臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第200號
105年1月5日辯論終結原 告 張博涵被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 李宜芳
彭淑嬌上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國104年5月29日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為誼光保全股份有限公司被保險人，以於101年10月1日晚間值班時，因住戶反映有燒焦味併煙霧而爬上牆看起火點，下來時因重心不穩撞傷膝蓋致「左膝拉傷及扭傷、右大腿扭傷及拉傷」、「左膝前十字韌帶斷裂、後十字韌帶斷裂、內側半月板破裂」，已領取101年11月21日至102年10月23日期間共337日職業傷害傷病給付。嗣原告於103年6月6日以「左膝後十字韌帶斷裂」同一傷害未癒，申請102年10月24日至103年6月6日期間職業傷害傷病給付，經被告依勞工保險條例第34條及第36條規定，以103年8月14日保職簡字第000000000000號函核定原告所患前給付至102年10月23日止共337日已為合理，至於103年1月5日再入院手術修補左膝後十字韌帶，合理給付3個月，所請傷病給付應自103年1月5日給付至103年4月4日止共90日，共計36,066元，餘所請期間不予給付(下稱原處分)。原告就原處分否准給付部分(即102年10月24日起至103年1月4日止及103年4月5日起至103年6月6日止期間之未予給付職業傷害傷病47,124元)不服，申請審議，經勞動部以103年12月5日勞動法爭字第0000000000號爭議審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，遭決定駁回，仍不服而提起本件訴訟。
二、原告主張：依勞工保險條例第34條及第36條規定、改制前行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函釋及100年4月6日勞保3字第0000000000號函示，所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作經醫師診斷審定者，並應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之合理治療期間及該期間內有無工作事實綜合審查。今原告自檢附診斷書內容之病名與醫師囑言分別為「左膝後十字韌帶斷裂」及「施行後十字韌帶重建需長期復健宜休養一年及需門診長期復健治療」，皆符前開規定及函釋之合理治療期間（含復健），且原告於該期間內亦無任何工作事實，原告申請核發原處分不予給付部分，並無不當。且被告係醫其特約專科醫師之醫理見解否定原告檢附之診斷書之病名及醫囑判斷，而其所謂「醫理見解」乙詞係為不確定法律概念，今被告行使其判斷餘地權限時並未充分考量客觀因素之情形，顯係屬判斷餘地之濫用，未予尊重原告醫師之判斷。另原告依法申請職災給付，其無行政法上信賴不值得保護之情形，卻得被告以其特約醫療院所之醫理見解不為原告申請之部分給付，顯有違客觀性、誠信原則及英美法之禁反言原則。並聲明：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；被告對於原告應作成准予核付102年10月24日起至103年1月4日止及103年4月5日起至103年6月6日止期間之職業傷害傷病給付47,124元。
三、被告則以：被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，有關被保險人傷病後有無工作能力，涉及專業醫理之判斷，需經由醫師審查判斷，故法令明文規定被告得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，亦得通知出具診斷書之醫院檢送必要之有關診療病歷等。又雖以醫院出具之診斷證明為依據，但於必要時，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告、及特約專科醫師所提供之專業審查意見等，以為審核之依據，且被告特約專科醫師係經衛生福利部審定合格具有診療資格之醫師，其依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及被保險人實際診療情形所為之審查結果，並非個人臆斷。本案先後經被告及勞動部之特約專科醫師就原告之病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告因101年10月1日事故所致傷害，被告給付至102年10月23日止共337日，及103年1月5日再入院手術合理給付3個月至103年4月4日共90日，以上合計427日已屬合理，是以被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、前揭事實概要欄所載事實，為兩造所不爭，有原告103年6月6日勞工保險傷病給付申請書(見原處分卷第1-31頁，含原告提出之102年12月9日至103年6月5日之診斷證明書13張、被告臺北市辦事處103年7月2日103保北市辦字第201343號函、誼光保全股份有限公司二份說明書、被告102年6月27日保給傷字第00000000000號函、爭議調解紀錄、被告102年8月22日保給傷字第00000000000號函)、原處分、爭議審定書、訴願決定書、原告爭議事項審議申請書(見爭議審議卷第14頁)、原告訴願書(見訴願卷第1-3頁)及被告104年10月29日保職傷字第00000000000號函(見本院卷第39頁)等件可稽，堪予認定。本件兩造爭執者為原告以「左膝拉傷及扭傷、右大腿扭傷及拉傷」、「左膝前十字韌帶斷裂、後十字韌帶斷裂、內側半月板破裂」等職業傷害，於領取101年11月21日至102年10月23日期間共337日職業傷害傷病給付後，復於103年6月6日以「左膝後十字韌帶斷裂」同一傷害未癒，申請102年10月24日至103年6月6日期間職業傷害傷病給付，被告作成原處分僅核定其部分自103年1月5日給付至103年4月4日止共90日之職業傷害傷病給付，而否准其餘所請自102年10月24日起至103年1月4日止及103年4月5日起至103年6月6日止之職業傷害傷病給付，認事用法有無違誤？
五、本院判斷如下：
(一)按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第34條規定略以：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70％發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」又按行政院勞工委員會89年6月9日臺勞保三字第000000 0號函釋略以：「(1)依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者……。」。100年4月6日勞保3字第0000000000號函亦說明：「勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」，上開函釋與上開勞工保險例規定無違，均應予適用。職業傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失，基於有損失始有補償之法理，所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」當指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始足當之。如其傷病經治療後，已具足原有工作所需之能力條件，無礙於回復工作，自不能謂其尚因職業傷病而受有損失，而得依上開規定請求補償（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷，若無：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。2.法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。3.對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。4.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。7.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。8.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等，則無由撤銷或變更。
(二)查原告此次續行申請時檢具之陽明醫院診斷證明書所載，固有左膝後十字韌帶斷裂等症狀，醫囑宜休養一年等情，經被告依據原告提出陽明醫院診斷證明書，函詢陽明醫院及調閱病歷，經陽明醫院以103年7月24日陽字第030724號函檢送全部病歷並表示：張先生曾於101年11月至本院行左膝前十字韌帶手術治療，術後走路平順但仍無法正常彎膝，病人因後十字韌帶也鬆脫，功能不全，因此第一次101年術後仍有無力感，前後十字韌帶重建手術需一年後方能正常走路等語(見原處分卷第32頁)，均尚不足以判定原告不能從事工作之期間為何。復經被告將所調取之前開陽明醫院病歷，及前核定給付已調取之馬偕紀念醫院病暨陽明醫院病歷，送請特約外科專科醫師一併審查後表示：「1.馬偕紀念醫院：101年10月3日以左膝痛101年10月1日高處跌下，疑有韌帶軟骨損傷。2.陽明醫院(嘉義)：101年11月18日入院手術治療，左膝前後十字韌帶裂傷及內半月板損傷(8日，按：應為住院8日)。3.其後門診：恢復尚好，前給付已為合理，可恢復工作。4.103年1月5日再入院手術修補左膝後十字韌帶給付三個月，可恢復工作。」(見原處分卷第150頁)，並有馬偕紀念醫院102年5月14日馬院醫骨乙字第0000000000號函覆原告之函暨所附病歷及影像資料光碟(見本院卷第48-51頁)、陽明醫院102年5月17日陽字第0000000-00號函覆原告之函及X光光碟與病歷(見本院卷第52-88頁)可資。嗣原告爭議審議中，勞動部再將被告意見書、原告傷病申請書、診斷證明書及陽明醫院病歷資料，經彙整案情摘要，併將全卷送請特約醫師提供專業醫理見解，有勞動部104年12月7日勞動法訴字第0000000000號函附卷可稽(見本院卷第91頁)，經外科特約醫師審查結果後表示：「申請人101-10-1工傷跌倒造成左膝前後十字韌帶斷裂，內側半月板破裂原已請領000-00-00-000-00-00計337日職災，現擬再申請000-00-00-000-0-0之職災傷病給付，依陽明醫院病歷申請人000-00-00入院，000-00-00手術行十字韌帶重建及半月軟骨部分切除術，000-00-00出院，原核付至000-00-00已為寬鬆，其後103-1-5再入院修補後十字韌帶及修關節增生滑膜，勞保局再核付三個月職災亦應足夠，不另補付為合理」（見爭議審議卷第9-10頁）。是以，二次醫理見解均經原告傷病之專科醫師，審視原告傷病之全部病歷資料與卷證，甚至包含最初至馬偕紀念醫院就診病歷資料，已踐行相關程序，且二次醫理見解均一致專業認定合理給付三個月，並已敘明其判斷認定理由，並無違法之處。故被告就上開原告申請傷病給付，經囑請特約醫師審查後，綜合衡量原告因工作所致之傷病程度及其從事工作之性質，據以認定原告於領取101年11月21日至102年10月23日期間共337日職業傷害傷病給付後，續行申請職業傷害傷病給付部分，僅核定其自103年1月5日給付至103年4月4日止共90日之職業傷害傷病給付，而否准其餘所請自102年10月24日起至103年1月4日止及103年4月5日起至103年6月6日止之職業傷害傷病給付，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，難謂有違法之情形，行政法院自應予以尊重。原告之主張，尚難為有利之斟酌。
(三)從而，原處分並無不法，亦未違反原告指摘之誠信原則、禁反言原則，爭議審定及訴願決定予以維持，並無不合，原告訴請撤銷，並請求被告應對其作成准予核付102年10月24日起至103年1月4日止及103年4月5日起至103年6月6日止期間之職業傷害傷病給付47,124元，均為無理由，應予駁回。
六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 1 月 26 日
行政訴訟庭 法 官 羅月君
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 105 年 1 月 26 日
書記官 楊勝欽