臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 105年度簡字第162號
105年12月8日辯論終結原 告 李警華被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 彭淑嬌訴訟代理人 鄭雅文上列當事人間職業傷害傷病給付事件，原告不服勞動部中華民國105年5月10日勞動法訴字第1050000080號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為財團法人天主教失智老人社會福利基金會被保險人，於民國104年1月12日服務病患洗腎後返家，執行從輪椅移位自家床上之過程中，引發「右側肩峰鎖骨關節脫位併肩部旋轉肌撕裂傷」，故申請104年5月1日至104年8月31日期間職業傷害傷病給付，被告參酌特約醫院醫理見解及相關資料審查，認原告所患為退化性疾病，故核定按普通傷病辦理，差額為新台幣（下同）3萬3,323元，且原告自104年1月31日至104年6月1日止門診治療，未住院診療，不予給付，並於104年7月27日以保職簡字第000000000000號函（即原處分）核定在案。原告不服，申請審議，於104年12月3日以勞動法爭字第1040021139號保險爭議審定書予以審定駁回。原告仍不服，續提起訴願，案經勞動部於105年5月10日以勞動法訴字第0000000000號決定書予以決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告於104年1月13日至骨科初診時，有告訴主治醫師104年1月13日前有負責搬運一位全癱80多公斤之洗腎男性病患，每週三次已有2至3個月，並不是右肩已經疼痛2至3個月，但是醫師在病歷上寫成已經疼痛2至3個月，醫師聽錯了誤會原告的意思。若原告在服務該病人前，就已經右肩疼痛2至3個月，倒推3個月，103年10月13日尚未上班前，就已經右肩疼痛，如何能夠執行其他工作。原告如果在搬運時猛然將病患抬起，恐怕是骨折或是肩關節脫臼，所以用肌肉群用力，慢慢抬起，2至3個月下來，導致肩關節旋轉肌撕裂傷，乃合理的職災因果關係。原告在擔任照顧服務員前公司有要求體檢，也無右肩受傷疼痛的記錄。原告自104年8月17至8月19日第一次住院手術治療、104年9月21日至22日第二次住院手術治療，勞動部訴願駁回，將原因歸咎於未住院診療，若如此故意不理賠，以後誰敢照顧病人？原告之職業傷病應歸類於修正職業病種類項目3.7項肌腱腱鞘炎及肌腱炎，原因為負重、重複動作等工作引起，及3.9項旋轉肌袖症候群，原因為長期重複舉手過肩工作及職業上瞬間肩部強烈運動，原告之職災，應屬合理。又被告應給付門診手術醫藥費共48,913元，以及依勞工保險條例第34條第1項及第36條，自不能工作起第四日發給原告職業傷害補償費，依前6個月平均投保薪資百分之70，1年計103,236元。
（二）聲明：
1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2.原告於104年6月9日申請勞保職災資格應予通過，被告應准予核付104年1月13日至104年12月22日期間門診、手術醫藥及伙食費48,913元。
3.被告應發給職業傷害補償費103,236元。
4.訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致，涉及醫理專業之判斷，須有客觀病歷資料為憑，並經由醫師審查認定，非僅憑被保險人個人主張或常理推測等得逕予核定，故被告依勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定，洽調被保險人健保就醫紀錄、於天主教耕莘醫院就診之相關病歷資料送請特約專科醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當。本案既先後經被告及勞動部共3位特約專科醫師就全案資料詳予審查，並提具專業醫理見解，均認原告所患「右側肩峰鎖骨關節脫位併肩部旋轉肌撕裂傷」與所稱104年1月12日事故無關，非屬職業傷害，是以被告所為處分於法並無違誤。至原告於行政訴訟始主張，應給付門診、住院、手術、病房、醫藥及伙食費等共48,913元，及職業災害傷病給付一年計103,236元一節，查本案原告僅提出申請104年5月1日至104年8月31日期間職業傷害傷病給付，上述主張（除本案原申請傷病給付期間）尚非本案爭議範圍等語，資為抗辯。
（二）答辯聲明：求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所載之事實，有104年6月9日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、天主教耕莘醫院永和耕莘醫院104年7月9日、104年9月10日函覆病歷資料、診斷證明書、健保就醫紀錄、專科醫師審查意見、原處分、系爭審定書、訴願決定書等件影本附原處分卷、爭議審議卷及訴願卷可稽，且為兩造所不爭，洵堪認定。是本件爭點厥為：被告核定不予給付原告所申請之104年5月1日至104年8月31日勞保職業傷病給付，是否適法有據？原告是否有權請求被告給付醫療費用及職業傷害補償費共152,149元？以下敘明之。
五、本院之判斷：
（一）按「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」、「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡4種給付。」、「勞工保險之主管機關：在中央為行政院勞工委員會；在直轄市為直轄市政府。」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」行為時勞工保險條例第1條、第2條、第4條、第28條、第34條、第36條分別定有明文。次按勞動部升格前之行政院勞工委員會89年6月9日臺勞保三字第0022720號函釋略以：
「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者……。」
（二）又按揆諸前引勞工保險條例第34條、第36條規定之旨趣，職業傷害傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失。另所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業、經驗之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷，若無：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⒉有違一般公認之價值判斷標準；⒊違反法定之正當程序；⒋作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⒌出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⒍違反法治國家應遵守之一般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形。
（三）次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。本件原告主張於104年1月12日在服務病患時因執行將病患從輪椅移位至床上過程中引發「右側肩峰鎖骨關節脫位併肩部旋轉肌撕裂傷」，雖適逢在執行職務中發生，然究係「因執行職務而致傷害」、或屬一般性疾病，均有可能，且事涉醫學專業領域之判斷，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師自明。據此，被告為審核本件爭議，依前開說明，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告之工作情形及調閱原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審查，於法即無不合。
（四）經查：⒈原告以其於104年1月12日在服務病患時因執行將病患從輪
椅移位至床上過程中引發「右側肩峰鎖骨關節脫位併肩部旋轉肌撕裂傷」，故申請104年5月1日至104年8月31日期間共123日之職業傷害傷病給付，被告於受理本件申請後，洽調原告於耕莘醫院就醫病歷併全案送請被告特約專科醫師審查，其審查意見為：「原告於104年1月13日主訴右肩痛已2-3個月，未提及104年1月12日之事故，所主張之事故機轉亦不合理，乃自身退化性疾病，非職業傷病。」等語，此有被告特約專科醫師審查意見表附原處分卷可稽（見原處分卷第42頁）。被告依上開醫理見解及相關資料審查，核定原告所請求前段期間之職業傷害給付不能給付，並於104年7月27日以保職簡字第000000000000號（見原處分卷第43頁）函復在案。
⒉原告不服被告原處分之核定，向監理會申請審議，經勞動
部以該部特約專科醫師之醫理見解：「1.個案為59歲男性，104年1月13日至耕莘醫院骨科門診，主訴右肩疼痛已2-3個月，並未提及104年1月12日之事件，X光檢查為右肩退化性病變、104年1月24日右肩核磁共振（MRI）檢查右肩肩峰鎖骨關節脫位，棘上肌增厚性撕裂，二頭肌腱鞘炎，上述影像檢查結果為退化性病變。2.申請人所患為退化性病變，與其自述104年1月12日之事件無關，屬普通傷害。」等語（見原處分卷第84頁），而認被告原核定並無不當，於104年12月3日以104勞動法爭字第1040021139號保險爭議審定書予以審定駁回（見原處分卷第86-89頁）。
原告提起訴願後，勞動部將原告訴願所附資料及全案再送請特約專科醫師審查，據醫理見解：「本申請人自述104年1月12日工傷造成右肩肩峰鎖骨關節脫位並旋轉肌袖破裂，申請104-5-1至104-8-31之職災傷病給付，依永和耕莘醫院104-1-13門診病歷主訴右肩痛已二至三個月，並未提及所謂前一日之工傷，申請人亦無104-1-12所謂之工傷日就醫紀錄，以其所患為常見退化病變，又無明確工傷事實，勞保局不以職災給付為合理。」（見被告訴願不可閱卷第8頁）。經稽之上開各特約審查醫師表示之醫理見解，係依據原告之病歷資料、檢查之結果而為，則既經被告及監理會特約專科醫師，就原告之病情通盤詳予斟酌後，本於其醫學專業觀點，咸認原告所患非屬職業傷害，有其醫理上之根據，而非僅以個人主觀見解為斷。是被告依原告住院申請書、病歷資料，並借助特約專科醫師意見作為審核給付之憑據，認原告所請系爭職災醫療給付，不予給付，揆之前揭規定，尚無不合。
⒊原告雖主張：就醫時有陳述從事搬運病患工作已經2-3個
月，醫師聽成已經疼痛2-3個月，但不肯依原告請求更改病歷，且原告有住院手術治療、符合職業病及種類3.7及
3.9項，參考指引有ABC三項、被告刻意選取A項，但原告符合B項云云。按原告所患傷病是否為其主張之104年1月12日事故所致，涉及專業醫理之判斷，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據，故被告除以原告檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，尚須審酌相關病歷及徵詢專科醫師提供之專業意見，以為被告審核之依據。查上開被告之數位特約醫師之審查意見，其等判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，加以其等之審查意見與監理會之專業醫師審查意見一致，被告特約醫師之專業判斷與監理會之專業醫師審查意見，本院即應予以尊重。又被告所依據之「旋轉肌袖症候群職業病認定參考指引」，其中關於此病症之判斷依據，包括「⑴主觀臨床病史、⑵客觀臨床身體檢查、⑶影像學檢查報告、⑷手術中發現確定診斷為旋轉肌袖症候群。」，而原告所謂其符合B項「長期於工作中，搬運重物或操做不適合之工具」，乃為認定基準中有關「2.暴露的證據：⑴急性損傷。⑵慢性損傷：A、長期重複舉手過肩大於60度的動作、每日4小時以上，相同工作5年以上，造成肌肉拉傷及肌腱磨損。B、長期於工作中，搬運重物或操做不適合之工具。C、肩部不是症狀超過一個月，且會因重複的動作而症狀加劇。」（見本院卷第133頁），然而此係從事個案工作內容暴露的危險是否與職業傷害有因果關係之綜合評斷標準，並非擇一即可論斷，原告主張其符合B項事實、被告刻意不擇取云云，即無所據。況原告就其上開主張復未提出被告特約醫師之審查意見或監理會之專業醫師審查意見，究有何偏頗被告之證據，供本院審酌。被告參酌前開醫理審查意見，經綜合審查後，而認定原告所患「右側肩峰鎖骨關節脫位併肩部旋轉肌撕裂傷」，非原告所稱104年1月12日事故所致，非屬職業傷害，因而否准原告申請該段期間職災醫療給付之申請，於法並無違誤，是被告原核定，應無不當。
⒋又原告聲明請求被告應通過原告於104年6月9日申請勞保
職災資格之申請函、應准予核付104年1月13日至04年12月22日期間門診、手術醫藥費及伙食費48,913元，惟查上揭申請函既已經被告以原處分駁回，原告逕行請求門診等費用，即無理由。又原告請求依勞工保險條例第34條第1項及第36條，發給職業傷害補償費一年計103,236元，然查勞工保險條例第34條第1項乃規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」，原告前揭傷害既未能認定係屬職業傷害，自無依據本項條文請求相關職業傷害補償費之理由，併此敘明。
六、綜上所述，原告之主張均無可採。被告就上開原告申請案件，採酌專科審查醫師表示之醫理見解，以原處分核定原告所請自不能工作之日即104年5月1日至104年8月31日之職業傷害給付，應不予給付，認事用法，俱無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤。原告猶執前詞，訴請撤銷及請求給付醫療費用及職災補償，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 1 月 5 日
行政訴訟庭 法 官 張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 106 年 1 月 5 日
書記官 巫孟儒