臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 102年度簡字第378號原 告 許昭智被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 黃琡鈐
李美霓上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會（現改制為勞動部）民國102年10月8日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件為關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣（下同）308,000元，係在40 萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項第3 款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
二、事實概要：原告於民國100年10月31日退保，其於101年3 月12日以右脛骨近端骨折癒合不正，向被告申請普通傷害失能給付。被告以101年5月2日保給殘字第00000000000號函認原告係於100年10月21 日接受切骨矯正及特製骨板固定手術，至101年3月9日醫師診斷失能時，手術後未逾1年，不符請領規定，核定不予給付。原告復於101年10月29 日以右脛骨近端骨折癒合不正併外傷性膝關節炎，向被告申請普通傷害失能給付。被告以101年12月10日以保給殘字第00000000000號函認原告右膝關節活動失能未達喪失生理運動範圍3分之1以上，不符請領規定，不予給付（原處分甲）。原告再於 102年1月29 日以右腓神經病變，向被告申請普通傷害失能給付。被告以102年2月26日保給殘字第00000000000 號函認原告已於100年10月31日退保，至102年1月24 日醫師診斷永久失能時，退保已逾1 年，不符請領規定，核定不予給付（原處分乙）。原告不服，申請審議，為勞工保險監理委員會 102年5月15日102保監審字第0931號爭議審定書就原處分甲不受理；原處分乙審議駁回。原告再提起訴願，亦為行政院勞工委員會（現改制為勞動部）102年10月8日勞訴字第0000000000號訴願決定書駁回。原告遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：
（一）行政程序法第50條規定：「因天災或其他不應歸責於申請人之事由，致基於法規之申請不能於法定期間內提出者，得於其原因消滅後10日內，申請回復原狀。如該法定期間少於10日者，於相等之日數內得申請回復原狀。申請回復原狀，應同時補行期間內應為之行政程序行為。遲誤法定期間已逾1年者，不得申請回復原狀。」原告受傷日為 99年9月18日，100年10月31日退保，101年10月30日退保滿1年。原告因治療未穩定，於100年10月21日第2次開刀。失能給付必須於101年10月21日以後始能申請，距101年10月30日，只有8 天期間，難認合理。主治醫師因假出國，至101年10月29日始開立失能診斷書，應仍符合退保1年內及失能給付標準表所定須經治療1 年以上，始得認定之規定。
（二）原告因接受切骨矯正及特製骨板固定手術，需穿固定輔助器才能行走，勞動能力受限，醫生開立失能證明未與神經外科會診開立，屬醫生過失，不可歸責於勞工。骨傷未痊癒及神經受損，參照行政院勞工委員會勞訴字第0000000000號訴願決定之理由：依勞工保險旨在保障勞工生活，促進社會安全，故只要合於失能等級就必須給與，而不是在1年內或2次檢送，含混拒賠。原告依勞工保險條例施行細則第69條規定在法定期間內提出申請，從病歷上可知原告粉碎性骨折，須腳架支撐，開刀近1 年又斷裂重新開刀，勞動力明顯較一般人低下，被告竟認關節活動為110 度，未達生理運動範圍1/3以上，毫無醫學常識。
（三）民法第129條第1項規定：「消滅時效，因左列事由而中斷：一、請求。二、承認。三、起訴。」原告於法定期間內提出申請，已時效中斷，原告只是補件、補證明，被告違背政府政策及照顧勞工應有之義務，請依法核給第7 等級失能給付等語。並聲明：1.訴願決定、爭議審定及原處分
甲、乙均撤銷。2.被告應作成給付原告普通傷害失能給付308,000元之行政處分。3.訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）查原告於101年3月12日（收文日）檢具失能給付申請書及中國醫藥大學附設醫院臺北分院101年3月9 日出具之失能診斷書向被告申請失能給付，查該診斷書係該院骨科醫師診斷出具，記載原告傷病名稱為「右脛骨近端骨折癒合不正」，失能部位為「右膝關節」。經被告審查，以101年5月2日保給殘字第00000000000號函認原告於100年10月 21日接受切骨矯正及特製骨板固定手術，至101年3月9 日診斷失能時，手術後未逾1 年，不符請領規定，核定所請失能給付不予給付。原告復於101年10月29 日（收文日）檢具勞工保險失能給付申請書及中國醫藥大學附設醫院臺北分院101年10月25 日出具之失能診斷書申請失能給付，查該診斷書係由該院骨科醫師診斷出具，非由神經或復健專科醫師出具，亦未載其遺存神經失能，其記載原告傷病名稱為「右脛骨近端骨折癒合不正併外傷性膝關節炎」，失能部位為「右膝關節」，於101年10月25 日診斷失能時右膝關節可活動度數為110 度。經被告審查，以原處分甲核定其右膝關節活動失能未達喪失生理運動範圍3分之1以上，不符請領規定，所請失能給付不予給付。該核定函已於101年12月12 日送達，原告未於收到前開核定函之翌日起60日內申請審議，該行政處分業已確定。此次原告於 102年1月29 日（收文日）檢具失能給付申請書及中國醫藥大學附設醫院臺北分院神經外科醫師102年1月24日出具之失能診斷書再申請失能給付，據前開診斷書載，傷病名稱為「右腓神經病變」，神經失能詳況及說明欄位記載其遺存右下肢肌力減損，神經失能經診斷永久失能日期為102年1月24日。經被告審查，原告於100年10月31 日已退保，其所患經治療後於102年1月24日診斷永久失能時，距其 100年10月31日退保日已逾1年，不符勞工保險條例第20條第1項規定，被告乃以原處分乙核定所請失能給付不予給付。
（二）原告不服原處分甲、乙之核定，於102年3月7 日（收文日）申請審議略以：「本案原申請日期為101年10月29 日。
勞保局忘了101年12月10日保給殘字第00000000000號函，應於60日內檢附資料，依規定申請審議。本案受傷分為骨骼與神經兩部分，經過神經外科詳細檢測，證明神經系統失能，因而補齊資料申請。60日內從發函日101年12月 10日應至102年2月9日，再申請日為102年1月29 日，勞保局誤為已逾退保1 年內之規定」云云，勞工保險監理委員會以102年5月15日102保監審字第0931 號審定書審定略以：
「三、就申請人不服勞工保險局101年12月10 日保給殘字第00000000000號函核定部分：經查，前揭核定函業於101年12月12日合法送達（此有中華郵政掛號郵件收件回執影本附卷可稽），核計其申請審議之期間，依勞工保險爭議審議事項審議辦法第3條第1項規定，申請審議應於接到勞工保險局核定通知文件之翌日起60日內申請審議，應自其收受前揭函文之翌日即101年12月13日起算，至102年2 月10日屆滿，惟因102年2月10日適逢春節連續假期期間，故應順延至102年2月18日為申請審議期間之末日，然申請人卻遲至102年3月7 日始向勞工保險局表示不服（此有勞工保險局臺北辦事處快速收件日期：102年3月7 日可稽），顯已遲誤法定不變期間，故依勞工保險爭議審議事項審議辦法第15條之1第1項第2 款規定，本會應為不受理之審定。四、就申請人不服勞工保險局102年2月26日保給殘字第00000000000號函核定部分：查申請人於100年10月31日退保，102年1月29日以因右腓神經病變，申請失能給付。據中國醫藥大學附設醫院臺北分院神經外科醫師102年1月24日出具之失能診斷書載，申請人所患經治療後於102年1月24日診斷失能。勞工保險局以其所患於102年1月24日診斷失能，距其100年10月31日退保已逾1年，不符勞工保險條例第20條第1 項請領規定，核定所請失能給付不予給付，於法尚無不合……，申請人因右脛骨近端骨折癒合不正併外傷性膝關節炎，致右膝關節活動失能，所檢送中國醫藥大學附設醫院臺北分院101年10月25 日出具之失能診斷書，係由骨科醫師開具，且未記載遺存神經失能。次查，申請人之右腓神經病變，係於102月1月24日診斷失能，此亦有中國醫藥大學附設醫院臺北分院神經外科醫師102年1月24日出具之失能診斷書可稽。據此，申請人上述2 項失能既分別於不同日期診斷失能，勞工保險局分別予以核定，尚無不當；次查，上述審議理由，應係誤解60日申請審議期限，視為得申請右腓神經失能給付之期限，所言無法執為有利於申請人之認定」等語。原告仍不服，提起訴願，經行政院勞工委員會102年10月8日勞訴字第0000000000號訴願決定書駁回訴願。
（三）原告訴稱：接受切骨矯正及特製骨板固定手術，需穿固定輔助器才能行走，勞動能力受限，醫生開立失能證明未與神經外科會診開立，屬醫生過失，不可歸責於勞工，依勞工保險旨在保障勞工生活，促進社會安全，故只要合於失能等級就必須給與，而不是在1年內2次檢送，含混拒賠，原告已於法定期間內提出賠償請求，已時效中斷，請依法核給第7等級失能給付云云。惟查，原處分甲已於101年12月12日送達，自收受函文翌日即101年12月13 日起算，核計其申請審議期間至102年2月10日屆滿60日，因適逢春節連續假期期間，順延至102年2月18日為申請審議期間之末日。原告遲至102年3月7 日始經被告向勞工保險監理委員會申請審議，其申請審議已逾期，原告起訴既未踐行合法訴願前置程序，難認合法。至原告不服原處分乙部分，查原告於100年10月31日退保，其於102年1月29 日因右腓神經病變，再次檢據申請普通傷害失能給付，其所患經治療後於102年1月24日診斷失能，距其退保已逾1 年，不符勞工保險條例第20條第1 項請領規定，被告核定所請失能給付不予給付，應無不當。另勞保給付係採申請制，被保險人如因傷病經治療後症狀已固定身體遺存障害符合失能給付標準者，應依規定自行洽醫療院所診斷出具失能診斷書併同相關申請書件，向被告提出申請，併予敘明等語，資為抗辯。並答辯聲明：1.原告之訴駁回。2.訴訟費用由原告負擔。
五、本院之判斷：
（一）本件應適用之法令如下：
1、勞工保險條例第5條第3項規定：「勞工保險爭議事項審議辦法，由中央主管機關擬訂，報請行政院核定之。」第19條第1 項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第20條第1 項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1 年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」第53條第1 項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」
2、勞工保險條例第5條第3項授權訂定之勞工保險爭議事項審議辦法第2 條規定：「…被保險人…對勞工保險局（以下簡稱勞保局）下列事項之核定發生爭議時，得依本辦法規定申請審議：……四、有關保險給付事項。…六、有關失能等級事項。…。」第3 條規定：「申請人依前條規定申請審議時，應於接到勞保局核定通知文件之翌日起60日內，填具勞工保險爭議事項審議申請書（以下簡稱審議申請書），並檢附有關證件經由勞保局向勞工保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議。其因不可歸責於己之事由致遲誤期間者，申請人應自其事由消滅之翌日起30日內，以書面敘明遲誤原因申請審議（第1 項）。審議之申請，以收受審議申請書之日期為準，以郵遞方式申請者，以原寄郵局之郵戳為憑（第2項）…。」第15條之1第1項第2款規定：「爭議案件有下列各款情形之一者，應為不受理之審定：…二、申請審議逾第3條第1項及第3 項但書所定期間者。」
（二）查前開事實概要欄所述之事實，除後述爭點外，餘為兩造所不爭執，且有原告101年3月12日、101年10月29日、102年1月29 日勞工保險失能給付申請書、中國醫藥大學附設醫院臺北分院101年3月9日、101年10月25日、102年1月24日勞工保險失能診斷書、被告101年5月2 日以保給殘字第00000000000 號函、原處分甲、原處分乙、送達證書、勞工保險監理委員會102年5月15日102保監審字第0931 號審定書、行政院勞工委員會102年10月8日勞訴字第0000000000號訴願決定書在卷可考，堪認屬實。本件爭點在於：1.原告不服原處分甲之核定，申請爭議審定，其申請是否已逾法定期間，而非適法？2.原告不服原處分乙之核定，是否有據？
（三）就原處分甲而言，該處分書上明確載明「…台端失能部位右膝關節可活動度為110 度（按：膝關節正常活動範圍為135至145度），未喪失生理運動範圍3分之1以上，不符前揭請領規定，所請失能給付應不予給付。四、台端或投保單位如對本件核定有異議時，得依勞工保險爭議事項審議辦法第3條規定，於接到本函之翌日起60 日內，填具勞工保險爭議事項審議申請書，並檢附相關證明資料直接送交本局，經由本局轉向勞工保險監理委員會申請審議」等語，該處分業於101年12月12 日送達，有送達證書附卷可參，原告未於收受送達翌日起60日內填具勞工保險爭議事項審議申請書，經由被告轉向勞工保險監理委員會申請審議，迄至102年3月7 日（被告收文日）始提出「勞工保險爭議申請書」，已逾提起爭議審議之法定期間，勞工保險監理委員會102年5月15日102保監審字第0931 號爭議審定書就原處分甲不予受理，尚無違誤。又原告前於101年3月12日、10月29日均係以「右脛骨近端骨折癒合不正」之傷病，向被告申請普通傷害失能給付，迄至102年1月29日始以「右腓神經病變」之傷病，向被告申請普通傷害失能給付。由於原告於102年1月29日係重新檢附失能給付申請書及中國醫藥大學附設醫院臺北分院神經外科醫師102年1月24日出具之失能診斷書，以不同於先前101年3月12日及10月29日申請失能給付之病名，向被告提出失能給付之申請，其102年1月29日檢送之申請書，無論就形式或文義，均難解為係針對原處分甲申請爭議審議，是勞工保險監理委員會以原告迄至102年3月7 日（被告收文日）始就原處分甲申請爭議審議，而為不受理之決定，認定上並無錯誤。
（四）就原處分乙而言，原告係於102年1月29日（收文日）另行提出失能給付申請書及中國醫藥大學附設醫院臺北分院神經外科醫師102年1月24日出具之失能診斷書申請失能給付，該診斷書記載原告「右腓神經病變」致右下肢永久失能日期為102年1月24日，距其100年10月31日退保日已逾1年，不符勞工保險條例第20條第1 項規定，被告乃以原處分乙核定所請失能給付不予給付，尚無違誤。原告雖援引行政程序法第50條規定，主張其有不可歸責於己之事由，致不能於法定期間內提出申請。惟原告業於法定期間內（退保滿1年即101年10月30日前）先後於101年3月12日及10月29日提出失能給付之申請，並無不能提出申請之情，又原告係於法定期間經過後，始於102年1月24日經醫師診斷「右腓神經病變」致右下肢永久失能，此係法定期間經過後之事實，而非法定期間經過前已發生，卻因不可抗力而無法提出之情形，是應無行政程序法第50條規定之適用。原告雖再引民法第129 條時效中斷之規定，惟勞工保險條例第20條第1項不同於同條例第30 條「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因5 年間不行使而消滅」之時效規定。勞工保險條例第20條第1項為同條例第19 條原則性規定之例外，詳言之，勞工保險係在職保險，須於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，始得請領保險給付。然為顧及被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，始因同一傷病及其引起之疾病致失能或死亡者，乃於勞工保險條例第20條第1 項放寬給付條件。凡被保險人於保險效力停止後始發生失能或死亡者，只要符合：
（1）被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故；（2）於保險效力停止後1年內；（3）因同一傷病及其引起之疾病致失能或死亡者，即失能或死亡之結果與被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故有相當因果關係者，縱於保險效力停止後，仍得享有如同保險效力繼續存在之給付請求權，也才能起算同條例第30條所定之消滅時效。換言之，勞工保險條例第20條第1項所定「保險效力停止後1年內」之規定，係給付請求權之構成要件，而非消滅時效，是無民法時效中斷規定之適用，原告此部份主張，應有誤會。
（五）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。依行政訴訟法第136條規定，上開規定為行政訴訟所準用。又人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生之實體法上構成要件事實負舉證責任。查原告於100年10月31 日退保，依勞工保險條例第20條第1項規定，於退保後1年內即101年10月 31日前，得檢附失能診斷書及失能給付申請書向被告申請失能給付。原告雖分別於101年3月12日及101年10月29 日以「右脛骨近端骨折癒合不正」向被告申請普通傷害失能給付，惟不符給付標準，經被告駁回，原告復未提出爭議審定而告確定。其後，原告自覺小腿麻木情形未消除，自101年12月24日至神經外科門診至102年1月24日共5次，有中國醫藥大學附設醫院臺北分院103年5月14日103 附醫北院行字第0000000000號函附卷可考。原告於102年1月24日取得醫師開立之失能診斷書後，即於102年1月29日以「右腓神經病變」向被告申請普通傷害失能給付，惟原告係於保險效力停止後逾1年，始於101年12月24日至神經外科門診，並於102年1月24日經醫師診斷失能後，於102年1月29日以不同以往之傷病名稱向被告申請給付，不符勞工保險條例第20條第1項所定「保險效力停止後1年內」之構成要件。又原告就其「右腓神經病變」之失能，係檢附102年1月24日之失能診斷書向被告提出申請，其未能舉證證明其於101年10月31 日前症狀已固定得診斷遺存神經失能，則被告拒決給付，應屬有據。
六、綜上，就原處分甲而言，原告未於法定期間內提出爭議審定，勞工保險監理委員會不予受理，尚無違誤，原告就原處分甲再行爭執，顯無理由。就原處分乙部份，原告主張之「右腓神經病變」失能係保險效力停止逾1 年始生之情形，與勞工保險條例第20條第1項所定「保險效力停止後1年內」規定不合，構成要件不該當，自無給付請求權可言，被告拒決給付，爭議審定及訴願決定先後遞予維持，亦無不合。原告之訴為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。
八、依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 103 年 8 月 27 日
行政訴訟庭 法 官 楊坤樵以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 103 年 8 月 27 日
書記官 俞定慶