臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 102年度簡字第341號
102年12月10日辯論終結原 告 林荒仙被 告 臺灣銀行股份有限公司代 表 人 李紀珠訴訟代理人 賴春美
林孟瑋王春懿上列當事人間公保事件，原告不服公務人員保障暨培訓委員會中華民國102年8月6日102公審決字第0196號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：被告代表人原為劉燈城，嗣後變更為曾銘宗、再變更為張明道、再變更為李紀珠，業據狀請聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告係臺北市政府警察局刑事警察大隊（簡稱臺北市刑警大隊）之公保被保險人，於民國101年12月間經由臺北市刑警大隊檢送公保現金給付請領書併附臺北市立萬芳醫院委託財團法人私立臺北醫學大學辦理（簡稱萬芳醫院）於101年2月23日出具之公保殘廢證明書、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院診斷證明書及原告臉部照片，向被告請領公保殘廢給付標準表編號第50-1號部分殘廢給付。案經審理，茲因原告頭、臉部之損壞情形，未達公保殘廢給付標準表編號第50-1號之標準，致無法核予該項殘廢給付，被告於102年4月29日以銀公保乙字第00000000000號函否准所請（即本件原處分）。原告不服提起復審，案經公務人員保障暨培訓委員會於102年8月6日以102公審決字第0196號復審決定書駁回在案，惟原告仍不服遂提起本件訴訟。
三、本件原告主張其為公保保險被保險人，前服務臺北市政府文山第一分局萬芳派出所所長期間，於99年6月7日19時許，執行勤務中騎乘警用普通重型機車行經臺北市○○區○○路○○巷口，遭自用小客車違規左轉撞擊倒地，醫師診斷事故造成臉部重度撕裂傷及下巴終身變形，須長期治療下巴變形及施打填充物矯正。被告函復，經向萬芳醫院調取病歷，委請諮詢醫師審視病歷表示，根據所附照片原告之下顎缺損「不很嚴重」，中線偏移「亦不明顯」，病歷上也無偏移的記載，顯見原告之下顎確有缺損，惟被告僅就原告已接受施打填充劑，在填充劑尚未消褪情形之外觀列入評估，亦未審視萬芳醫院整形外科開立之診斷證明書及公教人員保險殘廢證明書記載相關傷勢及接受治療歷程等情節。原告因公受傷迄今分別於100年2月9日、100年9月8日、101年5月2日、102年2月6日接受下巴施打填充劑整形手術，且終生均須接受是項診治醫療，方有暫時之容顏。原告所受創傷造成容顏殘廢、三叉神經斷裂病變等情，被告未就實際傷害項目情節評估，並委請非整形醫學專科之「牙醫科」為原告鑑定，似有失專業認定。然依據臺北市立萬芳醫院出具診斷書證明，原告下巴變形必須「終生」接受施打微晶瓷等填充劑整形手術，而填充劑僅能維持短暫時日，隨著時間、環境及人體吸收等因素會消耗殆盡，下巴復將變形，終生根本無法修復，被告函復原告「目前」頭臉部病況不符公保殘廢給付規定，未綜觀原告未來需終生接受治療，其認定顯有誤認。就臺灣大學醫學院附設醫院門診病歷摘要所述，牙科環口X光片顯示無金屬板或金屬線等骨折固定材存在，與萬芳醫院診斷下頷骨為挫傷傷勢認定顯然不符，另臺大醫院之檢查，口內咬合正常及穩定，上下正中門牙中線對正，下顎骨開口及運動在正常範圍內，與原告下巴變形之情況顯不相關。原告容顏殘廢，應受整形外科診治，惟原告委請牙科為原告檢查，鑑定項目顯與殘廢部分不符，應由整形醫學專科作統一複驗等情，並聲明求為判決撤銷復審決定及原處分，以及被告應作成准予核付99年6月7日因執行公務致成公務人員保險殘廢給付標準表編號第50-1號部分殘廢給付新臺幣（下同）33萬4,040元之行政處分。
四、被告則以下列理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：
（一）按公教人員保險法（簡稱公保法）第13條「(第1項)被保險人發生傷害事故或罹患疾病，經醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，按下列規定予以殘廢給付…。（第2項）前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關定之。（第3項）承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定」，準此，答辯人審理公保殘廢給付案件，得調查、複驗、鑑定被保險人之殘廢情形，並非單憑殘廢證明書及診斷證明書之記載辦理。次按公保殘廢給付標準表編號第50-1號規定：「頭、臉部嚴重損壞，經積極整形復健治療後，仍遺留有下列情形之一，無法或難以修復者：（1）頭、臉部之殘缺面積（以頭、臉部可見部位所佔面積之比例計算）達百分之三十以上未達百分之五十者。（2）缺鼻二分之一，單側上顎或下顎缺損二分之一以下造成中線偏移一公分以上者。」該標準表說明欄規定：「頭、臉部殘缺之鑑定，應檢附照片，以正面或側面照片顯示殘缺位置與範圍，並據此計算殘缺面積所佔之比例」，合先敘明。
（二）本案依萬芳醫院於101年2月23日出具之公保殘廢證明書記載，原告係因臉部重度撕裂傷及下巴變形，接受手術治療後，疤痕22cm、凹陷範圍2cm×1cm，左側下顎中線偏移2cm。答辯人經委請諮詢專科醫師審視殘廢證明書、診斷證明書及原告照片後表示略以，原告牙齒有受傷、下顎骨?有骨折、也?有咬合面照片及X光照片呈現，以照片來看下顎偏移為不實陳述，其損害面積太小及下顎無偏移（被證7）。答辯人復向萬芳醫院查證並經其提供相關病歷資料（被證8），經萬芳醫院函覆略以，原告X光片顯示下顎骨有骨頭磨損及左側骨頭增生，造成X光片上中線偏移約2公分(被證9)，答辯人再委請諮詢專科醫師審視相關資料後表示，根據所附照片顯示原告之下顎缺損不很嚴重，中線偏移亦不明顯，病歷上也無偏移的記載（被證10）。答辯人為期審慎，再委請國立臺灣大學醫學院附設醫院（簡稱臺大醫院）就原告頭臉部病況辦理複驗，准該醫院查復略以，原告頭臉部病況如下：一、齒列咬合正常，牙齒門牙中線無偏移；二、臨床及X光片檢查發現上、下顎骨無缺陷，亦無鼻缺損；三、下頦區左側皮膚有疤痕形成，但區域面積小於顏面可見區域之百分之三十（被證11）。本案茲因答辯人諮詢專科醫師意見及臺大醫院複驗結果咸認原告頭、臉部之損害情形未達公保殘廢給付標準表編號第50-1號部分殘廢給付之要件，是答辯人否准所請，依法並無違誤。
（三）又原告於行政訴訟起訴狀中主張，答辯人對原告之申請應作成因執行公務致成殘廢，給付33萬4,040元之行政處分，並陳稱答辯人僅就原告已接受施打填充劑，在填充劑尚未消退情形下之外觀作評估，且僅就原告「目前」頭臉部病況不符公保殘廢給付規定，未綜觀原告下巴變形未來需終生接受施打微晶瓷等填充劑整形手術治療顯有誤認，另臺大醫院病歷摘要所述與萬芳醫院診斷顯然不符，應由臺大醫院整形外科診治云云，答辯人謹分別說明如下：
(1)查公保殘廢給付標準表編號第50-1號因公致殘，給付月數為8個月，非因公致殘給付月數為6個月。本案臺北市刑警大隊101年12月所檢送原告之公保現金給付請領書並未填寫請領月數及金額，答辯人爰以原告請領非因公致殘給付月數6個月，金額為25萬530元否准所請，先予陳明。
(2)次查答辯人對公保殘廢給付案件之審理，係依公保法規、銓敘部訂頒之公保殘廢給付標準表等相關規定據以辦理，又目前公保殘廢給付項目中並無施行整形手術之給付項目，是原告主張答辯人未綜觀原告未來需終身接受治療，否准所請顯有誤認乙節，洵屬無理由。
(3)本案答辯人先委請之諮詢專科醫師，審視萬芳醫院出具之公保殘廢證明書及該院提供之相關病歷資料及原告照片後就原告之病情簽註意見，因該專科醫師之意見與萬芳醫院出具之公保殘廢證明書發生齟齬，答辯人為期審慎，爰再委請臺大醫院辦理複驗，該複驗相關事宜，係由臺大醫院依其專業範疇，安排專業醫師辦理複驗，並非答辯人指定由臺大醫院牙科辦理複驗。且臺大醫院複驗之結果，與答辯人委請之諮詢專科醫師簽註意見相同，咸認為原告頭、臉部之疤痕面積未達百分之三十以上，且其未有下顎缺損二分之一以下造成中線偏移一公分以上之情形。是原告雖有下巴變形之情形，惟其頭、臉部之損害情形未達公保殘廢給付標準表編號第50-1號部分殘廢給付之條件，故答辯人否准所請，依法並無違誤。
(4)又答辯人於102年7月25日再委請另一諮詢專科醫師（整形外科專科醫師）就原告施行微晶瓷填充劑整形手術後臨床及X光片檢查，是否會造成無法看出上、下顎骨缺陷、鼻缺損、齒列咬合及牙齒門牙中線偏移之情況，提供醫理專業意見，經諮詢整形外科專科醫師表示略以，微晶瓷是人工填充劑，美容填充皮膚的凹洞使用，可維持六個月左右，不影響骨骼及X光片變化，不會有中線偏移及鼻缺損看不出來的情形，也不影響齒列咬合及門牙中線偏移的情形(被證12)。綜上，原告所稱，洵屬其個人見解，應不足採。
五、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有原告公教人員保險現金給付請領書、被告102年4月29日銀公保乙字第00000000000號函、公務人員保障暨培訓委員會復審決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，依萬芳醫院出具殘廢證明書，認定原告病情已符合公保殘廢給付標準表第50-1號部分殘廢之標準據為主張，故本件應審酌者為：原告主張依萬芳醫院之殘廢證明書記載，其申請符合公保殘廢標準表編號第50-1號規定，被告應准其部分殘廢給付之申請，是否有據？原處分駁回原告殘廢給付之申請，是否適法？
六、本院之判斷：
（一）按「（第1項）被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，依下列規定予以殘廢給付……。（第2項）前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關定之。（第3項）承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定」，為公教人員保險法第13條定有明文。又「頭、臉部嚴重損壞，經積極整形復健治療後，仍遺留有下列情形之一，無法或難以修復者：（1）頭、臉部之殘缺面積（以頭、臉部可見部位所佔面積之比例計算）達百分之三十以上未達百分之五十者。（2）缺鼻二分之一，單側上顎或下顎缺損二分之一以下造成中線偏移一公分以上者」，殘廢標準表編號第50-1號部分殘廢亦有明定。
（二）次按「被保險人請領殘廢給付，應檢送下列書據證件：一、現金給付請領書。二、領取給付收據。三、殘廢證明書：應由主治之醫院出具，各欄應據實詳填。並符合本法第十三條及第十三條之一之審定原則，始予採認。派駐國外者，得由駐在地之治療醫院出具。四、其他證明文件：如經ｘ光檢查者，應另檢附ｘ光報告。有關因公部分之證明文件，依本法第十六條之一規定辦理」，公教人員保險法施行細則第50條定有明文，故被保險人於請領殘廢給付時，固應提出由醫院出具之殘廢證明書供承保機關參酌，惟承保機關仍得審查該殘廢證明書是否符合公教人員保險法第13條、第13條之1所訂之審定原則，且亦有調查、複驗、鑑定之職責，是以被保險人請領殘廢給付時，所檢據醫院出具之診斷證明書，僅係其請領保險給付之必備要件，惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以原告提出之診斷證明書為唯一參考依據。
（三）本件原告於101年12月14日，以執行職務遭違規車衝撞，致臉部重度撕裂傷及下巴變形，向被告請領公教人員保險殘廢給付等情，有原告公教人員保險現金給付請領書、萬芳醫院公教人員保險殘廢證明書附於原處分卷可稽，依萬芳醫院101年2月23日出具之公保殘廢證明書所載，原告確定成殘日期為101年2月23日，臉部重度撕裂傷及下巴變形，殘廢部位：臉部，殘廢症狀是否固定且治療終止：下巴終生變形，殘廢情形是否其他治療方法可以改善：須長期治療下巴變形及施打填充物矯正，經鑑定符合公教人員保險殘廢給付標準表：容顏部分殘廢殘字第50-1號等語。被告為審查本件給付申請，是否符合前開法規所定要件及標準，特別向出具殘廢證明書之萬芳醫院調取原告相關病歷，經查：
1、被告將原告於萬芳醫院就診相關病歷，送請專科醫師諮詢意見，據覆「ｘ光片顯示下顎骨有骨頭磨損及左側骨頭增生，造成ｘ光片上中線偏移約2公分」等語（原處分卷被證9），再被告調回醫院病歷（含ｘ光片）及病歷摘要，委請諮詢專科醫師審視相關資料後表示「根據所附照片顯示（原告）下顎缺損不很嚴重，中線偏移亦不明顯，病歷上也無偏移的記載」等語（原處分卷被證10）。被告復再委請臺大醫院就原告頭臉部病況辦理複驗，該醫院查復意見略以，原告頭臉部病況如下：一、齒列咬合正常，牙齒門牙中線無偏移；二、臨床及ｘ光片檢查發現上、下顎骨無缺陷，亦無鼻缺損；三、下頦區左側皮膚有疤痕形成，但區域面積小於顏面可見區域之30%（原處分卷被證11）。故被告依據前開向醫師諮詢之專業意見及原告於萬芳醫院之病歷，認定原告情形，核與殘廢標準表編號第50-1號規定之條件不符，而以102年4月29日銀公保乙字第00000000000號函否准原告請領第50-1號殘廢給付，於法並無不合。
2、又原告主張稱其下巴變形必須「終生」接受施打微晶瓷等填充劑整形手術，而填充劑僅能維持短暫時日，隨著時間、環境及人體吸收等因素會消耗殆盡，下巴復將變形，終生根本無法修復，被告函復原告「目前」頭臉部病況不符公保殘廢給付規定，未綜觀原告未來需終生接受治療，其認定顯有誤認云云。被告則於102年7月25日再委請另一諮詢整形外科專科醫師就原告施行微晶瓷填充劑整形手術後臨床及ｘ光片檢查，是否會造成無法看出上、下顎骨缺陷、鼻缺損、齒列咬合及牙齒門牙中線偏移之情況，提供醫理專業意見，經諮詢整形外科專科醫師表示略以，微晶瓷是人工填充劑，美容填充皮膚的凹洞使用，可維持六個月左右，不影響骨骼及ｘ光片變化，根本不會有中線偏移及鼻缺損看不出來的情形，也不影響齒列咬合及門牙中線偏移的情形（原處分卷被證12），可認原告所提出之殘廢證明書亦未能佐為原告101年2月23日成殘事實之依據，故原告依據該殘廢證明書主張已符合殘廢標準，亦難認屬有據。
（四）按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意」、「行政機關得選定適當之人為鑑定」。又公保法第13條規定訂立之公保殘廢給付標準表之立法結構，係以「身體遺留無法改善之障礙狀態」之程度為基準，用以區分殘廢之等級，是被告需基於法定職權加以認定被保險人症狀究係達於何種殘廢等級，並決定是否核發殘廢給付，甚為顯然；惟此種殘廢等級之認定，因涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，公保法第13條第3項因而規定承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，乃被告就殘廢等級之法定審核及認定職權，此觀公保法第13條第3項「承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定」規定亦明。第以被告係公保之保險人，於當事人向其提出公保各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合，並非可單憑殘廢證明書為據。此外，固然本院刑事庭100年度交易字第234號刑事判決認定系爭車禍事件原告受有臉部多處撕裂傷（共20公分），併左眼上眶神經斷裂鼻骨閉鎖性骨折、下頷骨挫傷併發局部變形、上門牙創傷性斷裂、右上正中門牙及左上中門牙牙冠斷裂、左上正中門牙神經壞死、四肢多處挫裂傷、右手第1手掌指關節脫臼、右膝撕裂傷及右小腿擦傷等傷害，其中臉部多處撕裂傷，併左眼上眶神經斷裂、鼻骨閉鎖性骨折、下頷骨挫傷併發局部變形之傷害，導致告訴人下巴永久變形、鼻骨骨折併發右側三叉神經病變，需終身疼痛治療而無法根治，已符合勞工保險殘廢給付標準表之第57項「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」之第2點「在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者」，所受前開之傷害自屬重大，且依目前之醫療水準，無法治癒，是此部分所受傷害堪認已達於身體及健康有重大不治之重傷程度，進而判決加害人成立從事業務之人，因業務上之過失傷害人致重傷等情。惟本院刑事庭就原告受有重傷害所依據之資料，即為臺北市立萬芳醫院100年6月13日萬院醫病字第000000000號函及所附說明、100年11月17日萬院醫病字第0000000000號函及所附說明、臺北市立萬芳醫院乙種診斷證明書，有該刑事判決附卷可查，換言之，僅以萬芳醫院之診斷見解作為判決依據，並不足以完全拘束被告機關之就本件行政處分之判斷。是原告主張本院刑事庭曾經就其傷勢做鑑定，而聲請函調鑑定資料，即核無必要。
（五）又單一醫院出具之診斷書所載之傷病名稱及狀況，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之疾病程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受該等少數主觀判斷意見之拘束；且被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或有無該當於保險給付要件之審查認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查。本件被告依被保險人即原告所提診斷證明書，暨調閱病歷資料徵詢特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，所為處分洵屬有據，尚無不洽。從而被告以原告之臉部下巴傷害與殘廢給付標準表第50-1號殘廢標準之規定不符，而予以否准原告殘廢給付標準表部分殘廢第50-1號給付之申請，即非無憑，所為判斷，徵諸上開說明，並無違法情事，法院自應予以尊重，原告所稱委無足取。
七、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認定原告不符殘廢標準表編號第50-1號部分殘廢之標準，而以原處分駁回原告公保給付之請領，認事用法尚無違誤，復審決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於本件判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
中 華 民 國 102 年 12 月 17 日
行政訴訟庭 法 官 范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 102 年 12 月 17 日
書記官 吳建元