臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 102年度簡字第369號原 告 蔡忠文即芯悅診所訴訟代理人 蔡勝雄律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂訴訟代理人 林千婷
游慧真景玉鳳律師上 一 人複代理人 林冠儒律師
參 加 人 中華民國醫師公會全國聯合會代 表 人 蘇清泉訴訟代理人 黃永輝
吳國治陳晟康范瑞麟上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文被告應給付原告新臺幣肆仟柒佰陸拾伍元，及自民國一百零二年十一月十四日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之二，餘由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「行政法院認其他行政機關有輔助一造之必要者，得命其參加訴訟。前項行政機關或有利害關係之第三人亦得聲請參加。」行政訴訟法第44條定有明文。本件參加人中華民國醫師公會全國聯合會，係受被告委託審查本件原告所申請給付醫療費用之法人團體，有其與被告間之委託契約1份附卷可憑（見本院卷四第104-117頁），該團體為釐清其受託執行對本件原告所為醫療服務之審查情形，輔助參加被告訴訟，並無不合，合先敘明。
二、事實概要：原告於民國99年11月29日與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民健康保險各項醫療服務業務，約定期間自99年8月26日起至102年8月25日止。原告於101年11月7日向被告申報101年10月份醫療費用，經被告審查後，以其所提出病歷資料，或依病情記載，或病歷紀錄簡略等，有訴外人陶靜雯等24位保險對象之門診診療費用或藥品等醫療服務之提供，難認符合約定等為由，予以回推核減而核定不予給付。原告不服，申請複審，被告同意部分補付，其餘以非必要檢查為由，於102年4月9日以健保桃費二字第0000000000號函複核核定通知，原告仍不服，再申請爭議審定，經衛生福利部審定，以102年9月2日衛部爭字第0000000000號衛生福利部全民健康保險爭議審定書（下稱系爭審定書），將原核定部分撤銷，同意給付，其餘申請審議駁回。原告就附表所示保險對象之診療或藥品予以回推核減仍不服，乃提起本件行政訴訟，請求被告依約給付新臺幣（下同）197,201元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
三、原告主張：伊為中華民國心臟學會專科醫師，取得指導醫師資格多年，並受有完整訓練資歷，經驗豐富，伊診所復已為被告檢定為糖尿病健康促進機構，並為桃園縣糖尿病共同照護人員，且領有相關證書，是伊具有診療病患多年經驗，本於其專業經驗及判斷，針對病患進行適當診療，並依與被告間簽立之健保合約而請領給付，被告並無拒絕給付之理。關於伊就如附表所示各該病患進行之醫療服務，均符合醫療常規而有必要，並符合健保合約約定等情，逐一說明如下：
㈠病患王洪鈴部分：
⒈該病患為67歲女性，有IFG（飯前血糖偏高）、高血脂、心
悸症狀，為新陳代謝症候群之高危險群，於101年10月30日就診時身體評估發現：「goiter with palpition」（按指甲狀腺腫合併心悸）」症狀，懷疑其甲狀腺功能是否產生異常而有甲狀腺亢進，並經觸診、聽診方進行游離甲狀腺素（09106C）檢查理學檢查，該檢查本即屬必要。
⒉有關系爭檢查之臨床症狀文獻上依據為「葛瑞夫茲氏的症狀
主要分成三大部分：一是因甲狀腺機能亢進而產生的症狀，包括心悸、手抖…等現象，此外可以摸到或看到甲狀腺腫大」，與病患王洪鈴之臨床病徵相同；而有關系爭檢查之學理依據有：「為確定甲狀腺機能亢進，通常抽血測T4、T3和TSH」，「所有甲狀腺腫患者均應進行甲狀腺功能檢查以排除甲狀腺毒症或甲減。發現總T4降低而T3和TSH正常並不少見，尤其在碘缺乏時。」再者，甲狀腺評估本應TSH甲狀腺刺激素分析（09112C）及T4游離甲狀腺素（09106C）一併檢測，依其結果判斷病患之病情才可給予正確之醫療及用藥處置，病患王洪鈴亦有上開文獻所稱之「疑有甲狀腺異常」之情形，自得施行附表所示之系爭檢查，被告以「非必要檢查」據以核刪不予給付，欠缺醫學上依據，該審查意見並無依據，亦無理由。另就病歷記錄而言，僅須記載重要事項，伊就有關病患主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S、O寫在一起，並無被告所稱病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容等情。
㈡病患彭明世部分：
⒈該病患為36歲男性，有高血壓、糖尿病等病症之患者，於
101年10月23日就診時身體評估發現：「goiter（按指甲狀腺腫）」症狀，懷疑其甲狀腺功能是否產生異常而有甲狀腺亢進，並經觸診、聽診方進行TSH甲狀腺刺激素分析（09112C）及T4游離甲狀腺素（09106C）檢查。伊診斷依據同上述病患王洪鈴部分。再者，依被告訂頒之全民健康保險醫療費用審查注意事項關於甲狀腺刺激素分析（09112C）亦載有：
「1.根據病患之症狀與理學檢查疑有甲狀腺功能異常者，得實施甲狀腺刺激素免疫分析。2.病歷上應記載懷疑有甲狀腺功能異常之症狀與理學檢查。」等內容，伊依上開內容登載，病患亦有上開文獻所稱之「疑有甲狀腺異常」之情形，自得施行附表所示之系爭檢查，被告以「非必要檢查」據以核刪不予給付，亦欠缺醫學上依據，該審查意見並無依據，亦無理由。
㈢病患吳金枝部分：
⒈該病患為73歲男性，於101年10月12日就診時身體評估發現
：「goiter（按指甲狀腺腫）」症狀，為病患安排心電圖檢查，有Af即心房顫動症狀，懷疑其甲狀腺功能是否產生異常而有甲狀腺亢進，並經觸診、聽診方進行TSH甲狀腺刺激素分析（09112C）及T4游離甲狀腺素（09106C）檢查。
⒉有關系爭檢查之臨床症狀文獻（即內科學上冊）依據為「心
房顫動的治療，首要乃是找出有否任何導致發生的原因，如：甲狀腺亢進」、及同上開病患王洪鈴、彭明世所述，本件伊依上開內容登載，病患亦有上開文獻所稱之「疑有甲狀腺異常」之情形，自得施行系爭檢查，被告以「非必要檢查」據以核刪不予給付，亦欠缺醫學上依據，該審查意見並無依據，亦無理由。
㈣病患湯立銜部分：
⒈該病患為22歲男性，因胸部不適就診，於診療時主訴及進行
身體評估（即聽診）發現其有「suspicious click（＋）即喀喇音」等症狀，為該病患安排靜態心電圖經檢查發現有「心軸偏右」之異常現象，懷疑其有二尖瓣膜脫垂之問題，為確立診斷以作為治療之參考依據，予安排心臟超音波檢查，超音波心臟圖結果發現該病患有「MVP（Mitral valve prolapse）即二尖瓣膜脫垂」、「併有輕度至中度之三尖瓣膜閉鎖不全」等症狀，伊為評估瓣膜逆流程度，遂為該病患安排施行杜卜勒氏超音波檢查，伊係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後該病患確實有上述二尖瓣脫垂等症狀，該檢查實屬合理且必要，被告應給付該診療費用。
⒉又被告前於101年10月份門診診療費用申復清單，曾針對與
病患湯立銜病症相同之案例，以「病人患有MVP（按即二尖瓣膜脫垂）及suspicious click（＋）即喀喇音」等語，申請給付醫療費用，經被告為「同意補付」之決定，本件本於行政自我拘束原則，被告無拒絕給付之理。
⒊另依全民健康保險醫療費用審查注意事項規定：「5.心臟超
音波檢查：⑴18005B（超音波心臟圖）可依適應症18006B（杜卜勒氏超音波心臟圖）合併申報」，是伊依法合併申報檢查，被告無拒絕給付之理。再者，依醫典（即哈里遜內科學上冊）記載，關於二尖瓣膜脫垂於聽診方面「最重要的發現是收縮中期或晚期的喀喇音」，及杜卜勒氏超音波檢查本即用以評估瓣膜逆流之嚴重度（見心臟超音波入門輕鬆學一書），病患湯立銜罹有二尖瓣膜脫垂病症，為確立檢查，伊方對其施以上開檢驗，經檢驗其亦確實罹有心臟瓣膜之病症，該檢查確屬合理而必要。至被告審查意見以「圖片不清楚，無法顯示MVP」，於送審時均已檢附彩色圖片及光碟，應無審查意見所稱之不予補附之情事。
㈤病患李柏輝部分：
⒈該病患為26歲男性，因胸悶就診，經南崁診所轉診至本診所
建議進一步做心臟超音波檢查，於診療時主訴及進行身體評估（即聽診）發現其有「heart murmur即心雜音」、「latesystolic murmur收縮末期之心雜音」等症狀，懷疑其有二尖瓣膜脫垂之病徵，經2位醫師評估，確有做心臟超音波之必要性，伊依同上病患湯立銜部分所述，遂為該病患安排心臟超音波檢查。伊係經由專業判斷方進行檢查，雖檢查後該病患非MVP病患，然病患有輕至中度三尖瓣膜閉鎖不全之病徵，顯示該檢查實屬合理且必要，被告即應給付該診療費用。
㈥病患陳文澤部分：
該病患為47歲男性，為高血壓、高血脂及糖尿病患者，為周邊血管疾病之高危險群，其於101年10月24日就診時主訴「腳麻」，依中華民國糖尿病學會編著之「2012糖尿病臨床照顧指引」一書載明：「出現任何周邊動脈疾病相關症狀的病人，都應檢測腳踝與上臂的動脈收縮壓比值（ABI）」且有關此ABI之檢查，依據上開臨床指引關於「糖尿病人臨床建議表」建議每年檢查一次，伊係依上開臨床治療指引對患者進行檢查，該檢查應屬合理且必要。被告審查意見徒以「未做身體評估即直接做檢查」為由拒絕給付，應無理由。伊為治療病患並控制病徵，依臨床實務對患者施以Doppler flowmetry（Perivasculary）檢查應屬必要，被告應予給付。
㈦病患陳文勝部分：
⒈該病患為72歲男性，為糖尿病、CKD腎臟病之患者，其因痛
風長期服用藥物控制病徵，本應注意尿酸值之變化，以求檢測患者病徵之控制與後續之診療，為此被告訂頒「全民健康保險西醫基層總額降尿酸藥物使用建議表」亦明載對於「曾有過痛風相關病史者，若接受藥物治療後，建議每六個月抽血檢查一次，若半年內無痛相關症狀發作且血中尿酸值達治療目標以下（≦5 mg/dl），建議減量給藥」，為給付規定，病患陳文勝曾有痛風病史，於接受藥物治療後，按上開規定應每6個月抽血檢查一次，對患者進行之檢查，應屬合理且必要，伊為治療病患並控制病徵，依被告訂頒之規定對患者施以尿酸檢查應屬必要，被告應予給付。
⒉被告審查意見以「已達治療目標」為由拒絕給付，惟查：病
患陳文勝雖曾一度達到治療目標，然其仍有痛風之症狀，依上開被告訂頒之「全民健康保險西醫基層總額降尿酸藥物使用建議表」規定，並無減量或停藥之條件，審查意見所指與被告機關訂頒之規定相悖，應無理由！㈧病患邱子軒部分：
⒈該病患為16歲男性，有慢性過敏性鼻炎病史，其於101年8月
17日因過敏性症狀復發來就診，9月21日因眼睛癢、結膜炎，該患者有過敏性支氣管炎、鼻塞及咳嗽等症狀，醫師因考量該患者實際症狀，開立Beclomet nasal aqua藥物，以求有效治療鼻部不適之症狀，另考量患者尚有結膜炎及眼睛癢之過敏病症，予患者一併使用Xyzal，患者使用後病情獲得有效控制，症狀大幅改善，故該用藥核屬合理且必要。
⒉依被告訂頒之全民健康保險醫療費用審查注意事項訂有「鼻
用類固醇製劑每名病人以一個月一支為原則，第一次鼻用類固醇製劑時可合併處方口服抗組織胺14天為原則。特殊情形得提出詳細理由說明。」，本件伊已於患者病歷詳載其間情形，使用系爭藥物為患者治療確屬合理且必要，病患病症亦確實因此而獲得有效改善，被告應無拒絕給付之理。至被告審查意見以「依北區健保共識而認不需併用」，然則，何謂北區健保共識？未見說明，該核刪理由應不存在。
㈨病患胡清源部分：
⒈該病患為B型肝炎帶原之患者，本應3至6個月定期抽血檢查
肝指數（09026C血清麩胺酸丙即GPT），依被告訂頒之全民健康保險醫療費用審查注意事項訂有「肝炎帶原者於初次應診時可做肝功能檢查，若初次檢查正常者，應間隔3個月以上才可以複驗」，伊於101年10月13日對該病患施以GPT檢查係合理且必要，被告不應以事後檢查結果正常，即無端刪核。
2.對於高血脂患者定期進行追蹤檢查，而病患胡清源為高血脂患者，其於101年3月24日之抽血檢查，其三酸甘油脂數值為173（偏高）、高密度膽固醇數值為33（偏低）、總膽固醇為158，因未達藥物給付規定之標準，對患者施以衛教、控制飲食；後患者再於101年10月檢查三酸甘油酯數值降為68、高密度膽固醇數值為37（偏低），為追蹤並確認病患診療之效果，該追蹤檢查核屬必要，被告應予給付。
㈩病患柳陳哖部分：
⒈該病患為75歲女性，有糖尿病、高血壓、痛風及腎臟病等病
症之患者，依中華民國糖尿病學會編著之「2012糖尿病臨床照顧指引」一書臨床建議載明：「如果單類藥物無法達到治療目標，則可合併使用利尿劑或鈣離子通道阻斷劑」、「糖尿病人血壓控制不易，通常需要多種藥物合併治療，如將二種不同機轉的藥物合而為一，則可增加病人對於降血壓藥物的醫從性和降壓效果，未來減少使用降壓藥物的劑量及合併治療，將是一種趨勢」等語，是醫學臨床上於高血壓合併糖尿病患者，若欲使用二種藥物時，可合併使用含有利尿劑之降壓藥，本件即考量病患柳陳哖病症，而使用降血壓藥物zosashy。再者，於被告訂頒之全民健康保險醫療費用審查注意事項，對此亦刪除高血壓合併痛風患者，不宜使用藥物之規定，是被告審查意見以不得併用藥物為由據以核刪降血壓藥物zosashy，並無理由。
⒉又病患柳陳哖於101年10月25日尿酸值為10.4，依台灣痛風
與高尿酸血症診療指引使用降尿酸之藥物，該文獻明載「在使用降尿酸藥物治療的前三至六個月可以合併使用低劑量口服秋水仙素（腎功能正常病人一天一次或兩次，每次一顆
0.5毫克），對於腎功能不全病人及老年人的秋水仙素之使用劑量需降低，….。」，為此，就該病患使用Colchicine即秋水仙素搭配降尿酸藥物Euricon，以求兼顧其身體狀況及治療療效，並避免治療所可能引起之副作用，該用藥應屬必要。
⒊病患柳陳哖於101年10月19日血糖檢驗數值中，飯前血糖數
值291、糖化血色素4.7、血色素9.9（偏低）、eGFR值34.12，文獻指出「目前現有糖尿病診斷依據主要靠血糖數值，糖化血色素值主要於反映已診斷糖尿病患的血糖控制好壞程度與與預期日後糖尿病併發症發生機會」、「糖化血色素的測定會受到許多因素之影響，…尿毒症病患、洗腎病患，也都會影響糖化血色素之量測。…病人有腎功能不良，血紅色疾病等，因其糖化血色素數值偏低，則導致這些病人在使用糖化血色素診斷糖尿病時會有低估情形。」等語，是糖化血色素非唯一判讀指標，仍須依飯前血糖之數值做為調整用藥之基準。系爭Trajenta用藥依據仿單本即記載「對於腎功能不全病患並無劑量調整建議。」病患柳陳哖有慢性腎臟衰竭症狀，伊已考量該病患病徵方為此用藥，該用藥屬合理且必要，被告應予給付等語。
並聲明：被告應給付伊197,201元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
四、被告則以：㈠兩造於99年11月29日簽訂有健保合約，其中第29條約定期間
為99年8月26日起至102年8月25日止。依健保合約第9條約定：「甲方（即被告）之特約藥局、物理治療診所、職能治療診所、醫事檢驗所及醫事放射所依乙方（即原告）開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符合規定並可歸責乙方事由者，甲方應予乙方申請之費用中扣還；若屬不給付之項目，甲方應向申報機關扣除。」、第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」。
㈡健保實施後，民眾獲得之醫療可近性高，為確保資源使用合
理性，減少浪費，二代健保每年提出並執行抑制不當耗用醫療資源之改善方案，達到資源之有效運用；並推動藥品支出目標制與藥價調查併行，相輔相成，有效控制藥費；以及以醫療科技評估為基礎，合理配置醫療資源，檢討保險給付內容，讓健保資源配置更趨透明，健保資源使用更有效益。故而在有限之資源下，全民健保必須對各方之需求，作合理之資源分配、周全的醫療服務及持續維護民眾之健康。是對於醫事機構之送核，基於資源之有效利用，並非全然概括批准，而是每道程序均透過專業醫藥人士審核，歷經送核、門診申復、再議，與遴選專家進行爭議審議，多道審查程序後方才確定所給付之點數與數額。況且全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）之組成，係依全民健康保險爭議審議委員會組織規程第4條，遴選保險、法學、醫藥等各領域之專家委員共15名所組成，伊所屬機關僅僅占有二席而已，是爭審會之作成具有相當大之獨立性與專業性，故對於最後給付給醫事機構之點數，不可謂不嚴謹。伊最後不予給付之點數，其意見是經過數道關卡之專業人士審酌而成，並非草率行事，故基於健保有限資源之有效運用，爭審結果之正當性並無不妥之處。
㈢按「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法
」第1條規定:「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第六十三條第三項規定訂定之。」、第22條規定:「I、保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。II、保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全審。III、保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率或補付率之計算基礎。隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。」，由上開法條可見，伊核減醫療院所送核點數係有合法權源，並非恣意刪減，且伊核減醫療院所之點數亦係歷經多數專家人士之意見，彙整而斷。故伊依專業認定核減點數之決定，本有其合法性與合理性。
㈣全民健康保險屬社會保險之一環，其制度設計雖由保險觀點
出發，惟健保保險事故實係由被保險人發動，經保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌握是否符合「足夠」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，故於健保制度設計上，須透過對保險醫事服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，直接提供醫療給付之醫事服務機構須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無從運作，故全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條明定須依照全民健康保險法及施行細則、全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險特約醫事機構醫療服務審查辦法辦理。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構應負舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明保險人醫師之審核結果已達錯誤之程度，始可推翻保險人之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤（台北高等行政法院100年度簡字第374號、98年度簡字第304號、98年度訴字第2133號、99年度簡字第444號判決參照）。
㈤再按行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審查
範圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性。至於不確定法律概念，行政法院以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予撤銷或變更，其可資審查之情形包括：⒈行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。⒉法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。⒊對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。⒋行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⒌行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⒍行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。
⒎作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⒏行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照）。
㈥有關伊核刪原告101年10月份附表所示之10位病患之門診診
療費用或藥品費用，伊係參酌如下之專業審查醫療專家意見為之，並無不當：
⒈病患王洪鈴部分：
此個案病歷記載goiter with palpitation只說甲狀腺腫併心悸，理學檢查本就應描述甲狀腺大小、有無甲狀腺血流雜音；心悸原因亦很多，但理學檢查亦應描述有無心雜音、有無足腫及JVE(頸靜脈脹大)，病史中均無紀錄，不是沒檢查就是沒紀錄，依不予支付理由：0102A，本就不應支付後續之檢查及用藥項目。
⒉病患彭明世部分：
此個案病歷記載goiter+只說明甲狀腺腫，應詳述理學檢查結果，如：甲狀腺大小、有無甲狀腺血流雜音、有無JVE（頸靜脈脹大）等病史中均無紀錄，再多之書籍佐證亦掩飾不了不完整之理學檢查或紀錄。病歷無詳細理學檢查，依不予支付理由0102A不應給付。有些審查醫藥專家會因報告為陽性結果而不予以深究是否合乎適應症就予以給付（適應症若不合不應給付），這乃個人因素，因有此個人因素當然很多案例，不可通盤認定，認定之重點在⑴是否完整之病史及理學檢查為基礎。⑵通盤且有計劃的按步驟執行檢查（即依序檢查）。
⒊病患吳金枝部分：
依101/10/12病歷記載goiter甲狀腺腫，但未記錄大小、雜音；心臟（heart）：正常S1音（normal s1）, 2/6級左側胸骨緣收縮期噴射性雜音，無奔馬音（grade 2/6 SEM overLSB, no gallop），但未說明有無JVE（頸靜脈擴大），理學檢查不完整，依不予支付理由0102A不應給付。
⒋病患湯立銜部分：
靜態心電圖：心軸偏右非異常現象，乃正常變異。又「激」音（Suspicious click+），本就非執行心臟超音波之適應症（包括2D心臟超音波及杜卜勒超音波）即便是做出二尖瓣脫垂亦不應申報，因無相當之危險性。
⒌病患李柏輝部分：
25歲男性非心臟病高危險群，胸悶（chest tightness）因舉重物或打噴嚏加重，應優先考慮神經肌肉痛而非冠狀動脈心臟病（因無撞擊胸部外傷、無抽煙病史、無早發性心臟病家族史），在給予輕度止痛藥即執行高價位之心臟超音波且無適應症，當然不應給付。且目前無證據支持心臟病之胸痛會因打噴嚏加重。應優先做適當疼痛治療再考慮下一步，理學檢查亦未說明胸部是否有壓痛?上腹部有壓痛否?不完整理學檢查紀錄，依不予支付理由0102A不應給付。
⒍病患陳文澤部分：
杜卜勒氏血流測定（18008C）檢查結果陽性或陰性均應治療（因糖尿病、高血壓需給予促進血液循環用藥），在適當環境（適當溫度、是否剛運動結束、衣著保暖是否足夠..等）下以理學檢查觸診冷或冰涼即可判定，如無運動不良需外科手術介入之情形，杜卜勒氏血流測定（18008C）檢查結果於後續治療無益，應考量健保資源有限善用醫療資源。
⒎病患陳文勝部分：
該病患於101年6月20日尿酸值為6.5（已為正常值），101年10月11日尿酸（U.A.）3.7已達治療目標，但101年11月17日降尿酸處方用藥並未減量或停藥，只檢測尿酸（U.A.）卻未依檢驗結果評估用藥，於病患用藥安全考量無助益。
⒏病患邱子軒部分：
依全民健康保險審查注意事項：八、耳鼻喉科審查注意事項第（十三）過敏性鼻炎患者開立鼻噴劑以一個月一瓶為原則，初診患者得若併用口服抗組織胺以14天為原則，超過此劑量者加強審查；送審資料應檢附前幾個月病歷以瞭解口服藥品使用情形，如初診病患逕行開立噴劑則應在病歷上記載之前於其他院所之用藥情形，否則加強審查。此案於101年9月21日已同時處方鼻噴劑及口服抗阻織胺用藥28天，101年10月19日又開立同樣處方，不符規定，且口服抗組織胺已可緩解該病患眼口鼻不適之情形，無需重複用藥。
⒐病患胡清源部分：
該病患無糖尿病、無使用降血脂用藥，高血壓患者年度生化檢查即可，病人於101年3月24日至101年10月13日間執行三次總膽固醇（Chol 09001C）、三次三酸甘油脂（TG 09004C）、二次高密度脂蛋白（HDL-C 09043C）、二次醣化血色素（HbA1C 09006C），無法支持檢驗之必要性。此案未診斷為B肝帶原者。
⒑病患柳陳哖部分：
⑴該病患尿酸高可選擇不繼續增加尿酸值之降壓藥，故不宜使用Zosaahy（利尿劑成分會增加尿酸進而影響腎功能）。
⑵101年10月19日HBA1c 4.7已低於正常值，應於101年10月25
日減藥（Traienta），以免造成低血糖影響患者用藥安全，甚至危及生命。
⑶Colchicine應使用Benzbromarone後尿酸（U.A.）未下降才
合併使用，且Colchicine應從低劑量（1#QOD）開始使用，未檢附之前調藥過程，不符用藥常規等語，資為抗辯。
並聲明：原告之訴駁回。
五、參加人陳述略以：㈠病患王洪鈴部分：根據被告所頒布全民健康保險醫療費用審
查注意事項中之內科審查注意事項診療項目四之規定，如懷疑有甲狀腺功能異常時，應於病歷上記載甲狀腺異常的症狀及理學檢查，但原告於該病患病歷上並沒有記載甲狀腺異常之症狀及理學檢查，僅記載甲狀腺腫及心悸，詳如該病患病歷紙上A：⑴、⑶，伊等之審查過程於抽審後，由審查醫師審查，如費用遭核刪，醫事機構可提出申復，申復之審查醫師如亦為費用核刪之相同看法，醫事機構仍可向衛福部爭議審議委員會提出爭議審議，爭議審議之委員與被告無關，故對醫事機構之爭議會有三位不同之醫師審查。
本件經三位醫師均認為原告所附之病歷之醫理轉折無法支持其有為此檢查之必要，且病患王洪鈴之病歷記載過於簡單，致使三位醫師均無法支持應給付之看法。設若每一醫事機構均僅係持教科書而主張被告應給付，如此健保必會破產，因而伊等為醫事審查時，必須要有醫師本於專業所為之評估判斷，並詳細記載於病歷上，俾利被告審查。
㈡病患彭明世部分與病患王洪鈴係相同之情形，該病患之病歷
紀錄及理學檢查無法佐證原告有為彭明世做T3、T4、TSH三項檢查之必要性。病歷專用紙上「S」是指病人的主訴，「O」是醫師所有之理學檢查，「A」則是醫師之判斷、診斷，有關病患彭明世部分，病歷中「O」欄位完全空白，伊等無法看出該病患之理學檢查。依我們同身為醫師之立場來說，此等病歷之記載確係極其簡陋。
㈢病患吳金枝之病歷有關甲狀腺之檢查，理由與病患王洪鈴、彭明世相同，亦係病歷記載不夠明確。
㈣病患湯立銜部分，二尖瓣脫垂約占正常人2％或3％，女性比
較多，會占到10％，如無特殊症狀，不需要做心臟超音波（18005B）與杜卜勒超音波（18006B），此二種檢查即占健保費用1800點，二尖瓣脫垂只有在三種高危險群時才須要做上開二種檢查，這三種高危險群即係⑴收縮期雜音在沒有合併細菌性心內壁發炎是單獨的危險因子。⑵M瓣膜過常，變厚容易產生併發症，尤其是大於50歲病人。⑶MVP合併有左心室擴大可預測病患可能要開刀。觀之病患湯立銜病歷，並無此三種高危險群之情形。又有關18005B及18006B原則上屬於醫院層級才可以做的，原告向被告申請表示其診所有該等設備，被告係考量到地區性問題，因而准許原告能執行18005B及18006B，對於18005B及18006B之執行，被告無特別之規定，均係按個案情形來認定。病患湯立銜部分，經過三位心臟科專科醫師審查，均認為該病患從病歷來看並沒無做上開二種檢查之必要，甚至在審查過程中，這三位審查醫師對於湯立銜心臟超音波圖片無法顯示該病患有二尖瓣脫垂。原告所開立者係診所，雖經被告同意跨級可以做上開二種檢查，因為上開二種檢查一般僅有在醫院方可為之，經過統計，原告之診所做上開二種檢查之數量遠超過醫院水準，且如病患確有做該等檢查之必要，亦應就上開二種檢查中先為心臟超音波檢查，如有必要再做杜卜勒超音波檢查，而非二種檢查一起做，湯立銜部分就是二種檢查一起做，故而不給付。
㈤病患李柏輝之情形與湯立銜相同，李柏輝之病歷專用紙上面
有關「O」部分亦係空白，審查醫師從病歷中無法看出原告究竟做了何理學檢查（理學檢查就是聽診、觸診、扣診等），僅憑打噴嚏胸會痛並不足以支持可以做心臟超音波檢查，原告雖說有從聽診聽到湯立銜心臟有喀喇音，有喀喇音其實是一個普遍的現象，必須要輔以其他的症狀，例如心內膜炎會有發燒症狀，左心室擴大病人會喘。
㈥病患陳文澤部分，該病患為糖尿病患者，而糖尿病患者本即
會有周邊神經病變，例如腳麻，故原應即給予血液循環用藥，除非病人有嚴重至運動不良須有外科手術介入之情形下，方須為杜卜勒氏血流測定檢查，考慮到健保資源有限，善用醫療資源。又有無為杜卜勒氏血流測定檢查，並不會影響醫師給該病患治療，故此檢查係非必要的。杜卜勒氏血流測定檢查主要是檢查血液流通之情形，通常係在血管阻塞嚴重，須要動外科手術或係手術後之追蹤，方會使用該檢查。糖尿病之檢查，醫生均會給循環血液藥，並不會因為有無做該檢查而決定是否該給藥。如果沒有運動不良之情形，杜卜勒氏血流測定檢查結果於後續治療沒有影響。如果在適當環境下，以理學觸診足背動脈發現脈搏很弱，此時才會有血液循環不良之情形。此外，有關101年10月24日陳文澤病歷專用紙上僅有記載主訴最近腳麻，而在「O」理學檢查部分則係空白。
㈦病患陳文勝部分，該病患在101年6月20日尿酸值為6.5，已
為正常值，101年10月11日尿酸值為3.7已降下，但是101年10月17日給藥並未減量或停藥，如此檢驗尿液並無實益，乃將原告101年10月11日所為之血液檢查予以刪核。
㈧病患邱子軒部分，原告在101年9月21日已經開了鼻噴劑（
HBEC）與口服抗組織胺（OXYZ）28天用藥，在101年10月19日又開立同樣的藥，該病患之病歷有關「O」部分即理學檢查部分是空白，無法看出該病患有過敏性鼻炎，如原告有為理學檢查，於病歷上應記載例如鼻道狹窄、鼻內黏膜腫大等，但是該病患之病歷此部分付之闕如。另病人主訴有過敏性結膜炎及過敏性鼻炎，此種情形用口服抗組織胺（OXYZ）即可，鼻噴劑（HBEC）對過敏性結膜炎無效，只對過敏性鼻炎有效，因而將原告101年10月19日的鼻噴劑刪除。
㈨病患胡清源部分，審查醫師認為101年10月13日之檢查為一
非必要之檢查，蓋HDL在101年3月24日抽血檢查為33，未達用藥標準，年度檢查即可，TG在101年3月24日抽血檢查為173，亦未達用藥標準，TG必須數值達到500以上，才達用藥標準。病患胡清源有關GPT部分，病歷上只說B肝帶原者（HBVcarrier），然病歷上「A」部分並沒有此部分之診斷，況且101年10月13日之GPT檢查亦係正常。至於刪掉101年10月13日GPT檢查部分，係因如上所述「A」部分並沒有此部分之診斷，自無抽血之必要。
㈩病患柳陳哖部分，審查醫師刪除三種藥，第一種藥係高血壓
藥（Zosaahy），此藥含有利尿劑成份，會增加尿酸，而影響腎功能。該病患為痛風病患（GOUT），用此藥會增加尿酸更不利痛風，所以應該要選擇其他不增加尿酸值之降血壓藥。第二種藥係TRAJENTA，此為降糖尿病用，但該病患於101年10月19日糖化血色素（HbA1c）為4.7，低於正常值，應於101年10月25日減藥，以免造成低血糖，刪除該是考慮患者用藥安全。第三種藥係COLCHICINE（秋水仙），秋水仙原則上係於急性痛風發作時方使用，但在該病患101年10月25日之病歷上，「O」理學檢查部分，並未記載該病患有關節炎急性發作之症狀，例如關節紅腫、壓痛等，一般而言，秋水仙很少會與該病歷編號11之BEN一同併用，除非合併急性關節炎發作等語。
六、查前述事實概要欄所述之事實，除後列爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有健保合約書、被告102年4月9日以健保桃費二字第0000000000號複核核定通知函、系爭審定書等影本各1份附卷可稽，自堪信屬實，經歸納上述兩造之主張及答辯後，本件爭點厥為：原告就附表所示執行之醫療服務，是否符合健保合約約定？原告請求給付之各該數額，是否有據？
七、本院之判斷：㈠本件兩造所簽立之健保合約第1條第1項約定：「甲（即被告
，下同）乙（即原告，下同）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」、第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』等相關規定辦理。」㈡次按，100年1月26日修正、102年1月1日施行前之全民健康
保險法（下稱修正前健保法）第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」本件原告申請之給付為101年10月份所發生者，自應適用修正前之規定。
㈢又按，前行政院衛生署（已改制為行政院衛生福利部，下稱
衛生署）依前揭修正前健保法第52條規定之授權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下簡稱修正前審查辦法，按該辦法業於102年1月1日修正施行，並更名為「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，惟本件仍應適用修正施行前之辦法；以下關於醫療服務審查辦法相關條文之引用，均係指修正前審查辦法之條次規定），其中第2條第1項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」、第3條第1項規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」、第15條第1項第5、7、11款規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：…五、非必要之檢查或檢驗。…七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容…十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物…」、第16條第1項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」、第18條第1、2項規定：「（第1項）專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。（第2項）前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查。」，經核前揭醫療服務審查辦法內容，包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之法規命令，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸，且依前述健保合約第1條第1項約定，上開規定亦拘束兩造關於保險醫療服務費用之審查、給付。
㈣再按，修正前健保法第51條第1項規定：「醫療費用支付標
準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」透過保險醫事服務機構參與共同擬訂之方式，期能建立合理之健保醫療費用支付標準，俾使健保醫療服務之提供與健保成本有所平衡，是以，循上開程序由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定之相關醫療費用支付標準，自屬健保合約第1條第1項所約定應適用之相關法令而拘束兩造；另被告所訂立審查注意事項、病歷審查原則、醫院及西醫基層醫療費用審查之一般原則與各科審查應注意事項等，均屬有關醫療費用審查業務處理方式之細節性、技術性項目所訂定之行政規則，在與健保法立法意旨無違之範圍內，被告受理原告申請支付醫療費用之案件時，自得援用醫療服務審查辦法、支付標準及審查注意事項等規定，作為核付與否之依據。
㈤參照修正前審查辦法第18條第1項、第2項、第31條第1項及
第3項規定，可知被告就特約醫事服務機構所為醫療服務是否給付之審查決定，乃先由審查醫師依相關法令規定，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查，若保險醫事服務機構對初審結果有異議時，得於60日內列舉理由申復，申復時不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，僅必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，亦即被告所為之專業審查決定，實質上係經受被告委託之參加人依法規擇任之初審及專審醫師各一位先後審查為原則，僅認有疑義時方會同其他專長醫師審查。再者，實施總額支付制度之西醫基層醫療服務，因修正前審查辦法第2條第2項有規定：
「保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（下簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」，101年10月13日修正公布、102年1月1日施行前之全民健康保險法施行細則（下稱修正前健保法施行細則，本件應適用此修正前之規定）第70條之2亦規定：「保險人依本法第17條及第52條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理。」審委會設置要點第7條第2項規定：「總額預算之部門，其審查醫師、藥師等醫事人員之推薦、遴聘、解聘、管理等相關事項，得由本局另行委託辦理，但不得踰越本要點之規範。」是被告就西醫基層總額支付制度之業務，即依前述規定委託參加人中華民國醫師公會全國聯合國辦理，有西醫基層醫療服務審查委託契約影本1份在卷可按，就此另行委託該團體辦理之必要性，則據被告說明主要係考量健保制度屬於社會保險，其制度上是由被保險人自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查與管理機制，在眾多醫療費用申請案件採專業審查、程序審查、檔案分析等方式進行審查，以符行政效益及降低院所的行政負擔。易言之，全民健保制度具有人數眾多、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均難於受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。另全民健康保險基於健保給付金額之控管，採取總額支付制度（參見全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條、第39條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條、第10條、第10條之1、第10條之
2、第32條及系爭健保合約第5條、第10條、第25條），為合理控管醫療成本，以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險制度長久穩定之發展，復因醫療服務事務之高度專業化、分殊化，健保事件又日益龐雜，僅醫療服務審查委員會之能量早已不足以達成法令之目的，確實有委請相關機構進行專業審查之必要，用以兼顧全民健保基層醫療服務品質，並保障各醫療院所之權益，此由100年1月26日修正、102年1月1日施行之全民健康保險法第63條將醫療服務審查委員會予以刪除，亦可得知。衡以醫療服務確具有高度專業性及個案屬人性，數量高且態樣繁雜，對其所為專業審查確需相當之專業人力挹注方能進行，被告所委託之參加人復為醫師法第9、31、35及第40條所明定由全國醫生組成之自律身分團體，成員對其章程及決議有遵守義務，參加人除具備相應之審查能力及資源外，由於全民健康保險制度之財源又係全民強制投保應納之保費及稅收，在資源有限而有必要對醫療費用支出為適當控制之考量下，對被保險人所提供之全民健康保險醫療服務品質，儘管仍須符合一般醫療常規之要求，同時亦須對無效、非必要或過度之醫療行為加以節制，尤其在醫療臨床經驗中，仁智互見但均不致構成錯誤之專業醫療判斷確實存在，此類情形基於全民健康保險制度之撙節成本考量，就成本較高之醫療措施適當賦予抑制而不予給付之效果，當有其合理性，而不論事先凝聚醫療群體間之共識、或如何界定符合全健康保險制度目的之醫療常規服務標準，透過醫師同儕團體之自主、自律討論及執行，程序上較能滿足前述修正前健保法第51條第1項所揭示須由醫療團體參與擬訂標準之要求，實質上亦較能適切專業之要求並兼顧全民健康保險制度所追求促進國民健康之主要目的，由卷附被告與參與人間之委託契約第2條約定，就委託參加人辦理及改進醫療服務審查業務中，尚包括研擬相關審查注意事項增修計畫、修正草案，建立醫療服務審查異常情形之檔案分析暨醫療機構輔導管理，提供醫療院所意見表達管道等，亦可見委託參加人辦理當有助於上開目的之實現，是被告委託參加人辦理西醫基層總額支付制度下之審查事務，堪認確有其必要而符合前開規定。
㈥又依前揭修正前審查辦法第18條第1項、第2項規定，可知審
查醫師均具有專業性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，而有判斷餘地，除有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。復按全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。另被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述修正前審查辦法第15條第1項所由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
㈦經查：
⒈病患王洪鈴部分：
原告主張該病患於101年10月30日經診斷發現有「goiterwith palpition」（按指甲狀腺腫合併心悸）」症狀，懷疑其甲狀腺功能是否產生異常而有甲狀腺亢進，並經觸診、聽診後，進行游離甲狀腺素（09106C）檢查理學檢查，該檢查屬必要之檢查云云。被告則抗辯原告病歷記載不完整、缺乏具體內容或過於簡略者，未記載懷疑有甲狀腺功能異常之症狀與理學檢查，如聽診確認甲狀腺腫大小、有無心雜音、有無足腫、有無頭靜脈脹大記載等語。查依原告所提出之內科主治醫師合著之內科學下冊，其明白記載：甲狀腺機能亢進而產生之症狀包括心悸、手抖、怕熱、體重減輕、胃口增加、不安、脾氣暴躁、失眠、大便次數增加、月經不正常等現象，此外可以摸到或看到甲狀腺種大。眼睛亦可能出現症狀，例如酸澀、怕光、有異物感、漲痛、轉動不靈活、複視、眼皮上拉、睫毛倒插、流淚、結膜水腫或充血、視力減退或模糊等現象。而在皮膚方面，可能出現脛前黏液水腫，皮膚像橘子皮一樣的變化，上面的毛可能增多，壓下去不會凹陷，這種變化可以在小腿呈瀰漫性出現，也可以局部盤狀凸起，或是最嚴重的整支小腿呈現象皮一樣的變化。除了小腿或腳背外，在手部或受傷的皮膚也可以呈現類似的變化（見外放原告證物卷第32頁）。原告診斷病患王洪鈴懷疑其甲狀腺功能是否產生異常而有甲狀腺機能亢進，除僅於病歷上記載「goiter with palpition」之症狀外，其餘如上所述有關甲狀腺腫之情形及甲狀腺機能亢進之症狀均未記錄，被告抗辯該病患之病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，難認原告有提出係合於債務本旨之醫療服務，而不予給付，並非無據。
⒉病患彭明世部分：
本件兩造爭執是否有進行檢查之必要及病歷記載是否完整足以支持等節，查：
⑴有關原告對病患彭明世施以甲狀腺刺激素分析（09112C）檢
查部分：依全民健康保險醫療費用審查注意事項有關甲狀腺刺激素分析（09112C）規定：「1.根據病患之症狀與理學檢查疑有甲狀腺功能異常者，得實施甲狀腺刺激素免疫分析。
2. 病歷上應記載懷疑有甲狀腺功能異常之症狀與理學檢查。」，然該病患病歷除僅記載「goiter（按指甲狀腺腫）」症狀（見本院卷二第102頁）外，其餘之理學檢查均付之闕如。
⑵有關原告對病患彭明世施以游離甲狀腺素（09106C）檢查部
分：原告診斷如認該病患甲狀腺種大係甲狀腺機能亢進而造成的，則其症狀已如上述，而彭明世之病歷亦未有相關之記載。
⑶被告抗辯該病患之病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內
容者，難認原告有提出係合於債務本旨之醫療服務，而不予給付，亦非無據。
⒊病患吳金枝部分：
原告雖主張該病患之心電圖有Af即心房顫動症狀，且有「goiter（按指甲狀腺腫）」症狀（見本院卷二第111頁），而懷疑有甲狀腺機能亢進，然查甲狀腺機能亢進之症狀，業述如上，而吳金枝病歷對甲狀腺腫之情形與甲狀腺機能亢進之症狀均未有任何記載，則原告懷疑吳金枝有甲狀腺機能亢進之依據為何，無從知悉。又原告雖以其所提出之內科主治醫師合著之內科學下冊記載：「心房顫動的治療，首要乃是找出有否任何導致發生的原因，如：甲狀腺亢進」等語而主張因病患吳金枝之心電圖有Af心房顫動症狀，懷疑其有甲狀腺亢進云云，然上開文獻明白記載：「心房顫動的治療，首要乃是找出有否任何導致發生的原因，如：肺炎、甲狀腺功能亢進、肺栓塞、心包膜炎等，加以治療。」等語，足見發生心房顫動之原因非僅係甲狀腺功能亢進一種，原告顯未盡提出足供評價其醫療服務是否符合債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，是被告抗辯該病患之病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容，而不予給付其對該病患所為之甲狀腺刺激素分析（09112C）及游離甲狀腺素（09106C），自非無據。
⒋病患湯立銜部分：
原告主張因病患湯立銜胸部不適就診，於聽診時發現其有「suspicious click（＋）即喀喇音」症狀，為該病患安排靜態心電圖經檢查發現有「心軸偏右」之異常現象，懷疑其有二尖瓣膜脫垂之問題，因而有執行18005B（超音波心臟圖）、18006B（杜卜勒氏超音波心臟圖）檢查之必要云云，然查，「MVP（即二尖瓣脫垂）的診斷最好是根據病史、理學檢查、心音圖及超音波做一綜合判斷，尤其是聽診。用較精良的心臟科聽診器可聽出較微小之音變化。在疾病早期，並可能只是一輕微的「激」音。…利用體位的改變來幫助聽診是極為重要，臨床醫師不可忽略。例如「激」音在病患站立時會靠近第一心音，左側躺時聽診較為容易，站立時收縮期雜音會變大聲及時間較長等等。利用體位的改變主要因為影響左心室的大小，人類在站立時左心室較小，而二尖瓣的位置，在舒張期（即心臟放鬆時）是決定於二尖瓣環（即二尖瓣附著在心臟的地方，為環狀，故名之。）和腱索的附著點的距離，其他步驟的改變左心室的大小也可幫助聽診，如雙腳抬起，或雙手伸直緊握拳頭，或深呼吸後閉氣等。但以體位改變為最方便及準確。」被告所提出之陳保羅醫師著「老年人心臟血管疾病」一書中之心臟科門診常見的疾病-二尖瓣脫垂一文附卷足參（見本院卷二第55頁、卷三第11-12頁）。而原告既經診斷懷疑病患湯立銜有二尖瓣脫垂，卻於病歷中對該病患之病史及利用體位改變之聽診均付之闕如，且參以原告所提出健康電子報記載：「若是出現胸悶、心悸等二尖瓣脫垂症候群相關的症狀，且並未合併有瓣膜功能異常或是心律不整的狀況，建議先調整生活作息，避免熬夜及飲用含咖啡因的刺激性飲料」等語（見本院卷四第70頁），及本院依原告聲請將病患湯立銜含18005B（超音波心臟圖）、18006B（杜卜勒氏超音波心臟圖）、18007B（杜卜勒氏彩色波心臟血流圖）在內之8張心臟影像圖片函詢中華民國心臟學會，據覆該病患並無二尖瓣脫垂，僅自杜卜勒氏彩色心臟血流圖顯示有極輕微二尖瓣逆流，及輕微三尖瓣逆流，有103年9月16日中心（洲）字第0059號函在卷足憑（見本院卷四第11頁），則原告即直接對該病患安排心臟超音波檢查及杜卜勒氏超音波檢查，是否屬過度檢查，即非無疑，被告以該病患之病歷有關病史、理學檢查不完整，無法支持其執行心臟超音波檢查之必要性而予以核刪，要非無據。
⒌病患李柏輝部分：
原告主張病患李柏輝因胸悶就診，於聽診時發現其有「heart murmur即心雜音」、「late systolic murmur收縮末期之心雜音」等症狀，懷疑其有二尖瓣膜脫垂之病徵，因而有執行18005B（超音波心臟圖）、18006B（杜卜勒氏超音波心臟圖）檢查之必要云云。查依被告所提出之陳保羅醫師著「老年人心臟血管疾病」一書中之心臟科門診常見的疾病-二尖瓣脫垂一文記載二尖瓣膜脫垂之病症有：「心悸、胸痛、胸悶不適、易倦怠、呼吸不順、倦怠、胃口差、頭暈或暈島、心律不整、運動能力較差、坐起來頭暈、胸前或頸部有異物哽住、甚至有神經心理症狀」等情（見本院卷二第56頁），原告所提出之健康電子報對於二尖瓣膜脫垂之病症亦記載：「容易疲勞、心悸、胸悶、焦慮、運動時呼吸不順、頭暈、偏頭痛等等，此外在外觀上體型會顯得較為瘦長、有偏低的血壓以及心電圖異常」等情（見本院卷四第69頁），而病患李柏輝之病歷僅記載有胸悶（chest tightness），有關其他症狀，均未紀錄，原告復自陳該病患於101年10月2日所做之心電圖為正常（見本院卷三第94頁），則被告抗辯該病患之病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容，洵非無據。又原告雖主張於聽診時發現該病患有「heart murmur即心雜音」、「late systolic murmur收縮末期之心雜音」等症狀，然所謂心雜音，是心臟內血流所產生的聲音。心雜音是醫生用聽診檢查心臟所聽到的，雜音的強弱，聽診時收縮期雜音通常分為6級，2級以下的收縮期雜音多為功能性的，3級以上雜音多表示心臟血管有器質性病變如心瓣膜病、先天性心臟病，第6級最強。這些心臟的聲音或雜音，通常是血液在心臟內流動產生亂流而引起，也可能是個人心臟或血管方面異常所造成的，故心雜音主要分為兩大類：功能性雜音（無害的雜音），以及病理性雜音。前者是良性的、無害的，心臟構造並無任何異常；反之，病理性雜音則表示此雜音是由於心臟血管異常所引起的，區分二者可依據聽診來確定，因此，有心雜音並不代表有心臟病。有擷自網路之認識心雜音、心臟雜音等文附卷供參（見本院卷四第120-125頁）。足見原告於病患李柏輝就診時，為其聽診發現該病患有心雜音（heart murmur），並不代表該病患有心臟病，參以原告所提出健康電子報記載：「若是出現胸悶、心悸等二尖瓣脫垂症候群相關的症狀，且並未合併有瓣膜功能異常或是心律不整的狀況，建議先調整生活作息，避免熬夜及飲用含咖啡因的刺激性飲料」等語（見本院卷四第70頁），及本院依原告聲請將病患李柏輝含18005B（超音波心臟圖）、18006B（杜卜勒氏超音波心臟圖）、18007B（杜卜勒氏彩色心臟血流圖）在內之8張心臟影像圖片函詢中華民國心臟學會，據覆該病患並無二尖瓣脫垂，僅自杜卜勒氏彩色心臟血流圖顯示有極輕微二尖瓣逆流，及輕微三尖瓣逆流，有103年9月16日中心（洲）字第0059號函在卷足憑（見本院卷四第11頁），則原告即直接對該病患安排心臟超音波檢查及杜卜勒氏超音波檢查，是否屬過度檢查，核非無疑，自難認原告主張此項檢查確有必要。
⒍病患陳文澤部分：
該病患為糖尿病患者，依原告所提出中華民國糖尿病學會編著之「2012糖尿病臨床照顧指引」一書載明：「周邊動脈疾病在糖尿病人是很常見的，它可能出現的典型症狀是間歇性跛行，…周邊動脈疾病的篩檢，應包括有無間歇性跛行病史，和足部脈搏評估。出現任何周邊動脈疾病相關症狀的病人，都應檢測腳踝與上臂的動脈收縮壓比值（ABI）」等語（見外放原告證物卷第137頁），而觀諸陳文澤病歷僅記載「
leg numbness recently」（腳麻），卻未記載陳文澤有無間歇性跛行病史，亦未有足部脈搏評估，是被告抗辯該病患有糖尿病，本就可能有周邊神經病變造成腳麻，理學檢查應包括下肢壓力、下肢脈動、下肢溫度（冷或熱或冰）、有無潰瘍、足腫、出血、瘀斑等等，然病歷對此無任何紀錄，因而認為原告未為適當之理學檢查，原告所為之杜卜勒氏血流測定（Doppler flowmetry）檢查係屬非必要檢查，難謂無據。
⒎病患陳文勝部分：
依被告訂頒「全民健康保險西醫基層總額降尿酸藥物使用建議表」規定：「曾有過痛風相關病史者，若接受藥物治療後，建議每6個月抽血檢查一次，若半年內無痛相關症狀發作且血中尿酸值達治療目標以下（≦5 mg/dl），建議減量給藥」（見外放原告證物卷第148頁），而病患陳文勝於101年6月20日為血液檢查，尿酸值為6.5（見本院卷二第179頁），則依上開規定，該病患應於101年6月20日6個月即101年12月20日後為抽血檢查，原告卻於101年10月11日即為抽血檢查，並未符合上開規定，被告不給付該次血液檢查，核屬有據。又依上開規定可知，痛風病患建議每6個月抽血檢查一次，其目的在於確認血中尿酸值，俾利決定給藥，病患陳文勝於101年10月11日抽血檢查，尿酸值已下降為3.7（見本院卷二第180頁），而原告卻於101年10月17日給藥未減量，則原告對病患陳文勝於101年10月11日施以抽血檢查，即無任何實益，被告據以核刪，應屬有據。
⒏病患邱子軒部分：
查造成過敏性鼻炎之原因有遺傳、體質、空氣潮濕、季節變化、接觸過敏原如灰塵、花粉、黴菌、動物毛皮及空氣污染、煙為、上呼吸道感染，該病之症狀為眼睛癢、鼻子癢、打噴嚏、流鼻水、鼻塞、咳嗽、皮膚癢、耳朵癢甚至氣喘，以『早晚症狀特別明顯』。醫生之診斷為：詢問症狀及詳細的病史和家族史、鼻窺鏡檢查鼻粘膜，特徵：蒼白、潮濕，及抽血檢查過敏原，過敏性鼻炎大多數經由症狀及鼻粘膜的外觀。加以診斷，此有卷附網路資料高雄榮總醫訊可參（見本院卷四第118-119頁）。觀諸邱子軒101年10月19日病歷，僅記載痰、眼睛氧、鼻塞等症狀有改善（見本院卷二第186頁），但對於該病患之鼻粘膜理學檢查卻付之闕如，則被告以由邱子軒101年10月19日病歷對過敏性鼻炎應有鼻道狹窄及鼻內黏膜腫大全無紀錄，無法判定該病患有過敏性鼻炎，因而對原告所開立Beclomet nasal aqua藥物，不予給付，應非無據。
⒐病患胡清源部分：
⑴「B型肝炎帶原者」是指血清中B型肝炎表面抗原（HBsAg）
陽性的人。當發現自己是B型肝炎帶原者，應找專科醫師檢查，以確認自己肝臟的狀況。定期追蹤。B型肝炎帶原者的肝臟損傷過程中通常是沒有明顯症狀，因此，定期追蹤檢查是相當重要的！由於每個人的個別情況不同，其追蹤時間仍應由醫師決定，原則上：⑴無肝硬化-每6-12個月抽血檢驗肝功能及甲型胎兒蛋白，並依醫囑接受超音波或其他影像學檢查。⑵有肝硬化-每3-6個月抽血檢驗肝功能及甲型胎兒蛋白，並依醫囑接受超音波或其他影像學檢查，有衛生福利部所印製之B型肝炎帶原者保健須知附卷足參（見本院卷四第117頁）。病患胡清源於100年5月12日之體檢，經檢查出B型肝炎表面抗原（HBsAg）呈現陽性，有被告所提出之體檢報告書附卷足稽（見本院卷二第194頁），且該體檢報告書亦有一併提出供被告審查，有報告書上被告之印章可證，依上揭說明，病患胡清源應定期追蹤檢查，而其於101年3月24日、7月14日均未施以血清麩胺酸丙即GPT（09026C），則原告於101年10月13日對病患胡清源施以血清麩胺酸丙即GPT（09026C）之定期追蹤檢查，即符合衛生福利部所印製之B型肝炎帶原者保健須知，至被告抗辯病患胡清源101年10月13日之病歷未說明與肝功能異常相關之病史及理學檢查云云，即與事實不符，被告據此予以核刪，難謂有據。原告此部分之請求，自屬有據。
⑵又依102年8月1日修正前之全民健康保險藥物給付給付項目
及支付標準有關全民健康保險規定：「①無心血管疾病或糖尿病患者，TG≧200mg/dL（需同時合併有TC/HDL-C> 5或是HDL-C< 40mg/dL）應給予3至6個月非藥物治療如非藥物治療未達治療目標，治療目標< 200mg/dL，得使用降血脂藥物（請附3個月前及本次血脂檢查數據），接受藥物治療後，應每3至6個月抽血檢查一次，同時請注意副作用產生，如肝功能異常或橫紋肌溶解症等，如已達治療目標得考慮減量至最低有效劑量，並持續衛教治療。②有心血管疾病或糖尿病患者，TG≧200mg/dL（需同時合併有TC/HDL-C> 5或是HDL-C<40mg/dL）同時予以非藥物治療，治療目標< 150mg/ dL接受藥物治療後，應每3至6個月抽血檢查一次，同時請注意副作用產生，如肝功能異常或橫紋肌溶解症等，如已達治療目標得考慮減量至最低有效劑量，並持續追蹤治療（見本院卷四第128頁）。」由此可知，病患TG≧200mg/dL同時合併有HDL-C< 40mg/dL，始達用藥標準，且需每3至6個月抽血檢查一次。查病患胡清源於101年3月24日之抽血檢查，雖其高密度脂蛋白膽固醇即HDL-C為33mg/dL，< 40mg/dL，但其TG三酸甘油脂為173mg/dL，不符上開規定，原告卻分別於101年7月14日、101年10月13日為該病患施以抽血檢查，自難認原告主張此項檢查確有必要，被告以病患胡清源TG三酸甘油脂為
17 3mg/dL，未達治療標準，已衛教，年度檢查即可，而予以核刪，核屬有據。
⒑病患柳陳哖部分：
該病患為糖尿病、高血壓、高血脂病患，有痛風病史，且為慢性腎病第3期，其於101年10月19日血糖檢驗數值中，飯前血糖數值291、糖化血色素4.7、血色素9.9（偏低）、eGFR值34.12，原告給予該病患①Zosaahy以降血壓、②Traienta以控制血糖、③Colchicine以控制尿酸。被告委託之審查醫師認為：①Zosaahy為高血壓藥此藥含有利尿劑成份，會增加尿酸，而影響腎功能。病患柳陳哖為痛風病患（Gout），用此藥會增加尿酸更不利痛風，故應選擇其他不增加尿酸值之降血壓藥。②Traienta此為降糖尿病用，但該病患於101年10月19日糖化血色素（HbA1c）為4.7，低於正常值，應於101年10月25日減藥，以免造成低血糖，低血糖會使糖尿病患死亡率大增，刪除該藥是考慮患者用藥安全。③Colchicine（秋水仙），該藥原則上係於急性痛風發作時方使用，但在該病患101年10月25日之病歷上，「O」理學檢查部分，並未記載該病患有關節炎急性發作之症狀，例如關節紅腫、壓痛等，一般而言，Colchicine很少會與Benzbromarone 50mg一同併用，因而核刪上開3種藥物之給付。查依原告所提出之Zosaahy仿單，其明白記載該藥物為：「接受體拮抗劑與利尿劑的複方製劑」、「不建議使用在嚴重腎功能受損（肌酸酐廓清率）≦30mL/min）或肝功能受損之病患。」（見本院卷三第45頁），足徵該藥確係有利尿劑成份，會增加尿酸，而影響腎功能。又病患柳陳哖eGFR雖為34.12mL/min，不在該藥建議不得使用之範圍，然病患柳陳哖既係慢性腎病3b期，該藥會傷及腎，被告之審查醫師不建議使用，而建議應使用其他不增加尿酸值之降血壓藥，並無不當。另觀諸Benzbromarone 50mg仿單，其明白記載該藥物：「作用：促尿酸排泄劑」、「適應症：痛風、高尿酸血症」、「注意事項：⒈急性痛風發作時，不可開始使用本劑。…⒍腎功能異常之患者，建議酌予減量。」（見本院卷三第131頁），及Colchicine仿單，其明白記載該藥物：「適應症：…痛風性關節炎的急性發作預防」、「禁忌：嚴重腎功能不全、嚴重肝腎功能不全」，病患柳陳哖為慢性腎病3b期患者，對使用Benzbromarone 50mg及Colchicine自應慎重，被告因病患柳陳哖101年10月25日之病歷上未有記載關節炎急性發作之症狀，且原告已投以Benzbromarone 50mg藥劑，乃刪除Colchicine之藥物給付，自無不當。再原告給予病患柳陳哖Traienta以控制血糖，然被告委託之審查醫師認為該病患於101年10月19日糖化血色素（HbA1c）為4.7，已低於正常值，應於101年10月25日減藥，以免造成低血糖，低血糖會使糖尿病患死亡率大增，刪除該藥是考慮患者用藥安全，而原告並未舉證證明對於被告委託之審查醫師上開審核結果已達錯誤之程度，自難認審查醫師之審核結果有錯誤。
㈧至原告雖主張本件所請求之給付項目，就類似情形被告前曾
同意給付，基於行政機關行政自我拘束原則亦應做相同給付云云，惟其所舉其他同意給付病患之個案情況不一，與本件所指病患之情形是否全然相同，尚有疑義，自難據為有利原告之認定。
七、綜上所述，原告依與被告間之健保合約，請求被告給付4,765元，自屬有據。逾此部分，即屬無據。又依健保合約第10條第4項約定：「乙方依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。」是原告請求被告依民法第203條規定，自起訴狀繕本送達被告翌日即102年11月14日起至清償日止，給付按法定利率5%計算之遲延利息，與上開約定相符，亦應准許。從而，原告依行政契約關係（即健保合約），請求被告給付4,765元，及自起訴狀繕本送達被告翌日即102年11月14日起至清償日止，按年息5%計算之遲延利息，為有理由，應予准許，逾此部分，則無理由，應予駁回。
八、本件事證，已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審酌對於本件判決結果並不生影響，爰不予逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 12 月 31 日
行政訴訟庭 法 官 魏式瑜上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 103 年 12 月 31 日
書記官 陳鳳瀴