臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第94號
104年10月22日辯論終結原 告 鍾素芬被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 牛紅梅訴訟代理人 黃宗祥上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國104年3月12日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告於民國98年6月18日在太耆國際行銷有限公司（下稱太耆公司）任職時，因執行公司環境清掃，搬提重物導致「右腕遠位橈尺關節傷害併三角纖維韌帶複合體破損」，檢據申請102年6月27日至103年1月23日期間（此期間係在台北市機車服務業職業工會加保）職業傷害傷病給付。被告依醫理見解及相關資料審查，核定原告所患按普通疾病辦理，應自住院第4日起即102年6月30日起（當日出院）給付1日新台幣（下同）480元。並於103年7月2日以保職簡字第000000000000號函復在案，原告不服向改制前勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於103年9月16日以勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書予以審定駁回。原告不服，續提起訴願，復經勞動部於104年3月12日以勞動法訴字第0000000000號訴願決定書決定駁回，原告遂提起本件訴訟。
二、原告主張略以：因清理公司冷氣廢水的同事離職，由原告接手其職務，公司裝冷氣廢水的桶子是一般規格2-3倍大，約30-40公升，且無把手，只能抓著瓶頸試搬，不僅搬不動且會手滑，勉強結果重心不穩，整個從洗手台掉下，用右手去托，掌心被30公斤重物砸傷，本案唯一有爭議的是於102年去榮總就診時，未表明實際受傷日期，而健保就醫紀錄也證明，98年至102年6月開刀前原告未受傷就醫，98年實際受傷後，也的確未再受傷，故此開刀之傷確為98年受傷。102年6月在榮總就診時，已離職，無法向雇主取得職災門診單。勞保局以專科醫師醫理意見敷衍回應，前雇主既已經開立職災證明書，證明本人職災屬實，政府官員坐領高薪、不知人間疾苦，原告治療期間身心勞苦與經濟困頓更為沈重，懇請主持公道等語，並聲明：㈠訴願決定、審議決定及原處分均撤銷。㈡訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：原告於訴訟中初次提出太耆公司於98年6月18日出具之職業災害證明書載：「受傷原因搬冷氣廢水，手腕韌帶受傷」，惟原告主張發生故之日期雖為98年6月18日，但其當日並未就醫（98年6月19日就醫），而太耆公司在其主張事故之當日未就醫前，即證稱原告因搬廢水手腕韌帶受傷之陳述。顯無依據，被告自難採信。次按原告所患傷病是否為主張98年6月18日事故所致，涉及專業醫理之判斷，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據，故被告除以原告檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，尚須審酌相關病歷及徵詢專科醫師提供之專業意見，以為被告審核之依據。本案前經被告及勞動部特約專科醫師先後就原告就診病歷及全案資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告所患非其主張之事故所致為普通疾病，審查意見已如前述，是被告原核定應無不當，被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並聲明：求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所載之事實，有103年1月23日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、臺北榮民總醫院診斷證明書、勞資爭議調解記錄、臺北市立聯合醫院病歷、台北榮民總醫院病歷資料公務查詢會簽意見、馬偕醫院病歷、原處分、系爭審定書、訴願決定書等件影本附原卷可稽，且為兩造所不爭，洵堪認定。是本件爭點厥為：被告核定不予給付原告所申請之102年6月27日至103年1月23日勞保職業傷病給付，是否適法有據？以下敘明之。
五、本院之判斷：㈠按「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例
未規定者，適用其他有關法律。」、「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡4種給付。」、「勞工保險之主管機關：在中央為行政院勞工委員會；在直轄市為直轄市政府。」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」行為時勞工保險條例第1條、第2條、第4條、第28條、第34條、第36條分別定有明文。次按勞動部升格前之行政院勞工委員會89年6月9日臺勞保三字第0000000號函釋略以：「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者……。」㈡又按揆諸前引勞工保險條例第34條、第36條規定之旨趣，職
業傷害傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失。另所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業、經驗之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷，若無：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⒉有違一般公認之價值判斷標準；⒊違反法定之正當程序；⒋作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⒌出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⒍違反法治國家應遵守之一般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形。
㈢次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束
，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。本件原告主張於98年6月18日在太耆公司任職時因執行公司環境清掃、搬提重物導致「右腕遠位橈尺關節傷害併三角纖維韌帶複合體破損」，申請102年6月27日至103年1月23日期間（此期間係在台北市機車服務業職業工會加保）職業傷害傷病給付，雖適逢在執行職務中發生，然究係「因執行職務而致傷害」、或屬一般性疾病，均有可能，且事涉醫學專業領域之判斷，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師自明。據此，被告為審核本件爭議，依前開說明，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告之工作情形及調閱原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審查，於法即無不合。
㈣經查：
⒈原告以其於以98年6月18日在太耆國際行銷有限公司任職時
因執行公司環境清掃，搬提重物導致「右腕遠位橈尺關節傷害併三角纖維韌帶複合體破損」，檢據向被告申請102年6月27日至103年1月23日期間（此期間係在台北市機車服務業職業工會加保）職業傷害傷病給付，被告於受理本件申請後，洽調原告榮民總醫院就醫病歷併全案送請被告特約專科醫師審查，其審查意見：「單次搬物不可能造成三角纖維韌帶複合體破損，或尺橈遠端關節脫臼，生物力學機轉不合，不建議認定為職業傷病」等語，此有被告特約專科醫師審查意見表附原處分卷可稽（見原處分卷第59頁）。被告依上開醫理見解及相關資料審查，核定原告所患按普通疾病辦理，應自住院第4日起即102年6月30日起（當日出院）給付1日計480元，並於103年7月2日以保職簡字第000000000000號函復在案。
⒉原告不服被告原處分之核定，向監理會申請審議，經勞動部
以該部特約專科醫師之醫理見解：「依臺北市立聯合醫院98年6月19日之病歷，申請人主訴右腕變形，並未提及所謂前1日之工傷；再依馬偕紀念醫院98年6月22日之門診病歷，申請人主訴右腕扭傷後疼痛，亦未提及所謂98年6月18日之工傷。申請人亦無98年6月18日所謂工傷日之就醫紀錄，提重物不至於造成橈尺關節損傷及三角纖維破損，不以職災核付為合理。」等語，而認被告原核定並無不當，於103年9月16日以103勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書予以審定駁回（見原處分卷第75頁）。經稽之上開各特約審查醫師表示之醫理見解，係依據原告之病歷資料、手術檢查之結果而為，則既經被告及監理會特約專科醫師，就原告之病情通盤詳予斟酌後，本於其醫學專業觀點，咸認原告所患非屬職業傷害，有其醫理上之根據，而非僅以個人主觀見解為斷。是被告依原告住院申請書、病歷資料，並借助特約專科醫師意見作為審核給付之憑據，認原告所請系爭職災醫療給付，不予給付，揆之前揭規定，尚無不合。
⒊原告雖主張：本案唯一有爭議的是於102年榮總就診時，未
表明實際受傷日期，而健保就醫紀錄也證明，98年至102年六月開刀前本人未受傷就醫，故此開刀之傷確為98年受傷云云，惟查，原告於本訴訟首先提出太耆公司於98年6月18日出具之職業災害證明書載有：「受傷原因搬冷氣廢水，手腕韌帶受傷」（本院卷第17頁），惟原告主張發生故之日期雖為98年6月18日，但其當日並未就醫（98年6月19日就醫），而太耆公司在其主張事故之當日未就醫前，即證稱原告因搬廢水，手腕韌帶受傷之陳述顯無依據，自難採信。原告又於104年5月26日提出太耆公司提出之104年5月19日第二份職業災害證明書，其上再由其負責人加註手寫「廢水桶掉落，手腕嚴重拉傷」（本院卷第51頁），此亦僅個人表述之意見。
按原告所患傷病是否為主張98年6月18日事故所致，涉及專業醫理之判斷，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據，故被告除以原告檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，尚須審酌相關病歷及徵詢專科醫師提供之專業意見，以為被告審核之依據。查上開被告之數位特約醫師之審查意見，其等判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，加以其等之審查意見與監理會之專業醫師審查意見一致，被告特約醫師之專業判斷與監理會之專業醫師審查意見本院即應予以尊重。況原告就其上開主張復未提出被告特約醫師之審查意見或監理會之專業醫師審查意見，究有何偏頗被告之證據，供本院審酌。被告參酌前開醫理審查意見，經綜合審查後，而認定原告所患所患「」非原告所稱98年6月18日事故所致，非屬職業傷害，因而否准原告申請該段期間職災醫療給付之申請，於法並無違誤，是被告原核定，應無不當。
六、綜上所述，原告之主張均無可採。被告就上開原告申請案件，採酌專科審查醫師表示之醫理見解，以原處分核定原告所請自不能工作之第4日即102年6月30日，按原告之平均日投保薪資960元之50％發給職業傷害傷病給付，計4802元，餘所請期間（即102年6月27日至103年1月23日）應不予給付，認事用法，俱無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤。原告猶執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。至原告雖提出訴外人即太耆公司負責人張沛睿出具之職業災害證明書，經本院詢問是否聲請傳喚證人，原告自承：不想麻煩老闆等語（見本卷第66頁），惟查原告受傷經過以及手術過程，證人均未親眼見聞，原告所受前揭傷害於102年6月26日至103年1月23日是否有不能工作，以致未能取得原有薪資而得申請勞保職業傷病給付，自非僅依該職災證明書能證明，已如前述，該證人自無傳喚之必要，併此敘明之。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 11 月 20 日
行政訴訟庭 法 官 張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 104 年 11 月 20 日
書記官 巫孟儒