臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 105年度簡字第209號
106年1月5日辯論終結原 告 蘇榕被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 施怡如
楊斐如上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部於民國105年4月6日衛部爭字第1043409791號爭議審定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務業務，約定期間自民國103年3月31日起至106年3月30日止。原告於104年5月9日向被告申報104年4月門診醫療費用，經被告審查結果，以104年7月2日健保高字第1046275591號函予以核減。原告不服，提出申復，經被告於104年10月21日以健保高字第1046279558號函核定不予給付。原告猶不服，申請審議，經衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會（下稱衛福部爭審會）以105年4月6日衛部爭字第1043409791號審定書審定，駁回原告之審議申請。原告仍不服，遂向本院提起本件行政訴訟。
二、原告主張：不能只看病名為睡眠障礙，其實包括很多病，包括頭痛、胃食道逆流、慢性鼻咽炎，該林姓患者本來因為受傷導致無法任教請求治療，他有許多疾病，不只是睡眠障礙而已，而且該慢性疾病進展很慢，所以需要長期治療，我的病歷都有增減，被告不應該說我違反醫療法，這樣不知要如何經營下去。另對於內科一定要跟針灸合併是有意見的，因為針灸是針灸，內科是內科，有些是可以合併，有些是不可以合併(例如重感冒、嚴重腹瀉、月經期間、熬夜、精神過度疲勞、孕婦等)，被告核刪的那兩天4月2日、4月8日不應該合併，因為人很疲勞的時候不適合針灸，且針灸要連續看診6次僅有第1次有診療費，內科係每次看診均有診療費，被告為了剋扣原告診療費，即使患者不同日看診也強行將針灸與內科合併，且二者合併後之處置費也都減半剩105元，並不合理。並聲明：被告應返還原告新臺幣(下同)6647元。
三、被告則以：
(一)查被告所屬高屏業務組於初審時如有核減，均於門診醫療服務點數及醫令清單內列出本署專業審查不予支付理由，申復時如不予補付，亦會於醫療給付門診診療費用申復清單審核意見欄註明本署不予補付理由，且經歷初核、申復及爭議審議均由不同之專業醫師審查，其結果應具客觀性。惟為維護原告權益及客觀審查，謹就原告本次所提意見再次委請審查醫藥專家於105年9月13日及22日進行審查，所獲結果仍維持不給付核定，理由摘述如下：原告起訴狀理由一提及病歷中均有詳細記載患者之各種症狀，包括病史及醫院檢查，惟依原告所送林姓患者之病歷，查104年3月23日至104年5月19日以「挫傷後遺症」診斷執行之針灸治療共計21次，病歷內容未記載發病時間及期間，且主訴內容皆相同，或僅更改少數文字(但意義不變)，無法顯示確實之療效評估；另以「睡眠障礙」診斷，純內科開藥共8次(總給藥56日)，病歷記載之主訴內容亦全部相同，無法顯示確實之療效評估。綜上，原告病歷記載，未符醫療法第67條第1項規定略以，醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。有關原告起訴狀理由二提及內科與針灸性質不同，理應分項治療乙節，經查無論依中醫古代典籍(醫宗金鑑下冊、現代之部編教科書(針灸科學)、中醫實務(新編彩圖針灸學、揭開針灸神秘面紗、臺北市立聯合醫院忠孝、仁愛、林森中醫昆明院區、臺北榮民總醫院傳統醫學部、衛福部彰化醫院及台灣中醫臨床醫學會之針灸適應症，暨聯合國世界衛生組織(WHO））認可之針灸適應症，皆載明睡眠障礙可合併於針灸治療，且可同時處方開藥。查本案林姓病患於原告診所初診(103年11月12日年11月12日)至爭議月份(104年04月)就診5個多月，係以相同之疾病「挫傷後遺症」進行48次針灸(傷科)療程治療，期間交替以鼻咽炎、睡眠障礙診斷內科開藥20次，又依所附之病歷，其處方開藥之病歷內容均相同(3月25日、4月2日、4月8日、4月15日及4月22日)，且病歷記載「症有改善」，基於醫療提供適切性暨維護患者之權益，為免患者頻繁奔波，實無須於此規律且密集之就醫中，於4月2日及4月8日開藥，另請患者隔日4月3日及4月9日再針灸，徒增患者金錢(掛號費、健保部分負擔費用)與時間之浪費，不符合醫療常規。
(二)原告起訴狀理由二有關針灸連續看診6次僅第1次有診察費，係依據「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」(被證十六)第四部中醫通則四規定略以，針灸、傷科及脫臼整復需連續治療者，同一療程以六次為限，實施六次限申報一次診察費，並應於病歷載明治療計畫。被告依支付標準審核，並無不合，而原告為能申請診察費，請患者分次就診，除有違中醫全人治療之原則，亦徒增患者之不便。綜上，原告請求給付之病歷不完整，且違反醫療常規，屬其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定，故被告所為之核定並無不當，原告之請求顯無理由。並聲明：駁回原告之訴。
四、本院之判斷：
(一)按「（第1項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。（第2項）藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。」「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。（第4項）第1項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」全民健康保險法第41條第1項、第2項及第63條分別定明文。又行政院衛生署依上開全民健康保險法第63條第3項規定之授權，訂定「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。其中全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經2位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」。而原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（詳原處分卷第頁），依本合約第1條規定略以，原告應遵守全民健康保法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。是以，兩造關於保險醫療費用之審查、給付自應以上開「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」為據。
(二)次按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。原告依與被告訂定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造所訂定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」特別於第1條明定須依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任（最高行政法院100年度判字第1265號判決意旨參照）。
(三)另被告委託之審查醫師均有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。又當被告委託之審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明被告委託之審查醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻被告之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，則基於社會保險之特性，尚不能謂被告審核錯誤。
(四)查前揭事實概要欄所載事實，有門診醫療費用核定總表、被告104年11月30日健保醫字第0000000000B號函、二造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約、被告104年7月2日健保高字第1046275591號函、104年10月21日健保高字第1046279558號函、病歷、爭議審定書(見被證2、3、4、本院卷第
38、39頁、被證6、8、高雄地院卷第31頁)，應堪信為真。又現行全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，乃依前揭全民健康保險法第41條第1項規定，經保險人與相關機關、專家學者、被保險人雇主及保險醫事服務提供者等代表，共同擬定，報主管機關核定發佈，該給付標準第四部「中醫」通則第四點明訂：「針灸、傷科及脫臼整復需連續治療者，同一療程以六次為限，實施六次限申報一次診察費，並應於病歷載明治療計畫。」。經核本件被告審查醫師不予補付理由、爭審會審查醫師暨行政訴訟專審醫師就原告主張之保險對象，不予補付之理由，於初審時以「規律且密集就醫中，內科似可合併處罰」，於申復時以「206C其他不合臨床常規之醫療，規律且密集的就醫中，內科似可合併處置」，於爭審時以「不同療程病歷書寫與上次療程雷同顯見病歷記載不確實，同健保署意見，每一療程無療效評估，四診中無發病時間及期間，針內應屬同一療程，在六次針傷療程(30日)內不得申報診察費，恕難給付」，於行政訴訟時略以「1.核扣診察費乃依據病所載之醫療行為而做出之決定：該病患自第一次到該診所初診(103.1 1.12)至爭議月份(104.04)顯示，該病患自103.11.28就診至104.04月共五個多月，均以相同之疾病9063挫傷後遺症進行針灸(傷科)之療程治療48次，期間交替摻以(4722慢性鼻咽炎、78050睡眠障礙)內科開藥20次，在此規律且密集的就醫中似可於針灸治療時合併處方開藥。本案被核扣之情形患者於104/03/23、03/25、03/27、03/30、4/3、4/6、4/9、4/1 0、4/13、4/17、4/20、4/2
1、4/23、4/24、4/27，針灸治療卻於4/2、4/8、4/15、4/22另以78050睡眠障礙處方開藥，按無論就中醫古代典籍、現代之部編教科書、中醫實務、與聯合國世界衛生組織(WHO)認可的針灸適應症來看，睡眠障礙可合併於針灸治療，且可同時處方開藥。該例之處方開藥就所附之病例來看均相同(3/25、4/2、4/8、4/15、4/2 2)，且病歷記載症有改善，基於維護患者之權益，既然症有改善，實無須於4/2、4/8開藥，另叫患者隔日4/3、4/9再來針灸，如此浪費患者之金錢(掛號費、健保部分負擔費用)與時間，亦不符合醫療常規(既可同針灸+開藥，何須叫患者多跑一趟)。2.診斷為挫傷後遺症，據所送之病歷觀之，共針灸治療21次，病歷內容沒有記載發病時間及期間，主訴內容全部相同，或僅更改少數文字，但意義不變，無法顯示確實之療效評估。診斷為睡眠障礙，據所送之病歷觀之，純內科開藥共8次，開藥天數56天，病歷記載之主訴內容全部相同，無法顯示確實之療效評估。綜上原告病歷記載，並不符合醫療法第67條第1項規定：醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。」，分別有被告及衛福部專家審查意見可稽(見被證6、爭審卷不可閱卷第4頁、本院卷第42頁、被證10-17)。原告並陳稱：我強調睡眠障礙只是挑ㄧ個病症，病患其實有五、六種病，中醫的病名與西醫的病名不一樣，有些是拿西醫的病名來用，4月2日、4月8日其實還有其他五、六種病等語(見本院卷第51頁背面)，顯見原告病歷確有記載不完整之情形。復本件關於原告向被告申報病患林素蘭之醫療費用，分別於初核、申復及爭議審議及行政訴訟歷經4次中醫專家之專業審查，均認定原告附病歷資料或其提出之理由均無法支持其係合臨床常規之醫療，且爭議審定及行政訴訟之專家亦同認有病歷記載不確實之情形。而被告歷次中醫審查醫藥專家皆係由中華民國中醫師公會全國聯合會提報，經被告依衛福部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則審核同意，均為適格之審查者，又衛福部委請之審查專家均係由該部相關領域專家、委員推薦，並提經醫療專家委請諮詢會議討論及該部爭審會委員會議報告後委請之，本件爭議案件之審查專家，代號033，係該部循前開程序委請之審查專家，其專科別為中醫科，學經歷為改制前私立中國醫藥學院中醫學系畢業，曾任改制前台北市立和平醫院中醫科主治醫師三年，改制前台北市立和平醫院中醫科主任逾七年，有被告105年11月2日健保高字第1056120661號函及衛福部105年10月21日衛部爭字第1050026921號函在卷可稽(見本院卷第37、40頁)。綜上，足見被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，所委請之審查醫師等醫事人員所為認定，未與全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法相關規定相違悖，且歷經多位專業審查醫師，就原告提出之主張及病歷詳為斟酌後，始為判斷並說明其理由，是其專業判斷，揆諸前揭說明，自應予以尊重，復未有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，故被告核扣點數6721點費用不予補付，應屬有據。原告雖有說明及解釋，惟因原告未能確切證明其就病患林素蘭所為之醫療行為已符合支付標準及確有必要之給付要件而合於系爭健保合約本旨之債務履行，被告核認原告上揭所請，因病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容，且有其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定之情形，與前揭全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定有違，尚非得請求其所主張之對待給付等語，應堪採信。
五、綜上所述，原告主張，並非可採。本件原告申報林素蘭之醫療費用，因有不符上開規定之情事，經被告審查不合格，而認定該部分醫療服務非屬合理必要，乃依兩造間健保合約，適用前揭全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定予以核減該醫療費用不予補付，洵無違誤，自屬有據。從而，原告依健保合約關係，請求被告應給付如訴之聲明所示之醫療費用，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 1 月 19 日
行政訴訟庭 法 官 羅月君
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 106 年 1 月 23 日
書記官 楊勝欽