臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第169號
105年1月7日辯論終結原 告 黃蔡春枝被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 牛紅梅訴訟代理人 陳冠丞上列當事人間職業傷害傷病給付事件，原告不服勞動部中華民國104年5月5日勞動訴法字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原告主張請求民國102年7月24日至102年12月16日期間共143日之職業傷害傷病給付金額，計新台幣（下同）86,359元（計算式：「21,900元×5個月＋21,900元×19日×1/30」×70%＝86,359元），核屬公法上財產關係之訴訟，其標的金額係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
二、事實概要：原告為泰和清潔事業有限公司（下稱泰和公司）被保險人，於102年7月24日上班打蠟時不慎跌倒致「右肩旋轉肌袖破裂」，原告遂申請102年7月24日至102年11月14日期間之職業傷害傷病給付，經被告以原告所患與所述7月24日之事故無直接因果關係，核定按普通疾病辦理，所請傷病給付自住院之第4日即102年8月30日（當日出院）起發給1日，餘所請門診治療期間應不予給付，被告以103年9月1日保職傷字第00000000000號（即原處分）函否准其所請。原告不服，申請審議，經勞動部審定駁回，原告復提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）原告任職泰和公司，為勞工保險之被保險人。於102年5月18日上班執行清潔工作時，因地板打蠟濕滑，導致摔跤跌倒，原告隔日期即往雙和醫院就診，診斷結果確定為「右肩及右上臂挫傷」，原告雖身體不適，仍繼續上班。直至同年7月24日上班時，再次因執行洗地打蠟而跌倒受傷，當日即前往台大醫院就診，診斷結果為「右肩棘上肌破裂」，經持續治療，至102年8月27住院，隔日接受右肩旋轉肌袖修補手術。原告因執行清潔職務而受傷，依據勞工保險被保險人因執行職務而致之傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第2條、第3條第1項，核屬「因執行職務而致傷害」，原告向被告請領職業傷害補償費，竟遭被告以原處分核定此僅屬普通傷病，所得請領補償費日數為1日計365元。原告提出審議、訴願，均遭駁回。原處分以特約專科醫生的審查意見為據，然而其中原告主訴右肩受傷部分，與雙和醫院診斷證明書之記載相符，審查意見認為係屬退化性病變者，乃因據台大醫院102年8月9日就原告右肩超音波關於檢查所得右肩棘上肌破裂、右棘下肌鈣化性肌腱病變、右二頭肌肌腱病變、右肩關節輕度積液等症狀。審查意見並未認定右肩棘上破裂、右肩及右上臂挫傷等傷害係屬化性疾病，此見解不得為不利於原告之基礎。審查意見認為102年5月18日、7月24日之事件，與原告所患右旋轉肌破裂無關乙節，與台大醫院之醫師囑言略以「病人因上述原因（按：指102年7月24日跌倒而致右肩棘上肌破裂）...民國102年8月28日接受右肩旋轉肌袖修補手術」等語不符，尚難遽信。
（二）原告於102年5月18日受傷前兩年之就診記錄，僅有中醫科、內科、外科、家醫科、消化內科、病理科、牙科、心臟血管內科等，從未有過任何與本件傷害之就診記錄。原告顯係因102年5月18日及7月24日執行職務跌倒才導致右肩棘上肌破裂。況原告於就診時究竟有無提起因公受傷，不影響原告係因執行職務而致傷害之認定。原告不能工作期間自102年7月24日起至103年1月15日止，並非僅限於住院期間。原處分僅核定8月27日至8月30日4天住院，亦屬錯誤。原告所得請領職業傷害給付，應為86,359元（計算式：「21,900元X5個月+21,900元X19日X1/30」X70%＝86,359元），自得依勞工保險條例第34條及36條規定請領，原處分及爭議審議審定未與糾正，實有未洽。
（三）聲明：1.原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。
2.被告應就原告102年12月16日申請職業傷害傷病給付案作成准予核給86,359元之行政處分。
3.訴訟費用由被告負擔。
四、被告答辯則以：
（一）被告辦理勞工保險給付除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人所患傷病經治療後是否可恢復工作能力，非承辦人員所能逕行認定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫理專業之判斷，亦須徵詢專科醫師意見，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約專科醫師審查提供意見，並參酌醫師見解所為之核定應無不當。復查，勞工保險傷病給付是以被保險人因傷病致不能工作且未取得原有薪資為給付要件，而非以傷病痊癒為要件。本案原告所患傷病經被告及勞動部特約專科醫師就其就診病歷資料及全案審查，並提具醫理見解，認其因102年7月24日事故所致「右肩旋轉肌袖破裂」，被告核定所請傷病給付按普通傷病辦理，自住院之第4日即102年8月30日（當日出院）發給365元，餘所請門診治療費不予給付，被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯。
（二）聲明：原告之訴駁回。
五、本院之判斷：
（一）按「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」、「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡4種給付。」、「勞工保險之主管機關：在中央為行政院勞工委員會；在直轄市為直轄市政府。」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」行為時勞工保險條例第1條、第2條、第4條、第28條、第34條、第36條分別定有明文。次按勞動部升格前之行政院勞工委員會89年6月9日臺勞保三字第0000000號函釋略以：
「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。」
（二）又按揆諸前引勞工保險條例第34條、第36條規定之旨趣，職業傷害傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失。另所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業、經驗之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷，若無：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⒉有違一般公認之價值判斷標準；⒊違反法定之正當程序；⒋作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⒌出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⒍違反法治國家應遵守之一般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形。
（三）次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師自明。據此，被告為審核本件爭議，依前開說明，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告之工作情形及調閱原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審查，於法即無不合。
（四）本件原告主張：其於102年7月24日上班打腊時不慎跌倒致「右肩旋轉肌袖破裂」，被告應給付102年7月24日至102年11月14日期間之職業傷害傷病給付、被告所送審之醫理意見應屬有誤云云，經查：被告將原告之病歷資料併全案送請專科醫師審查並據醫理見解，核定原告所請傷病給付按普通疾病辦理，自住院之第4日即102年8月30日（當日出院）起發給1日，餘所請門診治療期間應不予給付，並於103年3月10日以保職簡字第000000000000號函復在案。
原告之投保單位泰和公司不服，申請審議，主張原告於102年5月18日搬移滅火器跌倒，再於同年7月24日打腊時又跌倒所致。案經勞動部於103年6月16日以勞動法4字第0000000000號審定書審定：「原核定撤銷由勞工保險局查明後另為適法之處分。」理由略以：「勞工保險局雖認黃蔡君所患『右肩旋轉肌袖破裂』為原有舊疾，然與所述102年5月18日之事故有無因果關係？抑或有因該事故而有加重之情形？」（被告答辯狀附卷第58頁），經被告依審定意旨，將原告之就診病歷資料併同全案，再送請專科醫師審查，得知醫理見解為：「1.個案102年5月19日至雙和醫院急診，主訴前一天跌倒，右肩及右髖挫傷，當日x光檢查結果正常。2.102年5月19日至102年7月24日之間並無就醫記錄。3.102年7月24日台大骨科就診，主訴右肩疼痛已一個月，診所x光檢查正常，未提及102年5月18日之事件，亦未提及102年7月24日自述之事件。4.102年8月9日台大右肩超音波檢查為右棘上肌破裂、右棘下肌鈣化性肌腱病變、右二頭肌肌腱病變、右肩關節輕度積液，上述病變為退化性病變。5.其自述102年5月18日、102年7月24日之事件與右旋轉肌破裂無關，亦不會加重其原有之舊疾，為普通傷病。」（見答辯狀附卷第81頁）。是以依據上開醫理見解及相關資料重新審查，原告所患「右肩旋轉肌袖破裂」，被告仍核定按普通傷病辦理，所請傷病給付應自住院之第4日即102年8月30日發給1日（前已核付），餘所請門診治療期間應不予給付，並於103年9月1日以保職傷字第00000000000號（即原處分）函復在案。原告申請審議，經勞動部以特約專科醫師之醫理見解：「依衛生福利部雙和醫院102年5月19日之急診病歷記載，黃蔡君主訴前一日跌倒造成右肩痛，並未提及102年5月18日之工傷事故，經檢查正常，102年5月19日至102年7月24日期間未再就醫治療；再依台大醫院102年7月24日之門診病歷記載，黃蔡君主訴1個月前右肩受傷，並未提及102年5月18日之外傷，亦無提及102年7月24日之工傷，以旋轉肌袖斷裂為常見之運動傷害或退化病變，且無明確之工傷事證或因果關係，勞工保險局不以職災核付為合理。」而認被告原核定並無不當，於103年12月12日以勞動法爭字第0000000000號審定書予以審定駁回。原告仍不服，續提起訴願，案經勞動部以本案經被告及該部特約專科醫師先後就原告之就診病歷資料詳予審查，並作成一致性審查意見，而相關審查程序亦未有違法之處，乃認被告原核定並無違誤，於103年12月12日以勞動法爭字第0000000000號決定書決定駁回在案。經稽之上開各特約審查醫師表示之醫理見解，係依據原告之病歷資料、手術檢查之結果而為，則既經被告及監理會特約專科醫師，就原告之病情通盤詳予斟酌後，本於其醫學專業觀點，咸認原告所患非屬職業傷害，有其醫理上之根據，而非僅以個人主觀見解為斷。是被告依原告住院申請書、病歷資料，並借助特約專科醫師意見作為審核給付之憑據，認原告所請系爭職災醫療給付，不予給付，揆之前揭規定，尚無不合。
（五）原告復主張：審查意見表示「黃蔡君102年5月19日至雙和醫院急診，主訴前1天跌倒，右肩及右髖挫傷等語，其中關於主訴右肩挫傷部分，核與雙和醫院診斷證明書之記載相符，堪信102年5月18日確實發生使原告受有右肩挫傷之事故，且審查意見表示原告102年7月24日就診時，主訴右肩疼痛已1個月等語，與原告前於102年5月18日即受有右肩及右肩臂挫傷乙事相符云云，惟查：再者，原告所主張之事故是否足以造成所患「右肩旋轉肌袖破裂」，涉及醫理專業領域，被告於審核保險給付案件時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，亦得徵詢專科醫師意見，以瞭解實情，故勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條明文規定被告為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，經由特約專科醫師提供之專業意見，以為審核之依據，並非僅依原告自述病況或主張過去無此疾病，即可做為認定之依據。本案既經被告及勞動部多位特約專科醫師先後就原告就診之病歷資料及原告歷次主張併全案詳予審查，並提具專業醫理見解，均一致認為原告所患「右肩旋轉肌袖破裂」為退化性病變，非所稱上開2次事故所致，亦非加重，非屬職業傷害，並已於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，是被告原核定應無不當。
（六）原告再主張：被告專科醫師審查意見提及其右肩病變屬退化性病變之依據為何、令人費解云云，查依原告於台大醫院102年8月9日所作之超音波檢查報告之原文記載：「1.Right supraspinatus full-thickness medial part.
2.Right biceps tendinopathy.3.Right infraspinatuscalcific tendinopathy.4.Minimal right shoulderjoin
t effusion.」（原處分卷第42頁）該等記載核與被告特約專科醫師之審查意見所提：「右棘上肌破裂、右二頭肌肌腱病變、右棘下肌鈣化性肌腱病變、右肩關節輕度積液」之描述並無不符。原告所主張之同一相關病症，是否可繼續領取傷病給付，涉及專業醫理之判斷，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據，故被告除以原告檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，尚須審酌相關病歷及徵詢專科醫師提供之專業意見，以為被告審核之依據。查上開被告所採用特約醫師之審查意見，其等判斷程序並非基於錯誤之資訊，難謂有何違法之處，加以其等之審查意見與監理會之專業醫師審查意見一致，被告特約醫師之專業判斷與監理會之專業醫師審查意見本院即應予以尊重。況原告就其上開主張，復未提出被告特約醫師之審查意見或監理會之專業醫師審查意見，究有何偏頗被告之證據，供本院審酌。被告參酌前開醫理審查意見，經綜合審查後，而認定原告以因102年7月24日事故所致「右肩旋轉肌袖破裂」，被告核定所請傷病給付按普通傷病辦理，自住院之第4日即102年8月30日（當日出院）發給365元，餘所請門診治療費不予給付，於法並無違誤，是被告原核定，應無不當。
六、綜上所述，原告之主張均無可採。被告就上開原告申請案件，採酌專科審查醫師表示之醫理見解，以原處分核定原告所請即102年8月30日，按原告之平均日投保薪資730元之50％發給1日計365元，其餘申請門診治療期間應不予給付，認事用法，俱無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤。原告猶執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 2 月 26 日
行政訴訟庭 法 官 張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 105 年 2 月 26 日
書記官 巫孟儒