臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第20號
103年7月3日辯論終結原 告 顏明侯被 告 勞動部勞工保險局（原勞工保險局）代 表 人 羅五湖訴訟代理人（兼送達代收人）
蘇受民訴訟代理人 許家慶上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國102 年10月25日台內訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：彰化縣北斗鎮農會（下稱北斗鎮農會）於民國98年9 月28日申報原告顏明侯以非會員自耕農資格參加農民健康保險（下稱農保）。原告於102年2月26日檢具行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮民總醫院）102年3月21日農民健康保險身心障礙診斷書，以其罹患頸脊髓損傷致頸椎障礙為由，向被告勞工保險局（自103年2月17日起更名為「勞動部勞工保險局」）申請身心障礙給付。被告審認原告之農保已於101 年4月2日以參加其他社會保險為由申報退保在案，其於102年3月21日診斷永久身心障礙時，已非屬農保加保有效期間發生之保險事故，乃以102年4月2日保受給字第00000000000號函核定所請農保身心障礙給付應不予給付（下稱原處分）。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）申請審議，經該會以102年7月10日102農監審字第15587號農民健康保險爭議審定書駁回其申請。原告不服，向內政部提起訴願，亦經該部以102 年10月25日台內訴字第0000000000號訴願決定書駁回其訴願。
訴願決定書於102年10月29日送達，原告仍表不服，於102年12月24日向臺北高等行政法院提起行政訴訟，經該院認本件爭執標的金額為新台幣（下同）183,600 元，屬於其他關於公法上財產關係之訴訟而其標的之金額在40萬元以下之事件，依行政訴訟法第229條第1項、第2項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，乃於102年12月26日以102年度訴字第1972號裁定移送本院審理。
二、本件原告主張：㈠原告於102年2月經由北斗鎮農會向被告提出農保身心障礙給
付請求，遭被告以原處分拒絕給付，經向農保監理會申請審議，又遭其以102農監審字第15587號農民健康保險爭議審定書駁回；復向內政部訴願，亦遭內政部102 年10月25日台內訴字第0000000000號決定駁回。而臺北榮民總醫院於原告出院時交付一張回診時間表給原告，上面清楚的記載了手術後追蹤時間為2年，這就是原告於術後2年即102年2月才提出農民健康保險身心障礙給付的原因。按民法第147 條規定：時效期間，不得以法律行為加長或減短之。而依農民健康保險條例第23條規定：領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。原告檢附的臺北榮民總醫院於100年8 月11日出具的診斷證明書已經具體診斷了原告的身心障礙狀態：「⒈前位頸椎第五節椎體切除併頸椎四- 六節固定，後頸椎四- 六節椎板切除併內固定手術。⒉術後不宜騎機車及負重。⒊術後頸椎因固定，活動角度減少。」，以上醫囑已經診斷了原告的脊柱畸形狀態，符合身心障礙種類8-3脊柱遺存畸形，12等級；且術後不宜騎機車及負重之醫囑並無加上時間與期限，也就是終身僅能從事輕便工作，且原告於102年3月21日補正「農民健康身心障礙診斷書」中，醫師亦診斷頸脊髓損傷，終身僅能從事輕便農作，符合身心障礙種類2-4頸脊髓損傷，終身僅能從事輕便農作，第7等級。而就「術後頸椎因固定，活動角度減少」之醫囑，則診斷了運動障礙。故原告符合請求第六等級給付540 日之身心障礙給付。
㈡原告並不知道農民健康保險有專用的身心障礙診斷書，原告
於100年8月11日診斷後認為已經符合請領農保身心障礙給付之標準，於102年2月至北斗鎮農會請求給付時才知道有專用的表格，原告於102年3月21日至臺北榮民總醫院診斷只是一個補正行為，並不能否定原告已於100年8月11日已經被診斷為身心障礙的事實；況且臺北榮民總醫院診斷所依據的病歷及核磁共振影像都是原告於101 年4月2日退出農民健康保險前於100年8 月11日及101年3月6日所做的檢查，沒有使用專用表格是可以補正的條件。
㈢原告於101 年4月2日由農保身分改參加公保，無縫接軌，依
據公保給付之規定：被保險人在保險有效期間，發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬四項保險事故時，可請領現金給付；自得請領之日起5 年之內行使其請求權；給付金額，以發生保險事故當月之保險俸給為計算給付之標準。且根據公教人員保險殘廢給付標準表附註6 之規定：「在加入本保險前原已殘廢者，不得申領本保險殘廢給付。」，原告於100年2月
8 日農保在保身分發生交通事故，以農保身分開刀治療，並且持續回診治療了13個多月才轉換為公保身分，依據農民健康保險身心障礙給付標準，神經障礙之治療期間為6 個月；或最後一次手術後6個月以上。原告的第7級神經障礙給付請求權最早開始於100年8月，而消滅時效是2 年，原告的請求權最快也要於102年8月才罹於時效，原告於102年2月提出請求，合於法律規定。且農民健康保險身心障礙給付標準附表和強制汽車責任保險障礙給付標準表的審核基準是一樣的，而原告已分別於102年4月29日、102年8月12日獲得強制汽車責任保險第12級、第7 級身心障礙給付，這兩項給付距離事故日都超過2 年，可見被告對於原告請求權的存在與否解釋錯誤。農民健康保險身心障礙給付標準附表規定，神經障礙審核基本原則，應經治療6 個月以上始得認定，原告依據臺北榮民總醫院的頸脊髓損傷手術醫囑追蹤治療2 年才提出強制汽車責任保險及農民健康保險之身心障礙給付，強制汽車責任保險准於所求，被告的拒絕給付於法顯有未合。
㈣農民健康保險條例第36條規定：…經保險人自設或特約醫療
機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。此農民健康保險條例第36條規定抵觸了民法第147 條時效之規定，對被保險人不利，應做有利於被保險人之解釋，也就是當月可以是100年8月，也可以是101年3月。保險事故發生於加入公保前，原告依法不能請求公保給付，如果勞工保險局不予給付，就是不當得利，於法不合。
㈤車禍後，原告以農保被保險人身分接受急救、開刀、回診，
而被告也依據農民健康保險條例第32條規定，在100年2月26日起陸續向原告就診之醫院逕付費用，金額為20多萬元，而原告自費部分近40萬元。本案因意外成立之保險事故，涵蓋了醫療給付與殘廢給付，而症狀固定前的治療時間，或為6個月，或為1年，或為2年。當治療結束後，症狀固定，就是殘廢給付的請求權之起算時點。本案保險事故從100 年2月8日起算的是醫療給付，而殘廢給付請求權自100年8月11日或102年3月21日起算2年。原告於102年2 月25日向北斗鎮農會提出申請時仍在請求權時效內。市面上很多1 年期限的意外險定期保險，理賠範圍涵蓋醫療及殘廢給付，殘廢的認定標準也是治療6個月或1年，而症狀固定時，時間點已經不在原來購買的1 年定期保險期間內了，難道就此失去殘廢給付請求權嗎？當然不是，請求權是從症狀固定後起算2 年，所以被告的拒絕理由於法不合。殘廢給付請求權以醫生的診斷日為起算日是對於時效加以延長放寬，有利於被保險人。而原告的醫療和殘廢給付都是基於同一原因，同一事故，怎麼可能以農保被保險人身分治療了13個月，會不符合殘廢給付之身份。本案保險事故應解釋為從100年2月8日至102年2 月的涵蓋醫療及身心障礙之保險事故才為正確。
㈥醫生的診斷用語並不一定符合保險給付的規定用語，所以保
險公司允許請求權人補正診斷證明書。醫師於100年8月11日出具的診斷證明書記載的是「後頸椎四- 六節椎板切除」；原告於102年提出強制險之第12級暨第7級殘廢給付，但強制汽車責任保險殘廢給付標準表的審核基準用語是「切除棘狀突起三個以上」，但這兩句話敘述的都是同一件事情。保險公司拒絕給付，但是在原告請醫師於102年3月21日出具診斷證明書，保險公司即於102年4月29日給付了第12級的失能給付。第七級的失能給付也是同樣的情況下經過補正後於102年8月12日給付。被告所屬的給付承辦人員曾於102年4 月在電話中告訴原告，如果醫師肯將農民健康保險身心障礙診斷書中的診斷永久身心障礙日期重新出具為101 年4月2日退保日之前，就可以給付，可見直至102年4月，被告都不否認原告的請求權仍然存在。強制汽車責任保險承保公司可以通過原告的補正診斷書而理賠給付，為何被告堅持在診斷身心障礙日期上打轉呢？原告的症狀固定之日會因為請求對象之不同而有不同的固定日期嗎？明顯是被告違反了保險的規定與精神。原告於系爭車禍發生後，幾經臺北榮總醫院手術及復健治療，迨復健達相當程度，於車禍2 年後始經臺北榮總醫院診斷，認終身僅能從事輕便農作，較諸車禍發生初發生時，更能反映車禍所致傷勢目前所遺障害狀況。所以原告的請求權時效最早起算於100年8月11日。被告在診斷身心日期上打轉，顯無足採。原告既因系爭車禍受有頸椎第5、6節間脫位及頸椎第5節椎體骨折，經施以前位頸椎第5節椎體切除併頸椎4至6節固定，後頸椎4至6節椎板切除併內固定手術，復以手術切除棘狀突起3 個，終身僅能從事輕便農作，達到強制汽車責任保險殘廢給付標準第12暨第7 等級殘廢程度，失能情況自應同樣符合農民健康保險身心障礙之給付標準。
㈦原告並聲明：
⒈訴願決定及原處分（含爭議審定）均撤銷。
⒉被告應就原告102年2月25日所為農民健康保險身心障礙給付之申請，作成核付之行政處分。
三、被告則答辯以：㈠農民健康保險條例第9 條規定略以：「投保單位應於審查所
屬農民投保資格通過加保或喪失資格退保之當日，列表通知保險人；其保險效力之開始或停止，均自應為通知之當日起算。」、同條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」㈡北斗鎮農會於98年9 月28日申報原告以非會員自耕農資格參
加農保，101 年4月2日以參加其他社會保險為由申報其退保，經被告受理在案。嗣原告於102年3月21日因頸脊髓損傷手術後檢具臺北榮民總醫院出具之農保身心障礙診斷書申請身心障礙給付，惟原告農保已於101 年4月2日退保在案，是其於102年3月21日因上症診斷永久身心障礙時，非屬農保加保有效期間發生之保險事故，依上開規定，所請農保身心障礙給付應不予給付。原告不服被告之核定，循序向農保監理會、內政部申請審議、提起訴願，均被駁回。
㈢原告提起行政訴訟理由稱：「原告檢附的臺北榮民總醫院於
100年8月11日出具的診斷證明書，已經具體診斷了原告的身心障礙狀態…已經符合請領農保身心障礙給付之標準」等語乙節。按農民健康保險係屬社會保險之一環，依學者通說及實務見解，農保之保險人與被保險人間之關係，應係公法關係（司法院大法官會議釋字第472、524號參照），故無論就保險關係內容之形成、變更、乃至於加保及申請保險給付之手續，均由法律或法律授權主管機關單方決定，被保險人完全無合意協商之餘地，而依據農民健康保險條例第36條第1項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。」暨農民健康保險身心障礙給付標準第6條規定:「被保險人請領農保身心障礙給付，應備下列書件，向保險人提出申請：㈠農民健康保險身心障礙給付申請書及給付收據。㈡農民健康保險身心障礙診斷書。㈢經醫學影像檢查者，附檢查報告及影像圖片。」。是以，依上開規定，申請農民健康保險身心障礙給付，應檢具農民健康保險身心障礙診斷書，係屬要式行為，至原告所檢附之臺北榮民總醫院出具的診斷證明書，非上開規定經醫生診斷為永久身心障礙事實之「農民健康保險身心障礙診斷書」，顯與上開規定要求之「要式行為」不合。又依本條例施行細則第63條第1項規定:「依本條例第36條規定請領身心障礙給付者，以保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙之日，為本條例第23條所定得請領之日。」，本件依原告所檢具臺北榮民總醫院於102年3月21出具的農民健康保險身心障礙診斷書所載，「診斷永久身心障礙日期」為102年3月21日，亦即，原告於102年3月21日始經診斷為永久身心障礙，該日始為其農保身心障礙給付請求權之起算時點，惟原告農保已於101 年4月2日退保在案，已非屬農保有效期間發生之保險事故，是被告否准給付，於法並無違誤。
㈣被告並聲明：駁回原告之訴。
四、本院之判斷：㈠按「本保險之主管機關：在中央為內政部；在直轄市為直轄
市政府；在縣（市）為縣（市）政府。」、「本保險由中央主管機關設立之中央社會保險局為保險人。在中央社會保險局未設立前，業務暫委託勞工保險局辦理，並為保險人。」、「投保單位應於審查所屬農民投保資格通過加保或喪失資格退保之當日，列表通知保險人；其保險效力之開始或停止，均自應為通知之當日起算。…。」、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。」，102年1月30日修正施行前農民健康保險條例第3條、第4條第1項、第9條前段、第16條、第36條第1項分別定有明文。
㈡本件如事實概要欄所載之事實，除後述爭執事項外，均為兩
造所不爭執，並有農保退保申報表、被保險人異動資料明細、農保身心障礙給付申請書及給付收據、農民健康保險身心障礙診斷書、原處分、農保監理會農民健康保險爭議審定書、訴願決定書及其送達證書、行政訴訟起訴狀、臺北高等行政法院102 年度訴字第1972號裁定附於原處分卷、爭議審議卷、訴願決定卷及臺北高等行政法院102 年度訴字第1972號卷可稽，上開事實應可認定。茲有疑義者，乃原告發生保險事故之日期究竟係在101 年4月2日農保退保前或退保後？亦即，原告發生保險事故之日是否係在農保保險期間內？經查：
⒈本件原告申請農保身心障礙給付所提出之上開農民健康保
險身心障礙診斷書載明原告經診斷障礙之傷病名稱為「頸脊髓損傷」，其障礙部位為「頸椎」，初診日期為100年2月8 日，經診斷永久身心障礙日期為102年3月21日等情（見原處分卷第39頁），而請領身心障礙給付要件所指之保險事故，即係農民健康保險條例第36條第1 項所稱「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者」，故被告以原告發生保險事故之日期（102年3 月21日）係在101年4月2日農保退保後，而以原處分核定其所請農保身心障礙給付應不予給付，自非無據。
⒉原告雖主張其於100年2月8日發生車禍，於半年後即100年
8 月11日即經醫師診斷為脊柱畸形狀態，符合身心障礙種類8-3 脊柱遺存畸形，12等級，終身僅能從事輕便工作，符合身心障礙種類2-4 頸脊髓損傷，終身僅能從事輕便農作，第7 等級，而「術後頸椎因固定，活動角度減少」之醫囑，則診斷了運動障礙，故本件符合請求第六等級給付540日之身心障礙給付等語，並提出臺北榮民總醫院100年8月11日診斷證明書為證（見臺北高等行政法院102年度訴字第1972號卷第11頁）。然查：
⑴按「神經障礙之審核基本原則：應經治療六個月以上
，始得認定；如經手術，應最後一次手術術後六個月以上，始得認定。審核時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失從事農作能力與影響日常生活活動狀態及須他人扶助之情況定其身心障礙等級。」、「脊柱障礙之審核基本原則：應經治療一年以上，始得認定；如經多次手術治療者，應最後一次手術術後一年以上，始可認定。審核時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失從事農作能力與影響日常生活活動狀態及須他人扶助之情況定其身心障礙等級。」，農民健康保險身心障礙給付標準附表「神經障礙」審核基準第1 點、「軀幹障礙」審核基準第1點前段分別定有明文。
⑵依前開原告所提臺北榮民總醫院100年8月11日診斷證明
書所示，原告係於100年2月8日經急診入院，並於100年2月22日進行「前位頸椎第五節椎體切除併頸椎四-六節固定、後頸椎四- 六節椎板切除併內固定手術」。而經本院檢送上開診斷證明書函詢臺北榮民總醫院關於原告上開所患病情，是否已達「神經障礙」或「軀幹障礙」程度及其症狀固定日期，經該院函覆以：「㈠該病患係頸椎脫位骨折之病患，經頸椎前位及後位減壓及內固定手術。㈡該病患係農民健康保險身心障礙給付標準表『軀幹障礙』8-1脊柱顯著遺存畸形之病患。⒈該病患100年2 月22日於本院接受頸椎後位，頸椎四、五、六節，三個椎板及棘狀突起之切除手術。⒉該畸形位於後頸部，穿著衣服由外部可以察知。㈢該病患係102年3月21日始至門診要求開立上述身心障礙診斷書，上一次於本院神經修復科門診就診係100年8月11日，當中並未於該科門診診治，故診斷永久身心障礙之日期為102年3月21日」等情，此有臺北榮民總醫院103年5月14日北總神字第0000000000號函在卷可考（見本院卷第48頁）。由上開臺北榮民總醫院函文可知，本件原告所患病情係屬於「軀幹障礙」，並非「神經障礙」，且醫師診斷原告永久身心障礙之日期為102年3月21日。原告雖據前開100年8月11日診斷證明書所載上開病情及醫師囑言：「術後不宜騎機車及負重」、「術後頸椎因固定，活動角度減少」，而主張其符合身心障礙種類8-3 脊柱遺存畸形，12等級，以及符合身心障礙種類2-4 頸脊髓損傷，終身僅能從事輕便農作，第7 等級等語，惟原告所患並非「神經障礙」，已如前述，且於100年8月11日當時距離手術後未達6個月，遑論1年，依前開農民健康保險身心障礙給付標準附表「神經障礙」審核基準第1 點、「軀幹障礙」審核基準第1 點前段規定，均尚未達可以開始認定是否為「神經障礙」或「軀幹障礙」之時點，自難據此診斷證明書，即認原告於100年8月11日當時病情已符合已經症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，而符合「神經障礙」或「軀幹障礙」之程度。至原告雖於本院審理時雖陳稱伊於100年12月27日、101年2月6日均有回臺北榮民總醫院神經修復科門診等語，惟此情縱令屬實，原告仍未能提出證據證明於各該日期業經醫師認定其所患病情已經症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，而符合「神經障礙」或「軀幹障礙」之程度，且各該日期距離原告手術後均未屆1 年，亦不符合前揭「軀幹障礙」審核基準所定應最後一次手術術後一年以上，始可認定之規定，是原告上開所述，亦不足以為其有利之認定。
⑶又原告雖主張本件請求權尚未罹於時效等語，惟本件爭
點並不在於原告提起本件身心障礙給付申請是否已逾法定請求權時效，而係在於本件保險事故之發生是否是在農保保險期間內？詳言之，保險事故之發生若係在農保保險期間內，方有進一步審酌請求權是否已罹於時效消滅之問題；若保險事故之發生並非在農保保險期間內，因已非農保保險效力所及，自無保險給付請求權之可言，既無保險給付請求權，自亦無請求權時效開始起算甚至請求權罹於時效之可言，是原告上開主張，尚有誤會。至原告另舉強制汽車責任保險為例，主張其已獲強制汽車責任保險，農保與強制汽車責任保險之審核基準既然相同，農保亦無不予給付之理等語，惟農保與強制汽車責任保險為不同險種，兩者理賠條件（保險事故是否在保險期間內發生，亦屬理賠條件之一）不同，自難比附援引，而認農保亦應比照辦理。本件原告係於102年3月21日經診斷為永久身心障礙（「軀幹障礙」），已在
101 年4月2日退保之後，其保險事故之發生非在農保保險期間內，被告據此而否准原告身心障礙給付之申請，自屬有據。
五、綜上所述，原告上開主張，均非可採，原處分以原告於101年4月2日自農保退保，其於102年3月21日經診斷永久身心障礙時，已非屬農保加保有效期間發生之保險事故，而以原處分核定其所請農保身心障礙給付應不予給付，經核尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 8 月 1 日
行政訴訟庭 法 官 李明益
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 103 年 8 月 1 日
書記官 巫孟儒