臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第205號原 告 胡聰仁即胡聰仁診所被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 黃三桂訴訟代理人 陳淑惠
陳相國張金石上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告於民國99年7月29日與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民健康保險各項醫療服務業務，有效期間自99年11月4日至102年11月3日止，承辦醫療費用服務迄今。原告向被告申請102年5月份醫療費用，其中保險對象許淑華之醫療費用以83048C（頭皮腫瘤切除）、病理切片檢查以25004C申報，經被告審查後，以其所提出病歷資料，或依病情記載，或病歷紀錄簡略等，上開醫療費用改支62010C、病理切片檢查改支25003C，並於102年7月26日以健保南字第0000000000號函將核定結果通知原告。原告不服，提出申復，經被告於102年10月17日以健保南字第0000000000號函回復不同意給付，原告猶不服，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）申請爭議審議，經衛生福利部審定，以103年5月1日衛部爭字第0000000000號衛生福利部全民健康保險爭議審定書（下稱系爭審定書），駁回申請審議。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：㈠保險對象許淑華因後枕部頭皮腫瘤變大,於102年5月4日至伊
診所接受切除手術，並送檢病理切片，切片檢查結果為頭皮之皮內痣，故伊依衛生福利部「全民健保醫療費用審查注意事項」中第二部西醫基層醫療費用審查注意事項三、外科審查注意事項第18條：頭皮腫瘤於髮線以內按83048C（頭皮腫瘤切除）申報；而病理切片檢查部分亦依「全民健康保險醫療費用支付標準」中皮內痣項：以25004C（第四級外科病理，複雜性）申報。詎被告所屬南區業務組卻以：NEVUS（痣）之手術,只是皮上之TUMOR（腫瘤），僅能用62010C（一般皮膚及皮下腫瘤切除手術）申報，而PATH REPORT（病理報告）僅能以25003C（第三級外科病理，一般性）申報，核扣4954點。雖經伊申復及申請爭議審議，惟均被駁回。由於南區業務組所核扣之理由與被告所訂定之標準與規則不符，難以服人，故而提起本件訴訟。
㈡有關頭皮腫瘤核扣部分：
病理切片報告明確記載：⑴標本為SCALP（頭皮）符合頭皮腫瘤之要素。⑵腫瘤是INTRADERMAL NEVUS"皮內痣"，描述中更指出係由許多Neval-melanocytes（痣-黑色素細胞）聚積在dermis（真皮層）形成。而被告核扣之理由為NEVUS（痣）之手術，只是皮上之TUMOR(腫瘤)，只能申報。其意為痣的除切，只是「皮上」之腫瘤之除切，僅能用62010C（一般皮膚腫瘤切除）申報。然而，被告之理由有3個問題：①何謂「皮上腫瘤」？此係於醫學文獻與醫資料中找不到的名詞。
②被告所訂定「全民健康保險醫療費用支付標準」與「全民
健康保險醫療費用審查注意事項」中均未提及有關於「皮上腫瘤」切除之任何規定，或皮內痣屬於「皮上腫瘤」，或頭皮之皮內痣不屬於頭皮腫瘤，或頭皮痣（包括皮內痣）之切除，不可以用頭皮腫瘤切除申報，或者頭皮痣（包括皮內痣）之切除，必須以一般皮膚腫瘤切除申報。
③姑且不談「皮上腫瘤」為何物，病理切片報告中，明白說
明這個病例之腫瘤是「皮內」痣，是真皮內的（頭皮）皮內腫瘤，顯然不是所謂『皮上腫瘤』，故不應適用該核扣之邏輯。
㈢有關病理切片費用申請部分：
依被告所訂定之病理組織檢查通則之規定，「皮內痣」係以25004C申報，伊依該規定將保險對象許淑華後枕部頭皮腫瘤之病理切片報告以25004C申報，並無不當之處等語。並聲明：被告應給付伊新臺幣（下同）141,167元。
三、被告則以：㈠健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度上是由被保險人
自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查管理，在眾多醫療費用申請案件採專業審查、程序審查、檔案分析等進行審查，以符行政效益及降低院所的行政負擔。易言之，全民健保制度具有人數眾多、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均難於受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。
㈡原告為辦理健保業務，與伊簽訂健保合約，依健保合約第1
條第1項規定，甲乙雙方（甲方為伊，乙方為原告，下同）應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（現為全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法）、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。又依健保合約第5條規定，乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。再依健保合約第10條第1項規定，甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（現為全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法）」相關規定辦理；及同條第2項規定，前項乙方對醫療服務案件審查結果有異議時之複審申請，以一次為限，逾期以自動放棄論。復依健保合約第17條第1項規定，乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：一、保險對象之保險憑證相關資料不全，乙方仍予受理診療者。二、乙方對保險對象之診療不屬於全民健康保險醫療給付範圍者。……
五、其他應可歸責於乙方之事由者。㈢原告102年5月之醫療費用申報計882285點，經程序審查、專
業審查後，該月份共核減2筆：其中一筆為43010C即塑膠製短腿固定副木治療費420點，核減代碼C8（即醫事機構查無專科醫師），因原告對此核減並無爭議，茲不贅言；另一筆為保險對象許淑華經專業審查後核減4954點，茲將初審專業審查核減理由茲說明如下：
⒈保險對象許淑華：專業審查醫師以：⑴Nevus（痣）之手術
只是皮上之tumor，只能用62010C申報。⑵Path.（病理檢查）report→25003C予以核減；爰此，原告申報83048C（頭皮腫瘤即Scalp tumor）4190點改以62010C【Excision ofskin or subcutaneous tumor（Except face）-within 2cm即臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術-小於2公分】支付1475點、25004C（Surgical pathology LevelⅣ即第四級外科病理）1741點改以25003C（Surgical pathology LevelⅢ即第三級外科病理）1014點支付，計核扣差額4954點（4190×1.53－1475×1.53＋1741×1.1－1014×1.1＝4954）（回推點數為166,975點）。【註：依全民健康保險醫療費用支付標準規定，83048C和62010C手術費以1.53成數支付，25004C和25003C以1.1成數支付】⒉人類身上都有痣，如果所有良性痣都用健保資源，幫病人手
術切除，將會產生龐大健保費用。良性痣若懷疑病變，可用健保手術切除，但是不能浮濫申報。惟許淑華病人之檢體大小只有1公分，代表痣細胞直徑小於1公分。此種小手術（病灶大小：1.0×1.0×1.0cm），審查醫師決定支付診所申報62010C（支付點數1475點）手術費用。該案件病理報告為「痣」（Nevus）對於「痣」之健保規範，如果是良性的痣，觀察即可。
⒊再者，有時不合宜之侵略性治療反而對病人是一種傷害。爰
此，審查醫藥專家審查原告所附之病歷、手術記錄單、病理切片（如：病灶大小、深淺、表裡）等資料，基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及醫療品質等考量，依據全民健康保險法相關規定給付系爭醫療費用並無不當。
㈣原告提起申復，伊乃送請另一位專業醫師審查後，專業審查
醫師依據「全民健康保險醫療費用審查注意事項第二部貳三外科審查注意事項之（二十三）頸部良性腫瘤切除(64116B)與皮下腫瘤摘除(62010C)申報原則：以病歷及病理報告為依據，腫瘤位於皮下者，以皮下腫瘤摘除術(62010C)申報；深部頸部腫瘤以簡單頸部良性腫瘤切除(64116B)申報。」及「全民健康保險醫療費用支付標準第十九項病理組織檢查，通則：一、申報費用時，應檢附經解剖病理或口腔病理專科醫師簽名與加註專科醫師證書字號之病理報告。二、活體切片檢查如為委託他處檢查時，按表定點申報。編號為25001C至25004C、25024C至25025C者，包裝及郵寄費用得依表訂點數加計百分之十。」爰此，仍維持原核定，專業審查意見為「不同意給付。同原審理由。」亦即不予補付保險對象許淑華醫療費用4954點。
㈤嗣原告申請爭議審議，經爭審會以系爭審定書申請審議駁回
，不予補付該個案，而審定理由略以：依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條規定，查卷證資料，確如伊審核意見所載，且依病歷記載，不足以支持申報系爭頭皮腫瘤（83048C）、第四級外科病理（25004C）之必要性，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
㈥綜上，原告所檢附之病歷及檢驗報告，並不足以支持該項用
藥之實施，亦未能舉證證明伊審查醫師之審核已達錯誤之程度，及原告就保險對象許淑華所為之醫療行為，則伊予以核減醫療費用，自屬適法。原告申報83048C（Scalp tumor即頭皮腫瘤）4190點改以62010C【Excision of skin or sub-cutaneous tumor（Except face）-within 2cm即臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術-小小於2公分】支付1475點、25004C（Surgical pathology LevelⅣ即第四級外科病理）1741點改以25003C（Surgical pathology LevelⅢ即第三級外科病理）1014點支付，計核扣差額4954點。本件系爭102年5月份醫療費用專業審查部分，經初審、複審及爭審之專業審查醫師專業審查而予以核減，伊尊重專業審查並無違誤；原告請求伊應退還保險對象許淑華之醫療費用4954點（回推點數為166975點），尚無不合等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
四、本件如事實欄所載之事實，除後列爭點事項外，為兩造所不爭，復有健保合約、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、系爭審定書、中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單等在卷可按，自堪信為真正。
五、本院之判斷：㈠按行為時全民健康保險法（即100年1月26日修正公布，102
年1月1日施行，下稱健保法）第41條規定：「（第1項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。（第2項）藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。（第3項）前二項標準之擬訂，應依被保險人之醫療需求及醫療給付品質為之；其會議內容實錄及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫療科技評估時，其結果並應於擬訂前公開。（第4項）第1項及第2項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭露及資訊公開等相關事項之辦法，由主管機關定之。」、第63條規定：
「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。（第4項）第1項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」次按行為時全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（即101年12月24日修正發布，102年1月1日施行，下稱健保醫療服務審查辦法）第1條規定：
「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第63條第3項規定訂定之。」、第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經2位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規逕用非第1線藥物。
十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」、第23條規定：「（第1項）專業審查由具臨床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。（第2項）前項專業審查，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查。」經核健保醫療服務審查辦法包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之法規命令，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸。至於支付標準，係被告與保險醫事服務機構依健保法第41條第1項規定擬訂，並經衛生福利部核定，目的在於建立合理之健保醫療費用支付標準，俾使健保醫療服務之提供與健保成本有所平衡；另審查注意事項則係被告針對病歷審查原則、醫院及西醫基層醫療費用審查之一般原則與各科審查應注意事項，及牙科、中醫醫療費用審查應注意事項等有關醫療費用審查業務處理方式之細節性、技術性項目，訂定之行政規則，故二者均與健保法之立法意旨無違。是被告受理原告申請支付醫療費用之案件時，適用健保醫療服務審查辦法、支付標準及審查注意事項之規定，作為核付與否之依據，揆諸兩造所訂健保合約第1條第1項：「甲（按：指被告，下同）乙（按：指原告，下同）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（現已修正為健保醫療服務審查辦法）、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」及第5條：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」等約定，自無不合。而依前揭健保醫療服務審查辦法第23條第1項、第2項規定，可知審查醫師均具有專業性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，而有判斷餘地，除有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。
㈡又按醫師法第12條規定：「（第1項）醫師執行業務時，應
製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。（第2項）前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。（第3項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。」行為時醫療法第67條第1項、第2項規定：「（第1項）醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。（第2項）前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。」㈢再按健保屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的
，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保合約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。因此，被告以具有專業知識之審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告專業審查所憑基礎，無非是保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依前引醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述健保醫療服務審查辦法第19條所由設。是保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。復依前開規定可知，醫療費用支付標準，係由保險醫事服務機構代表及保險人，依健保法第41條第1項規定協議產生，協議雙方自應受該協議拘束，且協議結果已作為特約約款，故醫事服務機構與被告簽訂特約，同意健保給付事宜，由被告依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理健保，即無不合。又被告就原告醫療服務點數之申報案件，本須實質審查其正確性、合理性與必要性，如經專業審查有治療與病情診斷不符、非必要之連續就診、治療材料之使用與病情不符、治療內容與申報項目或其規定不符、非必要之檢查或檢驗、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容、用藥種類與病情不符或有重複、用藥份量與病情不符、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定之情形之一者，應不予支付不當部分之服務。
㈣復按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。是以，原告依與被告訂定之健保合約，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。又如前所述，健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造健保合約特別於第1條明定須依照全民健康保險法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、醫療服務審查辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任（最高行政法院100年度判字第1265號判決意旨參照）。另當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻保險人之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，則基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。
㈤本件原告主張被告就其申報保險對象許淑華之醫療費用核定
有誤，乃依系爭健保合約關係，訴請被告給付其所主張之醫療服務費用，惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是兩造之爭點厥為：原告所為診斷及治療，是否業據原告就其請求權發生之事實負舉證責任，亦即原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成合於健保特約本旨之醫療行為之事實，是否已負舉證責任？經查︰
⒈原告雖以保險對象許淑華後枕部頭皮腫瘤變大於102年5月4
日為其進行切除手術，並送檢病理切片檢查，檢查結果為皮內痣，而主張其依「全民健保醫療費用審查注意事項」中第二部西醫基層醫療費用審查注意事項（下稱醫療費用審查注意事項）三、外科審查注意事項（十八）：頭皮腫瘤於髮線以內按83048C（頭皮腫瘤切除）申報；而病理切片檢查部分亦依「全民健康保險醫療費用支付標準」中皮內痣項：以25004C（第四級外科病理，複雜性）申報，並無違誤云云。
惟經被告委請之專業審查醫師審查認為：Nevus（痣）之手術只是皮上之tumor，只能用醫療費用審查注意事項中之外科審查注意事項（二十三）規定之62010C（即皮下腫瘤摘除）申報，及Path.report（即病理檢查報告）記載為25003C，而將原告申報83048C（頭皮腫瘤即Scalp tumor）4190點改以62010C【Excision of skin or subcutaneous tumor（Except face）-with in 2cm即臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術-小於2公分】支付1475點、25004C（Surgical path-ology LevelⅣ即第四級外科病理）1741點改以25003C（Surgical pathology LevelⅢ即第三級外科病理）1014點支付。原告不服，提出申復，被告委請之另一位專業審查醫師審查後仍為持原核定。原告猶不服，提起爭審，經爭審會認為：依原告之病歷所載，不足以支持申報系爭頭皮腫瘤（83048C）、第四級外科病理（25004C）之必要性，自無法顯示需給付所請費用之正當理由。
⒉原告提起本件訴訟後，被告再委請二位專業審查醫師審查，
其審查結果分別略以：「①人類身上都有痣，如果所有良性痣都用健保費用免費幫病人手術切除，將會產生龐大健保費用。②惡性變化的痣，可易用健保給付來手術。③良性痣，若是因為美容目的，必須請患者自費。④良性痣，若懷疑病變，可用健保手術切除，但是不能浮濫申報。許淑華病人的檢體只有1公分大小，代表痣細胞直徑小於1公分。此種小手術審查醫師決定給該診所申報62010C手術費用，已經屬於網開一面，審查實屬合理。⑤該診所對於良性痣切除，申報83048C頭皮腫瘤費用，有所偏高。⑥從病歷無法判斷是美容手術或病變手術。」、「該案件病理報告為「痣」（Nevus）對於「痣」的健保規範，如果是良性的痣，觀察即可。懷疑有病變成惡性的可能，才可以申報健保手術，否則應自費。」有南區業務組專業審查意見會辦單附於原處分卷足稽（即被證9號）。衡之上揭審查意見，足知審查醫師均認為依保險對象許淑華檢體之病理切片檢查報告所載，僅係皮內痣。
而皮內痣屬於「痣」之一種，依皮膚科專業審查醫師見解：「…『皮內痣』，屬於『痣』的一種，代表痣細胞長入『真皮層』之內。一般以美容為主的病人，會建議自費治療，不要浪費健保資源。若有生長快速，顏色多變，潰爛時，就懷疑有「惡性腫瘤」，可用健保切除。」、依外科專業審查醫師見解：「痣：1.疾病簡介：痣為痣細胞增生,痣是良性疾病,屬於局限性色素異常病變，痣細胞是由神經塉前體細胞發展而來，這種痣細胞可以產生色素。其長時間維持穩定狀態，發生惡變者非常稀罕。痣多發於面頸部皮膚，偶亦見於口腔黏膜。2.疾病分類:根據生長的組織位置可分⑴皮內痣⑵交界痣⑶複合痣。其中以皮內痣最常見,好發於面部皮膚及髮際，大小不一，大者可達數厘米，甚至累及半側面頸部。隆起皮膚，有毛，淡棕色或淡黑色，邊界清楚。由小痣細胞組成。痣細胞巢在上皮下結締組織內（即位於真皮內）。痣細胞巢表面的上皮層正常。一般不發生癌變。…區分：醫師應根據病灶的臨床表現,做初步的判斷,確定診斷應根據切片病理。健保手術給付規定：應根據病理報告來申報。痣--除非懷疑惡性症狀，不給付手術及相關病理費用。皮膚良性腫瘤─申報62010C、62011C、62012C。皮膚惡性腫瘤─申報62022C、62022B、62023B。皮內痣也是痣的一種。」（見被證13號）。是皮內痣（痣之一種）依皮膚科審查注意事項（十六）「痣切除於病歷中未見有惡性症候記載者，不予支付62001C、62010C、51003C及相關病理費用。」而原告送審之保險對象許淑華病歷僅記載：「occipital scalp tumorgrowth」等字（見本院卷第15頁），對於該痣之形狀、顏色、病變、詳細位置均付之闕如，亦無檢附手術前、後之彩色照片或其他佐證資料以證明原告申報編號83048C頭皮腫瘤之必要性及適當性，故被告依原告送審之病歷及病理報告，改以62010C支付1475點，自符合外科審查注意事項（二十三）「…皮下腫瘤摘除（62010C）申報原則：以病歷及病理報告為依據，腫瘤位於皮下者，以皮下腫瘤摘除術（62010C）申報。」之規定。至有關上開病歷雖有記載「growth」，被告委請之審查醫師認為：「①所有的良性痣，都會正常的變大，所以growth變大並非判斷皮膚癌的依據，其依據是ABCDE規則：A：Asymmetry，癌不對稱。B：Border，癌邊界不明顯、不規則。C：Color，癌顏色多變。D：Diarneter，癌直徑會變化。E：Elevation，癌會凸出。②因為正常人身上都有痣，為了防止醫師用免費除痣的口號來招攬病人，因此審查醫師有責任防止浮濫申報健保費用。③此案件審查醫師已有同意給予62010C的健保費用，讓此病人可以接受手術切除。而83048C頭皮腫瘤切除，費用較高，一般使用在Neurofi-broma神經纖維瘤、Epidermal cyst粉瘤等的申報。④事後，病理報告也證實是普通正常的皮內痣Intradermal nevus，並非其他腫瘤。」有南區業務組專業審查意見會辦單附於原處分卷足稽（見被證10號）。是以尚難僅以原告有於病歷記載：「occipital scalp tumor growth」等字，即認原告已證明申報編號83048C頭皮腫瘤之必要性及適當性。另依外科審查注意事項（十八）「頭皮腫瘤於髮線以內按83048C頭皮腫瘤申報。」足知申報83048C頭皮腫瘤，該腫瘤須長於髮線內，而保險對象許淑華之病歷及手術紀錄，均無SHAVING（剃毛）紀錄，亦無照片足以辨識髮線位置，則被告以此抗辯原告病歷未記載詳實、完整，致使審查醫師無從判斷原告所切除之頭皮腫瘤是否長於髮線內，即非無據。
⒊又保險對象許淑華之切片檢體病理報告雖有記載：「Intra-
dermal nevus（皮內痣）」等字樣，然天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）之病理專科醫師劉淨蘭醫師於該病理報告上明確記載「25003C」（見本院卷第16頁反面），則被告依病理報告之記載，改以25003C支付點數1014，難認有誤。原告雖主張全民健康保險醫療費用支付標準第十九項病理組織檢查規定，皮內痣屬編號25004C第四級外科病理（支付點數1741點），故伊申報25004C並無不當云云，然經本院依職權函詢聖馬爾定醫院何以病理報告記載皮內痣，卻以25003C申報，據覆：「…臨床上皮膚許多診斷是屬於第三級的外科病理檢查（檢查申報代碼25003C），一般診所大都無法以肉眼區分，所以在病歷上會先以第三級的外科病理檢查（申報代碼25003C）項目紀錄，經病理專科醫師以顯微鏡檢查後，若符合第四級外科病理（25004C）再作修訂，於次月向健保署提請費用申報。…此案係為流程中未修訂為第四級外科病理（25004C），而以原紀錄第三級的外科病理檢查（申報代碼25003C）申報費用。」等語，有該院104年1月21日（104）惠醫字第000063號函在卷足按（見本院卷第105頁），足徵保險對象許淑華之切片檢體經聖馬爾定醫院病理專科醫師劉淨蘭醫師以顯微鏡檢查後，認為不符合第四級外科病理（25004C），而未修訂為第四級外科病理（25004C），自應認為保險對象許淑華之切片檢體屬第三級外科病理（25003C）；復參之被告委請之專業審查醫師亦認為：「病理報告表示本案件沒有惡性變化，只是良性黑痣。…」（見被證15號），再參諸聖馬爾定醫院對該病理報告亦係以25003C申報，有清單醫令查詢作業及被告保險對象門診醫令紀錄明細表附原處分卷足參（見被證14號），則保險對象許淑華之病理報告屬第三級外科病理（25003C）應堪認定。況原告如認為該病理報告記載有誤，理當要求聖馬爾定醫院更正，然原告非但未要求更正，甚且以25003C之費用支付予聖馬爾定醫院，為原告所自承（見本院卷第119頁），益見原告亦認為該病理報告記載25003C無誤。準此，被告未以原告所主張之支付申報編號25004C，改以支付申報編號25003C給付，尚無不合。
⒋被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，所委請之專業審查
醫師等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急等認定，未與上揭支付標準相違悖。原告雖就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，惟因原告未能確切證明其就保險對象許淑華所為之醫療行為已符合上揭支付標準及確有必要、並非無效或過度治療之給付要件而合於系爭健保特約本旨之債務履行，是尚非得請求其所主張之對待給付。
六、綜上所述，被告未依原告所主張之支付標準給付原告所申報保險對象許淑華醫療服務費用，洵無違誤。原告訴請被告給付此部分之醫療服務費用，核與兩造間健保合約及審查辦法等相關規（約）定不符。從而，原告依行政契約關係（即健保合約），請求被告給付141,167元，為無理由，應予駁回。
七、本件事證，已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審酌對於本件判決結果並不生影響，爰不予逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 4 月 10 日
行政訴訟庭 法 官 魏式瑜上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 104 年 4 月 10 日
書記官 陳鳳瀴