臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第279號
107年11月12日辯論終結原 告 萬華瀚群骨科診所代 表 人 毛贊智訴訟代理人 陳冠中律師
吳雅貞律師郭雨嵐律師上 一 人複 代理人 蔡孟真律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 陳佳呅
楊世同吳榮昌律師上 一 人複 代理人 洪柏鑫律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣玖仟伍佰元，及自民國一○三年十月二日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用由被告負擔四分之一，餘由原告負擔。事實及理由
壹、程序部分原告及被告之代表人於起訴時原為蔣建中、黃三桂，嗣於本院審理中分別變更為毛贊智、李伯璋，李伯璋、毛贊智並分別於民國105 年8 月2 日、同年9 月1 日具狀向本院聲明承受訴訟，有被告行政聲明承受訴訟狀及所附總統府秘書長
105 年5 月20日華總一禮字第10500046600 號錄令通知、原告行政聲明承受訴訟狀及所附醫療機構開業執照各1 份在卷可參（見本院卷㈡第136 至140 頁），核與行政訴訟法第
181 條第1 項規定相符，均應准許。
貳、實體部分
一、事實概要：兩造於102 年1 月8 日簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭契約），約定原告自101 年12月
7 日起至104 年12月6 日止，為被告特約醫事服務機構。嗣原告就附表一所示全民健康保險（下稱全民健保）醫療費用案件，請求被告核付門診醫療費用，經被告交由醫藥專家審查後，以附表一A 欄所示理由，據以核減費用。原告就審查結果異議，向被告申復，經被告以附表一B 欄所示函文及理由核定不予補付；原告再就申復結果異議，並向全民健康保險爭議審議會（簡稱爭審會）申請審議，亦經衛生福利部以附表一C 欄所示審定書及理由審定駁回。原告不服審議結果，向本院提起行政訴訟。
二、原告起訴主張：附表一所示保險對象（下稱王淑華等4 人）所患之病症，均符合支付標準所定應實施物理治療之適應症，且原告對王淑華等4 人施以之治療項目及所費工時，符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（下稱支付標準）、全民健康保險醫療費用審查注意事項（下稱審查注意事項）所定「實施簡單治療項目2 項以上，且合計時間超過30分鐘」之「（42006C）簡單治療─中度」物理治療，被告自應依系爭契約給付原告按回推總核減點數換算之金額，即王淑華、陳吉安、張志文、劉莉茵部分，分別為新臺幣（下同）16,211元、27,018元、21,915元、16,436元，合計共81,580元，爰依行政訴訟法第8 條第1 項規定及系爭契約之法律關係，提起本件行政訴訟。又兩造有關醫療費用是否給付之依據為系爭契約，則被告得否核減原告醫療費用，即應視系爭契約及同為系爭契約內涵之相關法規而定，無行政處分涉及不確定法律概念時所討論之判斷餘地適用。縱認有判斷餘地之適用，因被告於初審、申復、爭議審議階段均未附具理由即核減醫療費用，且就王淑華部分，被告完全交由「復健科」醫藥專家審查，違反審查注意事項所定「有復健處方者，得交由復健科專科『會審』」之規定，被告顯未遵守法定程序，原告亦因被告拒絕原告閱覽審查醫師名單，而無從檢驗被告是否恪遵法定程序；另行政訴訟專審醫師意見㈠、㈢就病歷及物理治療卡未記載各項物理治療項目施行劑量及時間之理由，則係基於對實務運作之錯誤事實所為之判斷，行政訴訟專審醫師意見㈠、㈡、㈢並夾雜與事件無關之考慮因素；行政訴訟專審醫師意見㈠、㈡認定病患王淑華等4人之症狀，亦未遵守一般有效之價值判斷原則，符合判斷餘地之例外等語，並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）81,580元，及自行政訴訟起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。
三、被告則以：全民健保醫療費用之醫藥專家審查，有判斷餘地之適用，而被告已註記西醫專業審查不予支付理由代碼，無不遵守法定程序之情事，且行政訴訟專審醫師㈠、㈢所指物理治療卡紀錄部分，僅係表述事實，並非基於錯誤之事實，亦未夾雜與事件無關之考慮因素；另原告僅憑病歷所載疼痛天數，未以其他證據佐證，即指摘行政訴訟專審醫師㈠就病患王淑華、陳吉安、張志文症狀所為之判斷，難認該判斷未遵守一般有效價值判斷原則，自不符合判斷餘地之例外。又王淑華部分，因原告102 年1 月非復健科申報復健醫令之樣本案件占率為55％，大於50％，故依西醫基層總額臺北分區
101 年第2 次共管會議決議，完全交由「復健科」審查；陳吉安、張志文、劉莉茵部分，因復健治療樣本案件各為25％、35％、45％，少於50％，故送請骨科醫師審查，均符合法定程序。復因王淑華之物理治療卡未勾選「牽引運動」，符合0102A 之情形，將之剔除後，剩餘治療符合0704A ；陳吉安、張志文、劉莉茵部分，單純踝扭傷、足根肌腱炎、單一關節如使用物理治療，可先用一項，無須一開始即併用數項，故符合0704A 。而因原告無法確切證明王淑華等4 人之治療行為非無效或過度治療，故應尊重醫藥專家之審查結果，予以核減，原告主張洵不足採。至醫藥專家名單，被告基於專業審查公正效率之執行、保護專業審查醫師權益，以及審查人員屬被告作成決定前之內部準備作業階段人員，依政府資訊公開法第18條第3 、5 、6 款規定，拒絕提供審查醫師資訊，符合比例原則等語置辯，並聲明：原告之訴駁回。
四、兩造不爭執事實（見本院卷㈢第56至57頁）：
㈠、兩造於102 年1 月8 日簽立系爭契約，約定原告自101 年12月7 日起至104 年12月6 日止，為被告特約醫事服務機構。
㈡、嗣原告就附表一所示全民健保醫療費用案件，請求被告核付門診醫療費用，經被告交由醫藥專家審查後，以附表一A 欄所示理由，據以核減費用。原告就審查結果異議，向被告申復，經被告以附表一B 欄所示函文及理由核定不予補付；原告再就申復結果異議，並向爭審會申請審議，亦經衛生福利部以附表一C 欄所示審定書及理由審定駁回。原告不服審議結果，向本院提起行政訴訟。
五、本院之判斷：原告主張行政契約無判斷餘地之適用，其對王淑華等4 人施以之治療項目及所費工時，符合「（42006C）簡單治療─中度」物理治療，被告應給付原告按回推總核減點數換算之金額；縱認有判斷餘地之適用，本件亦符合判斷餘地之例外等情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件主要爭點厥為：㈠、行政契約有無判斷餘地之適用；㈡、全民健保之醫藥專家審查結果有無判斷餘地之適用；㈢、法院就判斷餘地之審查密度；㈣、本件是否符合判斷餘地之例外；㈤、原告得否請求王淑華等4 人如附表一所示之門診醫療費用；㈥、原告得否請求閱覽本件醫藥專家名單。茲就上開爭點析述如后：
㈠、行政契約不當然排除判斷餘地之適用：原告雖主張判斷餘地僅適用在行政機關就不確定法律概念所為之行政處分，其依兩造間之系爭契約為請求，無判斷餘地之適用等情，並援引江嘉琪教授、蕭文生教授之文章為依據。惟查：
⒈行政機關對不確定法律概念之解釋與適用，早期學者多認為
性質上屬一種認識作用，無選擇或裁量之餘地，應受行政法院完全審查，但不確定法律概念既然具有多種解釋之可能性，解釋上自然會有數種不同涵義，尤其涉及價值或規範性概念，適用上難脫價值判斷或利益衡量，是否宜由法院作完全審查，並非無疑，故晚進學者多主張，行政法院對於行政機關所作解釋與適用，有其界限，不宜作完全審查，支持行政機關在解釋適用不確定法律概念時，應享有一定的判斷餘地，在此範圍內之判斷，行政法院應予尊重（參李建良，行政法：第11講─行政裁量與判斷餘地，月旦法學教室，第98期，頁46至47）。易言之，判斷餘地係針對行政機關解釋含有不確定法律概念之法律構成要件而作成行政決定時，降低法院對行政決定之審查密度，故無論行政機關係以行政契約或行政處分之形式而為，只要行政機關所為行為形式依據之法令涉及不確定法律概念，即有承認判斷餘地之可能。原告一再主張行政契約即無判斷餘地之適用云云，洵屬無據。
⒉又江嘉琪教授所著「行政契約關係與行政處分之容許性」一
文，係在探討行政機關於行政契約關係中，有無作成行政處分之權限，並主張原則上行政契約與行政處分不得併用，例外於法律明確授權，且有足夠法律依據時，始得併用，其並認為勞工保險不符合得併用之例外情形，故勞工保險局並無作成行政處分以貫徹其返還請求權之權能（參江嘉琪，行政契約關係與行政處分之容許性，律師雜誌，第303 期，93年12月，頁63至65、67至69）。是由上開文章僅能得知江教授認為行政機關於社會保險之行政契約關係中，原則上無作成行政處分之權能，尚難以此推論被告於全民健保特約醫事服務機構合約（下稱全民健保特約）關係中，不符合江教授所述例外得作成行政處分之情形（即法律有明確授權及足夠法律依據之例外，最高行政法院95年7 月份庭長法官聯席會議㈡即肯認被告依相關法令，對與其有全民健保特約之醫事服務機構所為停止特約之核定，屬行政處分），更無法逕予認定判斷餘地僅適用在行政處分之情況。
⒊另原告所提蕭文生教授之文章，已載明行政機關之判斷餘地
理論來自於不確定法律概念之適用，基本上限於構成要件層面，並提出德國聯邦憲法法院承認判斷餘地之要件參考，即必須有法律授權（法律明文或透過法律解釋承認）及具備充分重要的實質理由（行政之功能及其所連結可能產生之自主性、行政機關作成決定之結構性因素特徵）（參蕭文生，專業（家）委員會與判斷餘地─最高行政法院105 年度判字第40號判決評析，法令月刊，68卷5 期，106 年5 月，頁7 至10），益見判斷餘地係存在於行政機關將個案事實涵攝於不確定法律概念「規定」之構成要件情形，故當立法者就行政契約之部分內容以涉及不確定法律概念之法律或行政命令規範，如符合上開判斷餘地之要件，仍應有判斷餘地之適用。⒋況釋字第736 號解釋理由書陳明：「教師因學校具體措施認
其權利或法律上利益受侵害時，自得如一般人民依行政訴訟法或民事訴訟法等有關規定，向法院請求救濟，始符合有權利即有救濟之憲法原則。至受理此類事件之法院，對於學校本於專業及對事實真相之熟知所為之判斷，應予以適度之尊重，自屬當然」，足見大法官肯認學校對教師所為之具體措施，有判斷餘地之適用。而公立學校教師與學校間之法律關係，有部分大法官認為係行政契約（參釋字第736 號解釋湯德宗大法官提出、陳碧玉、黃虹霞大法官加入之協同意見書；陳敏大法官提出、陳春生、黃璽君大法官加入之不同意見書；羅昌發大法官提出、黃虹霞大法官加入之協同意見書），先不論該法律關係之定性是否正確（有學者認為係屬公法上法律關係），惟由上述大法官主張教師與學校間為行政契約之見解，足徵行政契約不當然即無判斷餘地之適用，至臻明灼。
㈡、全民健保之醫藥專家審查結果有判斷餘地之適用：按保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之，全民健康保險法第63條第1 項定有明文。關於判斷餘地之概念，係針對行政機關適用不確定法律概念時，法院審查行政機關所為決定之審查密度問題，原則上法院就行政機關於判斷餘地範圍內之判斷，應予尊重，業如前述，而被告依上開規定遴聘醫藥專家審查之審查結果有無判斷餘地之適用，則端視該醫藥專家所為之審查結果是否屬於判斷餘地之適用範圍。查：
⒈按全民健保特約內容涉及全民健保制度能否健全運作者，攸
關國家能否提供完善之醫療服務，以增進全體國民健康，事涉憲法對全民生存權與健康權之保障，屬公共利益之重大事項，仍應有法律或法律具體明確授權之命令為依據（釋字第
753 號解釋理由書參照）。被告與各醫事服務機構締結之全民健保特約，依釋字第533 號解釋，固屬行政契約，惟依前開釋字第753 號解釋理由書，全民健保特約內容就涉及全民健保制度能否健全運作之事項，仍應有法律保留原則之適用。立法者就保險人對保險醫事服務機構辦理全民健保醫療服務之審查及費用之核付，於全民健康保險法第63條第1 項既已明定保險人應遴聘具有臨床或相關經驗之「醫藥專家」進行審查，並據以核付費用，復於同條第3 項授權主管機關就醫療服務審查訂定辦法，顯見立法者有意以法律賦予醫藥專家就醫療費用之審查享有判斷餘地之空間。
⒉而依全民健康保險法第63條第3 項授權訂定之全民健康保險
醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱醫療費用審查辦法）第19條、第20條規定，保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群、屬於診斷關聯群之案件，經審查有該條所列情形者，不予支付（不當部分）費用，其中第19條第2、5 、6 款「非必要」之連續就診、檢查或檢驗、住院或住院日數不適當、第8 款「難以辨識」、第11、12款「臨床常規」、第14、17款醫療品質「不符專業認定」，第20條第1項第1 、2 款之「非必要」住院、主手術或處置、第3 款「不符專業認定」、第4 款病情「不穩定」，第20條第2 項第
1 、2 款「不適當」，均為經驗性、評價性規範，屬不確定法律概念，承認醫藥專家於此有判斷餘地之適用，較無疑問。至醫療費用審查辦法第19條、第20條第1 項其餘各款，諸如「治療與病情診斷不符」、「治療材料之使用與病情不符」、「用藥份量與病情不符」、「病情與主診斷碼不符」等，雖屬事實認定，然參諸釋字第382 號解釋理由書、釋字第
736 號解釋理由書所陳「受理學生退學或類此處分爭訟事件之機關或法院，對於其中涉及學生之品行考核、學業評量或懲處方式之選擇，應尊重教師及學校本於專業及對事實真象之熟知所為之決定，僅於其判斷或裁量違法或顯然不當時，得予撤銷或變更」、「至受理此類事件之法院，對於學校本於專業及對事實真象之熟知所為之判斷，應予以適度之尊重，自屬當然」之意旨，應認醫藥專家就上開部分所為之事實認定，為本於專業所為之事實判斷，仍有適用判斷餘地之可能。
⒊至該醫藥專家之審查，是否屬於判斷餘地之適用範圍，則須
進一步依目前學說及實務上所肯認判斷餘地之類型判斷。目前大法官對於典試委員就國家考試之評分（參司法院釋字第
319 號解釋翁岳生、楊日然、吳庚大法官不同意見書）、教師及學校就涉及學生品行考核、學業評量所為之決定（參釋字第382 號解釋理由書）、各大學校、院、系（所）及專科學校教師評審委員會就教師升等資格評審，選任各該專業領域具有充分專業能力之學者專家審查之結果（釋字第462 號解釋理由書）、地方自治事項（參釋字第533 號解釋理由書）、大學對學生所為行政處分或其他公權力措施（參釋字第
684 號解釋理由書）、學校對教師之具體措施（參釋字第
736 號解釋理由書），肯認有判斷餘地之適用。學說上則肯認考試成績之評定、具有高度屬人性之決定、由社會多元利益代表或專家組成之委員會所作成之決定、由獨立行使職權之委員會所作之決定、具有預測性或評估性之決定、具有高度政策性之決定、涉及地方自治事項之不確定法律概念，行政機關享有判斷餘地（參李建良，行政法：第11講─行政裁量與判斷餘地，月旦法學教室，第98期，頁47至48；陳清秀，依法行政與法律的適用，收錄於翁岳生編，行政法（上），臺北：元照，95年10月，3 版，頁199 至204 ）。由此可見，適用判斷餘地之範圍，大致上可分為組成機關（例如委員會所作成之決定）、事務類型（高度專業性、高度屬人性、預測性、評估性或高度政策性之決定）二大類。是全民健保醫藥專家審查結果有無判斷餘地之適用，即應分別由該醫藥專家之組成、審查結果之事務類型判斷。
⒋關於全民健保醫療費用之審查程序，係由保險人所遴聘之醫
藥專家審查保險醫事服務機構申報之醫療費用，再由保險人據以核付費用（參全民健康保險法第63條第1 項、醫療費用審查辦法第3 條第1 項）；保險醫事服務機構如對審查結果有異議，係向保險人申復，保險人就申復案件不得交由原審查醫藥專家複審（參醫療費用審查辦法第32條第1 項、第33條第1 項）；如保險醫事服務機構對申復結果仍有異議，則向爭審會申請審議，爭審會於提會議決定前之初審，並得委請相關科別醫師或專家協助（參全民健康保險爭議事項審議辦法第9 條）。
⒌而審查醫藥專家之任務包含醫療服務及事前審查案件之專業
審查、前開審查之申復及行政救濟案件之專業審查（參被告醫療服務審查醫藥專家遴聘原則【下稱被告遴聘原則】第3點第1 、2 款、中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查醫藥專家遴聘與管理要點【下稱西醫基層遴聘與管理要點】第9 點第1 至3 款），且被告就前開審查醫藥專家之遴聘，得洽請受中央衛生主管機關委託辦理專科醫師初審之專科醫學會，推薦符合資格之專科醫師人選，並得洽請醫事團體推薦一定比例之所需員額（參被告遴聘原則第5 點）；就本件所適用之西醫基層醫療服務審查醫藥專家之推薦，則係按縣市會員人數比例估算名額，由各縣市醫師公會、相關專科醫學會或醫師自我推薦方式提供推薦名單，經中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執行會各分會審查組審核資格，提建議名單交分會決議，經中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執行會確認後聘請（參西醫基層遴聘與管理要點第6 點），則依上開規定，可見保險人委請初核、複審之醫藥專家，以及爭審會委請協助初審之醫藥專家，實際上均係由多元利益代表組成之專科醫學會或醫事團體推薦、中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執行會聘請，且渠等審查之事項涉及高度專業性之醫藥領域。
⒍參以全民健保醫療費用審查之醫藥專家辦理審查業務應持客
觀、公正態度，並應遵守保密義務、迴避原則等事項（參醫療費用審查辦法第24條），且須符合「具5 年以上教學、臨床或實際經驗」、「5 年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受停業以上之處分」、「5 年內未有全民健保醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形」資格（參被告遴聘原則第4 點第1 項），推薦審查醫藥專家之團體，如有干涉審查醫藥專家之審查業務或洩漏審查醫藥專家名單之情事，並應停止其推薦1 年至3 年（參被告遴聘原則第6 點）；西醫基層醫療服務審查醫藥專家之遴聘資格，除應遵守前開義務及符合前述資格外，其中5 年以上經驗部分必須包含2 年以上（含）全民健保西醫基層執業經驗（參西醫基層遴聘與管理要點第4 點），堪認被告遴聘之審查醫藥專家屬得獨立公正行使職權之人，渠等就醫療費用之審查，類似各大學校、院、系（所）教師評審委員會就教師升等評審選任學者專家所為之先行專業審查（參釋字第462 號解釋）。是以，審查醫藥專家實際上既係由多元代表組成之團體遴聘，且渠等得獨立行使職權，不受其他機關之干涉，審查之事項復涉及高度專業性之醫藥領域，揆諸上開說明，被告委請初核、複審之醫藥專家及爭審會委請協助初審之醫藥專家之審查結果，自有判斷餘地之適用。原告主張本院可透過外部鑑定人或鑑定機關之協助進行實體審查，醫藥專家之審查結果無判斷餘地之適用云云，尚難憑採。
㈢、法院就判斷餘地之審查密度：本件被告委請初核、申復之醫藥專家及爭審會委請協助初審之醫藥專家審查結果，有判斷餘地之適用，業經本院認定如前，則行政法院審查該等醫藥專家審查結果之空間自受到限制，以下先說明大法官肯認法院得審查行政機關享有判斷餘地之行政決定之範圍，次則論述法院就全民健保醫藥專家審查結果應採取何種審查密度。
⒈關於法院得審查行政機關享有判斷餘地之行政決定之範圍，
參諸歷來大法官解釋，限於審查行政機關「是否遵守法定程序」、「事實認定、涵攝有無錯誤（是否尚有其他重要事項漏未斟酌）」、「有無違背一般事理之考量（對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範）」、「有無逾越權限或濫用權力（專斷、將與事件無關之因素考慮在內）」之情形（參司法院釋字第319 號解釋翁岳生、楊日然、吳庚大法官不同意見書、釋字第462 號解釋理由書、釋字第533 號解釋理由書）。至法院審查之密度（即司法審查介入之空間），則視事件之性質（是否為單純不確定法律概念之解釋或同時涉及科技、環保、醫藥、能力或學識測驗）、有無涉及人民基本權之限制、判斷之決策過程（由機關首長單獨為之或由專業及獨立行使職權之成員合議機構作成）而有所不同（釋字第533 號解釋理由書參照）。
⒉針對行政機關享有判斷餘地之行政決定，行政法院之審查範
圍限於前述行政機關有「未遵守法定程序」、「事實認定錯誤」、「違背一般事理考量（即未遵守一般有效之價值判斷原則）」或「逾越權限、濫用權力（摻雜與事件無關之考慮因素）」之情況，業如前述，故原告如主張醫療費用為合理、必要，即須先究明醫藥專家審查結果有無上開情形，如無該等情形，法院即不得逕予推翻醫藥專家本於專業判斷所為之認定。至行政法院之審查密度部分，本院考量全民健保審查之醫藥專家實際上係由多元代表組成之團體遴聘，與被告機關不具有組織上之隸屬關係，且醫藥專家作成之審查結果涉及醫藥專業知識，不受行政機關或他人之干涉，為獨立行使職權之人，司法審查之密度本不宜過嚴；且全民健保係國家為實踐憲法基本國策之規定及社會福利國原則，所建立以損益衡平原則、促使醫療資源合理分配之社會保險制度，屬社會經濟事項，依機關功能最適原則，司法者就此介入之空間有限，故行政法院就全民健保醫療費用核付案件，審查醫藥專家享有判斷餘地之審查結果時，自應採取較為寬鬆之審查密度，不宜過度介入，是以下即以較為寬鬆之審查密度審查。
㈣、被告就王淑華醫療費用案件之審查，有未遵守法定程序之情形：
按保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依「醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準正確性之核對」項目進行程序審查；保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由，醫療費用審查辦法第18條第1 項第3 款、第2 項分別定有明文。再按，保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有「治療與病情診斷不符」情形者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由，醫療費用審查辦法第19條第1 款規定甚明。原告主張被告未附具理由即核減醫療費用，且就王淑華部分，完全交由「復健科」醫藥專家審查，未遵守法定程序，行政訴訟專審醫師意見㈠、㈢係基於錯誤之事實為認定、行政訴訟專審醫師意見㈠、㈡未遵守一般有效之價值判斷原則、行政訴訟專審醫師意見㈠、㈡、㈢夾雜與事件無關之考慮因素，符合判斷餘地之例外等情，則以下先審究本件有無法院得審查醫藥專家審查結果之判斷餘地例外情形。經查：
⒈審查注意事項第二部（西醫基層醫療費用審查注意事項）壹
（一般原則）之三明定：「審查醫藥專家依相關法令規定辦理，…。前項專業審查，審查醫藥專家審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他審查醫藥專家審查，必要時得提審查會議審查。」、貳（各科審查注意事項）之十四（復健科審查注意事項）明載：「審查案件中，有復健處方者，交由復健科專科會審。有關『各項物理治療花費工時』（詳附表14）及『物理治療黃金治療療程』（詳附表15），供審查參考」，上開審查注意事項係就執行全民健康保險法醫療費用審查之細節性、技術性次要事項為規範，性質屬行政規則，被告遴聘之醫藥專家就原告申報之醫療費用案件審查時，自應受該行政規則之拘束。
⒉原告為骨科診所，其對王淑華等4 人之診療，均有使用復健
處方乙節，為兩造所不爭執（見本院卷㈣第96、97頁），兩造並陳明全民健保醫療費用初核審查，原則上係依醫療院所所屬科別判斷送審之審查醫師（見本院卷㈤第5 頁反面），則依上開行政規則之規定，被告就原告申報之醫療費用案件，即應交由骨科之醫藥專家審查。復因西醫基層醫療費用審查注意事項之一般原則壹之三明定「審查醫藥專家審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，『得』會同相關專長之其他審查醫藥專家審查」（見本院卷㈤第29頁），足認前開復健科審查注意事項所載「有復健處方者，交由復健科專科會審」，僅係「得」為規定，並非「應」為規定，未強制審查案件中有使用復健處方之情形必須一定要交由復健科會審，而係視情形決定是否由復健科專科會審，但就歸屬各科之醫療費用案件，則仍應交由各科先行審查。
⒊被告就王淑華等4 人如附表一所示醫療費用之核定、申復之
複審，係交由附表二所示科別之醫藥專家審查，有被告所提
107 年5 月31日行政訴訟陳報狀所附附件審查醫藥專家科別代碼、被告於107 年11月12日言詞辯論期日庭呈之審查醫藥專家名單、王淑華等4 人初核、申復之門診醫療費用審查參考清單可參（見個資卷第47、49、55至62頁、本院卷㈤第8頁），可見被告就王淑華醫療費用案件之初核及複審，僅交由「復健科」醫藥專家審查，未交由「骨科」醫藥專家審查，揆諸上開說明，被告就王淑華部分之審查程序顯未遵守其依職權所訂行政規則之法定程序，符合判斷餘地之例外情形。至其餘病患之醫療費用案件，初核僅交由「骨科」審查，申復則分別交由「骨科」或「骨科審查、復健科會審」，依前開說明，「交由復健科專科會審」僅係「得」為規定，故符合審查注意事項所訂之法定程序，並無未遵守法定程序之情形。
⒋被告雖以西醫基層總額臺北分區101 年第2 次共管會議討論
事項第3 案決議：「自101 年6 月起，非復健科申報復健治療之樣本案件占總抽審案件數> 50％之院所，改分送復健科審查。」，主張將王淑華醫療費用案件完全交由復健科審查為合法云云。然前開臺北分區共管會議委員係由臺北分區委員、被告臺北業務組組成，有上開共管會議可參（見本院卷㈣第79頁），而西醫基層醫療服務審查執行會臺北分會之執掌包括審查組之醫療服務審查辦法（包含受理、申報、核付及申復等作業方式之研議）、個別醫療費用控管辦法研議、法規會務組之其他有關全民健保醫療服務審查法規之研擬與建議、修改等（參中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執行會臺北分會組織章程第7 條第1 項第1 款第
1 、2 點、第3 款第6 點），足見共管會議組成員臺北分區委員之主要執掌係研議醫療服務審查相關規範之修正，該共管會議形式上復僅具有會議決議之性質，不具有法律或命令位階，自無推翻主管機關所定與醫療服務審查相關之法律或命令之效力。是被告不得以共管會議決議內容，作為不遵守審查注意事項之理由。
⒌再被告遴聘之醫藥專家就原告申請如附表所示醫療費用案件
，已在特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單之審查欄註記「0704A 」，並刪除藥品（項目）代號欄所載「42006C」，改註記「42003C」（見本院卷㈠第35、49、58、67頁），而西醫專業審查不予支付理由代碼已載明代碼「0704
A 」之不予支付理由為「依據病況/ 病歷記載/ 治療紀錄，應實施/ 實施項目應屬中度或簡單之物理/ 職能/ 語言治療，原項目不給付，另予改核」，法源為「1901」（即醫療費用審查辦法第19條第1 款「治療與病情診斷不符」）（見本院卷㈢第282 頁），診療項目代碼「42006C」、「42003C」之中文項目名稱分別為「簡單治療─中度」、「簡單治療─簡單」，亦為醫療服務給付項目所明定，堪認被告已清楚註明不予支付原告該等醫療費用之理由，原告主張被告未附具理由即核減醫療費用云云，洵屬無據。
⒍又依支付標準之醫療服務給付項目，「簡單治療─簡單」之
簡單治療項目為「PTS1.牽引。PTS2.治療性冷\熱敷。PTS3.紅外線。PTS4.石蠟浴。PTS5.超音波。PTS6.短波。PTS7.微波。PTS8.向量干擾。PTS9.經皮神經電刺激。PTS10.超高頻。PTS11.低能雷射治療。PTS12.紫外線。PTS13.磁場治療。
PTS14.循環治療。PTS15.其他經保險人核可者。」，「簡單治療─中度」則指「實施簡單治療項目2 項以上，且合計時間超過30分鐘。…」（見本院卷㈤第38至39頁反面），而因行政法院就全民健保醫療費用核付案件，審查醫藥專家享有判斷餘地之審查結果，應採較為寬鬆之審查密度，業經本院說明如前，則本院就本件醫藥專家審查結果之審查範圍，自僅限於醫藥專家所認定依病歷記載應實施之物理治療項目，有無明顯事實認定錯誤、違背一般事理考量（即未遵守一般有效之價值判斷原則）或逾越權限、濫用權力（摻雜與事件無關之考慮因素）之情形（有無遵守法定程序部分，已於⒊說明），即「僅實施簡單治療項目1 項，是否必然無法達治療效果」。
⒎參以原告所提原證9 、10之專家意見書（見本院卷㈠第142
至147 、184 至188 頁），就王淑華等4 人應採取之物理治療項目數量，僅陳稱「原告之治療方式符合標準，並無過度」、「無單一方式之物理治療可優於其他方式之物理治療」、「治療內容符合病情需要，也是目前各醫療院所普遍採用的標準治療方式」、「復健方式…均是目前各大醫療院所針對退化性膝關節炎所執行的標準治療」等情，然此僅能說明原告所實施之物理治療方式符合標準治療方式，但無法證明僅實施簡單治療項目1 項，是否必然無法達治療效果，故難認本件有何判斷餘地例外之情形。而原證10之專家意見書就張志文部分，固記載「只實施1 項治療應無法達到治療目標之效果，主要是因為各療程項目的治療功能均不相同」、「慢性跟腱炎的治療失敗和復健不足有直接關係，故而復健治療於本案為必要治療無誤。治療項目也是各醫院都採用的療程，並沒有過度治療情形」等語（見本院卷㈠第187 頁），惟該意見書就單項治療無法達到治療效果部分，並未提出任何實證醫學資料佐證；就治療失敗與復健不足之關係，雖說明其文獻依據，然此係「未實施數項治療項目所致」或「實施單一治療項目時間不足所致」，尚難論斷，故亦無法憑此遽認初核、複審之醫藥專家審查意見有違法之情事。
⒏原告復主張行政訴訟專審醫師意見㈠、㈢就病歷及物理治療
卡未記載各項物理治療項目施行劑量及時間之理由，係基於對實務運作之錯誤事實所為之判斷；行政訴訟專審醫師意見
㈠、㈡、㈢並夾雜與事件無關之考慮因素；行政訴訟專審醫師意見㈠、㈡認定病患王淑華等4 人之症狀，未遵守一般有效之價值判斷原則等情。惟享有判斷餘地者為被告委請初核、複審之醫藥專家，以及爭審會委請協助初審之醫藥專家之審查意見，故原告如主張本件有判斷餘地例外之情形，即應以前開審查醫藥專家之審查意見為據，而非主張被告於行政訴訟階段委請專審醫師審查之審查意見，有何未遵守法定程序、事實認定錯誤、違背一般事理考量或逾越權限、濫用權力之情形，是原告前揭主張要屬無據。
⒐基上，被告委請初核、複審醫藥專家之審查結果，僅王淑華
部分未交由「骨科」醫藥專家審查，審查程序明顯違反審查注意事項所訂之法定程序，而有符合判斷餘地例外之情形。至陳吉安、張志文、劉莉茵部分，則無明顯未遵守法定程序、事實認定錯誤、違背一般事理考量或逾越權限、濫用權力之情形，本院自應尊重審查醫藥專家審查意見之判斷。
㈤、原告得請求王淑華如附表一編號1 所示部分之醫療費用：復按，保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用，全民健康保險法第62條第3 項定有明文。又保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查；抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推；隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二，101 年12月24日修正發布、自102 年1 月1 日施行之醫療費用審查辦法第22條第1 、2 、5 項規定甚明。查：
⒈被告就王淑華部分僅委請「復健科」之醫藥專家初核、複審
，未交由「骨科」醫藥專家審查，有未遵守法定程序情事，業如前述，而經本院函請臺北榮民總醫院骨科及復健科會審鑑定，經該院惠覆依據病歷記載，該病患所實施之治療合乎一般醫療常規，與病情診斷相符，屬合宜之治療方式等節，有該院107 年8 月2 日北總骨字第1071700060號函1 份在卷可按（見本院卷㈣第120 頁），足見原告對王淑華實施如附表一編號1 所示之治療內容，屬必要、有效之治療方式，被告自應給付原告王淑華該部分之醫療費用。
⒉又被告係將原告申請王淑華如附表一編號1 所示102 年1 月
份門診醫療費用部分，由「簡單治療─中度」項目核減為「簡單治療─簡單」項目，已如前述，而「簡單治療─中度」、「簡單治療─簡單」項目之健保支付點數分別為190 點、95點，有支付標準之醫療服務給付項目可佐（見本院卷㈤第39頁正反面），故被告應補付原告之健保點數為570 點（計算式：【190 －95】×6 ＝570 ）。
⒊而被告就王淑華部分初核時，係採取隨機抽樣方式審查，且
因王淑華部分為樣本群中之極端值，故被告核減王淑華部分之醫療費用點數930 點時（包含本件遭核減之點數570 點，以及其他遭核減、非本件原告請求範圍之360 點，見本院卷㈠第34頁），僅取一半即465 點參與回推，其餘465 點則未參與回推，有被告於107年9月25日言詞辯論期日所述及庭呈之醫療費用點數計算書可參（見本院卷㈣第155 、159 頁），核與門診申復及爭議核定總表所列參與回推、未參與回推點數相符（見本院卷㈠第44頁），是被告補付原告關於王淑華部分之醫療費用，亦應將原告遭核減之健保點數570 點，區分為參與比例回推及未參與比例回推之點數，計算結果參與比例回推之點數為10,213點（計算式：285/ 1,795×64,326＝10,213，小數點以下四捨五入）、未參與比例回推之點數為285 點（計算式：570 ÷2 ＝285 ），合計共10,498點（計算式：10,213＋285 ＝10,498）。
⒋又全民健保西醫基層總額部門於102 年1 至3 月第一季之平
均點值為0.9049元，有全民健保101 年至107 年第1 季西醫基層總額部門結算/ 預估點值可參（見本院卷㈣第163 頁），兩造對此亦不爭執（見本院卷㈣第155 頁），則依此點值計算，被告即應補付原告9,500 元（計算式：10,498×0.9049＝9,500 ，小數點以下四捨五入）。
⒌末按，系爭契約第10條第4 項前段約明：「乙方（即原告）
依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方（即被告）未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息」（見本院卷㈠第88頁）。
又應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5 ％，民法第203 條亦有明文。查，本件行政訴訟起訴狀繕本於103 年10月1 日對被告為送達，有本院送達證書1 份可稽（見本院卷㈠第106 頁），依上開說明，原告自得請求被告給付自該狀繕本送達翌日（即103 年10月2 日）起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。
㈥、原告不得閱覽本件醫藥專家名單：本件原告固以釋字第636 號、737 號解釋及行政訴訟法第96條為據，主張基於其憲法所保障之閱覽卷宗權及武器平等原則，請求閱覽被告所提出審理本件醫療費用之醫藥專家姓名及學經歷等語（見本院卷㈢第44至45頁）。惟查：
⒈釋字第636 號解釋係以廢止前檢肅流氓條例第12條第1 項規
定，未依個案情形，考量採取其他限制較輕微之手段，即驟然剝奪被移送人對於卷證之閱覽權，認對於被移送人訴訟上之防禦權，造成過度限制，與比例原則不符，違反憲法第8條正當法律程序原則及憲法第16條所保障之訴訟權（釋字第
636 號解釋理由書第12段），足見刑事被告之卷宗閱覽權雖屬憲法所保障訴訟權之範圍，惟立法者非不得以符合比例原則之法律予以限制。另釋字第737 號解釋雖闡明偵查中之羈押審查程序，應以適當方式及時使犯罪嫌疑人及其辯護人獲知檢察官據以聲請羈押之理由，惟亦陳明「除有事實足認有湮滅、偽造、變造證據或勾串共犯或證人等危害偵查目的或危害他人生命、身體之虞，得予限制或禁止者外，並使其獲知聲請羈押之有關證據，俾利其有效行使防禦權，始符憲法正當法律程序原則之要求。其獲知之方式，不以檢閱卷證並抄錄或攝影為必要」，解釋理由書中更強調「至於使犯罪嫌疑人及其辯護人獲知檢察官據以聲請羈押之理由及有關證據之方式，究採由辯護人檢閱卷證並抄錄或攝影之方式，或採法官提示、告知、交付閱覽相關卷證之方式，或採其他適當方式，要屬立法裁量之範疇」（釋字第737 號解釋理由書第
8 段），益徵卷宗閱覽權並非憲法所保障之絕對權利，仍得基於特定目的予以限制，且關於獲知相關證據之方式，亦不以閱覽卷宗為必要。
⒉參以政府資訊公開法第18條第1 項第5 款明定：「政府資訊
屬於有關專門知識、技能或資格所為之考試、檢定或鑑定等有關資料，其公開或提供將影響其公正效率之執行者，應限制公開或不予提供之」，該條款立法理由並載明：「六、有關專門知識、技能或資格所為之考試、檢定或鑑定，係基於專業能力所為之判斷，屬價值判斷之一環，該等資訊之公開或提供將影響其公正效率之執行者，自應限制公開或不予提供，爰為第1 項第5 款之規定」，堪認該條款係立法者考量專業能力判斷之公正效率執行，而限制公開或不予公開涉及專業能力判斷之相關資料，揆諸上開說明，自未違憲侵害原告之閱覽卷宗權及違反武器平等原則。又關於專業能力之判斷，並不限於考試、檢定或鑑定項目，此由上開條文規定「…考試、檢定或鑑定『等』有關資料」即可得知，足見該條文所載「考試、檢定、鑑定」項目，僅係例示規定，並非列舉規定，故凡「得獨立公正行使職權之單位基於專業能力所為之判斷」，均應有該條文之適用。
⒊再本院前依全民健保醫療費用之審查程序、醫藥專家從事之
任務觀察，認為保險人委請初核、複審之醫藥專家，以及爭審會委請協助初審之醫藥專家，實際上均係由多元利益代表組成之中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執行會聘請，且渠等審查之事項涉及高度專業性之醫藥領域（參五之㈡⒋、⒌）；另由醫藥專家遴聘資格及應遵守之義務以觀，被告遴聘之審查醫藥專家屬得獨立公正行使職權之人，渠等就醫療費用之審查，類似各大學校、院、系（所）教師評審委員會就教師升等評審選任學者專家所為之先行專業審查（參五之㈡⒍），堪認審查醫藥專家係獨立公正行使職權之人，故渠等就醫療費用之審查，核屬基於專業能力所為之判斷，揆諸前開說明，自有政府資訊公開法第18條第1項第5 款之適用。被告依政府資訊公開法第18條第1 項第5款規定，限制原告閱覽審查醫藥專家名單，尚非無據。
⒋另行政訴訟法第96條雖明定：「當事人得向行政法院書記官
聲請閱覽、抄錄、影印或攝影卷內文書，或預納費用請求付與繕本、影本或節本」，惟此處所指當事人得聲請閱覽之卷內文書，係指未依法律規定限制公開之文書，如其他法律（例如前開政府資訊公開法第18條、性侵害犯罪防治法第12條第2 項）已明文限制公開或閱覽，當事人自不得依據行政訴訟法第96條規定，請求閱覽該部分之文書。惟為保障當事人之訴訟權，參酌首開釋字第737 號解釋理由書，法院得將文書內涉及限制公開部分之資料予以隱匿，將其餘文書內容交予當事人閱覽。本件原告申請王淑華等4 人醫療費用審查案件之初核、申復、審議結果，業經被告隱匿審查之醫藥專家代碼後，將上開結果通知原告，並經原告於本件訴訟中閱覽相關資料（見本院卷㈢第56、57、64頁反面、90至101 頁、本院卷㈤第8-2 至8-11），衡以醫療費用審查之重點為「不予支付內容及理由」（參醫療費用審查辦法第18條第2 項），原告所提一般給付訴訟之重點亦為被告不予核付之理由有無違法（關於醫療費用之審查有判斷餘地之適用，法院僅審查被告之判斷是否符合判斷餘地之例外，業經本院詳述如前），原告既已知悉本件審查結果及理由，對原告訴訟權之保障自未造成過度限制。至原告如不服被告所為前開限制政府資訊公開之決定，固可依政府資訊公開法第20條規定提起行政救濟，惟於原告就請求政府資訊公開事件獲得勝訴判決確定前，自不得閱覽前開醫藥專家名單，亦不得請求詰問該等醫藥專家，要屬當然。是原告請求閱覽該等醫藥專家名單及詰問該等醫藥專家，殊難憑採。
六、綜上所述，被告委請醫藥專家審查之審查結果有判斷餘地之適用，且法院應採取較為寬鬆之審查密度。而因被告就王淑華部分，僅交由復健科醫師審查，有未遵守法定程序之情事，經本院送請鑑定後，認原告施以之治療項目屬必要、有效之治療方式，被告自應給付原告該部分之醫療費用，且依被告所述計算公式，被告應補付原告該部分之醫療費用為9,500 元。另原告申請陳吉安、張志文、劉莉茵醫療費用部分，因審查醫藥專家並無違背法定程序、事實認定錯誤、違背一般事理考量或逾越權限、濫用權力之情形，本院即應尊重審查醫藥專家之判斷。從而，原告請求被告給付9,500 元，及自行政訴訟起訴狀繕本送達翌日（即103 年10月2 日）起至清償日止，按年息5 ％計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分，則無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經核均與判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。至原告聲請就陳吉安、張志文、劉莉茵部分送鑑定乙節（見本院卷㈡第108 頁正反面），因被告委請醫藥專家之審查結果，並無未遵守法定程序、事實認定錯誤、違背一般事理考量或逾越權限、濫用權力之情事，本院即應尊重醫藥專家之判斷，無再送請鑑定之必要，併予指明。
八、依行政訴訟法第104 條準用民事訴訟法第79條規定，判決如
主文。中 華 民 國 107 年 11 月 30 日
行政訴訟庭 法 官 吳佳樺
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於判決送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。
其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內，向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並繳納上訴裁判費新臺幣3,000元；如未按期補提上訴理由書，則逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 107 年 11 月 30 日
書記官 巫孟儒附表一：
┌──┬──────┬─────┬──────────┬───────┬───────┬───────┬────────┐│編號│門診月份 │保險對象 │治療內容 │核減費用理由 │申復函及不予補│審定書及駁回理│證據頁碼 ││ │（民國） │ │ │（A） │付理由（B ） │由（C ） │ │├──┼──────┼─────┼──┬───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤│1 │102年1月份 │王淑華 │1-1 │簡單治療─中度│改為簡單治療─│0704A （依據病│（102 年10月18│本院卷㈠第31至44││ │ │ ├──┼───────┤簡單（0704A） │況／病歷記載／│日衛部爭字第 │頁 ││ │ │ │1-2 │簡單治療─中度│ │治療紀錄，應實│0000000000號爭│ ││ │ │ ├──┼───────┤ │施／實施項目應│議審定書）查所│ ││ │ │ │1-3 │簡單治療─中度│ │屬中度或簡單之│附病歷資料，依│ ││ │ │ ├──┼───────┤ │物理／職能／語│病情記載，不足│ ││ │ │ │1-4 │簡單治療─中度│ │言治療，原項目│以支持系爭項目│ ││ │ │ ├──┼───────┤ │不給付另予改核│之必要性；或健│ ││ │ │ │1-5 │簡單治療─中度│ │） │保局原改以簡單│ ││ │ │ ├──┼───────┤ │ │治療─簡單（ │ ││ │ │ │1-6 │簡單治療─中度│ │ │42003C）給付，│ ││ │ │ │ │ │ │ │已足敷治療所需│ ││ │ │ │ │ │ │ │，均無法顯示需│ ││ │ │ │ │ │ │ │給付所請費用之│ ││ │ │ │ │ │ │ │正當理由 │ │├──┼──────┼─────┼──┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤│2 │102年4月份 │陳吉安 │2-1 │簡單治療─中度│改為簡單治療─│給付數量已敷使│（102 年11月20│本院卷㈠第45至53││ │ │ ├──┼───────┤簡單（0704A） │用 │日衛部爭字第 │頁 ││ │ │ │2-2 │簡單治療─中度│ │ │0000000000號爭│ ││ │ │ ├──┼───────┤ │ │議審定書）查所│ ││ │ │ │2-3 │簡單治療─中度│ │ │附病歷資料或依│ ││ │ │ ├──┼───────┤ │ │病情記載，原給│ ││ │ │ │2-4 │簡單治療─中度│ │ │付物理治療簡單│ ││ │ │ ├──┼───────┤ │ │治療─簡單（ │ ││ │ │ │2-5 │簡單治療─中度│ │ │42003C）項目，│ ││ │ │ ├──┼───────┤ │ │已足敷治療所需│ ││ │ │ │2-6 │簡單治療─中度│ │ │，自無法顯示需│ ││ │ │ │ │ │ │ │給付所請費用之│ ││ │ │ │ │ │ │ │正當理由 │ │├──┼──────┼─────┼──┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤│3 │102年6月份 │張志文 │3-1 │（4206C ）簡單│改為簡單治療─│0704A （依據病│（103 年4 月9 │本院卷㈠第54至63││ │ │ │ │治療─中度 │簡單（0704A） │況／病歷記載／│日衛部爭字第 │頁 ││ │ │ │ │ │ │治療紀錄，應實│0000000000號爭│ ││ │ │ ├──┼───────┤ │施／實施項目應│議審定書）查所│ ││ │ │ │3-2 │（4206C ）簡單│ │屬中度或簡單之│附病歷資料，依│ ││ │ │ │ │治療─中度 │ │物理／職能／語│病情記載，健保│ ││ │ │ │ │ │ │言治療，原項目│局原給付項目及│ ││ │ │ │ │ │ │不給付另予改核│數量，已足敷治│ ││ │ │ │ │ │ │） │療所需，無法顯│ ││ │ │ │ │ │ │ │示需給付所請費│ ││ │ │ │ │ │ │ │用之正當理由 │ │├──┼──────┼─────┼──┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤│4 │102年7月份 │劉莉茵 │4-1 │（4206C ）簡單│改為簡單治療─│0704A （依據病│（102 年4 月18│本院卷㈠第64至69││ │ │ │ │治療─中度 │簡單（0704A） │況／病歷記載／│日衛部爭字第 │頁 ││ │ │ ├──┼───────┤ │治療紀錄，應實│0000000000號爭│ ││ │ │ │4-2 │（4206C ）簡單│ │施／實施項目應│議審定書）查卷│ ││ │ │ │ │治療─中度 │ │屬中度或簡單之│附資料，依病情│ ││ │ │ ├──┼───────┤ │物理／職能／語│記載，健保局原│ ││ │ │ │4-3 │（4206C ）簡單│ │言治療，原項目│改以簡單治療─│ ││ │ │ │ │治療─中度 │ │不給付另予改核│簡單（4203C） │ ││ │ │ │ │ │ │） │給付，已足敷治│ ││ │ │ │ │ │ │ │療所需，無法顯│ ││ │ │ │ │ │ │ │示需給付所請費│ ││ │ │ │ │ │ │ │用之正當理由 │ │└──┴──────┴─────┴──┴───────┴───────┴───────┴───────┴────────┘附表二：
┌──┬─────┬─────────────┬─────────────┐│編號│病患 │A 核定前之審查醫師（科別）│B 申復之複審醫師（科別） │├──┼─────┼─────────────┼─────────────┤│1 │王淑華 │序號1（復健科） │序號2 （復健科） │├──┼─────┼─────────────┼─────────────┤│2 │陳吉安 │序號3（骨科） │序號6（骨科） │├──┼─────┼─────────────┼─────────────┤│3 │張志文 │序號3（骨科） │序號4（骨科） ││ │ │ ├─────────────┤│ │ │ │序號5（復健科） │├──┼─────┼─────────────┼─────────────┤│4 │劉莉茵 │序號3（骨科） │序號4（骨科） ││ │ │ ├─────────────┤│ │ │ │序號5（復健科） │└──┴─────┴─────────────┴─────────────┘