臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 102年度簡字第295號
104年1月29日辯論終結原 告 蔡忠文即芯悅診所訴訟代理人 蔡勝雄律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂訴訟代理人 景玉鳳律師複 代理人 林冠儒律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠按司法院釋字第533號解釋略謂：「……中央健康保險局依
其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」足見全民健康保險醫事服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自得依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟（最高行政法院94年度判字第1125號判決意旨參照）。本件原告基於與被告間之全民健康保險特約醫事服務機構合約，依行政訴訟法第8條第1項規定請求被告為一定給付，自屬關於公法上財產關係之訴訟而涉訟，其起訴程序要件，於法尚無不合，且其涉訟標的之金額為新臺幣（下同）170,273 元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程序，合先敘明。
㈡次按，行政訴訟法第111 條第1 、2 項規定「訴狀送達後，
原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」、「被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」。本件原告起訴時，請求被告給付159,005 元暨自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，嗣於
102 年11月26日變更訴之聲明，請求被告給付其170,273 元暨前開利息，被告對原告變更之訴並無異議，而為本案之言詞辯論，依前揭規定，視為同意原告訴之變更，是原告上開訴之變更應予准許。
二、事實概要：原告於民國99年11月29日與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民健康保險各項醫療服務業務，約定期間自99年8 月26日起至102年8 月25日止。原告於101 年11月7 日向被告申報101 年8月份醫療費用，經被告審查後，以其所提出病歷資料，或依病情記載，或病歷紀錄簡略等，有訴外人邱顯豐等6 位保險對象之門診診療費用或藥品等醫療服務之提供，難認符合約定等為由，予以回推核減而核定不予給付。原告不服，申請複審，被告同意部分補付，其餘以非必要檢查為由，於102年4 月9 日以健保桃費二字第0000000000號函複核核定通知，原告仍不服，再申請爭議審定，經衛生福利部審定，以
102 年9 月2 日衛部爭字第0000000000號衛生福利部全民健康保險爭議審定書（下稱系爭審定書），將原核定部分撤銷，同意給付，其餘申請審議駁回。原告就附表所示保險對象之診療或藥品予以回推核減仍不服，乃提起本件行政訴訟，請求被告依約給付170,275 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
三、原告主張：原告為中華民國心臟學會專科醫師，取得指導醫師資格多年，並受有完整訓練資歷，經驗豐富，原告之診所復已為被告檢定為糖尿病健康促進機構，並為桃園縣糖尿病共同照護人員，且領有相關證書，原告具有診療病患多年經驗，本於其專業經驗及判斷，針對病患進行適當診療，並依與被告間簽立之健保合約而請領給付，被告並無拒絕給付之理。關於原告如下列所示各該病患進行之醫療服務，均符合醫療常規而有必要，並符合健保合約約定等情，逐一說明如下：
㈠病患邱顯豐部分：
⒈該病患為50歲男性，有高血脂、胃潰瘍，目前有自費服用降
血脂藥物，系爭降血脂藥物依被告頒佈之「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」，於病患無心血管疾病患者，處方規定本即載有「接受藥物治療，應每三個月至六個月抽血檢查一次，同時請注意副作用產生，如肝功能異常或橫紋肌溶解症等」為給付標準。
⒉本件原告根據被告訂頒之藥物給付規定對無心血管疾病之病
患服用降血脂藥物後，就該藥物服用後因可能產生肝功能異常，於抽血檢驗進行肝指數檢驗即「血清麩胺酸丙」之檢查，既為追蹤控制病患有無併發症，以評估是否繼續開立藥物之診療，該檢查核屬合理而必要，被告既已訂頒上揭給付規定表，亦明載應定期進行抽血檢驗，以追蹤有無藥物服用之副作用及病症，被告應無拒絕給付之理。
㈡病患巫欣怡部分：其主訴及身體評估已有相關病症，方進行
心臟超音波等檢查，該檢查亦符合衛生署訂頒之適應症情形，亦符合全民健康保險醫療費用審查注意事項規定，且本件病患與被告先前爭審核定之案例病症相同，該檢查本即有其必要性，被告應予給付：
1.病患為18歲學生，因學校進行健康檢查發現有「心雜音」，於診療時主訴及進行身體評估（即聽診）發現其有heartmurmur（心雜音）症狀，於先為病患安排靜態心電圖經檢查正常，後為確立診斷並發現病徵原因，遂為病患安排施行杜卜勒氏超音波檢查，發現病患有「MVP （Mitral valveprolapse）即二尖瓣膜脫垂」併有「中等三尖瓣膜逆流」等症狀；原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有上述二尖瓣脫垂等症狀，該檢查實屬合理且必要，被告應給付該診療費用。
2.再者，本件被告前於100 年7 、8 月份門診診療費用爭議案審定書，曾針對與本件病患病症相同之案例，以「病人患有
MVP （按即二尖瓣膜脫垂）及顯著heart murmur（按即心雜音），且heart echo亦見mild MR 、mild to moderateTR」等語，被告並為「施行系爭檢查尚屬合理，所請同意給付」之決定，該審定給付之個案較本件病症為輕微尚且同意給付，本件本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。
3.另依全民健康保險醫療費用審查注意事項亦訂有「5.心臟超音波檢查：⑴18005B（超音波心臟圖）可依適應症18006B（杜卜勒氏超音波心臟圖）合併申報」，是本件原告依法申報，被告既已同意補付「超音波心臟圖」之檢查部分，則合併申報檢查之杜卜勒氏超音波檢查，更無拒絕給付之理。
4.另依醫典所載杜卜勒氏超音波檢查本即用以評估瓣膜逆流之嚴重度，本件病患罹有心雜音病症，為確立檢查醫生方對其施以上開檢驗，經檢驗亦確實罹有心臟瓣膜之病症，該檢查確屬合理而必要。
㈢病患李守信部分，依病患主訴及身體評估已有衛生署公告之
使用之病症徵候，病患亦依全民健康保險降血脂藥物給付規定表服用藥品治療，依該規定應定期抽血檢查，而完整血脂檢查本即包括「低密度脂蛋白」之系爭檢查在內，本件對病患施以該項檢查以確定是否繼續予病患使用藥物，被告應予給付。
1.病患為67歲男性，罹有高血壓、高血脂及空腹血糖偏高（IF
G ，為糖尿病前期病徵）等病徵，有服用降血脂藥物Anxolipo，而系爭降血脂用藥依被告頒佈之「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」，於病患無心血管疾病患者，處方規定本即載有「接受藥物治療，應每三個月至六個月抽血檢查一次，同時請注意副作用產生，如肝功能異常或橫紋肌溶解症等」為給付標準。
2.再者，依被告訂頒審查注意事項關於「降血脂藥物審查原則」載有「3.完整的血脂檢查包括Total cholesterol （按即指總膽固醇）、LDL-C （按即指低密度脂蛋白）、HDL-C 、Triglyceride，其中LDL-C 不宜以" 可以公式計算" 為由刪減」，依前揭被告訂頒之「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」，對病患施以藥物診療者，應每三至六個月抽血檢查一次，而依前揭審查注意事項亦訂頒完整血脂檢查包括低密度脂蛋白，是本件原告對病患依被告訂頒之上揭規定進行檢查，該檢查既為追蹤病患病情並評估藥效，該檢查核屬合理且有必要，被告卻以「此病人未達診斷糖尿病標準，未服用降血脂藥，沒有頻繁追蹤血脂值之必要」為由拒絕給付，顯然審查人員並未審閱病歷及上揭給付標準表及審查注意事項等資料即無端拒絕給付，揆諸前揭說明，被告拒絕給付並無理由。
㈣病患徐胡桂參部分：依病患主訴及身體評估已有衛生署公告
使用之病症徵候，病患亦依全民健康保險降血脂藥物給付規定表服用藥品治療，依該規定應定期抽血檢查，而完整血脂檢查本即包括「低密度脂蛋白」之系爭檢查在內，本件對病患施以該項檢查以確定是否繼續予病患使用藥物，被告應予給付：
⒈病患為77歲女性，罹有高血壓、糖尿病、高血脂併有冠狀動
脈疾病等病徵，先前亦做過心導管手術，有服用降血脂藥物Anxolipo，而系爭降血脂用藥依被告頒佈之「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」，於病患罹有心血管或糖尿病患者，處方規定本即載有「接受藥物治療，應每三個月至六個月抽血檢查一次，同時請注意副作用產生，如肝功能異常或橫紋肌溶解症等」為給付標準。
2.再者，依被告訂頒審查注意事項關於「降血脂藥物審查原則」載有「3.完整的血脂檢查包括Total cholesterol （按即指總膽固醇）、LDL-C （按即指低密度脂蛋白）、HDL-C 、Triglyceride，其中LDL-C 不宜以" 可以公式計算" 為由刪減」，查本件病患既罹有心血管疾病亦為糖尿病患患者，依前揭被告訂頒之「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」，對病患施以藥物診療者，應每三至六個月抽血檢查一次，而依前揭審查注意事項亦訂頒完整血脂檢查包括低密度脂蛋白，是本件原告對病患依被告訂頒之上揭規定進行檢查，該檢查既為追蹤病患病情並評估藥效，該檢查核屬合理且有必要，被告卻以「此病人未使用降血脂藥，也沒有附日前的檢驗報告，無法顯示有追蹤LDL 之必要」為由拒絕給付，顯然審查人員並未審閱病歷及上揭給付標準表及審查注意事項等資料即無端拒絕給付，揆諸前揭說明，被告拒絕給付並無理由。
㈤病患陳美玲部分：病患主訴及身體評估有腰椎病症，為確立
診斷方進行脊椎X 光檢查，檢查報告顯示病患確有腰椎疾病，另依醫典所載，該檢查本即有其必要性，被告應予給付。
⒈脊椎X光檢查部分：
病患為主訴其腰痛二年，並有無法久站等症狀，醫師經診療評估其可能為腰椎問題，為確立診斷方進行脊椎X 光檢查，
X 光報告顯示：病患第一節到第三節之腰椎關節間隙狹窄、腰椎關節黏連等病症，確立病患確有腰椎之問題，該檢查確有必要；另依據醫療典籍記載：有關「關節疾病的影像學診斷」一節，載有「傳統的放射學檢查有助於關節疾病的診斷和分期」（見哈里遜內科學（下）一書第2464頁），對腰椎關節病患施以該檢查以確立診斷並為後續之診療確屬合理而必要，患者經檢驗亦檢查出病因，被告即應給付該診療費用。
⒉有關開立 Quicran（胃藥）進行診療部分：
醫生為病患開立非類固醇消炎止痛藥Naposin ，易造成胃潰瘍及胃部不適等副作用，為緩和病患病症及進行後續治療，遂開立上開Quicran 藥物；再者，依據行政院衛生署中央健康保險局於101 年訂頒之全民健康保險藥品給付規定第七章腸胃藥物「醫療院所使用單價新台幣四元（含）以下之消化性潰瘍用藥時，得由醫師視病情決定是否需要上消化道內視鏡檢查」，亦即藥品單價四元以下醫療院所本即得判斷是否使用，本件病患確有因使用非類固醇消炎止痛藥，易造成胃潰瘍及腸胃不適之症狀，醫生方開立上開Quicran 藥物，以求後續治療順利並避免病患因服用藥物而有副作用，僅為短時間使用，該藥品實際單價亦為四元以內，醫師本得依用藥規定予以病患投藥，醫師開立該藥物本有必要，被告並無拒絕給付之理。
㈥病患謝文進部分：病患為47歲男性，依病患主訴及身體評估
為代謝症候群高危險病患，依病患之病徵對其為「飯前血糖」之檢驗、附隨追蹤服用藥物之抽血等檢驗，核屬合理且必要；病患本身亦符合被告初期慢性腎病方案管理流程，而針對慢性腎病高危險群應定期進行檢查，本件對病患所為診療核屬必要，被告應予給付。
⒈飯前血糖之檢驗：
原告為符合糖尿病共同照護網醫療團隊，病患為高血壓、高血脂、腎結石及空腹血糖偏高之IFG （按即糖尿病前期病症）患者，BMI 值高達25，為代謝症候群高危險群之病患，因病患空腹血糖有偏高之情形，應對其定期為血糖之檢驗，以早期控制病症，並避免病症惡化。於被告訂頒之「全民健康保險醫療費用審查注意事項」明載：「二、內科審查注意事項（九) 針對院所診療項目，Sono及一般生化檢查設法控管一般生化檢查依現行『全民健康保險醫療費用審查注意事項』，於符合醫學常理情況下，方得執行。原則上有異常之生化檢查依實際情形可以在三至六個月複檢，但對生化檢查執行率大於30% 之院所將依審查品質指標定期抽審。」查本件病患於血糖檢驗數值異常，依上開費用審查注意事項本即訂有「可以在三至六個月複檢」之明文，該檢查實屬合理且必要，被告並無拒絕給付之理。
⒉關於因服用降血脂藥物之病患定期進行「總膽固醇」、「三
酸甘油脂」及「高密度脂蛋白」等檢驗，確屬合理且必要，亦符合被告訂頒之全民健康保險降血脂藥物給付規定表之規定，被告應予給付。
病患為高血壓患者，其總膽固醇大於200mg/dl，符合被告訂頒之「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」，得使用降血脂藥物，被告訂頒之處分規定「接受藥物治療後，應每三至六個月抽血檢查一次」，原告依上揭規定診療給予病患降血脂藥物，復依上開處方規定定期對病患為「總膽固醇」、「三酸甘油脂」及「高密度脂蛋白」等項目進行抽血檢查，以定期追蹤病症有無改善，作為後續是否繼續施以藥物等診療之評估，該檢查核屬合理且有必要，被告應予給付。
⒊關於抽血檢查-血清麩胺酸丙部分：
⑴病患為高血壓患者，47歲男性，其總膽固醇大於200mg/dl，
符合被告訂頒之「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」，得使用降血脂藥物，被告訂頒之處方規定「接受藥物治療後，應每三至六個月抽血檢查一次，同時請注意副作用產生，如肝功能異常或橫紋肌溶解症等」為給付標準」。
⑵本件病患既已服用降血脂藥物，依被告訂頒之上揭給付規定
表對病患施以藥物診療者，應每三至六個月抽血檢查一次，除追蹤病況有無改善者外，另再行確定病患有無給付規定表所揭示之肝功能異常之副作用產生，以此作為後續是否持續藥物治療之依據，該抽血檢查進行血清麩胺酸丙之檢驗（即肝功能檢驗）確屬合理且必要，是本件原告對病患依被告訂頒之上揭規定進行檢查，該檢查既為追蹤病患病情並避免因服用藥物導致副作用及併發症之產生，該檢查核屬合理且有必要，被告卻以「檢驗太頻繁」為由拒絕給付，顯然審查人員並未審閱病歷及上揭給付標準表及審查注意事項等資料即無端拒絕給付，揆諸前揭說明，被告拒絕給付並無理由。
⒋關於腎病檢驗部分：
⑴原告為符合行政院衛生署中央健康保險局初期慢性腎臟病醫
療給付改善方案之醫療院所，此病患為高血壓、高血脂及腎結石、空腹血糖偏高之IFG （按即糖尿病前期病症）之患者為CKD （慢性腎臟疾病）之高危險群患者，診療腎臟病符合被告訂頒之篩檢標準，後原告依據被告訂頒進行診所追蹤管理，依被告所訂頒「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」「1.對於高危險群應定期檢查血液中肌酸酐值及尿液（Upcr或Uacr）。2.高危險群（A ）高血壓、高血糖患者（D）腎結石」。
⑵查本件依上揭方案對病患為血清肌酸肝（urine creatine）
、尿液總蛋白（UTP ）等必要檢查，病患並於就醫日後進行追蹤管理，符合上揭規定，被告應予給付。
㈦原告已考量上揭病患病徵方為此用藥及檢查，該用藥及檢查
均屬合理且必要，被告應予給付等語。並聲明：被告應給付170,275 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
四、被告則以：㈠兩造於99年11月29日簽訂有健保合約，其中第29條約定期間
為99年8月26日起至102年8月25日止。依健保合約第9條約定：「甲方（即被告）之特約藥局、物理治療診所、職能治療診所、醫事檢驗所及醫事放射所依乙方（即原告）開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符合規定並可歸責乙方事由者，甲方應予乙方申請之費用中扣還；若屬不給付之項目，甲方應向申報機關扣除。」、第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」。
㈡健保實施後，民眾獲得之醫療可近性高，為確保資源使用合
理性，減少浪費，二代健保每年提出並執行抑制不當耗用醫療資源之改善方案，達到資源之有效運用；並推動藥品支出目標制與藥價調查併行，相輔相成，有效控制藥費；以及以醫療科技評估為基礎，合理配置醫療資源，檢討保險給付內容，讓健保資源配置更趨透明，健保資源使用更有效益。故而在有限之資源下，全民健保必須對各方之需求，作合理之資源分配、周全的醫療服務及持續維護民眾之健康。是對於醫事機構之送核，基於資源之有效利用，並非全然概括批准，而是每道程序均透過專業醫藥人士審核，歷經送核、門診申復、再議，與遴選專家進行爭議審議，多道審查程序後方才確定所給付之點數與數額。況且全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）之組成，係依全民健康保險爭議審議委員會組織規程第4條，遴選保險、法學、醫藥等各領域之專家委員共15名所組成，伊所屬機關僅僅占有二席而已，是爭審會之作成具有相當大之獨立性與專業性，故對於最後給付給醫事機構之點數，不可謂不嚴謹。伊最後不予給付之點數，其意見是經過數道關卡之專業人士審酌而成，並非草率行事，故基於健保有限資源之有效運用，爭審結果之正當性並無不妥之處。
㈢按「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法
」第1條規定:「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第六十三條第三項規定訂定之。」、第22條規定:「I、保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。II、保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全審。III、保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率或補付率之計算基礎。隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。」，由上開法條可見，伊核減醫療院所送核點數係有合法權源，並非恣意刪減，且伊核減醫療院所之點數亦係歷經多數專家人士之意見，彙整而斷。故伊依專業認定核減點數之決定，本有其合法性與合理性。
㈣全民健康保險屬社會保險之一環，其制度設計雖由保險觀點
出發，惟健保保險事故實係由被保險人發動，經保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌握是否符合「足夠」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，故於健保制度設計上，須透過對保險醫事服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，直接提供醫療給付之醫事服務機構須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無從運作，故全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條明定須依照全民健康保險法及施行細則、全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險特約醫事機構醫療服務審查辦法辦理。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構應負舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明保險人醫師之審核結果已達錯誤之程度，始可推翻保險人之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤（台北高等行政法院100年度簡字第374號、98年度簡字第304號、98年度訴字第2133號、99年度簡字第444號判決參照）。
㈤再按行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審查
範圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性。至於不確定法律概念，行政法院以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予撤銷或變更，其可資審查之情形包括：⒈行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。⒉法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。⒊對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。⒋行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⒌行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⒍行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。
⒎作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⒏行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照）。
㈥有關被告核刪原告101 年8 月份6 位病患之門診診療費用或
藥品費用，被告係參酌專業審查醫療專家意見為之，並無不當。亦即被告先請審查專家協助提供專業意見，再由衛福部爭審會委員以合議方式進行個案審議，其中或依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，或病歷無申請理由所稱之相關記錄，均無法顯示需給付之費用之正當性，健保局所核定之意見，並無不合，應予維持，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
五、查前述事實概要欄所述之事實，除後列爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有健保合約書（本院卷㈠第23～32頁）、被告102 年4 月9 日以健保桃費二字第0000000000號複核核定通知函（本院卷㈠第145 頁）、系爭審定書等影本（本院卷㈠第34頁）各1 份附卷可稽，自堪信屬實，經歸納上述兩造之主張及答辯後，本件爭點厥為：原告就前述六位病患所執行之醫療服務，是否符合健保合約約定？原告請求給付之各該項費用，是否有據？以下分別敘明之。
六、本院之判斷：㈠本件應適用之法規及法理如下：
⒈本件兩造所簽立之健保合約第1 條第1 項約定：「甲（即被
告，下同）乙（即原告，下同）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、第5 條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」、第10條第1 項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』等相關規定辦理。」。次按，100 年1 月26日修正、102 年1 月1 日施行前之全民健康保險法（下稱修正前健保法）第51條第1 項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」本件原告申請之給付為101 年8 月份所發生者，自應適用修正前之規定。
⒉又按，前行政院衛生署（已改制為行政院衛生福利部，下稱
衛生署）依前揭修正前健保法第52條規定之授權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下簡稱修正前審查辦法，按該辦法業於102年1月1日修正施行，並更名為「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，惟本件仍應適用修正施行前之辦法；以下關於醫療服務審查辦法相關條文之引用，均係指修正前審查辦法之條次規定），其中第2條第1項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」、第3條第1項規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」、第15條第1項第5、7、11款規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：…五、非必要之檢查或檢驗。…七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容…十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物…」、第16條第1項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」、第18條第1、2項規定：「（第1項）專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。（第2項）前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查。」，經核前揭醫療服務審查辦法內容，包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之法規命令，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸，且依前述健保合約第1條第1項約定，上開規定亦拘束兩造關於保險醫療服務費用之審查、給付。
⒊再按，修正前健保法第51條第1 項規定：「醫療費用支付標
準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂之醫療費用支付標準及藥價基準，更能確保健保成本與醫療服務之合理及公平，是以，循上開程序由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，並報請主管機關核定之相關醫療費用支付標準，自屬健保合約第1 條第1 項所約定應適用之相關法令而拘束兩造；另被告所訂立審查注意事項、病歷審查原則、醫院及西醫基層醫療費用審查之一般原則與各科審查應注意事項等，均屬有關醫療費用審查業務處理方式之細節性、技術性項目所訂定之行政規則，若無逾越或違反健保法之立法意旨，被告受理原告申請支付醫療費用之案件時，自得援用醫療服務審查辦法、支付標準及審查注意事項等規定，作為核付與否之依據。
㈡至於被告就醫療服務費用之審查情形，說明如下：
⒈參照修正前審查辦法第18條第1 項、第2 項、第31條第1 項
及第3 項規定，可知被告就特約醫事服務機構所為醫療服務是否給付之審查決定，乃先由審查醫師依相關法令規定，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查，若保險醫事服務機構對初審結果有異議時，得於60日內列舉理由申復，申復時不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，僅必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，亦即被告所為之專業審查決定，實質上係經受被告委託之中華民國醫師公會全國聯合會依法規擇任之初審及專審醫師各一位先後審查為原則，僅認有疑義時方會同其他專長醫師審查。
⒉再查實施總額支付制度之西醫基層醫療服務，因修正前醫療
服務審查辦法第2 條第2 項有規定：「保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（下簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」，101 年10月13日修正公布、102 年1 月1 日施行之全民健康保險法施行細則（下稱修正前健保法施行細則，本件應適用此修正前之規定）第70條之2 亦規定：「保險人依本法第17條及第52條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理。」，審委會設置要點第7 條第2 項規定：「總額預算之部門，其審查醫師、藥師等醫事人員之推薦、遴聘、解聘、管理等相關事項，得由本局另行委託辦理，但不得踰越本要點之規範」，是被告就西醫基層總額支付制度之業務，即依前述規定委託中華民國醫師公會全國聯合會（下稱醫師公會全國聯合會）辦理，就此另行委託該團體辦理之必要性，則據被告說明主要係考量健保制度屬於社會保險，其制度上是由被保險人自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查與管理機制，在眾多醫療費用申請案件採專業審查、程序審查、檔案分析等方式進行審查，以符行政效益及降低院所的行政負擔。
⒊易言之，全民健保制度具有人數眾多、需求各異之被保險人
，在理論上與實務上，均難於受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。另全民健康保險基於健保給付金額之控管，採取總額支付制度（參見全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條、第39條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7 條、第10條、第10條之1 、第10條之2 、第32條及系爭健保合約第5 條、第10條、第25條），為合理控管醫療成本，以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險制度長久穩定之發展，復因醫療服務事務之高度專業化、分殊化，健保事件又日益龐雜，僅醫療服務審查委員會之能量早已不足以達成法令之目的，確實有委請相關機構進行專業審查之必要，用以兼顧全民健保基層醫療服務品質，並保障各醫療院所之權益，此由100 年1 月26日修正、102 年1 月
1 日施行之全民健康保險法第63條將醫療服務審查委員會予以刪除，亦可得知，而被告與醫師公會全國聯合會間有簽立之西醫基層醫療服務審查委託契約，亦為兩造不爭之事實，衡以醫療服務確具有高度專業性及個案屬人性，數量高且態樣繁雜，對其所為專業審查確需相當之專業人力挹注方能進行，被告所委託之醫師公會全國聯合會復為醫師法第9 、31、35及第40條所明定由全國醫生組成之自律身分團體，成員對其章程及決議有遵守義務，除具備相應之審查能力及資源外，由於全民健康保險制度之財源又係全民強制投保應納之保費及稅收，在資源有限而有必要對醫療費用支出為適當控制之考量下，對被保險人所提供之全民健康保險醫療服務品質，儘管仍須符合一般醫療常規之要求，同時亦須對無效、非必要或過度之醫療行為加以節制，尤其在醫療臨床經驗中，仁智互見但均不致構成錯誤之專業醫療判斷確實存在，此類情形基於全民健康保險制度之撙節成本考量，就成本較高之醫療措施適當賦予抑制而不予給付之效果，當有其合理性，而不論事先凝聚醫療群體間之共識、或如何界定符合全健康保險制度目的之醫療常規服務標準，透過醫師同儕團體之自主、自律討論及執行，程序上較能滿足前述修正前健保法第51條第1 項所揭示須由醫療團體參與擬訂標準之要求，實質上亦較能適切專業之要求並兼顧全民健康保險制度所追求促進國民健康之主要目的，且包括研擬相關審查注意事項增修計畫、修正草案，建立醫療服務審查異常情形之檔案分析暨醫療機構輔導管理，提供醫療院所意見表達管道等，亦可見委託全國醫師聯合會辦理基層總額支付制度下之審查事務，堪認確有其必要而符合前開規定。
⒋至於醫師公會全國聯合會受託執行之西醫基層醫療服務審查
事務，已按被告所屬之分區業務組，組成「全西醫基層醫療服務審查執行會及6 區審查分會，就審查之執行，則有醫師公會全國聯合會擬訂、被告核定之「中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查醫師管理要點」（101 年1 月
1 日修正施行全文，下簡稱西醫基層審查醫師管理要點，見本院卷㈡第99-100頁面），詳為規範審查醫師之遴聘、管理、評核等事項，該要點第9 條並有保密及迴避等規定，期確保審查醫師之專業及獨立性，但與前述審委會設置要點第8條尚有：「提供審查醫師名單或推薦審查醫事人員之團體，如有干涉審查醫事人員之審查業務或洩漏審查醫事人員名單之情事，應停止其推薦1 年至3 年」之規定相較，在西醫基層審查醫師管理要點中並未見類似之明文規定，若有審委會設置要點所定之情事發生時，對執行西醫基層醫療服務審查應具備之獨立性確保，醫師公會全國聯合會受託擬訂之規範保障程度固較有疑義，惟由審委會設置要點第7 條第2 項揭櫫委託他機關辦理時，仍不得踰越該要點規範之意旨，審委會設置要點第8 條之規定在此未必不能適用，是衡酌被告乃透過委託專業人民團體遴聘審查醫師、並須遵照被告與專業團體共同擬訂、經被告核定之標準作為判斷依據，被告就審查醫師執行之狀況復有定期抽查、評核等方式觀察，則被告所為決定拒絕給付所憑之審查決定理由，不能輕率否定其具備相當之專業性。
㈢再就行政法院對於判斷餘地審查之基準而言：
⒈又依前揭修正前審查辦法第18條第1 項、第2 項規定，可知
審查醫師均具有專業性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行。且其審查內容具有專業性，而有判斷餘地，除有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。復按全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。另被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2 項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述修正前審查辦法第15條第1 項所由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
⒉再按，若特約醫事服務機構申報之醫療費用案件經被告否准
並核刪醫療費用後，特約醫事服務機構循爭議審議程序進行救濟，則因爭審會係屬於衛生福利部所設之常態性任務編組，置委員15人，其中保險專家2 人、法學專家4 人、醫藥專家7 人、衛生福利部代表2 人（衛生福利部處務規程第20條第6 款、衛生福利部全民健康保險爭議審議會設置要點第3點規定參照）；爭議案件之審議爭議案件之審議，得指定委員先行初審，作成初審意見後，提會議決之；涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助之；爭審會主任委員或委員對於爭議案件有利害關係者，應行迴避，不得參與審議（全民健康保險爭議事項審議辦法第
9 條、第11條），足見爭審會委員均具有專業性及代表性，並獨立辦理審議業務，被告或衛生福利部均無法干預其審議業務之進行，且其審議內容具有專業性，而有判斷餘地，是若爭議審定與審查醫師之審查意見相同者，應認爭議審定已強化審查醫師專業意見之正當性，則審查醫師之審查意見自非不得作為法院審判時之參考依據。故審查醫師之審查意見及爭審會之審定，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。
㈣據此，關於本件原告請求給付之醫療服務費用，是否符合約
定，因各該審查醫師符合前開規定之遴聘資格且有經定期評核等情，有被告提出之資料在卷可按，依前開說明，原告對被告所提出審查判斷有不同意見時，自應由其就符合醫療常規等情負舉證責任，原告之主張是否可採，爰分述如下：
⒈病患邱顯豐部分：因原告病歷記載不完整，未能符合病歷上
應記載症狀及理學檢查之要件，是該項「血清麩胺酸丙」之檢查為非必要，予以刪除。
⑴原告主張該病患為50歲男性，有高血脂、胃潰瘍，目前有自
費服用降血脂藥物，系爭降血脂藥物依被告頒佈之「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」，於病患無心血管疾病患者，處方規定本即載有「接受藥物治療，應每三個月至六個月抽血檢查一次，同時請注意副作用產生，如肝功能異常或橫紋肌溶解症等」為給付標準，本件原告根據被告訂頒之藥物給付規定對無心血管疾病之病患服用降血脂藥物後，就該藥物服用後因可能產生肝功能異常，於抽血檢驗進行肝指數檢驗即「血清麩胺酸丙」之檢查，既為追蹤控制病患有無併發症，以評估是否繼續開立藥物之診療，該檢查核屬合理而必要，被告既已訂頒上揭給付規定表，亦明載應定期進行抽血檢驗，以追蹤有無藥物服用之副作用及病症，被告應無拒絕給付之理。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查均為「非必要檢查」、「檢驗GPT 與此病人就醫之病情無任何關。」「此個案病歷資料不完整，病歷中雖有說明takestatins by self pay ，但未見用藥處方，無法得知病患最近是否用藥，爰無法判斷此次執行此檢驗之必要性。復以，未見病歷首頁（不知何時初診），故無法得知其自初診後於該院所執行過多少相關檢驗項目其及必要性。」見本院卷㈠第44頁、第135 頁），爭審會亦認為「查所附病歷資料，或依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性。」等語（見本院卷㈠第35頁）。
⑵於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查
醫藥專家出具意見，其見解仍同前，「病歷記載不實，違反醫師法及規避審查。理由：1.所附病歷000/5/22僅2 種藥，但後補的處方箋卻有3 種藥。當初在申報時即有心不報Anxolipo( Statins ）造成審查醫藥專家無法辨識。即便是自費用藥，病歷依醫師法規定亦應記載。2.因無用藥資料Anxolipo( Statins ）且先前GPT 均正常，又怎需再次檢驗
GPT ？3.此個案送審案件中，無檢附病歷首頁，病歷不完整，雖初期用藥不見得有關，但即屬不完整資料。」，復補充「此個案於申復時雖敘明有自費用藥，但申復時原告仍未提
101 年5 月22日病歷說明，而非以『若需看處方箋應於抽審時提出』之理由規避。」（見本院卷㈡第56頁、第133 頁）亦即，依據「醫療服務審查辦法」第15條第1 項之七「病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容」第18條第1 項第4款規定未完整或未正確填載資料，原即應列為「不予支付」之原因（即西醫基層審查篩選指標）、（見本院卷㈡第132頁以下）。足見本個案經檢視後，欠缺完整病歷記載，率然予以實施此項檢查，造成審查醫師無法完整判斷，縱使事後於行政訴訟程序使提出資料佐證，亦以違反前項審查辦法所定之填載義務，被告予以刪除，自有所據。此依審查注意事項貳、ㄧ、㈣⒌有關於申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料之規定，已可見原告據以申請給付之病歷資料，至遲應於申復前提出，由被告依約為審核之階段既係在初核及申復時，關於原告送審資料之提出時間，復涉及被告暫付、核付之時間須遵守修正前審核辦法第8 、9 、10條之規定，被告之核定及給付時間既有明文規定，原告提出供審核決定之文書資料自應在被告得為審核決定前即應提出，方符合前開規定目的，此亦符合兩造約定之本旨，是原告應不得執未於申復前提出之病歷資料，作為起訴時主張無病歷不完整情形之依據，併予說明。
⒉病患巫欣怡部分：被告以該病患之病歷有關病史、理學檢查
不完整，無法支持其執行心臟超音波檢查之必要性而予以核刪，應有理由。
⑴原告主張病患為18歲學生，因健康檢查發現有「心雜音」，
於診療時依據主訴及身體評估，先進行靜態心電圖、為確診又安排杜卜勒超音波檢查，發現有MVP （即二尖瓣脫垂）併有「中等三尖瓣膜逆流」等症狀，該檢查亦符合衛生署訂頒之適應症情形，亦符合全民健康保險醫療費用審查注意事項規定，且本件病患與被告先前爭審核定之案例病症相同，該檢查本即有其必要性，被告應予給付等語，惟查：經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為「非必要檢查」（見本院卷㈠第53頁），爭審會亦認為「不足以支持系爭項目之必要性」等語（見本院卷㈠第35頁）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「此個案依據理學檢查已知疑二尖瓣脫垂，非嚴重心臟病，當有一項危險因子條件存在，最多執行M-mode（超音波心臟圖18005B）低心臟危險群且無心衰竭症狀及症候，無執行杜卜勒超音波（18006B）之條件」、「如原告所述，許多病人到嚴重逆流才出現症狀，的確甚至也有沒有症狀的，但這些症狀從理學檢查即可分辨，如有無JVE （頸動脈腫大）、足部水腫、氣促、有無運動耐力下降、有無肝頸反射等等理學檢查、心雜音大小程度、有無心衰竭之症候等，在在都影響是否應執行杜卜勒心超（18006B），原告均未說明，僅說明心雜音及心超之二尖瓣脫垂，即予以執行杜卜勒心超，不合醫療常規，反而逕用檢查來取代專業之理學檢查，是對專業之不信任或過度檢查無法得知，但的確未善用有限的健保資源。」（見本院卷㈠第135 頁、卷㈡第56頁），即已明確表示此項檢查非必要。
⑵雖嗣後對於本個案之超音波、心電圖結果，經被告委請之審
查醫師表示意見：「此案送核及申復意見所述並未顯示PR（肺動脈辦逆流）及TR（三尖瓣逆流），如有異議建議送中華民國心臟醫學會鑑定，以求客觀公評。」（本院卷㈡第103頁、138 頁）。然而，經兩造數次書狀表示意見後，原告雖曾提出完整病歷及彩色心臟超音波原本，並請求鑑定是否有PR（肺動脈辦逆流）、TR（三尖瓣逆流）等現象？原告並主張該病患於101 年8 月18日心臟超音波檢查當日未進行理學檢查，是綜合8 月10日理學檢查的結果，進行判定有進行杜卜勒超音波檢查之必要等語，然被告抗辯此案無須送請鑑定，且本個案經被告委請專業審查醫藥專家出具補充意見，亦認為「. . 原告應該在8 月10日一併開立（心臟超音波檢查單），不應在8 月18日病人前來檢查時，才另進行開立。多給付一次8 月18日的醫師診察費，浪費健保資源。但經查8月18日之病歷，並無理學檢查之記錄。」，足見審查醫師無法看到理學檢查之記錄，病人之病情會隨時間變化，故審查醫師認定該病歷記載不完全、無法確認該項檢查之必要，予以核刪，並無不合。且就二尖瓣膜脫垂之疾病而言，在年輕女性（20～30＋歲）所佔比例相當高，臨床上治療和追蹤並不需要特殊用藥或是頻繁檢驗與檢查，此種看法為大多數心臟專科醫師所認同。故被告所署審查醫師認定此一疾病，進行心臟超音波（18005B）檢查，已夠提供適度的臨床資訊來輔助醫師進行臨床醫療，為避免不當浪費健保資源，所以針對其他項目進行核刪，亦有所據（見本院卷㈡第185 頁、第
210 頁），且處理各病患流程各診所均不同，故原告有關診察費之申請，並未核刪。至於原告直接對該病患安排心臟超音波檢查及杜卜勒氏超音波檢查，是否屬過度檢查，即非無疑，被告以該病患之病歷有關病史、理學檢查不完整，無法支持其執行心臟超音波檢查之必要性而予以核刪，要非無據。
⒊病患李守信部分：該項低密度脂蛋白之檢查不須如此頻繁，於治療無益，非屬必要，應予核刪。
⑴原告主張病患為67歲男性，患有高血壓高血脂及空腹血糖偏
高等糖尿病前期病徵，有服用降血脂藥Anxolipo，依病患主訴及身體評估已有衛生署公告之使用之病症徵候，病患亦依全民健康保險降血脂藥物給付規定表服用藥品治療，依該規定應定期抽血檢查，而完整血脂檢查本即包括「低密度脂蛋白」之系爭檢查在內，本件對病患施以該項檢查以確定是否繼續予病患使用藥物，被告應予給付云云。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為非必要檢查「此病人未達診斷糖尿病標準，未服用降血脂藥，沒有頻繁追蹤血脂值之必要。」（見本院卷㈠第67頁），爭審會亦認為「不足以支持系爭項目之必要性」等語（見本院卷㈠第35頁）。
⑵於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查
醫藥專家出具意見，其見解為：「考量個案使用降血脂藥之原因為總膽固醇（09001C）過高，故每3 ～6 個月執行總膽固醇檢查來調整患者用藥及給予適當衛教，惟低密度膽固醇（09044C）不影響用藥、衛教及病患安全，年度檢查即可。
」、「非糖尿病病人本就不應依糖尿病病人規定檢驗，當治療用藥、預後及醫囑關係到病人可依規定檢查，但此個案於
101 年3 月6 日已驗LDL-C （09044C）無用藥，於101 年8月23日再驗，當然是非必要之檢查，濫用健保資源。」（見本院卷㈠第135 頁、第187 頁背面、本院卷㈡第52頁），即已明確表示此項檢查非必要。原告雖主張該病患有服用降血脂藥，然而並未檢附101 年8 月23日前的用藥記錄，故無法證明個案之前有使用降血脂藥，且所使用之降血脂藥anxolipo係因膽固醇，非因低密度脂蛋白（LDL ）異常，故不需頻繁檢驗（參見本院卷㈡第103 、138 頁），足見本個案確實認病患不需頻繁進行低密度脂蛋白，在不影響用藥衛教及病患安全前提下，此項目年度檢查即可。為避免不必要浪費健保資源，針對此項目進行核刪，自有所據。
⒋病患徐胡桂參部分：此病患不需頻繁進行低密度脂蛋白，在
不影響用藥衛教及病患安全前提下，此項目年度檢查即可，針對此項目進行核刪，自有所據。
⑴原告主張病患為77歲女性，患有高血壓、高血脂、糖尿病併
有冠狀動脈疾病，有服用降血脂藥Anxolipo，依病患主訴及身體評估已有衛生署公告之使用之病症徵候，病患亦依全民健康保險降血脂藥物給付規定表服用藥品治療，依該規定應每3 個月至6 個月定期抽血檢查，而完整血脂檢查本即包括「低密度脂蛋白」之系爭檢查在內，本件對病患施以該項檢查以確定是否繼續予病患使用藥物，被告應予給付云云。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為非必要檢查「此病人未使用降血脂藥，也沒有附L2前的檢驗報告，無法顯示有追蹤LDL 之必要。」（見本院卷㈠第77頁），爭審會亦認為「不足以支持系爭項目之必要性」等語（見本院卷㈠第35頁）。
⑵於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查
醫藥專家出具意見，其見解為：「此個案病歷中雖有CAD （冠心病）併2VD （二冠狀動脈疾病）之描述，但無相關手術、心導管證明或摘要，若要作為臨床上LDL-C （低密度脂蛋白）是否應執行之依據，則該病歷缺上述證明。倘若非調藥需要，則LDL-C 年度檢查即可（註：即一年檢查一次），或合併於糖尿病患之年度檢查，不需經常性檢查。另依所附病歷及生化檢查數據，亦無法說明為何需用降血脂藥Anxolipo，當然更無理由執行血脂檢查。」、「LDL-C 於治療用藥、預後、醫囑均明顯調整所用之必要性，不需於101/3/16、101/ 6/14 甚至101/8/29未滿3 個月即執行濫用資源。醫學上執行一次檢查應問下一步要做什麼？能調整什麼對病人有幫助？而不能只想執行而不問有何作用？」（見本院卷㈠第
135 頁、第187 頁背面），即已明確表示此項檢查非必要。且原告未檢附完整相關資料，其主張審查人員未審閱病歷資料及「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」、無端拒絕給付云云，惟依據全民健康保險降血脂藥物給付規定表（本院㈠第96頁），關於心血管疾病定義：「（一）冠狀動脈粥狀硬化病人：心絞痛病人，有心導管證實或缺氧性心電圖變化或負荷性試驗陽性反應者（附檢查報告）。（二）缺血性腦血管疾病病人包含：1.腦梗塞。2.暫時性腦缺血患者（診斷需由神經科醫師確立）。3.有症狀之頸動脈狹窄（診斷需由神經科醫師確立）。降血脂藥物給付規定，原告應自行檢附。慢性箋處方天數屬用藥規定，檢驗依規定需滿3 個月（90天）才可執行。」（本院卷㈡第53頁），足見檢驗依規定須滿3 個月才可執行。，然而此案病患未滿3 個月即執行檢驗，係屬非必要性檢查（本院卷㈡第103 、138 頁），足見本個案確實認病患不需頻繁進行此低密度脂蛋白，在不影響用藥衛教及病患安全前提下，此項目年度檢查即可。為避免不必要浪費健保資源，針對此項目進行核刪，自有所據。
⒌病患陳美玲部分：審核認本病患不需進行X 光檢查、且該等用藥為非必要，予以核刪，為有理由。
⑴原告主張病患主訴及身體評估有腰椎病症，為確立診斷方進
行脊椎X 光檢查，檢查報告顯示病患確有腰椎疾病，另依醫典所載，該檢查本即有其必要性，被告應予給付。開立該藥物本有必要，被告並無拒絕給付之理。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為非必要檢查、給付Quicran為非必要用藥（見本院卷㈠第86頁），爭審會亦認為「不足以支持系爭項目之必要性」等語（本院卷㈠第35頁）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「中年女性背痛多為工作及姿勢問題，初次就診應以衛教藥物治療為優先，藥物治療無效才需進一步檢查。依據個案病歷記錄無坐骨神經症狀，則該疼痛與HIVD（椎尖盤突出）無關，無須照X-RAY 。審視個案病歷，除未描述理學檢查之發現（疼痛模式、詳細位置），亦無提及潰瘍病史，另主訴中完全無腸胃不適之描述，爰無使用Quicran 治療之必要。此個案無理學檢查即逕行後續處置，且病歷記載不夠詳實，不符合正常醫療程序，實難只判斷及醫療行為之適當性。」、「理學檢查不完整，本就不應執行X 光檢查。不完整檢查又有輻射之問題，對個案是不適當的，且若有問題該診所亦無法處置會轉診，所以當初即應轉診。毋須照X 光，因為轉診後會重複照X 光。未執行基本檢查逕照X 光違反醫療常規。」、「依健保藥品給付規定使用NSAID （非類固醇消炎止痛藥）不得預防性併用乙型組織胺受體阻斷劑、氫離子幫浦阻斷劑及其他消化性潰瘍用藥。」（本院卷㈠第135 頁背面、第187 頁背面），即已明確表示此項檢查非必要，且該用藥不應給付（本院卷㈡第56頁背面）。
⑵再者，若醫療診所無法提供後續處理或不需檢查之個案，應
不該濫用醫療資源，「病史中即已記載HIVD（椎尖盤突出），已知診斷為何要照X 光？病歷記載結果是『narrowedjoint space compatible HIVD 』，結果沒有改變，又為何要照？」、「病史中已記載HIVD，如多年未改善應建議轉診至可執行後續治療之醫療院所，而非於已知結果的狀況下執行X 光卻無進一步之處置（如復健、手術等）。」（本院卷㈡第53頁、第139 頁），足見本個案確因該病患不需進行X光檢查、且該用藥不得預防性併用，亦即，在醫療資源有限之情況下，應衛教民眾正確就醫觀念，如診所無法診治或不需檢查，則毋須做無益之檢查及用藥，且為避免不必要浪費健保資源，針對此等項目進行核刪，自有所據。
⒍病患謝文進部分：依據病歷記載及資料，不足以支持原告為
該病患進行飯前血糖、總膽固醇、三酸甘油脂、高密度脂蛋白、血清麩胺酸丙、腎病檢驗（血清肌酸肝、尿液總蛋白）等檢查，且檢驗過於頻繁，應予核刪。
⑴原告主張病患為47歲男性，依病患主訴及身體評估為代謝症
候群高危險病患，依病患之病徵對其為「飯前血糖」之檢驗、附隨追蹤服用藥物之抽血等檢驗，核屬合理且必要；病患本身亦符合被告初期慢性腎病方案管理流程，而針對慢性腎病高危險群應定期進行檢查，本件對病患所為診療核屬必要，被告應予給付云云。惟經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為非必要檢查「檢驗太頻繁。」（本院卷㈠第
102 頁），爭審會亦認為「不足以支持系爭項目之必要性」等語（本院卷㈠第35頁）。於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「所附資料不符申訴之代謝症候群。所謂代謝症候群及下列情況有三項（含）：『a . 高血壓。b .TG ≧150C。c . 腰圍：男性≧90cm；女性≧80cm。d . 高密度膽固醇＜40。e. 血糖＞100 』。此個案僅符合高血壓2 次、血糖＞100 ，不能以代謝症候群評估。血糖於101/5/10檢驗過，不需於101/8/6 再檢驗（不到三個月）。即便是糖尿病患者一般亦是滿3 個月以上才追蹤一次。」、「3.總膽固醇、三酸甘油脂、高密度脂蛋白：使用statin是因膽固醇高，亦應滿3 個月至6 個月檢驗，時間相距太近則有浪費健保資源之疑慮。
因三酸甘油脂與高密度脂蛋白與調藥無關，依醫學慣例年度檢查即可。4.血清麩胺酸丙於101/5/10已執行，再次執行本就應滿3 個月以上，排除特例：黃疸、極度倦怠等，於101/8/ 6申報當然不符規定。5.CKD （慢性腎臟疾病）檢驗：有蛋白尿或血尿等腎臟損傷狀況才符合CKD stage 1 ，應先執行尿液定性分析確定蛋白尿或血尿方執行urine creatine（09016C）。6.有關UPT （19040C）之檢查結果不影響相關衛教、醫囑及癒後情形，為非必要檢查。」（見本院卷㈠第
135 頁背面、第187 頁背面），即已明確表示此項檢查非必要。
⑵蓋依規定糖尿病及高血脂病人應3-6 個月檢查，此個案於10
1 年5 月10日已檢查，101 年8 月6 日未滿3 個月及執行，違反健保規定，且依其病歷記載，亦非急症需檢查。本件依病歷所示，並未見原告有符合代謝症候群之資料記載，原告既未能舉證證明該病患已符合代謝症候群3 項以上之危險因子，顯見原告主張該病患符合代謝症候群之診斷標準，難認有據；且檢驗依規定須滿3 個月才可執行，然而此案病患未滿3 個月即執行檢驗，係屬非必要性檢查（本院卷㈡第103、139 頁），足見本個案確實認病患不需頻繁進行此等檢查，在不影響用藥衛教及病患安全前提下，此項目年度檢查即可。為避免不必要浪費健保資源，針對此項目進行核刪，自有所據。
㈤至原告雖主張本件所請求之給付項目，就類似情形被告前曾
同意給付，基於行政機關行政自我拘束原則亦應做相同給付云云，惟其所舉其他同意給付病患之個案情況不一，與本件所指病患之情形是否全然相同，尚有疑義，且專業審查係針對個案為之，審查結論不同，自屬合理，尚難據此而為有利原告之認定。
七、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認定原告所申報之12位病患之檢查及用藥費用，不符申請規定，而予以回推核減醫療費用，於法並無不合，原告訴請給付如其聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 3 月 31 日
行政訴訟庭 法 官 張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 104 年 3 月 31 日
書記官 巫孟儒