臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第108號原 告 崇生中醫診所代 表 人 陳潮明輔 佐 人 陳朝龍被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂訴訟代理人 馮震華（兼送達代收人）上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國103年2月26日衛部爭字第0000000000號爭議審定，原告提起行政訴訟，經臺北高等行政法院於103年3月27日以103年度訴字第448號裁定移送前來，本院判決如下︰
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告於民國99年9月16日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），合約有效期間自99年10月1日起至102年9月30日止。原告於102年7月申報送核102年6月份之醫療服務費用，經被告抽樣送交審查後，對於保險對象謝秉諭之門診診察費用不予支付（不予支付之代碼為0110C、0502C），核刪診察費，核減310點，回推核減點數5,593點。原告不服，提出申復，經被告核定不予補付。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經該會以103年2月26日衛部爭字第0000000000號爭議審定書駁回原告之審議申請。原告猶不服，遂向本院提起給付訴訟。
三、原告主張：伊申請健保費用之患者謝秉諭於102年5月3日因行走不慎造成左外踝扭傷，至伊處求診，嗣後，又分別於同年月10日、17日、24日前後共治療4次，症狀顯著改善。事後於同年6月7日就診時，陳述6月6日係因左外踝疼痛，下雨天有痠痛感，疼痛向上牽引至小腿，肌肉緊繃，按壓疼痛，舌淡紅，苔白乾，濡濇脈，經伊之醫師診斷病名為「外踝關節痛（719.47）」，並施以針灸治療。詎被告竟以中醫專業審查不予支付理由代碼0502C為由核刪本案，爰因本案病名為「外踝關節痛（719.47）」並非以扭傷或挫傷為診斷病名，被告及爭審會核刪本案有違常理及專業判斷。又被告以中醫專業審查不予支付理由代碼0110C為由核刪本案，然因本病歷依患者主訴、自述及伊之醫師仔細四診後，均確實記載清楚發病日期、原因、觸診、舌診（6月7日病歷上記載為舌淡紅，苔白乾）及脈診（6月7日病歷上記載為濡濇脈），本案病歷亦依中醫醫療費用審查注意事項第12條規定，檢附上一個月份（即102年5月份）之病歷，且詳載謝秉諭曾於5月3日至6月14日就診之過程，應無被告及爭審會所述病情記載簡略及四診不完整之情況，故請求被告應補付該筆門診療費用等語。並聲明：被告應核給伊102年6月份醫療費用點數5,593點。
四、被告則以：原告為辦理全民健康保險業務，與伊簽訂健保合約，依該合約第1條第1項規定，原告應遵守全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（101年12月24日修訂名稱為：
全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法）及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。又有關原告申報102年6月份之醫療服務費用，其中保險對象謝秉諭乙案（就醫起迄日期102年6月7日-同年月14日）於初審、複審及爭審均經專業審查，茲彙整專業審查意見及檢附不予支付理由代碼說明如下：⑴初審核減項目及核減理由與代碼：核刪診察費，核減310點，核減代碼分別為0110C及0502C，其中減代碼0110C為：病歷記錄內容揣測描述甚多但不具體，且不符合醫學常理，無法支持其診斷與治療內容、核減代碼0502C為：不符審查注意事項第17條之規定。⑵申復（複審）不予補付理由：同初審核減理由。⑶爭審會審定理由：依卷附資料，確如健保署審核意見所載，且病情記載簡略，四診中無發病時間及期間，四診不完整，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。伊為維護原告權益及客觀審查，且為求慎重起見，於103年5月20日、7月22日將原告之保險對象謝秉諭一案分別再次送專科醫師審查，審查結果仍維持原議不同意給付，理由如下：病歷內容多為患者主觀描述，缺乏醫師觀點之客觀診察，依其病歷記載內容有違常理，不足以視為專業診斷。本案歷經初核、申復及爭議審議均由不同之專業醫師審查，其結果應具客觀性，伊所為之核定，並無不當核減等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
五、本院之判斷：㈠按全民健康保險法第41條第1項、第62條第1項、第3項、第
63條第1項、第2項、第3項分別規定：「（第1項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。」、「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。…（第3項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」、「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」次按，全民健康保險法第63條第3項授權訂定之全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第10條第1項、第2項、第19條、第22條第1項、第23條第1項、第2項分別規定：「（第1項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療費用案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2項）實施總額部門之保險醫事服務機構，前項醫療費用之核定、爭議及行政爭訟案件，每點核定金額之計算依下列規定辦理：一、以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。二、受理當月之預估點值尚未產出時，則以最近三個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。三、保險人得另與各總額部門審查業務受託專業機構、團體或各總額相關團體，共同擬訂每點核定金額訂定原則，並依本法第61條第4項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後公告」、「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。
六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經2位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」、「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」、「（第1項） 專業審查由具臨床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。（第2項）前項專業審查，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查。」經核審查辦法內容，包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之法規命令，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸。另按全民健康保險醫療費用審查注意事項（下稱審查注意事項）則係被告針對病歷審查原則及中醫醫療費用審查應注意事項等有關醫療費用審查業務處理方式之細節性、技術性項目，訂定之行政規則，與健保法之立法意旨無違。是被告受理原告申請支付醫療費用之案件時，適用審查辦法、審查注意事項之規定，作為核付與否之依據，揆諸兩造所簽訂之健保合約第1條第1項、第5條第10條第1項約定：「甲（按：指被告，下同）乙（按：指原告，下同）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（按該辦法業於102年1月1日修正施行，並更名為「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」）、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」等約定，自無不合。
㈡又依前揭審查辦法第23條第1項、第2項規定，可知審查醫師
均具有專業性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，而有判斷餘地，除有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。復按全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。又被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述審查辦法第19條、第20條第1項所由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
㈢查原告於99年9月16日與被告簽訂健保合約，有效期間自99
年10月1日起至102年9月30日止，有該合約影本在卷為憑（見原處分卷第19-35頁）。被告就原告申報保險對象謝秉諭之102年6月7日、14日門診診察費用核定不予支付，原告乃依健保合約關係，訴請被告給付門診診察費用。兩造爭點厥為：原告對保險對象謝秉諭所為之診斷及治療，是否業據其提出完整病歷支持？茲析述如下：
⒈按審查注意事項第4部中醫醫療費用審查注意事項第17條規
定：「診斷病名為扭傷或挫傷時，未於病歷上載明病人主訴之發生時間及原因者，應加強審查。」查本件保險對象謝秉諭曾於102年5月3日因行走不慎造成左外踝扭傷，至原告處求診，經原告診斷，認定謝秉諭罹患踝及足之扭傷（病碼：
845.09），謝秉諭並分別於同年月10日、17日、24日至原告處繼續接受踝及足之扭傷治療。嗣謝秉諭以102年6月6日晨起左外踝疼痛，再度分別於102年6月7日、14日至原告處求診，經原告診斷，認定謝秉諭罹患關節痛（外踝，病碼：
719.47），其病歷記載略以：「6/6晨起左外踝疼痛，下雨天有痠痛感，疼痛向上牽引至小腿，肌肉緊繃，按壓疼痛，舌淡紅，苔白乾，脈象：濡濇」（見原處分卷第14-15頁）。惟謝秉諭於102年5月3日受傷至同年6月7日止，其間經過102年5月10日、17日及24日之治療，根據謝秉諭病歷記載為：「外踝緊繃疼痛」、「行走過久有刺痛感」、「牽引小腿後段僵硬感」、「按壓疼痛」，診斷為「踝及足之扭傷（病碼：845.09）」（見原處分卷第14頁），然數天後即102年6月7日謝秉諭疼痛部位仍為左踝（相同部位），原告卻診斷為「罹患關節痛（外踝，病碼：719.47）」，根據上揭102年6月7日與14日之病歷記載與謝秉諭102年5月份之病歷記載幾近相同，是審查醫師認為無法排除為同一疾病之延伸，而病歷卻未記載是否有此相關疾病病史，乃依核減代碼0502C（即不符審查注意事項第17條規定）核刪（見本院卷第40頁）。又引起關節痛之原因甚多，如挫傷或扭傷之關節痛、骨關節炎、痛風、類風濕性關節炎等，謝秉諭於102年6月7日、14日所診斷之關節痛，其病歷僅記載：「左外踝疼痛，下雨天有痠痛感，疼痛向上牽引至小腿，肌肉緊繃，按壓疼痛」等語，無法判斷謝秉諭之關節痛究係屬何種情形，且據審查醫師認為：謝秉諭之病歷對於外踝關節痛之診斷中，未能清楚敘述踝關節內外相關組織病灶之狀況或理學檢查，如徒手檢查、X光、血液等相關檢查結果，原告下此診斷有嫌不足，故以0110C（即病歷紀錄內容揣測描述甚多但不具體，且不符合醫學常理，無法支持其診斷與治療內容）核刪（見上頁）。準此，被告依據審查醫師之審查意見予以刪核，並無不法。
⒉至原告對謝秉諭102年6月7日、14日之關節痛與102年5月份
之踝及足之扭傷是否為同一疾病之延伸，其主張：「該病患（即謝秉諭，下同）腳挫傷已經1個多月了，所以按照我們醫
療常規，此時就不能再以腳挫傷作為病名，所以我們才會以關節痛為病名」等語（見本院卷第30頁反面），顯係認為是同一疾病之延伸，惟後又改稱：「該病患5月3日因為左外踝扭傷至6月7日再度到原告處看病，我們認為5月3日當時的扭傷已經痊癒，6月7日的關節痛並非一定是5月3日的扭傷所延伸。」等語（見本院卷第56頁反面）。原告對謝秉諭102年6月7日、14日之關節痛是否為102年5月份踝及足扭傷之同一疾病之延伸，主張甚且前後不一，則審查醫師認定原告對謝秉諭之病歷記載有上開之核刪理由，即難謂無據。又原告主張：「該病患腳挫傷已經1個多月了，所以按照我們醫療常規，此時就不能再以腳挫傷作為病名，所以我們才會以關節痛為病名」、「依中醫醫療費用審查注意事項第7條規定，治療次數逾一個月以上其超過療程部分加強審查，依此規定可知如果某傷已經治療逾一個月以上，應該就不能屬於急性之疼痛，所以就不能以急性之病症作為病名」等語，足徵原告係認為謝秉諭102年6月7日、14日之關節痛與102年5月份之腳踝扭傷有關，然為規避中醫醫療費用審查注意事項第7條：「治療次數已逾所需療程者，如急性腰痛或急性肌肉關節疼痛，治療逾一個月以上，其超過療程部分，加強審查。」之規定，乃將謝秉諭102年6月7日、14日之病名記載為關節痛。則審查醫師認定原告對謝秉諭之病歷記載有上開0502C之核刪理由，要非無據。
㈣被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，所委請之審查醫師
等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急等認定，未與前揭規定相違悖。而原告就其保險對象謝秉諭所為之醫療行為是否必要，且非過度、無效，為合於系爭健保合約本旨之債務履行乙節，未能提出完整病歷支持，揆諸前開說明，原告未履行提供完整病歷之附隨義務，醫療服務主義務之履行即無從肯認，非得請求對待給付。
六、綜上所述，被告就原告申報保險對象謝秉諭醫療費用，不予給付，乃依抽樣及回推母體計算結果核減點，洵屬有據，原告訴請被告給付此部分之醫療費用，核與兩造間健保合約及審查辦法等相關規（約）定不符。是原告起訴請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證，已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審酌對於本件判決結果並不生影響，爰不予逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 9 月 5 日
行政訴訟庭 法 官 魏式瑜上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 103 年 9 月 5 日
書記官 陳鳳瀴