臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第272號
105年1月21日辯論終結原 告 賴文龍被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 何冠儀訴訟代理人 容沛涵上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國102年10月30日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，經臺北高等行政法院104年度訴字第188號裁定移送前來，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）訴訟之全部或一部，法院認為無管轄權者，依原告聲請或依職權以裁定移送於其管轄法院，行政訴訟法第18條準用民事訴訟法第28條第1項定有明文。次按適用簡易訴訟程序之事件，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院，同法第229條第1項亦有明文規定。復按「訴訟標的」（本件原告乃提起課予義務之訴，訴訟標的為請求法院判命被告計算給付勞保失能給付）之價額，參照民事訴訟法第77條之1等規定，乃是由法院核定，並得依職權調查證據，核非逕可由當事人（本件原告主張）主張決定，應先敘明。
（二）查原告提起本件課予義務訴訟，請求被告作成准予發給勞工保險失能給付之處分，然原告起訴狀並未載明本件訴訟標的之價額，又依原告本件申請時提出之勞工保險失能給付申請書及給付收據（下稱申請書，詳原處分卷第1頁），明確載明：本件傷病發生日期為民國101年4月17日，診斷失能日期為101年9月13日。而按勞工保險失能給付標準附表，原告主張「精神失能」項目第1-4項規定為第7等級；另按勞工保險失能給付標準第5條第1項第7款規定，第7等級之給付標準，按平均日投保薪資，最高給付440日（見臺北高等行政法院102年度訴字第2014號卷第33頁）；惟查原告投保薪資為新台幣（下同）13,500元（原處分卷第1-1頁背面），是原告請求被告作成准予發給勞工保險失能給付（即本件訴訟標的價額）應為198,000元（計算式：原告投保薪資13,500元÷30×440日《依勞工保險失能給付標準第5條第1項第7款規定之標準日數為440日》＝198,000元）；臺北高等行政法院102年度訴字第2014號裁定即為此認定，且核與被告訴訟代理人於本院103年簡字第222號言詞辯論筆錄陳述198,000元相符；參照上開說明，本件法院依職權調查「訴訟標的」之價額已經明確，別無任由原告前後不一致陳述逕行認作訴訟標的金額之餘地，因此本件原告提起課予義務之訴之訴訟標的價額為40萬元以下，核屬行政訴訟法第229條第2項第3款之簡易訴訟，應專屬本院審理，核先敘明。
二、事實概要：原告以「精神分裂異常」致精神失能，於101年9月28日檢據申請普通疾病失能給付。被告審查結果，認原告於84年8月31日自前一投保單位退保，於101年2月29日再加保，加保前失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第7等級，屬停保期間之失能，應不予給付。101年9月13日診斷失能給付時之失能程度仍符合第1-4項第7級，並未加重，被告乃以101年11月13日保給殘字第00000000000號函（即原處分）核定所請失能給付不予給付。原告不服，申請勞工保險監理委員會（下稱監理會）審議，亦經102年保監字第357號審定駁回，經提起訴願，仍遭勞保局以102年10月30日勞訴字第0000000000號訴願決定駁回，遂提起本件訴訟。
三、本件原告主張：原告約在81年9月因精神疾病在亞東醫院住院，在82年11月17日複檢後核准免疫。此都在投保期間，從84年8月31日起就開始無法工作，直到98年才在家屬鼓勵下就醫。軍醫院的免役複檢應視同身心障礙鑑定，免役證明應視同中度身心障礙手冊，兵役複檢時的症狀與現在的症狀是差不多的，所以應該以免役複檢及長達數十年無法工作的事情，來從寬認定原告在82年11月17日便已達失能狀態，並以101年9月13日診斷永久失能得為請領之日，並重新審查等情，並聲明：（一）訴願決定及原處分均撤銷。（二）被告應給付原告勞保失能給付198,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按郵局一年定存固定利率計算之利息。
四、被告答辯則以：原告於101年9月28日因精神分裂異常申請失能給付，經查原告於84年8月31日自前一投保單位退保，101年2月29日再加保，經被告據原告所送亞東紀念醫院101年9月13日出具之失能診斷書及調取相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供醫理見解，審查均認所患於停保期間之失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第7等級，應不予給付，原告診斷失能時仍符合第1-4項第7等級，並未提高，被告核定不予給付，並無不當等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。
五、法院之判斷：
（一）依勞工保險條例第19條第3項第2款規定：「其他現金給付之平均月投保薪資：按被保險人發生保險事故之當月起前6個月之實際月投保薪資平均計算；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以30計算。」。復依改制前行政院勞工委員會99年9月30日勞保2字第0000000000號函示，勞工保險被保險人請領失能給付，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為發生保險事故日期。
（二）原告主張本件其請求標的計算方式略以：「訴訟標的應按83年之投保薪資13,800元計算並加計利息，迄今為40餘萬元。」云云，經按勞工保險失能給付係採申請制，此依勞工保險條例第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，『得』按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，『請領』失能補助費。」及同條例施行細則第68條規定：「依本條例第53條或第54條規定『請領』失能給付者，應備下列書件……」即可明知，惟原告主張因精神分裂異常，卻至101年9月28日（被告收文日期）始提出失能給付之申請，且於101年9月13日經診斷永久失能，依前揭規定，失能給付之計算係按診斷永久失能日之當月起前6個月之實際月投保薪資平均計算，若被告准予核給原告第7等級普通疾病失能給付（給付標準440日），則依原告101年9月13日診斷永久失能日當月起前6個月平均月投保薪資13,500元計算，其平均日投保薪資為450元，450元乘以440日等於198,000元，故原告主張應發給40餘萬元，顯有誤解，核先敘明。
（三）再按，「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險或受益人得依本條例規定，請領保險給付。」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得請領失能給付。」勞工保險條例第19條第1項、第28條、第53條及第54條分別定有明文。又依照勞工保險失能給付標準附表「精神失能」失能項目第1-4項規定：「精神遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者」為第7等級。「核釋勞工保險條例第53條第1項所稱『身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目』，係指被保險人於保險有效期間發生殘廢事故，依司法院釋字第609號解釋意旨，勞工保險條例第19條第1項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被保險人於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付。至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。（98年1月1日起「殘廢給付」已修正為「失能給付」；「殘廢給付標準表」已修正為「失能給付標準附表」）」亦為行政院勞工委員會（現已改制為勞動部）95年5月18日勞保2字0000000000號令有案。
（四）本件原告於101年9月28日因精神分裂異常向被告申請失能給付，經查原告於84年8月31日自前一投保單位退保，101年2月29日再加保，經被告據原告所送亞東紀念醫院101年9月13日出具之失能診斷書（被告於臺北高等行政法院102年訴字第2014號卷答辯狀，下稱2014號卷答辯狀附卷第2頁）及調取相關病歷資料（2014號卷答辯狀附卷第30-44頁），送請被告特約專科醫師提供醫理見解，其回覆如下：「1.原告於93年3月26日經鑑定為精神障礙中度，當時症狀已固定，故於101年2月29日再加保前時已達第1-4項第7等級。2.原告目前情緒不穩，人際關係差，行為退縮，現實判斷力障礙，行為怪異，有被害妄覺，其認知功能為中等程度，注意力易分散，工作能力減退，於101年9月13日診斷失能時符合第1-4項第7等級之標準。」（2014號卷答辯狀附卷第12頁），據此，被告以原告於84年8月31日退保，101年2月29日再加保，101年2月29日再加保前之失能程度符合第1-4項第7等級，係屬停保期間之失能程度，應不予給付，自有所據；又原告於101年9月13日診斷失能時之失能程度仍符合第1-4項第7等級，失能等級並未提高，被告於101年11月13日以原處分核定原告所請失能給付不予給付（2014號卷答辯狀附卷第13頁）。原告申請審議、提起訴願，迭遭駁回，均屬有據。
（五）原告雖主張：應以軍醫院之體格複檢表及免役證明書作為失能依據、得申請之日應解釋為「影能力去申請那一日」退保之後不能申請失能給付原告認為有違憲法云云，經查：本案經勞工保險監理委員會審查，該會特約專科醫師審查意見：原告98年3月已符中度精神障礙，且藥物、劑量及種類均相同，故101年2月前症狀已固定，101年9月13日診斷失能時之失能程度未提高，不予給付為適當。又查勞工保險失能給付標準附表之立法結構係以「身體失能之狀態」，即所遺存失能之程度為評價且為失能等級區分之基準，其狀態符合「症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」時，即應被認定為永久失能，被告基於法定職權加以審查認定，並決定是否核發失能給付。另查被告審核失能給付之承辦人員均為一般行政人員，而失能給付案件給付與否及等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定勞工保險局或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師診斷證明為審核依據，在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。本件被告於審核時，除以原告檢附之失能診斷書等書面資料予以審核外，並將失能診斷書及相關病歷等書面資料送請被告特約專科醫師審查，徵詢專科醫師意見如前述。且前揭「有關失能狀態認定」之職權，行政機關既委請專科醫師提供意見，其涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。可知關於「失能狀態等級認定」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，已達違法程度外，本院應予以尊重。
（六）經查：本件既經被告及勞工保險監理委員會2位特約專科醫師據相關病歷資料等所載療程及症狀程度審查，均認原告101年2月29日再加保前之失能程度符合勞工保險失能給付標準表第1-4項第7等級，因屬停保期間之失能程度，該部分失能程度應不予給付，又其於101年9月13日診斷失能時之失能程度仍符合第1-4項第7等級，失能等級並未提高，足見被告原核定，並無不合。於本案進行中，被告再將亞東紀念醫院101年9月13日出具之失能診斷書、相關病歷資料併全卷，送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解︰「1.所謂精神鑑定即由精神專科醫師就病患當時之病況已固定合乎殘障標準。『中度之定義：職業功能、社交功能退化，經長期精神復建治療，可在庇護性工作場所發展出部分工作能力，亦可在他人部分監護，維持日常生活自理照顧能力者』，故賴先生98年3月26日當時已合乎第1-4項第7級；2.賴先生自81年在精神科初診後，以後十多年沒有工作，服用藥物亦固定無改變，並在101年3月29日殘障重鑑，亦為中度，故多年來其病情固定，101年2月29日加保前亦屬第1-4項第7等級。」此有專科醫師審查意見可稽（見本院103年度簡字第222號卷第29頁），據此，原告於101年2月29日再加保前已符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第7等級，是被告原核定應無不當。原告主張應以軍醫院體格複檢表及免役證明書為失能給付依據，上開質疑並未提出醫學上專業資料以證其實，自難採信，且與法令不符，自無足採。
六、綜上所述，被告核定原告於101年2月29日再加保前之失能程度係屬停保期間之失能程度，應不予給付；又其101年9月13日診斷失能時之失能程度仍符合同附表第1-4項第7等級，失能等級並未提高，所請失能給付不予給付，乃以原處分駁回原告之申請，並無違法，爭議審定及訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，及請請求判命被告作成核付失能給付之處分（即請求判命被告應自101年9月28日申請日核給198,000元、並自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按郵局一年固定利率計算之利利息），為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，經核均與判決結果無影響，爰不分別斟酌論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 2 月 26 日
行政訴訟庭 法 官 張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 105 年 2 月 26 日
書記官 巫孟儒