臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第124號
103年8月12日辯論終結原 告 董金定輔 佐 人（兼送達代收人）
陳勇志被 告 勞動部勞工保險局（原勞工保險局）代 表 人 羅五湖訴訟代理人 陳雯雯
曹純瑛上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國102 年12月30日台內訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：苗栗縣後龍鎮農會（下稱後龍鎮農會）於民國81年1 月20日申報原告董金定參加農民健康保險（下稱農保）。原告於102 年5月8日檢具財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）新竹分院102 年5月7日農民健康保險身心障礙診斷書，以其罹患雙耳聽障為由，向被告勞工保險局（自103年2月17日起更名為「勞動部勞工保險局」）申請身心障礙給付。被告審認原告兩側聽障原因不明，不符合農民健康保險條例第36條第1 項所規定因「傷病」經治療之要件，且亦未能檢具足資證明聽力障害係加保後因傷病並經治療之診斷證明，乃以102年7 月25日保受給字第00000000000號函核定所請農保身心障礙給付應不予給付（下稱原處分）。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）申請審議，經該會以102年10月18日102 農監審字第15678號農民健康保險爭議審定書駁回其申請。原告仍不服，向內政部提起訴願，亦經該部以102 年12月30日台內訴字第0000000000號訴願決定書駁回其訴願。訴願決定書於103 年（按：送達人誤填為102年）1月2日送達，原告仍表不服，於103年3月5日向臺北高等行政法院提起行政訴訟（加計在途期間後，並未逾起訴之法定不變期間），經該院認本件爭執標的金額為新台幣（下同）149,600 元，屬於其他關於公法上財產關係之訴訟而其標的之金額在40萬元以下之事件，依行政訴訟法第229條第1項、第2項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，乃於103年3月28日以103年度訴字第338號裁定移送本院審理。
二、本件原告主張：㈠本人至豐原醫院治療前，是在苗栗醫院就診，但醫療無效果
，才轉診至豐原醫院。初診尚未失聽，僅暈眩、耳鳴，豐原醫院亦施以藥物治療，陸續間聽力漸失，亦有向醫師反應，並做聽力檢查，期間不斷在豐原醫院就診，亦主訴聽力變差、耳鳴等現象，但被告乃至內政部均以無直接病因不予給付失能給付，直接說「藥物無法得知本人對聽力有無直接影響…亦無法得知繼續追蹤及治療聽力是否有好轉之可能」等語。本人每次就診均提及聽力逐漸惡化，事涉醫療專業，本人怎知醫師用的藥物對本人聽力有無幫助。
㈡原告並聲明：
⒈訴願決定及原處分（含爭議審定）均撤銷。
⒉被告應依原告102 年5月8日所為農民健康保險身心障礙給付之申請，作成核付之行政處分。
三、被告則答辯以：㈠農民健康保險條例第36條第1 項規定：「被保險人因遭受傷
害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。」。基上，被保險人須因「傷病」經「治療」後診斷為永久身心障礙者，始能請領身心障礙給付。次依照農民健康保險身心障礙給付標準附表「聽覺障礙」之審核基準一、二規定：「耳障礙之審核基本原則：除耳廓缺損外，應經治療六個月以上，始得認定。」、「因老化致聽覺障礙者，不在給付範圍。」㈡原告因雙耳聽覺障礙檢具馬偕醫院新竹分院出具之農保身心
障礙診斷書及豐原醫院出具之診斷證明書向被告申請身心障礙給付，案經被告調閱原告於上開二醫院就診病歷資料送請特約專科醫師審查，原告兩側聽障原因不明，主要針對耳鳴頭暈給予藥物治療，並非針對聽力障礙做治療，且未能檢具足資證明雙耳聽力障礙係加保後因傷病並經實際治療之診斷證明，經被告於102年7 月25日以保受給字第00000000000號函核定，所請身心障礙給付應不予給付。惟原告不服，向農保監理會申請審議，經該會於102年10月18日以農監審字第15678號審定書予以駁回，原告仍不服，向內政部提起訴願，亦經該部於102 年12月30日以台內訴字第0000000000號訴願決定書駁回。
㈢原告雖主張上開情詞，惟本案經被告調閱其於馬偕醫院新竹
分院及豐原醫院就診病歷資料，據馬偕醫院新竹分院102年6月18日馬院竹醫事乙字第0000000000號函復略以，無法確知是傷病引起或老化所致，其聽力屬於感音性聽損，本院之治療係針對眩暈及耳黴菌，聽障部份對感音性聽損無改善之可能。另據豐原醫院102 年6月7日豐醫歷字第0000000000號函復略以，診斷為中樞性眩暈，無法判斷其是否因老化或其他傷病原因導致雙耳聽障，門診期間除接受聽力檢查外，亦針對眩暈症狀接受藥物治療，無法得知藥物治療對聽力狀況是否有直接影響，亦無法得知繼續追蹤及治療是否能使聽力有好轉之可能。上開就診病歷資料並經送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，其兩側聽障原因不明，在該院主要針對耳鳴頭暈給予藥物治療，但對聽力改善並無積極作用。據此，原告聽障原因不明，主要針對耳鳴頭暈給予藥物治療，並未針對聽力障礙做治療，且未能檢具足資證明聽力障害係因「傷病」所致且經「治療」之診斷證明，與農民健康保險條例第36條第1 項規定不符，被告核定原告所請農保身心障礙給付應不予給付，尚無不合。
㈣被告並聲明：駁回原告之訴。
四、本院之判斷：㈠按「本保險之主管機關：在中央為內政部；在直轄市為直轄
市政府；在縣（市）為縣（市）政府。」、「本保險由中央主管機關設立之中央社會保險局為保險人。在中央社會保險局未設立前，業務暫委託勞工保險局辦理，並為保險人。」、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「（第1 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。…。（第3 項）第一項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國九十九年一月五日修正之條文施行後二年施行；未施行前，依本條例九十九年一月五日修正施行前第三十六條規定辦理。」，農民健康保險條例第3 條、第4條第1項、第16條、第36條第1項、第3項分別定有明文。
㈡本件如事實概要欄所載之事實，除後述爭執事項外，均為兩
造所不爭執，並有農保身心障礙給付申請書及給付收據、農民健康保險身心障礙診斷書、原處分、農保監理會農民健康保險爭議審定書、訴願決定書及其送達證書、行政訴訟起訴狀、臺北高等行政法院103年度訴字第338號裁定附於原處分卷、爭議審議卷、訴願決定卷及臺北高等行政法院103 年度訴字第338 號卷可稽。茲有疑義者，乃本件是否已有保險事故之發生，使原告得以依農民健康保險條例第36條第1 項規定請領身心障礙給付？⒈按「耳障礙之審核基本原則：除耳廓缺損外，應經治療
六個月以上，始得認定。因老化致聽覺障礙者，不在給付範圍。」，農民健康保險身心障礙給付標準附表４「耳障礙」審核基準第1點、第2點分別定有明文。上開身心障礙給付標準乃主管機關基於前揭農民健康保險條例第36條第3 項規定之授權，就身心障礙種類、狀態、等級、審核基準等所為細節性、技術性規定，且未逾越母法授權意旨與範圍，自得為被告引為執法之依據。是因耳障礙而申請身心障礙給付者，不僅應依農民健康保險條例第36條第1項規定證明該障礙係因遭受傷害或罹患疾病所造成，且除耳廓缺損外，亦必須經治療6 個月以上，方得認定。若非因遭受傷害或罹患疾病所造成，或未經治療或非針對聽力損失部分進行治療，均難認已符合農保身心障礙給付之請領要件。
⒉本件原告提出身心障礙給付申請後，被告針對原告聽損情
形及就醫經過，函詢原告所就診之行政院衛生署豐原醫院（已改制為衛生福利部豐原醫院，下稱豐原醫院）、馬偕醫院新竹分院、衛生福利部苗栗醫院（下稱豐原醫院），其結果分別為：
⑴苗栗醫院：病患董金定先生至本院初診時，其雙耳診斷
為兩耳聽障，未主訴曾至他處治療過耳疾；其聽力障礙原因不詳，至本院僅做聽力檢查，未針對聽障症狀做治療，對其聽力改善無直接影響。又其門診時間為93年4月23日至103年2月27日共12次，繼續接受治療聽力無好轉可能等語（見該院103年6月3日苗醫醫行字第0000000
000 號函，本院卷第32頁）。⑵豐原醫院：病患於98年5 月13日初診，主訴聽力變差、
耳鳴、眩暈，經純音聽力檢查左耳67分貝、右耳55分貝，診斷為中樞性眩暈。無主訴聽力變差係從何時開始，亦無主訴曾於何處接受治療。無法判斷病人是否因老化或其他傷病原因導致其雙耳聽障。病患於98年5 月13日誌101年6月18日共門診藥物治療17次，期間除接受聽力檢查之外，亦針對眩暈症狀接受藥物治療；無法得知其藥物治療對於聽力狀況是否有直接影響，亦無法得知繼續追蹤及治療是否能使聽力有好轉之可能等語（見該院102年6月7日豐醫歷字第0000000000號函，原處分卷第9頁至第10頁）。
⑶馬偕醫院新竹分院：病人董金定先生於000年0月00日於
本院耳鼻喉科初診，主訴眩暈及左耳閉塞不清，經治療左側黴菌感染後安排聽力檢查，102 年3月6日雙耳純音聽力檢查平均約72分貝，無主訴曾於他處接受治療耳疾及確切時間之喪失聽力。因從單一聽力檢查無法確知是傷病引起或老化引起，董先生之聽力屬於感音性聽損，敝院之治療係針對眩暈及耳黴菌，聽障部分對感音性聽損無改善之可能，自102年1 月29日至102年5月7日止共耳鼻喉科門診5次等語（見該分院102年6 月18日馬院竹醫事乙字第0000000000號函，原處分卷第40頁）。
⒊由上開各醫院回函可知，各該醫院並未直接針對原告之聽
障症狀進行治療，即使豐原醫院、馬偕醫院新竹分院均曾就原告眩暈部分進行治療，惟豐原醫院並無法確認該治療對於聽力狀況是否有直接影響，馬偕醫院新竹分院甚且認為該治療對感音性聽損無改善之可能，上開各醫院亦均未證實原告聽力損害之原因係因遭受傷害或罹患疾病所致。
嗣經被告將原告之豐原醫院、馬偕醫院新竹分院病歷送請特約審查醫師審查結果，亦認為：「㈠兩側聽障，原因不明。㈡在該院主要針對耳鳴、頭暈給予藥物治療，但對聽力改善並無積極作用」等語（見原處分卷第63頁），是被告以原告兩側聽障原因不明，不符合農民健康保險條例第36條第1 項所規定因「傷病」經治療之要件，且亦未能檢具足資證明聽力障害係加保後因傷病並經治療之診斷證明，而否准其農保身心障礙給付之申請，自屬有據。
⒋原告雖於本院審理時主張其聽力障礙與眩暈、耳鳴有相當
因果關係，惟經本院函請豐原醫院查明此情，其函覆內容略以：「㈠病患董先生於00年0 月00日初診，主訴聽力變差已多時，且有耳鳴及眩暈情形，純音聽力檢查右耳55分貝、左耳67分貝，診斷為中樞性眩暈，給予口服藥物治療。聽力減弱原因很多，如自然退化、疾病或外傷導致皆有可能，因病患並無提供相關疾病或外傷導致之資訊，且依其純音聽力檢查圖顯示兩邊聽力呈現對稱性變化，故推論其聽力變弱係由自然退化原因導致居多。㈡耳鳴及眩暈為聽神經不穩定之伴隨症狀之一，當聽神經功能受影響或退化時，除聽力變差外，也常見伴隨耳鳴、眩暈症狀之發生。病患於98年5 月13日至102年5月27日共門診追蹤18次，並接受藥物治療（期間安排純音聽力檢查共4 次，…）；藥物治療乃針對加強聽神經穩定，以減少因不穩定導致之耳鳴、眩暈症狀之發生」等語，此有該院103 年7月7日豐醫醫行字第0000000000號函附卷可考（見本院卷第37頁）。由上開豐原醫院回函可知，豐原醫院雖然認為聽神經功能受影響或退化時，除聽力變差外，亦常見伴隨耳鳴、眩暈症狀之發生，惟其所為之藥物治療乃針對加強聽神經穩定，以減少因不穩定導致之耳鳴、眩暈症狀之發生，並非針對原告聽障症狀而為治療，核與前開該院102 年6月7日豐醫歷字第0000000000號函意旨相符，是依此回函所見，仍未能佐證原告聽障症狀業經治療6 個月以上；且依該院醫理見解，復認原告聽力變弱係由自然退化原因導致居多，是上開回函亦無法證實原告聽力減損之原因是因遭受傷害或罹患疾病所致。
五、綜上所述，本件原告並無法舉證證明其聽障症狀係因遭受傷害或罹患疾病所致，亦未能證明其已就聽障症狀治療達6 個月以上，自與前揭請領耳障礙之身心障礙給付要件不合，則被告以原告兩側聽障原因不明，不符合農民健康保險條例第36條第1 項所規定因「傷病」經治療之要件，且亦未能檢具足資證明聽力障害係加保後因傷病並經治療之診斷證明，而以原處分核定其所請農保身心障礙給付應不予給付，經核尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 8 月 22 日
行政訴訟庭 法 官 李明益
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 103 年 8 月 22 日
書記官 巫孟儒