臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第336號原 告 馮廣瑋被 告 臺灣銀行股份有限公司法定代理人 李紀珠訴訟代理人 陳能武（兼送達代收人）
喬幗瑾李偉律上列當事人間公教人員保險殘廢給付事件，原告不服銓敘部訴願決定書中華民國103年11月14日部訴決字第956號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係台灣自來水股份有限公司北區工程處（下稱台水公司北工處）之公教人員保險（下稱公保）被保險人。其前於民國101年11月間，經由台水公司北工處檢送國立臺灣大學醫學院附設醫院北護分院（下稱臺大醫院北護分院）101年11月8日出具之公保殘廢證明書，向承保機關即被告請領91年9月2日修正公布之原公保殘廢給付標準表（下稱殘廢標準表）編號第55號部分殘廢給付。案經被告審酌諮詢專科醫師意見，以原告係於幼年已罹患小兒麻痺，致左下肢無力（該病情於73年6月15日經鑑定為中度肢障），認定其所具殘情係於73年12月1日加入公保前即已存在，且殘等並未加重，而否准所請。嗣原告於103年5月23日，以中心診所醫療財團法人中心綜合醫院（下稱中心診所）103年5月14日出具之公保殘廢證明書再度請領上開殘廢標準表編號第55號部分殘廢給付，計新臺幣（下同）234,540元。案經被告再委請諮詢專科醫師審視相關資料後，認定原告所具殘情相較於101年申請同號部分殘廢給付時，並無殘等加重之情形，爰以103年6月20日銀公保乙字第00000000000號函（下稱原處分）否准所請在案。原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：伊幼時罹患小兒麻痺經治療後，行動自如，能跑、跳、爬山，而肢體障礙行動不便始於95年，於95年至102年間於台水公司擔任工程現勘、調查、規劃及設計工作，需體力工作，較弱左下肢無法負荷導致嚴重萎縮，神經肌肉變壞，左下肢愈來愈無力，脊椎變歪斜，脊椎疼痛，兩腳時常麻痺且疼痛，導致無法睡民，並出現運動障礙，需以柺杖扶持走路或以輪椅代步，怎可能無銓敘部所稱無殘等加重之情形？伊於73年6月15日雖經鑑定為殘障並領有中度肢障手冊，然經伊多方查詢相關機關，均覆60年至90年無殘障等級標準，更何況定義「左下肢無力，肌力為3」為中度肢障，故並非臺大醫院北護分院所述，伊幼年時已罹患小兒麻痺所導致「左下肢無力，肌力為3」狀況，而伊於101年始至臺大醫院北護分院就診，確實為「左下肢無力，肌力為3」，然該醫院並不知伊101年前左下肢情況，即無科學診斷即述明，伊於幼年時已罹患小兒麻痺導致「左下肢無力，肌力為3」，其所述完全與事實不符。伊曾於92年間至振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）診療，並無「左下肢無力，肌力為3」之診斷，並述明伊左下肢健康良好，然於95年初因車禍及前述工作壓力下，始導致左下肢無力，肌力為3之情形，被告否准伊申請公保編號第55號部分殘廢給付，實有違誤，訴願決定未予糾正，亦有未合等語。並聲明：㈠訴願決定及原處分均撤銷。㈡被告應依伊103年5月23日申請公務人員保險部分殘廢給付作成核准之處分。
三、被告則以：㈠原告前於101年11月間經由台水公司北工處檢送臺大醫院北
護分院101年11月8日出具之公保殘廢證明書，以罹患小兒麻痺致左下肢無力，請領殘廢標準表編號第55號部分殘廢給付，經伊函詢臺大醫院北護分院，其函復略以，原告因幼年期罹患小兒麻痺致左下肢無力，該病情無法經其他治療方式可以改善，該院出具殘廢證明書中確定成殘日期，係依據原告檢查報告結果判定當時狀態，不代表原告小兒麻痺致實際開始確定成殘日期。又原告於91年7月18日補發之身心障礙手冊記載，其於73年6月15日經鑑定為中度肢障。經諮詢專科醫師審視相關資料後，表示略以，原告1歲時已患小兒麻痺症，73年12月1日加保，按73年6月15日開具之中度肢障手冊（永久有效），入保前其左下肢已有固定殘廢症狀（依所附資料，其右側肢體及左上肢肌力正常），原告目前左下肢不全麻痺有礙工作應於入保前已存在。是伊依據出具殘廢證明書之臺大醫院北護分院之說明及諮詢專科醫師意見，及公教人員保險法第13條之1規定，於102年5月17日以銀公保乙字第0000000000號函否准在案。嗣原告經由台水公司北工處檢送中心診所102年10月8日出具之公保殘廢證明書，以小兒麻痺後遺症併長短腳，左側短小5.84公分，左下肢創傷後遺症，請領殘廢標準表編號第68號部分殘廢給付，案經伊審理，已於102年12月18日核發該部分殘廢給付在案。原告復於103年5月23日經由台水公司北工處檢送中心診所103年5月14日出具之公保殘廢證明書記載，原告為小兒麻痺症後遺症併長短腳，左側短小5.84公分，左下肢創傷後遺症肌力為3。經伊委請諮詢專科醫師審視相關資料後，表示略以，原告此次申報內容與前次101年11月8日臺大北護分院申請案相較，並未加重其殘等，前次68號殘廢給付（左下肢）之殘障部位與此次申請部位相同，其發生原因皆與幼時小兒麻痺症相關。是以，本件依諮詢專科醫師意見，原告左下肢障礙情形為幼時小兒麻痺所致，於加保前（按73年12月1日）即已存在，且無殘等加重之情形，是依公教人員保險法（下稱公保法）第13條之1第1款規定，否准所請，依法並無違誤。
㈡原告於行政訴訟起訴狀中主張，其幼時罹患小兒麻痺，進行
治療後康復甚多，未有不便，且政府社會司、社會局等相關單位無民國60年至民國90年殘障等級標準，及92年期間至台北振興醫院診療並申請因公殘廢給付云云，伊謹分別說明如下：
⒈查殘廢給付案件之審理，事涉醫理專業，伊於審理給付案件
時，係綜合原告主治醫院之專業鑑定及諮詢專科醫師之意見，本件原告幼年罹患小兒麻痺致左下肢無力，依臺大醫院北護分院函復，該病情無法經其他治療方式可以改善。
⒉另依據臺北市政府社會局提供之臺北市身心障礙者鑑定表中
，肢體障礙，係指由於發育遲緩中樞或週圍神經系統發生病變，外傷或其他先天或後天性骨骼肌肉系統之缺損或疾病而形成肢體障礙無法或難以修復者，….機能顯著障礙係指以下情形之一：肌力程度為二級或三級。機能全廢係指關節活動完全僵直或麻痹，肌力程度為零級或一級。
⒊至於原告訴稱92年期間於振興醫院診療並無左下肢無力，肌
力為3之診斷，並述明其左下肢健康良好乙節，經查振興醫院102年1月9日病歷摘要記載，原告於96年12月3日於該醫院初診，主訴及診斷為⑴小兒麻痺後遺症併左下肢輕癱⑵左膝退化性關節炎，門診治療期間為96年12月13日至100年4月26日，又原告申請之殘廢給付案中並未主張因公殘廢乙事，是該項主張非屬本案審究之範圍。綜上，原告所稱，洵屬其個人意見，顯不足採。
⒋又伊前就原告因左下肢小兒麻痺後遺症長短腳已依規定核發
該部分殘廢給付，已述如上，是依公保法第13條之1第2款規定，原告亦不得分別申領。
㈢依內政部（70）台內社字第17721號令訂定發布殘障福利法
施行細則第2條附件一之殘障等級表，依該殘障等級表肢體殘障係指由於發育遲緩，中樞或周圍神經系統發生病變，外傷或其他先天或後天性骨骼肌肉系統之缺損或疾病而形成肢體障礙致使自立生活困難者。該表附註：「㈠除智能不足外表列一至三級殘障程度之認定，一級為重度殘障，二、三級為中度殘障。」其中下肢殘障等級達二或三級之中度殘障標準有7項標準。經查原告之身心殘障手冊記載其73年6月15日鑑定為中度肢體障礙，綜觀原告病症，應係符合三級標準之第3點「一下肢之機能全廢者」，與殘廢標準表編號第55號部分殘廢標準「⑴一肢以上不全麻痺且有礙工作」相當。從而原告73年12月1日加入公保前，其一下肢（即左下肢）機能全廢，已達殘廢標準表編號第55號部分殘廢之標準，因而不得申領本保險殘廢給付。
㈣退萬步言，原告於102年以左下肢短缺5公分以上者為由，向
伊請領殘廢標準表編號第68號部分殘廢給付，案經伊審理，已於102年12月18日核發該部分殘廢給付在案，茲依出具公保殘廢證明書之中心診所104年3月31日中院字第0000000000號函復表示，原告申請68號殘及55號殘是同一部位（按：同屬左下肢）殘廢。爰依公保法第13條之1規定：「…（第1款）在加入本保險前原已殘廢者，不得申領本保險殘廢給付。（第2款）同一部位之殘廢，同時適用二種以上殘廢程度者，依最高標準給付，不得合併或分別申領。」是以，原告不得以左下肢為由再請領編號第55號部分殘廢給付。另原告所訴伊應按因公殘廢給付金額核付乙事，查原告服務機關台水公司北工處檢送原告公保現金給付請領書件中並未主張原告因公殘廢，亦未附因公殘廢之證明文件乙事，該項主張非屬本案審究之範圍等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有原告103年5月23日殘廢給付請領書、中心診所103年5月14日之公教人員殘廢證明書、原處分及訴願決定書影本各1份附卷足稽，此部分之事實，應堪認定。原告主張伊幼時雖罹患小兒麻痺，然伊現今「左下肢無力，肌力為3」係於95年初因車禍及工作壓力所致云云，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭點厥為：被告否准原告103年5月23日就其左下肢申請殘廢標準表編號第55號部分殘廢給付，是否有據？
五、本院之判斷：㈠按「（第1項）被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終
止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，依下列規定予以殘廢給付……。（第2項）前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關定之。（第3項）承保機關對請領殘廢給付之案件，得施以調查、複驗、鑑定後，審核認定之。」、「殘廢給付依下列規定審核辦理：一、在加入本保險前原已殘廢者，不得申領本保險殘廢給付。二、同一部位之殘廢，同時適用二種以上殘廢程度者，依最高標準給付，不得合併或分別申領。」行為時公保法第13條、第13條之1第1、2款定有明文。次按91年9月2日修正公布之殘廢標準表編號第55號部分殘廢給付規定：「神經肌肉障礙，經治療至少1年，仍存留下列情形之一者：⑴一肢以上不全痲痺且有礙工作者。⑵有大小便其中之一永久性失禁者。」及第68號部分殘廢規定：「一下肢短五公分以上者。」㈡又按「被保險人請領殘廢給付，應檢送下列書據證件：一、
現金給付請領書。二、領取給付收據。三、殘廢證明書：應由主治之醫院出具，各欄應據實詳填。並符合本法第13條及第13條之1之審定原則，始予採認。派駐國外者，得由駐在地之治療醫院出具。四、其他證明文件：如經ｘ光檢查者，應另檢附ｘ光報告。有關因公部分之證明文件，依本法第16條之1規定辦理。」行為時公保法施行細則第50條定有明文，故被保險人於請領殘廢給付時，固應提出由醫院出具之殘廢證明書供承保機關參酌，惟承保機關仍得審查該殘廢證明書是否符合公保法第13條、第13條之1所訂之審定原則，且亦有調查、複驗、鑑定之職責，是以被保險人請領殘廢給付時，所檢據醫院出具之診斷證明書，僅係其請領保險給付之必備要件，惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以原告提出之診斷證明書為唯一參考依據。
㈢復按依公保法第13條規定訂立之「公教人員保險殘廢給付標
準表」（已於103年6月6日發布於同年月1日廢止)，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級，被告須基於法定職權加以認定，依同條第3項規定，承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定並決定是否核發殘廢給付。此種殘廢等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無從判斷，故被告於審核保險給付案件時，為達認定殘廢等級之目的，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就被保險人殘廢等級之法定審核及認定職權，有「判斷餘地」。除非行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，如行政機關所為之判斷，出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊、有違一般公認之價值判斷標準、違反法定之正當程序、其組織不合法且無判斷之權限、違反不當連結之禁止、違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查者外，本院均應予以尊重。
㈣經查，原告於103年5月23日，以左下肢無力符合殘廢標準表
編號第55號部分殘廢給付，向被告請領公保殘廢給付等情，有原告公教人員保險現金給付請領書、中心診所公教人員保險殘廢證明書等件附於原處分卷可稽，依中心診所103年5月14日出具之公保殘廢證明書所載，原告確定成殘日期為103年5月14日、小兒麻痺症後遺症併長短腳，左側短小5.84公分，左下肢創傷後遺症肌力為3等語，被告為審查本件給付申請，是否符合前開法規所定要件及標準，檢送原告曾就診之臺大醫院北護分院、振興醫院病歷及中心診所103年5月14日公保殘廢證明書，送請專科醫師諮詢意見，據覆：「⑴依前次101-11-8臺大北護申請殘廢給付一案中資料顯示其於入保前（73-12-1），其左下肢已因小兒麻痺左下肢無力，（1歲發病）而持有中度肢障殘障手冊。⑵此次申報內容與上述相較並未加重其殘等。⑶前次68號殘給付（左下肢）所述之殘障部位與此申請部位相同，其發生原因皆與小時候小兒麻痺症有關。其左下肢無力於入保前與目前左下肢殘等相較並未加重建議否准之（就神經肌肉障礙言）。」等語（見本院卷第55頁）。被告據此醫理見解，以原處分否准原告之申請。
㈤嗣原告於本院審理中，提出75年間之結婚照片數紙證明其於
95年前，行動自如，不需依賴輔具，惟觀之原告所提出之結婚照片，照片人物均為靜止狀態，尚難據以認其於當時行動自如，該等證物不足資為有利於原告之認定。況原告幼年所罹患之小兒麻痺，於73年間經鑑定為罹患中度肢障，並因而取得身心障礙手冊（見原處分卷被證6），為原告所不爭執。而73年度殘障福利法認定身心障礙等級，授權訂定於同法施行細則第2條附件一殘障等級表，依該殘障等級表之規定，肢體障礙（係指由於發育遲緩，中樞或周圍神經系統發生病變，外傷或其他先天或後天骨骼肌肉系統之缺損或疾病而形成肢體障礙致使自立生活困難者）中之「一下肢之機能全廢者」屬三級殘障程度，而三級殘障程度即為中度殘障（見本院卷第61-75頁）。被告遂檢送原告提出之結婚照片數紙、中心診所病歷，再度委請3位專科醫師就原告73年所領取之身心障礙手冊所載中度肢障與殘廢標準編號第55號部分殘廢給付是否相當表示醫理見解，據覆，其中2位專科醫師均認為：「73年肢障手冊中之中度肢障（2、3級者）所列程度馮先生應為下肢三級，其程度不輕於公保殘廢給付標準55號之症狀（其殘已達55號殘程度）。」、「根據73年殘障手冊為中度肢障依（70）台內社字第17721號函發布殘障等級表：第三級，按該等級表二、三即為中度殘障：屬下一肢之機能全廢者。不輕於公保第55號部分殘廢標準。本件當時73年6月15日已達公保第55號部分殘廢標準。」、另一位專科醫師則認為：「與第55號之症狀程度相當。」等語（見不可閱覽卷被證20）。依上開3位專科醫師醫理見解均認定原告於73年領取身心障礙手冊時，其左下肢殘廢等級不輕於公保第55號部分殘廢標準。足徵原告於103年5月23日就其左下肢申請殘廢標準表編號第55號部分殘廢給付時，其左下肢殘廢程度與73年時之殘障程度相當，並無殘等加重之情形。
㈥據上，本件業經被告共4位專科醫師，依據原告之病歷資料
，本其專業而為醫理見解，俱認原告左下肢殘廢於入保前即已存在，且與103年5月14日公保殘廢證明書所載左下肢殘等相較並未加重其殘等。又上開4位專科醫師之見解，其等判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，被告專科醫師之專業判斷，本院即應予以尊重。被告依據前開向醫師諮詢之專業意見，及原告之相關病歷紀錄，認定原告情形，核與殘廢標準表編號第55號規定之條件不符，而依行為時公保法第13條之1第1款規定，以原處分否准原告請領第55號部分殘廢給付，於法並無不合。
六、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認定原告左下肢無力，不符殘廢標準表編號第55號部分殘廢給付之標準，而以原處分駁回原告公保給付之請領，認事用法尚無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，並請求被告應作成准予核給第55號部分殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 6 月 30 日
行政訴訟庭 法 官 魏式瑜上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 104 年 6 月 30 日
書記官 陳鳳瀴