第270-271 頁）及「二尖瓣脫垂」（本院卷三第113-114）2篇醫學文獻之記載，二尖瓣脫垂並非全無嚴重併發症之風險，仍有加以確認之必要，診斷方式即是根據病史、理學檢查、心音圖及超音波作一綜合判斷。本件患者病歷，經送請中華民國心臟學會鑑定結果，認原告就該患者之理學檢查已窮盡，並完整記載，原告為檢查心雜音，尤其是很大聲的心雜音，特別是該患者還疑似有主動脈瓣狹症，執行超音波檢查符合適應症，有該學會103年10月17日中心（洲）字第68號、12月23 日中心（洲）字第119號及104年3月9日中心（洲）字第163 號函（本院卷二第215、241頁、卷三第77頁）附卷可稽。是原告實施本件心臟超音波檢查（18005B），以確立理學檢查之正確性，並可評估有無形成嚴重併發症的風險，尚難認無檢查之必要性。
3、專審醫師所稱：病歷未記載有無 JVE（頸靜脈擴大）、有無足部水腫，記載不完全，且理學檢查與超音波檢查結果不符部分。同前開病患駱明君之理由，尚無礙原告執行心臟超音波檢查（18005B）必要性之判斷。至杜卜勒超音波檢查（18006B）部分，原告並無敘明何以實施心臟超音波檢查（18005B）後，仍有實施杜卜勒超音波檢查（18006B）之必要。又本件經中華民國心臟學會鑑定結果，認原告實施之超音波檢查太簡略，未測量二尖瓣逆流來回答理學檢查的異常，為未詳盡的超音波檢查，有該學會103年 10月17日中心（洲）字第68號函附卷可稽（本院卷二第 215頁），是難認有實施杜卜勒超音波檢查之必要性。就此部分，有病歷記載不足已支持之情，被告予以核刪，應屬有據。至原告所提其他核付案例，個案情節容有不同，尚難比附援引之。
（七）病患吳田部分：
1、被告於行政訴訟時提出之專審醫師意見為：①「此個案已知腦中風2 年，於長庚住院治療，已知小腦梗塞及出血，長庚已在治療中，為何初診至該診所即執行頸動脈超音波（20013B），必要之檢查長庚均已執行，不必要之檢查長庚亦不會執行，為何在該診所執行？且執行後於治療之調整並無幫助，如所附Hx（病史）並未因此檢查而改變其治療，理學檢查（PE）發現雜音（bruit） 本就知其頸動脈狹窄，此不適當檢查有浪費健保資源之疑慮」等語（本院卷一第268頁背面、第292頁背面）；②「82歲男性已知腦梗塞有頸部雜音（bruit） ，當然有頸動脈狹窄，為何要再做頸動脈超音波？如原告所述發現60％以上阻塞應執行放支架，如此當初應轉至醫院，避免重複執行頸動脈超音波，造成病人再次門診不便，浪費醫療資源」等語（本院卷二第84頁背面）；③「此個案已知腦中風2 年，於長庚住院治療，已知小腦梗塞及出血，長庚已在治療中，為何初診至該診所即執行頸動脈超音波（20013B），必要之檢查長庚均已執行，不必要之檢查長庚亦不會執行，為何在該診所執行？且執行後於治療之調整並無幫助，如所附Hx（病史）並未因此檢查而改變其治療（理學檢查發現雜音，本就知其頸動脈狹窄），此不適當檢查有浪費健保資源之疑慮。若屬急症應立即轉大醫院處置，若非急症又怎需執行此檢查？」等語（本院卷二第202頁背面）；④「同意腦中風學會103年10月3日之意見，如前所述此個案已知腦中風2 年，於長庚住院治療，已知小腦梗塞及出血，長庚已在治療中，為何初診至該診所即執行頸動脈超音波（20013B），必要之檢查長庚均已執行，不必要之檢查長庚亦不會執行，為何在該診所執行？且執行後於治療之調整並無幫助，如所附Hx（病史）並未因此檢查而改變其治療，理學檢查（PE）發現雜音（bruit） 本就知道是頸動脈狹窄引起，此不適當檢查有浪費健保資源之疑慮」等語（本院卷二第247 頁）；⑤「同意神經學檢查與頸動脈超音波無因果關係。但執行頸動脈超音波應依據個案病史、理學檢查結果、患者需求、患者急迫程度及健保資源使用之適當性予以評估。如前回覆依病歷記載此案於該診所執行頸動脈超音波並無改變治療內容，為非必要執行檢查項目，應考量醫療資源有限，善盡健保資源」等語（本院卷三第56頁）；⑥「再次說明即使符合適應症但不應於診所執行，因無法改變醫囑及治療計畫，即使檢查結果為陽性，轉診至醫院處置仍須執行頸動脈超音波檢查及電腦斷層或核磁共振血管檢查，以方便病灶定位以放置支架，故當初就說明如診所發現應執行進一步頸動脈檢查之徵候應立即轉診至醫院，方不至延誤病情。如否，則該檢查的項目醫院已執行，診所執行此項檢查有濫用健保醫療資源之實」等語（本院卷三第93頁背面），詳述無實施頸動脈超音波之必要的理由。
2、本件經檢附病歷送請臺灣腦中風學會鑑定，認原告就該病患進行之理學檢查已屬完整，有該學會103年8月6 日腦（海）字第98號函在卷可考（本院卷二第206 頁）。又原告專審醫師曾表示原告就病患吳田之診斷均合乎檢查之適應症，亦同意基本理學檢查已記載，有被告北區業務組專業審查醫藥專家意見表在卷可查（本院卷二第193、227頁）。原告據以實施頸動脈超音波，似非無據。
3、然如被告專審醫師意見，原告已知悉患者腦中風2 年，在長庚住院治療，已知有小腦梗塞及出血之症狀，理學檢查亦發現有頸部雜音，已足知患者有頸動脈狹窄，應無再實施頸動脈超音波之必要。原告雖主張：其固可知悉患者有頸動脈狹窄，然狹窄、阻塞之程度為何仍有待頸動脈超音波確認等語。參酌臺大醫院神經部主治醫師湯頌君「頸動脈超音波檢查—揪出血管病變防中風」一文表示：「頸動脈超音波可以測量頸動脈內膜厚度、動脈硬化斑塊、血管的流速及阻力，以及計算椎動脈的血流量....頸動脈狹窄置放支架之後，頸動脈超音波也可以直接看到支架內是否有新形成的動脈硬化、明顯狹窄或阻塞」等語（本院卷三第120-122 頁），是原告藉助頸動脈超音波，確認病患頸動脈之阻塞程度，以為後續醫療之基礎，似屬合理。然原告執行頸動脈超音波後，對患者治療之調整並無幫助，並未因此檢查而改變其治療，則原告此一檢查之必要性即有疑問。
4、原告雖主張：實施頸部超音波檢查後，得知患者左側頸動脈分岔處有71％阻塞之症狀，已依被告所訂「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」所示標準給予降血脂藥物，非被告所述未調整治療云云。然依被告「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」所示標準，有心血管疾病者，包括：冠狀動脈粥狀硬化患者、腦梗塞、腦內出血（不含其他顱內出血）及陣發性腦缺血患者（TIA） 其頸動脈超音波證實有粥腫樣變化併有70％以上阻塞之腦血管病變患者等，於血脂濃度達一定標準以上者，得投以降血脂藥物治療。本件患者已腦中風2 年，且知悉其小腦梗塞及出血，即便未經頸部超音波檢查確認頸動脈阻塞程度，於患者血脂濃度達一定標準以上時，仍非不能以其有腦梗塞、腦內出血之症狀，而投以降血脂藥物治療。是可認原告實施頸部超音波檢查並無實益。原告雖再主張：頸動脈狹窄大於60％以上時，可以放支架，避免再度中風等語，故非無據，然原告實際上並未為該名患者放置支架，且原告自承：放置支架固為治療選項之一，然該病患82歲，需考量放置支架之醫療風險，給予內科藥物治療為和緩可控制病徵之方式等語（本院卷二第139 頁），是原告並非為放置支架之評估，而實施頸部超音波檢查。原告此一主張，仍無法使本院確信頸部超音波檢查係屬必要之檢查，被告予以核刪，應無違誤。至原告所提其他核付案例，個案情節容有不同，尚難逕予比照。
（八）病患黃劉秀琴部分：
1、被告於行政訴訟時提出之專審醫師意見為：①「1.心利正膜衣錠（Rytmonorm治療心律不整）並非唯一治療pAf（心律不整）之藥品，已使用伯基腸溶微粒膠囊（Bokey 為預防腦中風及心臟病發作之治療用藥）及普潘奈（Proprano
lol 乙型阻斷劑，降血壓藥）控制應可停藥觀察，否則易有心跳過慢的副作用（Propramolol及Rytmonorm都會降心跳）。2.09016C、09040C：此個案主訴泡沫尿，可先做尿液常規檢查（urine routine）評估，且診斷碼（1）-（5）中並無腎臟病相關診斷」等語（本院卷一第268 頁背面、第292 頁背面）；②「1.依『全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案』（CKD） 規定，需有血尿或尿蛋白且eGFR介於60~90ml/min/1.73㎡或eGFR介於45~59.9ml/min/1.73㎡才符合收案條件，所附資料均不符合，怎可執行該計畫內容？2.再三強調用藥安全及適應症，應符合健保署公佈之適應症（心室性心搏過速、上心室性心搏過速、W-P-W症候群)，該患者不符合」等語（本院卷二第84頁背面）；③「1.此個案不符心利正膜衣錠 （Rytmonorm）（仿單如附件 1）適應症：心室性心搏過速，上心室性心搏過速、W-P-W 症候群。2.依『全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案』必須於尿液常規檢驗中有尿蛋白或血尿方可執行原告所述後續收案的流程，但依送審病歷並未見記載有尿蛋白或血尿之情形」等語（本院卷二第202頁背面），詳述被告核刪心利正膜衣錠 （Z000000000）、尿液肌酐酸（09016C）及總蛋白質檢查（09040C）之理由。
2、就心利正膜衣錠（Z000000000）部份，其為第一類抗心律不整劑，適應症為心室性心搏過速、上心室性心搏過速及W-P-W 症候群，有該藥物之仿單附卷可稽（本院卷第一第178頁）。是以，原則上須病患之心律不整係因心室性心搏過速、上心室性心搏過速等，原發於「心室」之心律不整，始能使用該藥物。而原告主張該名患者係屬陣發性「心房」顫動，參酌卷附醫師許寬立所寫「心律不整」及佛教慈濟醫院台北分院關於「心律不整疾病介紹」之分類，心房性之心律不整與上心室性心搏過速係不同類型之心律不整（本院卷三第107頁背面、第136頁），是原告使用心利正膜衣錠，容有與仿單內容不符之情。被告專審醫師稱：此個案不符心利正膜衣錠適應症等語，應認有據。
3、藥事法第26條規定：「本法所稱仿單，係指藥品或醫療器材附加之說明書。」第75條規定：「藥物之標籤、仿單或包裝，應依核准，分別刊載左列事項：一、廠商名稱及地址。二、品名及許可證字號。三、批號。四、製造日期及有效期間或保存期限。五、主要成分含量、用量及用法。
六、主治效能、性能或適應症。七、副作用、禁忌及其他注意事項。八、其他依規定應刊載事項。」第39條第1 項規定：「製造、輸入藥品，應將其成分、規格、性能、製法之要旨，檢驗規格與方法及有關資料或證件，連同原文和中文標籤、原文和中文仿單及樣品，並繳納費用，申請中央衛生主管機關查驗登記，經核准發給藥品許可證後，始得製造或輸入。」是所謂藥品仿單係經中央衛生主管機關查驗後，刊載藥品療效與安全性等相關資訊之說明書。醫師原則上應依藥品仿單所載適應症開立處方予患者。然隨著醫學之發展，藥物產生之作用或療效偶會有新的發現，以致於有「仿單標示外使用」取代原有仿單所載適應症，成為主要用途之情形。此一「仿單標示外使用」之情形在未有充分實證醫學研究證明其安全性與療效前，使用上自應謹慎。由於藥害救濟法第13條第8 款規定：「有下列各款情事之一者，不得申請藥害救濟：……八、未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用。但符合當時醫學原理及用藥適當性者，不在此限。」是以，仿單核准適應症外的使用，於產生醫療糾紛時，可能不符藥害救濟之給付條件，對患者之權益影響甚鉅。前行政院衛生署（現改制為衛生福利部）遂以91年2月8日衛署醫字第0000000000號函就藥品仿單核准適應症外的使用訂定原則，包括：1.基於治療疾病之需要（有正當理由）、2.需符合醫學原理及臨床藥理（合理使用）、3.據實告知病人、4.不得違反藥品使用當時已知、具公信力之醫學文獻、5.用藥應以單方為主，如同時使用多種藥品，應注意其綜合使用的療效、藥品交互作用或不良反應等問題。惟本件尚無證據顯示原告就該病患使用心利正膜衣錠，已符合藥品仿單核准適應症外之使用原則，尚難認屬必要性之用藥。
4、就尿液肌酐酸及總蛋白質檢查部份，「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」規定：「……二、收案對象（給付對象）：慢性腎臟疾病（Chronic Kidney Disease，CKD）Stage1、2、3a期病患（一）定義：經尿液及血液檢查後，已達本方案收案條件之慢性腎臟病患者。……
（三）收案條件：1. CKD stage 1：腎功能正常但有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況，腎絲球過濾率估算值（estima
ted Glomerular filtration rate，以下稱eGFR）≧90ml/min/1.73 m2＋尿蛋白與尿液肌酸酐比值(Urine Protein
and Creatinine Ratio，以下稱UPCR)≧150mg/gm （或糖尿病患者UACR≧30mg/gm）之各種疾病病患。2.CKD stage
2：輕度慢性腎衰竭，併有蛋白尿、血尿等 eGFR 60~89.9ml/min/1.73 m2＋UPCR≧150 mg/gm（或糖尿病患者 UACR≧30mg/gm）之各種疾病病患。3. CKD stage 3a：中度慢性腎衰竭，eGFR 45~59.9ml/min/1.73 m2之各種疾病病患。……附件一全民健康保險初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則……腎臟損傷指有影像學變化（如腎萎縮）或傷害指標（如蛋白尿、血尿等）…。」（本院卷三第126 頁以下）是以，欲執行上開方案者，須患者原已罹有（輕度、中度）慢性腎衰竭或腎功能正常，但有蛋白尿、血尿或腎萎縮等腎臟損傷情況者，始得進一步進行尿蛋白與尿液肌酸酐之檢查，倘自始無慢性腎衰竭或腎臟損傷之情況，自不能以為篩選上開方案之收案對象為由，進行尿蛋白與尿液肌酸酐之檢查後，據以申請健保給付。本件送審病歷，並無慢性腎衰竭或腎臟損傷之紀錄，自始即非上開改善方案之收案對象，是原告尚無執行尿蛋白與尿液肌酸酐檢查之必要。至上開改善方案附件一「全民健康保險初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則」記載：「…三、慢性腎臟疾病之篩檢1.對於高危險群應定期檢查血中肌酸酐值及尿液（UPCR或UACR）2.高危險群：（A） 高血壓、高血糖患者
（B）長期服用藥物者（C）心血管疾病患者 （D）結構性腎小管異常，腎結石或攝護腺腫大者 （E）洗腎家族史或家族性腎疾病（F）潛在影響腎功能之系統性疾病（如SLE）（G）長期食用中草藥者（H）隨機性血尿或尿蛋白 （I）年紀> 60歲」等內容，無非係在強調對於高危險群而有腎臟損傷情況之患者，應定期檢查血中肌酸酐值及尿液，尚無變更上開執行方案之收案條件，不能以此作為原告執行尿蛋白與尿液肌酸酐檢查之依據。
（九）病患湯淑華部分：
1、被告於行政訴訟時提出之專審醫師意見為：①「此類藥物對肝有影響，個案 GPT（血清麩胺酸丙酮酸轉氨基脢）55已偏高，在用藥選擇上不宜放在第一線，尚有醣錄（Glucobay糖尿病治療用藥）或胰島素可供選擇」等語（本院卷一第293頁）；②「使用Politone 需注意心衰竭及膀胱癌增加之可能性，除肝、腎功能需注意外，亦應附上尿液常規檢查是否有血尿？需完整的心衰竭相關理學檢查及病史記載以確保用藥安全，但病歷均未檢附上述資料，依不予支付代碼 0102A『病歷資料缺乏具體內容或過於簡略（如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等）／僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內容／未能顯示或判斷施予該項（診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）之必要』不予給付」等語（本院卷二第84頁背面至85頁）；③「使用任何藥物本就有一定之適應症及使用規範，當使用增加胰島素敏感性（成分：Pioglitazone，品項如：Politone）類藥物，當然要驗尿確定無血尿，並對病患說明可能增加罹患膀胱癌及心衰竭之風險，又見肝功能異常（雖未達不能使用程度）但病患安全優先，當然應先考慮醣類分解酵素抑制劑（Acarbose）類之降血糖藥」等語（本院卷二第202頁背面至203頁）；④「使用Politone需注意心衰竭及膀胱癌增加之可能性，除肝、腎功能需注意外，亦應附上尿液常規檢查是否有血尿？當然應先考慮醣類分解酵素抑制劑（Acarbose）類之降血糖藥。
需完整的心衰竭相關理學檢查及病史記載以確保用藥安全，但病歷均未檢附上述資料」等語（本院卷三第98頁），認原告使用Politone（寶利糖錠）此藥物，非屬必要性之用藥，亦有「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第15條所定「未依臨床常規逕用非第一線藥物」之情。
2、原告使用之Politone（寶利糖錠），係屬Thiazolidinedione類的抗糖尿病藥物，含有Pioglitazone 之成分，在某些病人族群有導致或加重其充血性心衰竭之嚴重不良反應。病患一開始使用Pioglitazone治療或增加治療劑量時，必須謹慎觀察病患是否有心臟衰竭之徵候（包括快速體重增加、呼吸困難、水腫。又綜合動物實驗資料與觀察性研究報告，人類長期使用含有Pioglitazone成分，可能會增加罹患膀胱癌之風險，雖然目前資料尚不足以證明此因果關係，但對於癌細胞活躍的膀胱癌患者不應使用含Pioglitazone成分藥品，針對有膀胱癌病史的患者，應同時考量Pioglitazone控制血糖之益處與癌症復發的未知風險，以權衡利弊。另建議使用Pioglitazone的患者須定期監測肝臟酵素。所有使用Pioglitazone之患者應於治療前接受血清ALT 值檢測，用藥後定期於醫療專業人員的臨床判斷下接受檢測。若患者有肝功能異常的症狀發生，例如噁心、嘔吐、腹痛、疲勞、食慾減退及尿液顏色變暗，也應作肝功能檢測。再者，Pioglitazone不應使用於臨床證據明顯的活動性肝病或ALT值超過2.5倍正常值上限的患者。肝臟酵素稍微上升的患者（ALT在1-2.5倍正常值上限之間），應評估瞭解肝臟酵素升高的原因，此類患者，無論開始或繼續服用本藥治療都需謹慎，並採取適當的臨床追蹤，包括更頻繁的肝臟酵素監測等，以上有該藥物仿單附卷可稽（本院卷二第32頁、卷三第81-84 頁），又原告提出之中華民國糖尿病學會編印之「2012糖尿病臨床照護指引」亦記載：「胰島素增敏劑...現有Pioglitazone和...兩種，常見的副作用有體重增加、體液滯留、周邊水腫和心臟衰竭等....開始用藥前，應先檢查病人的肝功能（例如：血清轉胺酶，AL T），若超過正常上限的2.5 倍，則不建議使用。開始用藥後第1年，應每2個月檢查1次肝功能，第2年以後視情況檢查...」等語（本院卷一第199頁），均指出該藥物對心臟、肝臟存有之潛在危害。是以，被告「全民健康保險醫療費用審查注意事項」訂有TZD（thiazolidinedione）類藥物使用原則，規定：「1.葡萄糖失耐症（IGT）之病人不得作為預防性的治療。 2.使用前後應有病患用藥安全評估，如：心臟、肝臟、腎功能狀態之描述，或其相關功能評估之檢驗（查）報告。3.宜遵守以低劑量（例：ACTOS 15mg）為起始劑量之原則，再逐步考慮增加劑量。4.請檢附治療前後3至6個月 HbA1c（糖化血色素）或飯前及飯後血糖值各2次之報告（除對metformin不適或有禁忌症之患者外，未使用metformin則不得逕用TZD。」（本院卷三第85頁）詎原告未提出治療後3至6個月糖化血色素或飯前、飯後血糖值各2次之報告供核，亦未遵Politone仿單上所載最低劑量15mg 之標準為起始劑量，與上開TZD（thiazolidinedione）類藥物使用原則不符，難認係必要性之用藥。
（十）病患李玉春部分：
1、被告於行政訴訟時提出之專審醫師意見為：①「執行血清肌酸酐（serum Creatinine（09015C））即可計算出腎絲球濾過率（Egfr），且個案未加入『初期慢性腎臟病醫療給付改善方案』（CKD），根本無須執行尿液肌酸酐（Uri
ne Creatinine（ 09016C））即可評估腎病之嚴重性，且既知屬腎臟病高危險群之個案，醫師本就應先給予衛教，哪有先執行非必要檢查後才衛教之道理？實屬非必要檢查」等語（本院卷一第269、293頁）；②「未符合『全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案』 （CKD）規定，怎可執行該計畫內容？尚包括是否有血尿或尿蛋白且eGFR介於60~90ml/min/1.73㎡或eGFR介於45~59.9ml/min/1.73㎡才符合收案條件，無上述三條件之一當然不能給付所申報之檢查」等語（本院卷二第85頁）；③原告未提及原證31（按即全民健康保險初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則）表列Stage1之重要描述『但有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況』，此案無尿蛋白或血尿不符收案篩選者條件」等語（本院卷二第203 頁），主張被告核刪尿液肌酐酸（09016C）、總蛋白質（09040C）及低密度脂蛋白檢查（09044C）之理由。
2、原告主張係依據「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」進行上開檢查。惟同前所述，「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」之收案對象，須原已罹有（輕度、中度）慢性腎衰竭或腎功能正常，但有蛋白尿、血尿或腎萎縮等腎臟損傷之患者，始得進一步進行尿蛋白與尿液肌酸酐之檢查，倘自始無慢性腎衰竭或腎臟損傷之情況，自不能以為篩選上開方案之收案對象為由，進行尿蛋白與尿液肌酸酐之檢查後，據以申請健保給付。本件送審病歷，並無慢性腎衰竭或腎臟損傷之紀錄，自始即非上開改善方案之收案對象，是原告尚無執行尿蛋白與尿液肌酸酐檢查之必要。至原告所引上開改善方案附件一「全民健康保險初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則」所載：「三、慢性腎臟疾病之篩檢1.對於高危險群應定期檢查血中肌酸酐值及尿液（UPCR或UACR） 2.高危險群：（A）高血壓、高血糖患者（B）長期服用藥物者（C）心血管疾病患者（D） 結構性腎小管異常，腎結石或攝護腺腫大者
（E）洗腎家族史或家族性腎疾病（F）潛在影響腎功能之系統性疾病（如SLE）（G）長期食用中草藥者（H） 隨機性血尿或尿蛋白（I）年紀> 60 歲」等內容，僅係強調對於高危險群而有腎臟損傷情況之患者，應定期檢查血中肌酸酐值及尿液，尚無變更執行方案之收案條件，不能以此作為原告執行尿蛋白與尿液肌酸酐檢查之依據，原告對此之理解，容有誤會。
（十一）病患胡李甜部分：
1、被告於行政訴訟時提出之專審醫師意見為：①「1.個案為84歲女性，心血管疾病高危險群，病歷記載2 天前於長庚診斷為中風，已知右側頸動脈狹窄，為何還需執行頸動脈超音波（20013B )？如該醫師所述頸動脈狹窄或阻塞會增加病人中風的幾會，理學檢查已知有狹窄，還需要執行嗎？且執行後並未改變醫療行為及用藥，更顯示此為非必要檢查。再者若此為必要執行項目，長庚醫院應早就執行了，為何沒檢查？於理學檢查（PE）即可判斷的情形，當然為非必要檢查項目，有健保資源濫用之疑慮。2.無以往之檢驗報告證明高尿酸血症且病歷無紀錄關節有腫脹疼痛之現象，無需執行尿酸檢查。3.個案主訴泡沫尿（Bubbly urine），應先檢查尿液常規檢查（ urine routine）之結果，且病歷未說明是為了『初期慢性腎臟病醫療給付改善方案』而做此檢驗，診斷碼（1）～（3）看不出檢驗之必要性（無腎臟病相關診斷）」等語（本院卷一第269、293頁）；②「1.如前所述頸動脈超音波應於醫院執行，如此方可即時決定是否手術，避免重複執行。避免病人多次門診浪費健保醫療資源。2.無理由檢查尿酸，如前所述加入『全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案』（CKD），需符合血尿或尿蛋白且eGFR介於60~90 ml/min/1.73㎡或eGFR介於45~59.9ml/min/1.73㎡等條件，此個案均不符合當然不能執行」等語（本院卷二第85頁）；③「1.如前所述個案為84歲女性，心血管疾病高危險群，病歷記載
2 天前於長庚診斷為中風，已知右側頸動脈狹窄，為何還需執行頸動脈超音波（20013B）？如急症本當轉院，如非急症穩定狀態下執行頸動脈超音波（20013B）檢查並不會影響後續用藥及治療。2.再次強調原證31（按即全民健康保險初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則）表列Stage1之重要描述『但有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況』，此案無尿蛋白或血尿不符收案條件。3.高尿酸血症引起的腎臟併發症有：（1）痛風性腎病變：通常是痛風反覆發作10 年以上，才會產生痛風性腎病變。 （2）止痛藥造成的腎臟傷害：急性痛風發作時通常需要服用止痛藥，大部分都是使用非類固醇類止痛藥，長久下來，便會造成腎臟的傷害。 （3）尿酸結石引起尿路阻塞，若結石掉入集尿系統便會造成尿路阻塞而影響腎功能。 （4）反覆泌尿道感染：
承上，若造成尿路阻塞，便容易滋生細菌，上行感染造成急性腎盂腎炎，甚至導致急性腎衰竭。此個案皆無上述情形，無法支持執行此檢驗項目」等語（本院卷二第203 頁）；④「同意腦中風學會103年10月3日之意見，如前所述此個案為84歲女性，心血管疾病高危險群，病歷記載2 天前於長庚診斷為中風，已知右側頸動脈狹窄，為何還需執行頸動脈超音波（20013B）？如該醫師所述頸動脈狹窄或阻塞會增加病人中風的機會，理學檢查已知有狹窄，還需要執行嗎？且執行後並未改變醫療行為及用藥，更顯示為非必要檢查。再者若此為必要執行項目，長庚醫院應早就執行了，為何沒檢查？於PE（理學檢查）即可判斷的情形，當然為非必要檢查項目，有健保資源濫用之疑慮」等語（本院卷二第247 頁）；⑤「同意神經學檢查與頸動脈超音波無因果關係。但執行頸動脈超音波應依據個案病史、理學檢查結果、患者需求、患者急迫程度及健保資源使用之適當性予以評估。如前回覆依病歷記載此案於該診所執行頸動脈超音波並無改變治療內容，為非必要執行檢查項目，應考量醫療資源有限，善盡健保資源」等語（本院卷三第56頁）；⑥「再次說明即使符合適應症但不應於診所執行，因無法改變醫囑及治療計畫，即使檢查結果為陽性，轉診至醫院處置仍須執行頸動脈超音波檢查及電腦斷層或核磁共振血管檢查，以方便病灶定位以放置支架，故當初就說明如診所發現應執行進一步頸動脈檢查之徵候應立即轉診至醫院，方不至延誤病情。如否，則該檢查的項目醫院已執行，診所執行此項檢查有濫用健保醫療資源之實」等語（本院卷三第93頁背面），已詳述病歷記載不足已支持實施頸動脈超音波（20013B）、尿酸檢查（09013C）、尿液肌酐酸Urine creatinine（09016C）及總蛋白質UTP（09040C）之理由。
2、頸動脈超音波部分，本件經檢附病歷送請臺灣腦中風學會鑑定，認原告就該病患進行之理學檢查已屬完整，有該學會103年8月6日腦（海）字第98號函在卷可考（本院卷二第206頁）。又原告專審醫師曾表示原告就病患吳田之診斷均合乎檢查之適應症，亦同意基本理學檢查已記載，有被告北區業務組專業審查醫藥專家意見表在卷可查（本院卷二第193、227頁）。原告據以實施頸動脈超音波，似非無據。
3、然如被告專審醫師意見，原告已知悉患者經長庚醫院診斷有腦中風，理學檢查亦發現有頸部雜音，已足可知患者有頸動脈狹窄之情，無再實施頸動脈超音波確認之必要。況原告執行頸動脈超音波後，對患者治療之調整並無幫助，並未因此檢查而改變其治療方式，足證原告此一檢查應無實益。原告雖再主張：頸動脈狹窄大於60％以上時，可以放置支架，避免再度中風，如無實施頸動脈超音波，如何作為後續治療之依據云云。然原告實際上並未為該名患者放置支架，且該名患者高齡84歲，正如原告就患者吳田病情所陳述：放置支架固為治療選項之一，然該病患82歲，需考量放置支架之醫療風險，給予內科藥物治療為和緩可控制病徵之方式等語（本院卷二第139頁），依同一醫療標準，亦可認原告應非為放置支架之評估，而實施頸部超音波檢查。原告此一主張，仍無法使本院確信頸部超音波檢查係屬必要之檢查，被告予以核刪，應無違誤。至原告所提其他核付案例，個案情節容有不同，尚難逕予比照。
4、就尿液肌酐酸、總蛋白質及尿酸檢查部分，原告主張係依據「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」進行檢查。惟同前開病患黃劉秀琴、李玉春，「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」之收案對象，以罹有慢性腎衰竭或腎功能正常，但有蛋白尿、血尿或腎萎縮等腎臟損傷為初步要件，再進行尿蛋白與尿液肌酸酐之檢查，篩選出適用該改善方案之病患。本件送審病歷，並無慢性腎衰竭或腎臟損傷之紀錄，自始即非上開改善方案之收案對象，是原告尚無執行尿蛋白、尿液肌酸酐及尿酸檢查之必要。
（十二）病患林錫元部分：
1、被告於行政訴訟時提出之專審醫師意見為：①「1.此個案主要是三酸甘油脂高（101/4/16 TG272，CHOL 217）、（101/8/15 TG304 CHOL 151），應先選擇降血脂（Fibrate）類藥品，非（Statin）類降血脂藥物。Fibrate 類為降三酸甘油脂（TG）；Statin類為降膽固醇（CHOL）」等語（本院卷一第269、293頁）；②「此個案（101/4/16三酸甘油脂（TG）272、膽固醇（CHOL）217、高密度膽固醇（HDL-C）28）、（101/7/13三酸甘油脂（TG）304、膽固醇（CHOL）151），未如原告所述總膽固醇（TC）為304，原告所述304之數據應為三酸甘油脂（TG）304，依降血脂用藥規定，101/7/13膽固醇（CHOL）151 應減至最低劑量，原告並未減量」等語（本院卷二第85頁）；③「如之前回覆意見，此個案主要是三酸甘油脂高（101/4/16 TG272，CHOL 217）、（101/8/15 TG304 CHOL151），應先選擇降三酸甘油脂 （Fibrate）類藥品，非抑制低密度脂蛋白（Statin）類降血脂藥物」等語（本院卷第203 頁背面）；④「102年8月1 日前依全民健康保險降血脂藥物給付規定表降血脂規定應3-6個月抽血追蹤，此案檢驗時間小於 90天（101/4/16-101/7/13＝89 天），不符合全民健康保險降血脂藥物給付規定」等語（本院卷三第80頁背面）；⑤「1.如前所述此個案（101/4/16 三酸甘油脂（TG）272，膽固醇（CHOL）217，高密度膽固醇（HDL-C）28）、（101/7/13三酸甘油脂（TG）304、膽固醇（CHOL）151），膽固醇（CHOL）151應減至最低計量，原告並未減量。2.102年8月1日前依全民健康保險降血脂藥物給付規定表降血脂規定應3-6個月抽血追蹤，此檢查嚴格規定需大於90 天方可執行追蹤檢驗，此案檢驗時間小於90天（101/4/16-101/7/13＝89 天），不符合全民健康保險降血脂藥物給付規定」等語（本院卷三第106頁），認原告使用 Anxolipo（凡脂妥膜衣錠）此藥物，不符合給付規定。
2、原告使用之Anxolipo（凡脂妥膜衣錠），係含有Atorvastatin成分，以高膽固醇血症、高三酸甘油脂血症為適應症之藥物，可作為飲食控制的輔助治療，降低原發性高膽固醇血症及混合性高脂血症患者的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL膽固醇）脂蛋白原B及三酸甘油脂，並且增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL 膽固醇）及治療血清三酸甘油脂濃度升高的患者，有該藥物仿單附卷可稽（本院卷三第66頁）。又原告提出之「Statin降血脂藥物」一文（施議強、侯承伯、朱永譁，臺灣醫界第46卷第9期，92年9月）表示：「...有許多的研究證實statins除了可以有效降低血中的LDL 膽固醇之外，還可以減少冠狀動脈心臟病的發生率和死亡率，另外statins 的耐受性和安全性都不錯，因此statins已經成為治療高膽固醇血症最常用的藥物...現在市場上的statins包括...atorvastatin...statins並不適用於嚴重的高三酸甘油脂血症，不過罹患心血管疾病的高危險群若是三酸甘油脂小於500mg/dl也建議使用statins」等語（本院卷三第69 頁以下），是被告專審醫師所述：此個案主要是三酸甘油脂高，應先選擇降三酸甘油脂之Fibrate類藥品，而非降膽固醇之Statin 類藥品云云，即難認有據。
3、惟依被告「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」之規定，有心血管疾病者，有下列情形之一者，得使用降血脂藥物：①總膽固醇（TC）大於、等於200mg/dl。②低密度脂蛋白膽固醇（LDL- C，即一般俗稱的壞膽固醇）大於、等於130mg/dl。③三酸甘油脂（TG）大於、等於200mg/dl，且同時有總膽固醇（TC）除以高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，即一般俗稱的好膽固醇）大於5，或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）小於40mg/dl。治療目標分別為：⑴總膽固醇
（TC）小於 160mg/dl。⑵低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）小於、等於100mg/dl。⑶三酸甘油脂（TG）小於150mg/dl。又處方規定欄內記載：「接受藥物治療後，應每3至6個月抽血檢查1次...如已達治療目標得考慮減量至最低有效劑量，並持續追蹤治療」（本院卷三第92頁）。經檢視患者之病歷及血液檢驗報告（本院卷依第234-239 頁），該名患者於101年4月16抽血檢驗，總膽固醇為217mg/dl，大於200mg/dl，符合上述①之條件。又其三酸甘油脂為272mg/dl，大於200mg/dl，且高密度脂蛋白膽固醇僅 38mg/dl，小於 40mg/dl，總膽固醇除以高密度脂蛋白膽固醇亦大於5（217/38＝5.7），是亦符合上述③之條件，原告於 4月25日門診時開立Anxolipo，應屬有據。然該名患者，自4月25日接受降血脂藥物治療後，未滿3個月，即於7月 13日再次進行抽血檢驗，原告據此檢驗結果於7月18 日再次開立Anxolipo予患者，已與上述處方規定內容不符，無從有效評估是否已達治療目標，則原告持續開立該藥物之必要性即有疑問。被告予以核刪，應非無據。
六、綜上，原告依其與被告間之健保合約，應得請求被告給付其為病患駱明君、王瑜蓮實施超音波心臟圖檢查之醫療費用，合計2,104（1,052+1,052）元，逾此部分之請求則無憑據，應予駁回。末兩造間之健保合約第10條第4 項前段約定「乙方（即原告）依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方（即被告）未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息」，是原告請求被告依民法第203 條規定，自起訴狀繕本送達被告翌日即102年8月16日起至清償日止，按周年利率5％ 計算之遲延利息，應屬有據，自應准允。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。
八、依行政訴訟法第236條、第104條，民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 4 月 30 日
行政訴訟庭 法 官 楊坤樵以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 104 年 5 月 4 日
書記官 楊勝欽