臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第153號
104年11月5日辯論終結原 告 徐子珺被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 牛紅梅訴訟代理人 黃粲閎上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國104年3月6日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告
同意，或行政法院認為適當者，不在此限。又被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。又有下列情形之一者，應予准許，...二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者。行政訴訟法第111條第1、2、3項分別定有明文。本件原告起訴狀聲明原為「被告應給付民國103年5-7月薪資補償津貼」，經本院闡明後，復更正為：對勞動部勞工保險局103年8月8日保職簡字第000000000000號函及訴願決定不服，請求撤銷分等語（見本院言詞辯論筆錄第51頁背面），原告原請求之基礎不變，且被告無異議而為言詞辯論，核無不合。
㈡又原告請求者為103年5月1日至103年5月29日期間共29日之
職業傷病給付，金額為1萬824元（533.2元Ｘ70%Ｘ29日），核屬公法上財產關係之訴訟，其標的金額係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
二、事實概要：原告為統一上都股份有限公司（下稱統一上都公司）被保險人，於102年9月27日下班時滑倒受傷後，領取「左膝髕股閉鎖性骨折」職業傷害傷病給付計212日（102年10月1日起至103年4月30日），嗣後以同一相關病症「閉鎖性髕股之骨折、肌肉耗損及費用性萎縮、他處未歸類者、骨關節病、未明示侵及全身或局部位置者，部位不明、腱鞘攣縮」（下稱同一相關病症），繼續申請103年5月1日至103年5月29日共計29日職業傷害傷病給付。經原處分機關即被告以103年8月8日保職簡字第000000000000號（即原處分）函否准其所請。
原告不服，申請審議，經勞動部審定駁回，原告復提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：原告於102年9月27日晚上10時左右在廚房外滑倒，導致左腿膝蓋髕骨骨折，曾請教復健科醫師，髕骨骨折復原時間，醫生告知依個人體質而定，最長可能要1年的時間，本人不僅髕骨骨折連十字韌帶也受傷及髕骨肌腱炎。103年1月28日到忠孝醫院回診時，骨科醫生要我走幾步給他看，他認為沒問題，就說不看了，建議我找復健科醫師繼續復健。103年5月15日回診，復健科醫師告知無法把左膝蓋醫好，要我回忠孝醫院就診。後來找別的醫生繼續幫我復健。本人確實受傷未癒不能上班，需繼續復健，因此請求勞動部勞工保險局給付103年5月份29日的薪資補償津貼為等情，並聲明：求為判決撤銷訴願決定及原處分。
四、被告則以：按被告辦理勞工保險給付除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人所患傷病經治療後是否可恢復工作能力，非承辦人員所能逕行認定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫理專業之判斷，亦須徵詢專科醫師意見，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約專科醫師審查提供意見，並參酌醫師見解所為之核定應無不當。復查，勞工保險傷病給付是以被保險人因傷病致不能工作且未取得原有薪資為給付要件，而非以傷病痊癒為要件。本案原告所患傷病經被告及勞動部特約專科醫師就其就診病歷資料及全案審查，並提具醫理見解，認其因102年9月27日事故所致「左膝髕骨閉鎖性骨折」，被告給付至103年4月30日共212日職業傷害傷病給付已屬合理，是被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本院之判斷：㈠按「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例
未規定者，適用其他有關法律。」、「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡4種給付。」、「勞工保險之主管機關：在中央為行政院勞工委員會；在直轄市為直轄市政府。」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」行為時勞工保險條例第1條、第2條、第4條、第28條、第34條、第36條分別定有明文。次按勞動部升格前之行政院勞工委員會89年6月9日臺勞保三字第0000000號函釋略以：「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。」㈡又按揆諸前引勞工保險條例第34條、第36條規定之旨趣，職
業傷害傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失。另所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業、經驗之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷，若無：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⒉有違一般公認之價值判斷標準；⒊違反法定之正當程序；⒋作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⒌出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⒍違反法治國家應遵守之一般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形。
㈢次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束
，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師自明。據此，被告為審核本件爭議，依前開說明，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告之工作情形及調閱原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審查，於法即無不合。
㈣再查：原告以於102年9月27日下班時滑倒致「左膝髕骨閉鎖
性骨折」，曾領取102年10月1日至103年4月30日期間共212日職業傷害傷病給付。嗣以「閉鎖性髕骨之骨折、肌肉耗損及廢用性萎縮，他處未歸類者、骨關節病，未明示侵及全身或局部位置者，部位不明、腱鞘孿縮」（即同一相關病症）繼續申請103年5月1日至103年5月29日期間職業傷害傷病給付，案經被告洽調原告就診病歷併全案送請特約專科醫師審查，據醫理見解，「徐君左髕骨骨折未手術治療（輕微移位），於3個月內已有相當之癒合，故其於103年4月30日應已有相當之恢復，應可漸工作，不同意再申請。」（見答辯狀附件第61頁）。據此，被告核定原告續請職業傷害傷病給付不予給付，於103年8月8日以保職簡字第000000000000號即原處分函覆（見被告答辯狀附件第62頁）。原告不服，申請審議，被告於受理本件申請後，洽調原告於台北市立聯合醫院忠孝院區就醫病歷併全案送請被告特約專科醫師審查，其審查意見：「依臺北市立聯合醫院忠孝院區病歷，申請人於102年9月27日急診治療，當日進行石膏固定，102年9月28日出院，其工傷為髕骨骨折，並無半月軟骨或前後十字韌帶之裂傷，一般髕骨骨折約3個月可癒合，給付212日職業傷害傷病給付已足使其療養。」而認被告原核定尚無不當，予以審定駁回（見本院卷第19頁）。原告不服，檢具病名為左膝退化性關節炎合併半月板破裂之診斷書提起訴願，經勞動部將原告訴願所附資料及全案再送請特約專科醫師審查，據醫理見解：「徐君左膝退化性關節炎與半月板破裂應與事故無關，非102年9月27日事故所致，其於103年4月30日時應可行走無礙，故不同意其再申請。」（見被告答辯狀附卷第67頁），經勞動部訴願決定駁回。經稽之上開各特約審查醫師表示之醫理見解，係依據原告之病歷資料、手術檢查之結果而為，則既經被告及監理會特約專科醫師，就原告之病情通盤詳予斟酌後，本於其醫學專業觀點，咸認原告所患非屬職業傷害，有其醫理上之根據，而非僅以個人主觀見解為斷。是被告依原告住院申請書、病歷資料，並借助特約專科醫師意見作為審核給付之憑據，認原告所請系爭職災醫療給付，不予給付，揆之前揭規定，尚無不合。
㈤原告雖主張：專業醫師所估的212天是針對身體強壯的年輕
人、還是體弱的老婦？可以行走不代表可以開始工作，復健科復健的項目只有二項，以致於延長了復健的時間，醫師專注於鬢骨而忽略了左小腿側邊骨受傷，復健科醫師憑肉眼即可看出我的左膝內部狀況嗎？延長復健3個月左膝狀況還是如此，可見之前的嚴重性云云，惟按原告所主張之同一相關病症，是否可繼續領取傷病給付，涉及專業醫理之判斷，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據，故被告除以原告檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，尚須審酌相關病歷及徵詢專科醫師提供之專業意見，以為被告審核之依據。查上開被告之數位特約醫師之審查意見，其等判斷程序並非基於錯誤之資訊，難謂有何違法之處，加以其等之審查意見與監理會之專業醫師審查意見一致，被告特約醫師之專業判斷與監理會之專業醫師審查意見本院即應予以尊重。況原告就其上開主張，復未提出被告特約醫師之審查意見或監理會之專業醫師審查意見，究有何偏頗被告之證據，供本院審酌。被告參酌前開醫理審查意見，經綜合審查後，而認定原告以「閉鎖性髕骨之骨折」等同一相關病症而繼續請求，因前已給付212日之職業傷害給付已足使其療養，因而否准原告申請103年5月1日至29日期間職災醫療給付之申請，於法並無違誤，是被告原核定，應無不當。
六、綜上所述，原告之主張均無可採。被告就上開原告申請案件，採酌專科審查醫師表示之醫理見解，以原處分核定原告所請即103年5月1日起至同年5月29日期間計29日，按原告之平均日投保薪資533.2元之70％發給職業傷害傷病給付，計10,800元（533.2元Ｘ70%Ｘ29日），應不予給付，認事用法，俱無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤。原告猶執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 11 月 27 日
行政訴訟庭 法 官 張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 104 年 11 月 27 日
書記官 巫孟儒