臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第142號原 告 許志名被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 蔣啟明
張淑婉（兼送達代收人）上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國104年4月7日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係台達電子工業股份有限公司（下稱台達電公司）桃園廠被保險人，以民國98年11月6日公出途中發生車禍，因「頸椎挫傷（第4、5、6節頸椎）、腰椎挫傷（第4、5節椎間盤）」，於99年4月7日至同年6月14日至允安中醫診所門診治療，因「頸部扭傷、挫傷及拉傷」、「腰部扭傷及拉傷」，於100年6月11日至同年8月23日至全衡診所門診治療，及因「頸椎挫傷及腰部挫傷」，於101年6月7至同年9月7日至同仁堂中醫診所門診治療，嗣於102年3月6日檢具上開醫療費用收據，向改制前被告自行申請核退職業傷病門診自墊醫療費用。原告曾因同一事故致傷，於99年5月間申請核退職業傷病門診自墊醫療費用，經改制前被告以99年8月16日保給核字第00000000000號函（下稱99年8月16日函）核定准予給付在案。本次申請，被告據醫理見解，以103年5月27日保職醫字第00000000000號函（下稱原處分）重新核定，僅「頸椎挫傷」得視為職業傷害，至「第4、5、6頸椎半脫位」及「腰椎第4、5椎間盤突出」不得視為職業傷害，核退上開門診之部分負擔醫療費用新臺幣（下同）4,100元（前已核付），並撤銷前揭99年8月16日保給核字第00000000000號函核定；其本次因「頸部扭傷、挫傷及拉傷」至全衡診所門診治療，所請核退職業傷病門診自墊醫療費用准予給付，准予核退100年6月11日部分負擔醫療費用50元（前已核付），其餘8筆原告簽署同意書之自費門診，及1筆開立診斷書自費300元，均非屬勞工保險職災醫療給付範圍，故不予給付；至其因「頸椎挫傷、腰椎挫傷」，於99年4月7日至同年6月14日至允安允中醫診所門診，於102年3月6日申請核退職業傷病門診自墊醫療費用時，已逾2年請求權時效，乃核定不予給付；又原告因「頸椎挫傷及腰部挫傷」至同仁堂中醫診所門診治療，據醫理見解，挫傷應已復原，乃核定所請該段期間（即101年6月7至同年9月7日核退職業傷害門診自墊醫療費用不予給付；另原告所患「頸椎狹窄、半脫位及腰椎椎間盤突出」非屬職業傷害，所請核退職業傷病門診自墊醫療費用核定不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部於103年10月23日以勞動法爭字第0000000000號爭議審定書審定：「原核定有關申請人（即原告）所患第4、5、6頸椎半脫位非屬職業傷害部分，予以撤銷，由勞工保險局（即被告）另為適法之處分；其餘部分申請審議駁回。」（下稱爭議審定）。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：㈠被告以99年8月16日函核定伊因公出差時，在高速公路上發
生由後追撞之重大車禍，造成頸椎挫傷且第4-6頸椎半脫位，腰椎第4及5節腰椎間盤突出之職業傷害事實，並給付4,100元。而伊因上述傷害未康復，持續復健及就醫治療，並於102年3月6日申請第2次職業傷害醫療費用申請，申請金額為37,045元，被告實際僅核付50元，並認定車禍3個月已康復，此結果與伊車禍後所遺留之多處傷害事實完全不符。伊無法接受乃申請爭議，爭議審定已重認定第4-6頸椎半脫位為職業傷害，但卻不給付任何醫療申請，且其餘申請駁回，認定自身退化，但既認定頸椎半脫位為職業傷害，起因是外力撞擊，卻排除腰部椎間傷害與車禍之因果關係，實有矛盾。事實上，有許多醫學報告顯示，腰部在急性扭損傷時，旋轉扭曲容易發生環形或放射狀撕裂，纖維環容易撕裂而致髓核突出，故腰椎盤突出之發生率最高，尤其係腰5-薦1（L5-S1）之間和腰4-腰5（L4-L5）之間。一個31歲正常退化人應有漸進式退化過程及症狀，然伊卻於腰頸部同時有6個椎體出現問題，此於伊發生車禍前從無有任何相關症狀或不適而就醫，係於車禍後始出現肩頸痛、腰腿痛和下肢麻痛之症狀，並開始有腰頸部活動受限之症狀，造成嚴重疼痛不適，影響伊生活，迄今未能康復。以車禍時間點及台達電公司意外事故報告表觀之，頸及腰傷確與車禍有因果關係，絕非單純一般性之退化。
㈡伊曾於99年5月間向改制前之被告申請核退職災門診自墊醫
療費用，當時伊提供之資料為3張長庚醫院診斷證明（期間分別為：98年11月6日頸挫傷及頸第4-6節半脫位、99年1月22日、3月15日頸挫傷及頸第4-6節半脫位及腰部4/5節椎間盤突出）及門診與負間之醫療費用收據，獲被告以99年8月16日保給核字第00000000000號函准予給付在案。而伊本次再申請核退職災門診自墊醫療費用所檢具之資料與前次並無不同，何以被告於前次審核時並未對頸部半脫位及腰椎間盤突出非為職災有所質疑，且如實核付，本次被告卻認定伊車禍所受傷害為退化性，非職災，伊實在無法理解亦不能接受，同一單純職災案件，2次申請結果不同，且第2次申請過程被告回覆內容意見多次前後不一，甚有矛盾處，但卻傷害伊之權益，基於維護伊之權益，伊認為應以被告第1次審核為主。
㈢伊於車禍後，雖持續努力復健及調養，然身體仍多處常感疼
痛及酸麻，且上下樓梯或走路常感覺膝蓋及腳踝疼痛無力，故於103年11月間至台北長庚紀念醫院檢查治療，於104年5月29日回診時，主治醫師診斷第4/5/6頸椎半脫位、第4/5腰椎第1薦椎椎間盤間隔狹窄及下背痛，且肌電圖檢查顯示右側第4/5腰椎神經傷害，現持續仍有不適症狀，且造成日常生活及供作之影響，需避免過度負重及劇烈運動，以免症狀持續惡化，需持續門診追蹤治療。被告認定伊應於3個月已完全康復，與事實不符，自應核付伊於101年6月7日至9月7日在同仁堂中醫診所治療所墊付之醫療費用。又伊因肌肉越來越沒力，經友人介紹至全衡診所，經檢查發現伊身多處骨關節功能紊亂，醫師評估後，伊所需之治療如只用健保給付方式治療幫助不大，伊不得不自費治療，經治療後，伊除頸及腰椎外，其餘身體狀況改善甚多，維持有一段時間不再疼痛。伊認為在全衡診所之治療係車禍傷害治療之環節之一，且全衡診所為合格之健保醫療機構，如伊因採自費治療，被告即不核付伊自墊之醫療費用，並不合理，亦無法保障勞工，期冀法院能評估伊於全衡診所接受治療所支出之費用。
㈣伊因車禍迄今身體仍遺留有傷害未康復，被告以原處分否准
伊於102年3月6日申請核退職業傷病門診自墊醫療費用，爭議審定及訴願決定未予糾正，以保障勞工權益，均有違誤，應予撤銷等語。並聲明：⒈訴願決定、審定及原處分不利伊部分均撤銷，並認定伊腰4/5椎椎間盤突出為職業傷害之事實。⒉上開不利部分，被告應作成給付伊368,847元之行政處分。⒊伊保留後續追訴權。
三、被告則以：㈠伊所為原處分及勞動部所為之爭議審定與訴願決定均係針對
原告所申請「98年11月9日至99年3月24日及99年4月7日至101年9月7日期間之核退職災門診自墊醫療費用」進行審理，原告於行政訴訟起訴狀及補正狀併為請求被告支付上開自墊醫療費用外之新醫療及整復費用，非於屬原處分範圍內，核屬訴之追加，性質上應屬於另一申請事件，伊依行政訴訟法第111條第1項規定，不同意原告之追加，合先敘明。㈡原告係台達電公司桃園廠被保險人，以於98年11月6日公出
途中發生車禍，於99年4月7日至99年6月14日因「頸椎挫傷（第4、5、6節頸椎）、腰推挫傷（第4、5節椎間盤）」至允安中醫診所門診、100年6月11至100年8月23日因「頸部扭傷、挫傷及拉傷」、「腰部扭傷及拉傷」至全衡診所門診及101年6月7日至101年9月7日因「頸椎挫傷及腰部挫傷」至同仁堂中醫診所門診，於102年3月6日自行申請核退職災門診自墊醫療費用。經查，原告曾因同一事故致傷，於99年5月間申請核退職災門診自墊醫療費用，經改制前伊以99年8月16日函准予給付在案。此次申請，經伊調取原告至全衡診所、同仁堂中醫診所、林口長庚紀念醫院就診病歷，併全案資料送請專科醫師審查表示：「依病歷記載與影像學之陳述，未有98年11月6日事故當天之就醫，僅提及頸椎疾患之症狀，事故後1個月始提及下背症狀，且腰椎疾患屬退化性病變，非屬職傷或加重。依頸椎核磁共振檢查之病歷記錄，未有急性外傷之表現，有多處狹窄之退化性病變，除頸椎挫傷外，其餘非屬職傷。」據此，伊以原處分重新核定，原告前因「頸椎挫傷、第4、5、6頸椎半脫位」於98年11月9日至99年1月11日期間至林口長庚紀念醫院門診7次、因「頸椎挫傷」於98年12月14日至99年1月27日期間至御庭中醫診所門診7次及因「頸椎挫傷、第4、5、6頸椎半脫位、腰椎第4、5節椎間盤突出症」於99年1月22日至99年3月24日期間至台北長庚紀念醫院門診11次，所請核退職災門診自墊醫療費用，僅「頸椎挫傷」得視為職業傷害，至「第4、5、6頸椎半脫位」及「腰椎第4、5椎間盤突出」不得視為職業傷害，核退上開門診之部分負擔醫療費用4,100元（前已核付），並撤銷前述99年8月16日函之核定；原告此次因「頸部扭傷、挫傷及拉傷」至全衡診所門診治療，所請核退職災門診自墊醫療費用准予給付，據所送該診所102年2月1日開具之醫療費用明細，其於100年6月11日有1筆以健保身分至該診所門診之自付費用50元，其餘皆以自費身分門診，乃核定准予核退原告於100年6月11日以健保身分至該診所門診之部分負擔醫療費用50元，其餘8筆原告簽署同意書之自費門診，及100年8月23日開立診斷書自費300元，均非屬勞工保險職災醫療給付範圍，故不予給付；至原告因「頸椎挫傷、腰椎挫傷」於99年4月7日至99年6月14日至允安中醫診所門診，於102年3月5日申請核退職災門診自墊醫療費用時，已逾2年請求權時效，乃核定不予給付；又原告於101年6月7日至101年9月7日因「頸椎挫傷及腰部挫傷」至同仁堂中醫診所門診治療，據醫理見解，挫傷應已復原，乃核定所請該段期間核退職災門診自墊醫療費用不予給付；另原告所患「頸椎狹窄、半脫位及腰椎椎間盤突出」非屬職業傷害，所請核退職災門診自墊醫療費用核定不予給付。
㈢原告不服，向勞動部申請審議，理由略以，「於99年5月間
第1次向勞工保險局申請核退醫療給付時，所送診斷證明書上所列病名即為頸椎挫傷、頸椎第4/5及5/6節半脫位，腰椎第4/5節椎間盤突出，當時勞工保險局已審查認定所患屬職業傷害，並於同年8月核退醫療給付，其嗣後所送診斷證明書之病名並無不同，經過數年勞工保險局卻認定其頸椎狹窄、半脫位及腰椎椎間盤突出非屬職業傷害，並撤銷99年8月份之核定，無法接受。」等語，經勞動部特約專科醫師審查表示，「依林口長庚紀念醫院98年11月9日門診病歷，申請人（即原告）自訴其於98年11月6日於高速公路發生車禍，被後方車子撞擊造成頸痛，尤其伸展時更痛，以時序性及症狀而言，頸椎挫傷合併頸椎半脫位發生可視為職業傷害，以其第4、5、6頸椎半脫位不需手術，僅使用頸圈，勞保局核退至100年已屬合理；另申請人並無神經症狀，亦無腰椎外傷之主訴，且其腰椎無外傷，不以職災給付為合理。」等語，勞動部據此，乃於103年10月23日以爭議審定書審定：「原核定有關申請人所患第4、5、6頸椎半脫位非屬職業傷害部分，予以撤銷，由勞工保險局另為適法之處分；其餘部分申請審議駁回。」嗣伊依上開審定書於103年11月3日以保給醫字第00000000000號函核定「第4、5、6頸椎半脫位」改按職業傷害辦理，並已與頸椎挫傷等症同一醫療期間核退自墊部分負擔之門診醫療費用4,100元在案。
㈣原告不服審定結果，向勞動部提起訴願，理由略以，「訴願
請求：99年8月第1次核定字號：保給核字第00000000000核定個人因公出差時，在高速公路上發生由後追撞之重大車禍，造成頸椎挫傷且第4~6頸椎半脫位，腰椎第4及5節椎間盤突出之職業傷害事實，並給付4,100元。事實及理由：因公出差在高速公路上發生由後追撞之重大車禍，依當時31歲的年紀、職業、車禍前後身體狀況及家族情況來看，現症狀及傷害與重大車禍有關聯，不能排除車禍為造成之原因，非單純一般性之退化。又自費費用屬車禍後正相關傷害治療的環節之一，而事實上有許多的治療或中西藥物及保養品現今健保皆無給付，需自費購買。但全衡診所其為合格健保診所，若因選擇自費治療就不給付實不合理，法條是死的，應以情理面來照顧勞工，希望撤回核定，給予醫療給付補助。」等語，案經勞動部訴願決定理由略以，「查本件處分業經本部以103年10月23日勞動法爭字第0000000000號審定書審定：
『原核定有關申請人所患第4、5、6頸椎半脫位非屬職業傷害部分，予以撤銷，由勞工保險局另為適法之處分；其餘部分申請審議駁回。』是本次訴願審議僅就訴願人所患『第4、5、6頸椎半脫位』以外之部分，予以審理，先予敘明。…原處分核定僅『頸椎挫傷』得視為職業傷害，至『腰椎第4、5椎間盤突出』不得視為職業傷害，核退上開門診之部分負擔醫療費用，並撤銷前揭99年8月16日保給核字第00000000000號函核定；所患『頸部扭傷、挫傷及拉傷』部分，准予核退部分負擔醫療費用50元，其餘自費門診，及開立診斷書費用不予給付；所患『頸椎挫傷、腰椎挫傷』申請核退職災門診自墊醫療費用部分，已逾2年請求權時效，核定不予給付；所患『頸椎挫傷及腰部挫傷』申請核退同仁堂中醫診所職業傷害門診自墊醫療費用部分，不予給付；所患『頸椎狹窄及腰椎椎間盤突出』非屬職業傷害，中請核退職災門診自墊醫療費用，不予給付，原審定遞予維持，依法均無不合。訴願人所訴核無理由，委無足採，從而原處分依首揭規定，並無違法或不當，應予維持」等語，而以訴願決定書予以決定駁回在案。
㈤按原告所患是否為職業傷害或職業病，涉及醫理專業領域，
非伊之一般承辦人員所能逕予認定。故伊於審核保險給付案件時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，故勞工保險條例第28條明文規定，被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院、診所，檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定傷病之發生與執行職務是否有關時，尚需審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然審查核定權仍在伊，如其審查無任何瑕疵或違法之處，自應予尊重，合先敘明。次查，原告所患是否皆係98年11月6日公出途中發生車禍所致，涉及醫學專業領域，無法僅憑原告個人主張得逕予認定，應以客觀具體資料為審核之依據，伊乃依照勞工保險條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料，併全卷申請書件送請特約專科醫師審查。又伊聘請特約醫師審查意見之法律授權，就如同行政法上之行政助手，係藉助其判讀相關文件，進而提供專業意見，自有其醫學領域之專業性。原告因98年11月6日公出途中發生車禍所致「頸椎挫傷、第4、5、6頸椎半脫位」於98年11月9日至99年1月11日期間至林口長庚紀念醫院門診7次、因「頸椎挫傷」於98年12月14日至99年1月27日期間至御庭中醫診所門診7次及因「頸椎挫傷、第4、5、6頸椎半脫位、腰椎第4、5節椎間盤突出症」於99年1月22日至99年3月24日期間至台北長庚紀念醫院門診11次，所請核退職災門診自墊醫療費用，僅「頸椎挫傷」及「第4、5、6頸椎半脫位」得視為職業傷害，核退上開門診之部分負擔醫療費用4,100元（前已核付）；原告102年3月5日申請因「頸椎拉傷、腰部挫傷」於99年4月7日至99年6月14日至允安中醫診所門診核退職災自墊醫療費用，所請已逾2年請求權時效，核定不予給付。原告因「頸部扭傷、挫傷及拉傷」至全衡診所門診治療，據所送該診所102年2月1日開具之醫療費用明細，原告於100年6月11日有l筆以健保身分至該診所門診之自付費用50元，同日另有2筆自費就診費用，至100年7月23日共有8筆自費就診費用，及100年8月23日開立診斷書自費300元。據原告100年6月11日填具之「全衡診所自費同意書」記載：「本人願自費支付健保不給付之醫療費用，特立此書為憑。」則伊核定准予核退原告於100年6月11日以健保身分至該診所門診之部分負擔醫療費用50元，並無不合。至原告餘8筆簽署同意書之自費門診，及100年8月23日開立診斷書自費300元，未符合全民健保支付標準，勞工保險職災醫療給付亦不予給付；又原告於101年6月7日至101年9月7日因「頸椎挫傷及腰部挫傷」至同仁堂中醫診所門診治療，據醫理見解，頸椎挫傷應已復原，乃核定所請該段期間核退職災門診自墊醫療費用不予給付，並無不當。
㈥伊為審慎審查原告所請核退職災門診自墊醫療費用案件，就
原告於104年8月3日本件開庭時所提出之台北長庚紀念醫院104年5月29日診斷證明書，其醫囑所載於104年5月肌電圖檢查顯示右側第4/5腰椎神經傷害部分，伊再調取原告於104年5月25日於台北長庚紀念醫院所做肌電圖之相關病歷資料後，伊將該肌電圖病歷資料連同全卷資料再送請另一位專科醫師審查表示：「1、104年5月25日台北長庚神經電學檢查結果顯示疑似右腰椎第4、5節輕微神經根病變（無法判斷為慢性傷害或退化性疾病），NCV/EMG（神經傳導檢查/肌電圖）並不能診斷慢性傷害，是否退化性病變以MRI（核磁共振檢查）影像學診斷為主。2、根據長庚醫院病歷，99年1月22日復健科之核磁共振檢查（MRI）報告有輕度腰椎退化性病變及脊椎管狹窄（也屬退化性病變），同時有輕度間盤膨出及第5腰椎第1薦椎小的椎間盤突出，皆可屬腰椎退化的病變表現。98年11月9日門診時主訴頸痛，到98年12月1日門診才有下背痛之描述，一般外傷98年11月6日車禍事故當時就會有症狀，不會在3個星期後症狀才出現，故不屬職傷，也不會加重退化。」等語。據此，原告所患「腰椎第4、5節椎間盤突出症」是否為其所主張之車禍事故加重傷害所致乙節，經伊專科醫師再次審查，原告所患依據其於林口長庚紀念醫院99年1月11日所做之核磁共振檢查（MRI）報告顯示，屬退化性疾病，非屬職業傷害，亦不會因98年11月6日事故加重退化症狀之產生，是以，伊未按職業傷害認定之原處分應無不當。原告所患「頸椎狹窄及腰椎椎間盤突出」，據伊及勞動部多位醫師審查意見，原告事故後1個月始提及下背症狀，屬退化性疾病，頸椎核磁共振檢查，有多處狹窄之退化性病變，非屬職業傷害，所請核退職災門診自墊醫療費用核定不予給付，依法均無不合等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
四、本件如事實概要欄所載各情，業經兩造分別陳明在卷，且有原告102年3月6日全民健康保險自墊醫療費用核退申請書、原處分、爭議審定及訴願決定等件影本附於原處分卷可稽，自堪信為真實。又原告不服原處分，以其所患「腰椎第4、5節椎間盤突出症」係因98年11月6日公出途中發生車禍所致，係屬職業傷害云云，據為主張，故本件所應審究者乃為：原告所患「腰椎第4、5節椎間盤突出症」，是否係原告於98年11月6日公出途中發生車禍所致？是否為職業傷害？茲析述如下。
五、本院之判斷：
甲、程序部分：㈠按當事人提起撤銷訴訟或課予義務訴訟，應先經合法訴願程
序為前提，此觀行政訴訟法第4條、第5條之規定甚明。若未經合法訴願程序，遽行提起行政訴訟，屬不備起訴要件，其訴不合法。
㈡本件原告主張其於98年11月6日因公出途中發生車禍，受有
「頸椎狹窄、半脫位及腰椎椎間盤突出」等傷害，陸續至台北長庚紀念醫院等多家醫院門診治療，因而支出附件一所示之醫療費用、看護費、護具費用、營養品費用等，共計368,847元。由於上開傷害係屬職業傷害，故於本件訴訟中請求被告應作成給付伊368,847元之行政處分云云。
㈢經查，本件被告係就原告於98年11月6日因公出途中發生車
禍，受有「頸椎狹窄、半脫位及腰椎椎間盤突出」等傷害，於98年11月9日至99年1月11日在林口長庚紀念醫院門診治療、99年1月22日至3月24日在台北長庚紀念醫院門診治療、98年12月14日至99年1月27日在御庭中醫診所門診治療、99年4月7日在允安中醫診所門診治療、100年6月11日至8月23日在全衡診所門診治療及101年6月7日至9月7日在同仁堂中醫診所門診治療等所自墊之職業傷害醫療費用申請核退而為之核定，而附件所示之費用，除99年1月22日及99年3月24日之台北長庚紀念醫院門診醫療費用外，其餘原告均未依法向被告提出核退自墊職災門診自墊醫療費用之申請，亦未經被告否准。然附件所示費用，並非已發生、數額可得確定，是否符合核付要件？其數額為何？仍須由行政機關即被告裁量，行政法院並非被告之上級行政機關，不能取代被告而自行裁量，且原告未經訴願程序，遽行提起本件行政訴訟，原告就附件所示費用，除99年1月22日及99年3月24日之台北長庚紀念醫院門診醫療費用外，其餘部分之起訴屬不備其他合法要件，且其情形不能補正，其訴自不合法，應予駁回。
㈣又按起訴，應以訴狀表明當事人、起訴之聲明、訴訟標的及
其原因事實。行政訴訟法第105條第1項定有明文。訴狀未表明上開法定事項，為不合程式，經命補正而不補正者，自應駁回。查原告起訴聲明中有關「保留後續追訴權」部分，該聲明所對照其訴訟標的之原因事實（理由）並不明確，經本院命原告補正，原告拒絕補正（見本院卷一第94頁），依上述規定，其起訴於法不合，應予駁回。
乙、實體部分：㈠按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不
行使而消滅。」、「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」行為時勞工保險條例第30條、第33條、第34條、第35條、第36條分別定有明文。
次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因公差由日常居、住處所或就業場所出發，至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」行為時勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第9條各設有規定。
㈡另按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束
，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。復按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為行為時勞工保險條例第28條所明定。被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。本件原告所罹患之「腰椎第4、5節椎間盤突出症」，雖適逢於其在98年11月6日公出途中發生車禍後發生，然究屬視為職業傷害、或屬一般性疾病，均有可能，且事涉醫學專業領域之判斷，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀行為時勞工保險局組織條例（於104年06月24日廢止）第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。據此，被告為審核本件爭議，依前開說明，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審查，於法即無不合。
㈢經查：
⒈原告以其於98年11月6日公出途中發生車禍，於99年4月7日
至同年6月14日至允安中醫診所門診治療「頸椎挫傷（第4、
5、6節頸椎）、腰椎挫傷（第4、5節椎間盤）」，於100年6月11日至同年8月23日至全衡診所門診治療「頸部扭傷、挫傷及拉傷」、「腰部扭傷及拉傷」，及於101年6月7至同年9月7日至同仁堂中醫診所門診治療「頸椎挫傷及腰部挫傷」，乃於102年3月6日檢具上開診所之醫療費用收據，向改制前之被告申請核退職業傷病門診自墊醫療費用。由於原告曾因同一車禍事故致傷，於99年5月20日申請核退職業傷病門診自墊醫療費用，經改制前被告以99年8月16日函核定准予給付在案。被告因本次原告再度申請核退職業傷病門診自墊醫療費用，乃調閱原告至全衡診所、同仁堂中醫診所、林口長庚紀念醫院就診病歷，併全案資料送請被告特約專科醫師審查，其審查意見：「98年11月9日主訴11月6日車禍，頸痛，伸展時特別。98年11月16日輕微改善，X光：C5,6，C4,5滑脫，診斷書：頸椎挫傷，C4,5,6半脫位。98年12月1日下背痛，99年1月11日下背痛、雙下肢麻，已一個月，頸椎MRI：C3,4,5,6輕度狹窄，腰椎MRI：HIVD，L4,5，L5S1，L4,5，L5S1退化性椎間盤疾患。依病歷記載與影像學之陳述，未有98年11月6日事故當天之就醫，僅提及頸椎疾患之症狀，事故後1個月始提及下背症狀，且腰椎疾患屬退化性病變，非屬職傷或加重。依頸椎MRI（即核磁共振檢查）之病歷記錄，未有急性外傷之表現，有多處狹窄之退化性病變，除頸椎挫傷外，其餘非屬職傷。」等語，此有被告特約專科醫師審查意見表附原處分卷可稽（見原處分卷第97頁）。據此，被告以原處分重新核定：①原告以98年11月6日事故分別因「頸椎挫傷、第4、5、6頸椎半脫位」於98年11月9日至99年1月11日期間至林口長庚紀念醫院門診7次、「頸椎挫傷」於98年12月14日至99年1月27日期間至御庭中醫診所門診7次及因「頸椎挫傷、第4、5、6頸椎半脫位、腰椎第4、5節椎間盤突出症」於99年1月22日至99年3月24日期間至台北長庚紀念醫院門診11次，所請核退職災門診自墊醫療費用，僅「頸椎挫傷」得視為職業傷害，至「第4、5、6頸椎半脫位」及「腰椎第4、5椎間盤突出」不得視為職業傷害，核退上開門診之部分負擔醫療費用4,100元（即前99年8月16日函已核付）；②原告因「頸部扭傷、挫傷及拉傷」至全衡診所門診治療，亦得視為職業傷害門診，所請核退職災門診自墊醫療費用，前已核退100年6月11日1筆以健保身分至該診所門診之自付費用50元，其餘8筆原告簽署同意書之自費門診，及100年8月23日開立診斷書自費300元，均非屬勞工保險職災醫療給付範圍，不予給付；③原告於99年4月7日至99年6月14日因「頸椎挫傷、腰椎挫傷」至允安中醫診所門診治療，原告遲於102年3月5日始提出申請，已逾2年請求權時效，核定不予給付；④原告於101年6月7日至101年9月7日因「頸椎挫傷及腰部挫傷」至同仁堂中醫診所門診治療，據醫理見解，挫傷應已復原，所請核退職災門診自墊醫療費用，核定不予給付；⑤原告所患「頸椎狹窄、半脫位及腰椎椎間盤突出」非屬職業傷害，所請核退職災門診自墊醫療費用核定不予給付。⑥99年8月16日函爰予撤銷（見本院卷一第84-85頁）。
⒉原告不服被告原處分之核定，向勞動部申請審議，被告為求
慎重，再將全卷資料送請另一位特約專科醫師審查，該醫師於102年7月22日之審查意見：「98年11月6日車禍：①98年的診斷書只有頸部傷害，沒有腰部問題。②腰傷記載乃出現在99年之後。③長庚醫院98年11月16日門診：頸痛，沒有腰部問題。此案只有頸椎挫傷屬職傷，腰部疾患不是職傷，況且頸部挫傷在3個月後應已復原。」等語、於102年7月26日之審查意見：「98年11月9日門診：頸痛，98年12月1日門診：下背痛，98年12月9日門診：進行性下肢麻。因此他的下肢及腰症狀是在受傷後一個月左右發生，而且愈來愈明顯，這不合創傷性HIVD的學理，後者應在短時間出現症狀，且症狀逐日改善，而非逐日惡化，其腰椎非職傷。」等語、於102年8月7日之審查意見：「影像的發現並不一定與臨床症狀吻合，一個30幾歲的人是可能已出現頸腰椎椎間盤突出，但是沒有症狀，這在健檢的人身上常常可以發現，因此本案主要應以臨床症狀為主，維持原意見（椎間盤在20幾歲便開始退化）。」等語，亦有被告特約專科醫師審查意見表在卷足憑（見原處分卷第98-99頁）。又勞動部之醫師委員審查意見認為：「依長庚醫院病歷記載，於98年11月9日神經外科門診，主訴98年11月6日於高速公路車禍，被後方車子撞及，因頸痛而來門診。個人認為該交通事故可以造成頸椎挫傷（可以合併頸椎半脫位的發生）的傷害，因此若說該勞工確實是因公出途中發生車禍，則頸椎半脫位可以視為職業傷害。腰椎問題不屬於職傷。」等語，有該醫師委員審查意見附審議卷可佐（見審議卷第10頁）。另勞動部檢附全卷送請其特約專科醫師審查，審查意見：「本申請人（即原告）自述98年11月6日工傷車禍造成頸椎挫傷、第4,5,6頸椎半脫位，第4/5腰椎椎間盤突出，擬申請職災醫療給付。依所附資料，並無98年11月6日工傷之就醫紀錄，依長庚醫院98年11月9日門診記錄主訴車禍，頸痛，尤其伸展時，並無神經症狀，也無腰椎外傷之主訴，以其第4,5,6頸椎半脫位，並不需手術，僅使用頸圈，此部分傷或可計入職災，合理給付應為3個月，腰椎並無外傷，且4/5椎間盤突出為常見退化病變，此部傷勞保局不予核付為合理。」等語，復有勞動部專科醫師審查意見表附審議卷可按（見審議卷第11頁）。
⒊又原告於本件訴訟中提出台北長庚紀念醫院104年5月29日診
斷證明書，其中醫囑記載：「病患自訴於98年11月6日發生車禍，104年（誤載為105年）5月肌電圖檢查顯示右側第4/5腰椎神經傷害…」等語（見本院卷一第21頁），被告再調取原告於104年5月25日於台北長庚紀念醫院所做肌電圖之相關病歷資料後，將該肌電圖病歷資料連同全卷資料再送請另一位專科醫師，其審查意見：「①根據長庚99年1月11日，頸椎MRI有輕度腰椎退化性病變及脊椎管狹窄（也屬退化性病變），同時有輕度間盤膨出及L5/S1小的椎間盤突出，皆可屬腰椎退化的病變表現。②98年11月9日門診時主訴頸痛，到98年12月1日門診才有下背痛之描述；一般外傷98年11月6日事故當時就會有症狀，不會在3個星期後症狀才出現；故不屬職傷，也不會加重退化。③見林口長庚病歷00年1月22日復健科之MRI報告。104年5月25日台北長庚神經電學檢查結果顯示疑似右腰椎第4、5節輕微神經根病變（無法判斷為慢性傷害或退化性疾病），NCV/EMG（即神經傳導檢查/肌電圖）並不能診斷慢性傷害，是否退化性病變，以MRI（核磁共振檢查）影像學診斷為主。」等語，有被告特約專科醫師審查意見表在卷足參（見本院卷一第161頁）。
⒋經稽之上開各特約審查醫師表示之醫理見解，係依據原告之
病歷資料、核磁共振檢查、肌電圖之結果而為。原告所患「腰椎第4、5節椎間盤突出症」，係因其腰椎第4、5節有輕度腰椎退化性病變及脊椎管狹窄，同時有輕度間盤膨出及L5/S1小的椎間盤突出，屬腰椎退化之病變表現，原告於98年11月6日公出途中所發生之車禍，於同年11月9日就醫時，僅述及頸痛，並未發現原告有腰椎外傷等情，既經被告及勞動部特約專科醫師及醫師委員，就原告之病情通盤詳予斟酌後，本於其醫學專業觀點，咸認原告所患「腰椎第4、5節椎間盤突出症」非屬職業傷害，有其醫理上之根據，而非僅以個人主觀見解為斷。是被告依原告病歷資料，並借助特約專科醫師意見作為審核給付之憑據，認原告所請核退「腰椎第4、5節椎間盤突出症」自墊醫療費用，不予核付，揆之前揭規定，尚無不合。
㈣按行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審查範
圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性。至於不確定法律概念，行政法院以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予撤銷或變更，其可資審查之情形包括：⒈行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。⒉法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。⒊對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。⒋行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⒌行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當聯結之禁止。⒍行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⒎作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⒏行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照）。查上開被告及勞動部之數位特約醫師之審查意見，其等判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，加以其等之審查意見與勞動部之專業醫師審查意見一致，被告特約醫師之專業判斷與監理會之專業醫師審查意見本院即應予以尊重。況原告就其上開主張復未提出被告特約醫師之審查意見或勞動部之專業醫師審查意見，究有何偏頗被告之證據，供本院審酌。被告參酌前開醫理審查意見，經綜合審查後，而認定原告所患所患「腰椎第4、5節椎間盤突出症」非原告所稱98年11月6日車禍事故所致，非屬職業傷害，因而否准原告於102年3月6日就此病症所申請核退職業傷病門診自墊醫療費用，於法核無違誤。
㈤原告雖執伊於車禍發生時年僅31歲，從未有任何肩頸痛、腰
腿痛和下肢麻痛等相關症狀，亦不曾因而就醫，均係於車禍後始出現之症狀，且於伊99年1月22日MRI報告中，明顯記載：「Mildbulg disc at L4-5 with annular tear（環形撕裂傷害）」，經伊查詢國內外醫學報告，腰部在經急性扭損傷時，旋轉扭曲容易發生環形或放射狀撕裂傷，纖維還容易撕裂而致髓核突出，所以腰椎椎間盤突出發生率最高，尤其腰5-薦1之間和腰4-5之間，合計90%以上，伊因高速公路發生車禍，遭後方汽車高速追撞，伊駕駛之汽車不但翻車，且翻滾進60公尺，撞到隧道壁方停止，此力道之大，絕對符合annular tear，為伊「腰椎第4、5節椎間盤突出症」之可能原因云云，惟查：
⒈依前揭醫理見解已明確表示，人之椎間盤於20餘歲即已開始
退化，一個30餘歲人係可能已出現頸腰椎椎間盤突出，但無症狀，此於健檢之人身上常常可發現等語，原告雖於98年11月6日發生車禍時，年僅31歲，然並非不可能已出現頸腰椎椎間盤突出，僅係無症狀而已，是原告此部分之主張，尚不足以據此為有利於其之認定。
⒉又觀諸台達電公司意外事故報告表之記載：「…個人（即原
告）做完筆錄後，因全身仍多處疼痛，尤以頸椎最不舒服，故隔天至林口長庚做檢查及照X光，，並於11/17回診時，醫生判定為頸椎挫傷、第4-6節半脫位，建議戴頸圈固定保護，並至門診追蹤」等語（見本院卷二第179頁），足見原告發生車禍當日雖全身有多處疼痛，但未見有腰部急性扭損傷之情，否則豈有當日不就醫之理，甚至原告於98年11月9日至林口長庚紀念醫院就醫，亦僅係因頸椎不舒服而去就醫，而非因腰部急性扭損傷就醫，如原告果於車禍當時確有發生腰部急性扭損傷，豈可能拖延2個月後即99年1月11日始就醫。再者，原告之99年1月22日MRI報告雖有記載「Mildbulgdisc at L4-5 with annular tear（環形撕裂傷害）」等語（見原處分卷第80頁反面），然原告最早之99年1月11日MRI報告卻無此相關記載（見原處分卷第79頁），益見原告所稱之腰部環形撕裂傷害當非因急性扭損傷所致。另參諸原告所提出之勞動部勞工保險局查詢病患診療資料摘錄表亦記載：「肌電圖檢查日期為104-5-25，肌電圖顯示為一慢性傷害，臨床Annular tear上無法區別為退化亦或外傷所導致，…」等語（見本院卷二第178頁），足證Annular tear並非僅係由腰部急性扭損傷所致，退化亦可能造成Annular tear。至該摘錄表雖亦記載：「…然則病人（即原告）尚屬年輕，退化機率相對較低，故無法排除外傷引發的可能性。」等語，然觀之該語意顯係醫師之臆測之詞，蓋依上開記載，無從知悉該醫師有否參酌原告發生車禍時間、原告病歷、MRI報告等相關資料，綜合判斷而為上開之表示，自難僅憑此即遽認原告所患「腰椎第4、5節椎間盤突出症」係因車禍所致。㈥按「（第1項）保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中
央主管機關核准，委託中央健康保險局辦理。其委託契約書由保險人會同中央健康保險局擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生主管機關核定。（第2項）保險人依前項規定委託中央健康保險局辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」行為時勞工保險條例施行細則第59條定有明文。被告既將職業災害保險醫療給付業務委託衛生福利部中央健康保險署辦理，並於上開施行細則第59條第2項規定，除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。是以健保不予給付之醫療費用，勞工保險職業災害醫療給付亦不予給付，依法尚無不合。則本件原告申請核退其以自費身份負擔之全衡診所8筆醫療費用（日期：100年6月11日2筆、同年6月18日、6月23日、7月2日、7月9日、7月16日及7月23日各1筆，每筆3,800元）及診斷書自費300元，既屬依全民健康保險法規定不予給付之醫療費用，則被告核定不予給付，自與法無違。原告主張被告應核付其所自墊之上開醫療費用，自不可採。
㈦又有關原告於99年4月7日至99年6月14日因「頸椎挫傷、腰
椎挫傷」至允安中醫診所門診治療之醫療費用，原告遲於102年3月6日始提出申請核退，已逾2年請求權時效等情，為原告所不爭執（見本院卷一第95頁），則被告依勞工保險條例第30條規定，核定不予給付，於法亦無違誤。原告主張被告應核付其所自墊之上開醫療費用，亦不可採。
㈧另有關原告於101年6月7日至101年9月7日因「頸椎挫傷及腰
部挫傷」至同仁堂中醫診所門診治療，依前開被告及勞動部特約醫師之醫理見解，挫傷在3個月後應可復原，則被告據此醫理見解，就原告所申請核退自墊之上開醫療費用，不予核付，於法洵無違誤。原告主張被告應核付其所自墊之上開醫療費用，要不可採。
六、綜上所述，本件原告主張各節，均非可取。被告就上開原告申請案件，採酌專科審查醫師表示之醫理見解，認定原告所患「腰椎第4、5節椎間盤突出症」係自身退化性普通疾病，非98年11月6日之車禍事故所致，非屬職業傷害，否准原告於102年3月6日所申請核退職業傷病門診自墊有關「腰椎第4、5節椎間盤突出症」之醫療費用，及有關原告申請核退自墊全衡診所8筆自費之醫療費用及診斷證書費用部分，因屬依全民健康保險法規定不予給付之醫療費用，被告核定不予給付，及有關原告申請核退允安中醫診所自墊之醫療費用部分，因已逾2年請求權時效期間，被告核定不予給付，及有關原告申請核退同仁堂中醫診所自墊之醫療費用部分，因依醫理見解，應可復原，被告核定不予給付，認事用法俱無違誤，爭議審議審定及訴願決定均予以維持，核無不合。從而，原告徒執前詞，訴請撤銷，求為判決如其聲明，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 3 月 31 日
行政訴訟庭 法 官 魏式瑜上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 105 年 3 月 31 日
書記官 林郁芩