臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第199號
103年9月30日辯論終結原 告 王盈惠被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 彭淑嬌
蔡鳳嬌何雅珺上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國103年5月6日勞動法3字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣歐艾斯公寓大廈管理維護股份有限公司被保險人即原告王盈惠，以於民國102年4月3日下班途中發生車禍致「髖挫傷、肩部挫傷、小腿挫傷」等症，申請102年4月4日至102年6月22日期間職業傷害傷病給付。案經原處分機關改制前勞工保險局（簡稱勞保局）審查，據醫理見解，原告所患按職業傷害辦理，休養1個月期間後應可恢復工作能力，乃以102年10月14日保給簡字第000000000000號函核定所請自不能工作之第4日即102年4月7日起給付至102年5月6日，餘所請期間傷病給付應不予給付（即本件原處分）。原告不服，向原審定機關改制前勞工保險監理委員會（簡稱監理會）申請審議，亦經監理會以103年2月13日102保監審字第3973號審定書審定申請審議駁回，原告再提起訴願經駁回後，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告起訴主張「本人因下班發生通勤事故，事故當下，僅就離事故處最近的台北醫院就醫（新莊署立台北醫院），僱主在第一時間，採息事寧人態度，一直用普通事病假處理。依請假為由，要求我要依據醫學中心的醫學儀器診斷，才會是有具體受傷之事實，挑剔台北醫院屬於地方醫院，且僅以病人口述問診，醫生醫理判斷不足採信，故分化我到別處就醫（台大醫院），又聲指此其疼痛與車禍無關。在下在事故前並無多處因車禍撞擊所產生的疼痛而去就醫，不明何以特約醫師竟判定這與車禍無關，且由台北醫院復健部醫師，據物理治療卡能證實我在台北醫院已有左肩治療的事實」等情，並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。
三、被告則以下述理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：
（一）原告請求102年4月7日至102年6月22日期間職業傷害傷病給付之金額共為新臺幣（下同）3萬7,353元（693元×70%×77日），經被告審查核定發給102年4月7日至102年5月6日期間共30日計1萬4,553元（693元×70%×30日），計差額為2萬2,800元。
（二）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」、第33條規定：「被保險人遭遇普通傷病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷病補助費」、第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之」及改制前行政院勞工委員會89年6月9日台勞保3字第0000000號函釋略以，所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，……。
（三）原告以於102年4月3日下班途中發生車禍致「髖挫傷、肩部挫傷、小腿挫傷」等症，申請102年4月4日至102年6月22日期間職業傷害傷病給付(附件1)，案經被告洽調原告於衛生福利部臺北醫院及國立台灣大學醫學院附設醫院就診病歷(附件2、3)併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，「臺北醫院102年4月3日就診：右臀、右肩痛，因車禍。此案只有右臀及右肩受損，沒有其他部位，給予30給付」(附件4)。據此，被告核定原告因102年4月3日事故致「髖挫傷、肩部挫傷、小腿挫傷」等症按職業傷害辦理，自不能工作之第4日即102年4月7日給付至102年5月6日止共30日，餘所請期間應不予給付，於102年10月14日以保給簡字第000000000000號函函復(附件5)。原告不服，申請審議。案經被告將原告申請審議理由併全案送請2位專科醫師審查，綜合醫理見解，「1.102年4月3日急診為車禍，為右髖、肩及小腿挫傷，無骨折。102年4月6日改善，仍有痛感，102年4月26日左腕痛病況，其後診療病情改善。2.102年6月20日以車禍後左手不適，理學檢查為輕壓痛，102年7月9日左肩痛，超音波檢查有三角肌下滑囊炎病況，上述車禍機制不致造成滑囊炎之發生。3.所患於102年4月3日急診及其後病況，無左肩受傷記載，多為右肩挫傷，已領30日已為合理」(附件6、7)。嗣經改制前勞工保險監理委員會(以下簡稱監理會)以該會特約專科醫師審查意見，「依行政院衛生署台北醫院102年4月3日急診病歷記載，訴願人之工傷為多處挫擦傷，並無骨折或肌腱斷裂，亦未住院治療，之後僅門診治療。以軟組織之挫擦傷而言，原核付1個月職災給付已為合理」而認被告原核定並無不當，予以審定駁回(附件8)。原告不服，檢附衛生福利部台北醫院診斷書及復健科物理治療轉介暨治療記錄卡向勞動部提起訴願，經被告再洽調原告於衛生福利部臺北醫院就診病歷(附件9)，連同訴願理由併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，「1.王女士102年4月3日車禍後至衛生福利部臺北醫院急診，主訴右髖關節及右肩痛，102年4月6日至8日皆以上述病症為主。腰椎及右肩X光檢查正常。2.102年4月9日之後有頸部及左膝酸之記錄，102年4月26日之後有左腕疼痛之描述。3.102年6月20日後才因左肩酸痛至台大求診，102年7月9日超音波顯示『左肩輕微三角肌下滑囊炎』，上述檢查結果為退化性病變，與其102年4月3日之車禍無關。4.綜上，王女士肩部及髖部等多處挫傷部份，原有30日給付已屬合理，其左肩滑囊炎屬退化性疾病，與102年4月3日車禍無關，為普通傷病」(附件10)。經勞動部認被告原核定並無違法或不當，予以訴願決定駁回(附件11)。
（四）原告訴稱略以：「本人因下班發生通勤事故，事故當下，僅就離事故處最近的台北醫院就醫，在事故前並無多處因車禍撞擊所產生的疼痛而去就醫，不明何以特約醫師竟判定這與車禍無關，且由台北醫院復健部醫師，據物理治療卡能證實我在台北醫院已有左肩治療的事實」。惟查，被告辦理勞工保險給付應以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核，有關被保險人所患之病症與其主張之事故是否具有因果關係及傷病經治療後是否可恢復工作能力，涉及醫理專業之判斷，亦須另外徵詢專科醫師意見。又依勞工保險條例第28條規定保險人（即勞工保險局）為審核保險給付，得調閱各該醫院、診所之病歷、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(X光照片)及其他有關文件。故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約專科醫師依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當。次查，本案經被告及監理會特約專科醫師多次就原告就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告因102年4月3日之事故所致「髖挫傷、肩部挫傷、小腿挫傷」等症，被告給付至102年5月6日止共30日已屬合理；至所患「左肩三角肌下滑囊炎」與102年4月3日車禍無關，為普通傷病。是以被告所為處分於法並無違誤。
四、本件事實概要欄所載事實，為兩造所不爭執，本件原告爭執之重點在於被告給付其職業傷病期間之日數。因之，兩造之爭點為：被告之原處分僅就原告102年4月7日至102年5月6日期間核定給付職業傷病補償費，餘原告所請期間傷病給付應不予給付，是否違法？
（一）按勞工保險條例第34條規定「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之」、第36條規定「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限」。立法意旨以被保險人工作期間遇職業災害，因傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予月投保薪資百分之70薪資補助，非全額性補助，亦為暫時性措施。
（二）次按「勞工保險條例第34條第1項所稱『不能工作，以致未能取得原有薪資』，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符」（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照），是以上述之不能工作之規定內容，指減損或降低被保險人工作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度，則非屬法條所稱之不能工作。另改制前行政院勞工委員會89年6月9日台勞保3字第0000000號函釋明示「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者…。」、100年4月6日勞保3字第0000000000號函亦說明「勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定」。上開函釋與勞工保險例第34條規定無違，均應予適用。
（三）勞工保險被保險人之傷病症狀常涉及醫理專業領域，非投保單位、被保險人、目擊者、勞工保險局及勞工保險監理委員會之一般承辦人員等所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，為核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫師複檢等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項、勞工保險條例第28條、第56條規定甚明；因而勞工保險給付之最終審查核定權限仍為被告機關。故關於原告職業傷病業傷病補償費給付為何，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院應予尊重。
（四）上述「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重。
（五）經查：
1.原告為勞工亦為勞工保險之被保險人，於102年4月3日下班途中發生車禍致「髖挫傷、肩部挫傷、小腿挫傷」等症，申請102年4月4日至102年6月22日期間職業傷害傷病給付等情，有診斷證明書（原處分卷第3頁）、勞工保險被保險人上下班途中發生事故而致傷害證明書（原處分卷第6-7頁）、新北市政府警察局三重分局道路交通事故當事人登記聯單（原處分卷第10頁）、新北市政府消防局救護紀錄表（原處分卷第11頁）、衛生福利部臺北醫院102年9月10日北醫歷字第0000000000號函暨所附病歷資料（原處分卷第12-31頁）、勞工保險傷病給付申請書及給付收據（原處分卷第1頁）可按。
2.原告檢附3紙診斷證明書，「行政院衛生署台北醫院」102年4月8日診斷證明書醫師於該診斷書載原告病情為「髖挫傷、肩部挫傷、小腿挫傷」，「行政院衛生署台北醫院」102年4月26日診斷證明書醫師於該診斷書載原告病情為「髖挫傷、肩部挫傷、小腿挫傷、腕挫傷、手挫傷」，「國立臺灣大學醫學院附設醫院總院區」102年8月13日診斷證明書醫師於該診斷書載原告病情為「1.身體多處挫傷，部位包含雙側手部、雙側腕部、左肩、左膝、腰部及尾椎部及頸部等。2.左肩三角肌下滑囊炎」，有被告提出之診斷證明書（原處分卷第3-5頁）為證。嗣被告將原告病歷資料送請特約專科醫師審查意見略以：臺北醫院102年4月3日（就診），右臀、右肩痛，因車禍。此案只有右臀及右肩受損，沒有其他部位，建議給予30日給付等情，被告據此認原告於30日後已可恢復工作，有專科醫師審查意見可按（原處分卷第62頁）。被告核定僅給予102年4月7日至102年5月6日給付30日計14,553元，餘所請期間不予給付，有被告102年10月14日保給簡字第000000000000號函可按（原處分卷第63-64頁）。
3.原告不服上開核定申請審議，被告將原告申請審議理由併全案再送請2位專科醫師審查，審查意見為「ꆼ台北醫院（病歷）：102年4月3日急診為車禍，為右髖、肩及小腿挫傷，無骨折。102年4月6日改善，仍有痛感，102年4月26日有左腕痛病況，其後診療病情改善。ꆼ台大醫院（病歷）：102年6月20日以車禍後左手不適，理學檢查為輕壓痛，102年7月9日左肩痛，超音波檢查有三角肌下滑囊炎病況。ꆼ所患於102年4月3日急診及其後病況，無左肩受傷記載，多為右肩挫傷，已領30日已為合理。ꆼ左肩及左腕手、左膝、腰尾椎部、頸部病況與102年4月3日車禍無明確關連」（原處分卷第65頁）、「102年4月3日急診，車禍，右髖肩痛，右背痛。102年4月6日門診，右髖、右下肢、右肩痛，疼痛改善，行走正常，活動度改善。診斷書：髖挫傷、肩挫傷、腿挫傷。依診斷書，未提及手腕、尾椎、腰、頸、滑囊炎之診斷，非屬職傷或加重。上述給付已屬合理，不建議延長。上述車禍機制不致造成滑囊炎之發生，不建議依職傷或加重認定」（原處分卷第66頁）。嗣經監理會送請專科醫師複審，審查意見為「依衛署台北醫院102年4月3日急診病歷申請人之工傷為多處挫擦傷，並無骨折或肌腱斷裂，亦未住院急診即回家，之後僅門診治療。以軟組織之挫擦傷而言，勞保局原核付1個月職災給付已為合理，不另給付亦為合理」等語，亦有監理會特約專科醫師審查意見表及監理會102保監審字第3973號爭議審定書可按（附於勞工保險監理委員會審定卷第4頁、第1-3頁）。
4.原告不服，檢附衛生福利部台北醫院診斷書及復健科物理治療轉介暨治療記錄卡向勞動部提起訴願（見訴願卷第39-41頁），經被告再洽調原告於衛生福利部臺北醫院就診病歷（原處分卷附件9），再連同訴願理由併全案送請被告特約專科醫師審查，審查意見為「1.依個案102年4月3日車禍後至衛福部臺北醫院急診，主訴右髖關節及右肩痛，後續門診追蹤，102年4月6日至102年4月8日皆以上述病症為主。腰椎及右肩X光檢查正常。2.102年4月9日之後有頸部及左膝酸之記錄，102年4月26日之後有左腕疼痛之描述。3.102年6月20日後才因左肩酸痛至台大求診，102年7月9日超音波顯示『左肩輕微三角肌下滑囊炎』，上述檢查結果為退化性病變，與其102年4月3日之車禍無關。4.綜上，個案肩部及髖部等多處挫傷部份，原有30日給付已屬合理，其左肩滑囊炎屬退化性疾病，與102年4月3日車禍無關，為普通傷病」等情，有審查意見（原處分卷第96-97頁）可憑。
5.是依原告病歷紀錄顯示，原告所患髖挫傷、肩部挫傷、小腿挫傷等症，其工作能力或有減低，而依特約專業醫師鑑定，於車禍發生30日以後，原告仍應有工作能力，尚非達於不能工作致不能取得原有薪資程度，被告進而核定自車禍事故發生日之第4日即102年4月7日起至102年5月6日之30日傷病給付，而否准原告其餘期間之傷病給付申請，於法並無不合。
五、綜上所述，原告主張其所患職業傷病補償費，應自102年4月4日計算至102年6月22日止，尚不足取。原處分以原告職業傷病應核付自102年4月7日起至102年5月6日計30日，認應足為上述職業傷病之補償費給付，餘所請期間補償費仍否准不予給付，並無違法，勞保監理會之爭議審定及訴願決定遞予維持，核無不合。原告訴請撤銷原處分及訴願決定，為無理由，應予駁回。兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 10 月 7 日
行政訴訟庭 法 官 范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 103 年 10 月 7 日
書記官 蔡凱如