臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 105年度簡字第234號
105年11月10日辯論終結原 告 李炳勳被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 彭淑嬌訴訟代理人 黃粲閎上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國105年6月30日勞動法訴字第1050001341號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係南山人壽保險股份有限公司臺北大安分公司被保險人，於民國102年6月11日拜訪客戶後，騎乘機車發生事故致「左側脛骨下段粉碎性骨折、左腓骨骨折」之傷害，原告檢據申請102年6月11日至103年6月30日期間職業傷害傷病給付。
案經被告審查，據所送業務津貼表所載，原告自102年8月6日起已有從事招攬保險工作新保單契約成立，乃於104年9月7日以保職傷字第10460331430號函核定所請職業傷害傷病給付，應自不能工作之第4日即102年6月14日起給付至102年8月5日（恢復工作之前一日）止共53日，計新臺幣（下同）5萬4,288元，餘所請102年8月6日至103年6月30日期間不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部於104年12月3日以勞動法爭字第1040026293號審定書審定申請審議駁回，原告提起訴願亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：原告於102年6月11日拜訪客戶騎機車途中發生車禍致左側脛骨下段粉碎性骨折、左腓骨骨折，雖已申領102年6月14日至同年8月5日期間共53日職業傷害傷病給付共5萬4,288元，但申請102年8月6日至103年6月30日期間，被告審查以：已有從事招攬保險工作，新保單契約成立，核定不予給付。然而102年8月份至10月份及103年4月至6月的新保單契約成交均為本人於102年6月11日受傷前所談論之案件，受傷後均無從事招攬新客戶，而關於請保戶至家中簽要保書只是完成受傷前所談論之案件，102年8月至10月、103年4月至6月受傷期間有新契約是受傷前所談論的案件，其收入為13萬6,524元，不足以原告在受傷期間的基本生活支出，有違職業災害補償金的精神及本意所在等情，並聲明求為判決撤銷訴願決定及原處分，並請求被告應給付33萬6,997元。
三、被告答辯則以：被告依勞動部104年2月2日之勞動法爭字第1030032817號審定意旨，派員訪查原告及投保單位，據投保單位南山人壽保險股份有限公司台北大安分公司104年6月15日函復略以：「業務人員與本公司簽訂業務代表承攬合約，其依約從事保險招攬及服務保戶之工作，本公司則按其招攬成果給付各項津貼及獎金。業務員之業績件數及業務佣金之給與係以要保書上簽名之業務員為認定。」。再據原告104年5月18日及104年8月7日出具說明書表示，受傷期間因行動不便，因維護客戶風險規劃，102年8月份至10月份、103年4月份至6月份期間成立新契約，均拜託保戶親自到住家簽名辦理後，請職務代理人至公司辦理投保後續相關業務，完成投保事宜，並檢附由其簽名之要保書影本至局。另經被告電洽原告，據其表示上開期間成立新契約，為既有之客戶，因客戶有保險需求而洽詢原告，原告因行動不便而請客戶到家簽要保書。綜上，原告自102年8月6日已有從事保險招攬工作，並有新保單契約成立而領有薪資報酬，所請職業傷害傷病給付，經被告重新審查，仍核定自不能工作之第4日即102年6月14日起給付至102年8月5日止共53日，餘所請102年8月6日至103年6月30日期間不予給付等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、兩造爭執之要點：本件原告於102年6月11日拜訪客戶後，騎乘機車發生事故致「左側脛骨下段粉碎性骨折、左腓骨骨折」之傷害，經檢據申請102年6月11日至103年6月30日期間職業傷害傷病給付。
經被告審查，以原告自102年8月6日起已有從事招攬保險工作、成立新保單契約，乃核定所請職業傷害傷病給付應自不能工作之第4日即102年6月14日起給付至102年8月5日止共53日，計5萬4,288元，餘所請102年8月6日至103年6月30日期間不予給付，原告不服，申請審議及訴願，迭遭駁回。原告主張：其於102年8月至10月及103年4月至6月份的新契約保單成交，均為原告於102年6月11日受傷前所談論之案件，受傷後無從事招攬新客戶，而關於請保戶至家中簽要保書、只是完成受傷前談論之案件等語。被告則以：系爭事故發生後原告於102年8月6日起已有從事保險業務工作，並有新保單契約成立，則原告既有從事工作並領取薪資，尚不符上開傷病給付之請領規定，被告之原核定應無不當等語。是本件爭點厥為：原告得否請求102年6月14日至103年6月30日期間職業傷害傷病給付？原告是否於102年8月6日起已不符合傷病期間不能工作之要件？被告駁回原告申請自102年8月6日起至103年6月30日之職業傷害傷病給付，是否有理由？以下敘明之。
五、法院之判斷；
（一）本案適用之法令函釋：
1.按勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」，第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」。
2.依照改制前行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函示，依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。改制前行政院勞工委員會100年4月6日勞保3字第1000008646號函：「查勞工保險職業災害傷病給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，為傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予之薪資補助。又依本會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函略以，勞工保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理療養期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」。
3.保險法第8條之1規定：「本法所稱保險業務員，指為保險業、保險經紀人公司、保險代理人公司或兼營保險代理人或保險經紀人業務之銀行，從事保險招攬之人。」，保險業務員管理規則第15條規定：「業務員經授權從事保險招攬之行為，視為該所屬公司授權範圍之行為，所屬公司對其登錄之業務員應嚴加管理並就其業務員招攬行為所生之損害依法負連帶責任。業務員同時登錄為財產保險及人身保險業務員者，其分別登錄之所屬公司應依法負連帶責任。前項授權，應以書面為之，並載明於其登錄證上。第一項所稱保險招攬之行為，係指業務員從事下列之行為：一、解釋保險商品內容及保單條款。二、說明填寫要保書注意事項。三、轉送要保文件及保險單。四、其他經所屬公司授權從事保險招攬之行為。」
（二）經查：本件原告以於102年6月11日拜訪客戶後，騎乘機車發生事故致「左側脛骨粉碎性骨折、左腓骨骨折」之傷害，申請102年6月11日至103年6月30日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查，據所送業務津貼表之記載，其於102年8月6日即有新契約保單成立，乃核定自不能工作之第4日即102年6月14日給付至102年8月5日（恢復工作之前一日）止共53日之職業傷害傷病給付，餘所請期間不予給付，並於103年10月14日以保職核字第103021163446號函復（見原處分卷第197頁）。原告不服，申請審議，經勞動部於104年1月23日以勞動法爭字第1030032817號審定撤銷原核定理由略以：「三、惟申請審議理由倘若屬實，申請人前開收入係於102年6月11日發生事故前執行職務所獲致，其於前開所請傷病給付期間是否不能工作，以致未能取得薪資，則容有疑義，原核定就此未及審酌，乃有未洽。從而，本件申請人102年8月6日及102年9月至102年10月期間成立之保單及相關收入，其洽談是否於102年6月11日前即已開始？其後究係由申請人本人抑或其他同事代為處理完成？有無客觀事證可憑？若然，依據醫理見解，其因傷病不能工作之期間為何？是依行政程序法第9條、第36條及第43條所定之職權調查義務，本案應由勞工保險局再洽投保單位查證，重為審酌後據以核定，方屬適法。綜上，本案事實未臻明確，原核定應予撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。」（見原處分卷第200頁）。是本件被告應就原告主張相關契約是否於102年6月11日前洽談？是否有客觀事證及醫理見解其因傷病不能工作之期間？詳為調查。
（三）按：被保險人傷病及失能症狀之認定因涉及醫學專業領域，非投保單位、被保險人、勞保局或被告之一般承辦人員所能逕予認定，故勞保局及被告於審核保險給付或審議爭議事項之時，除就被保險人或受益人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料加以審核外，如有必要，亦應另行徵詢特約專科醫師之審查意見或實地派員訪查以瞭解實情。又勞工保險條例第34條規定所稱「不能工作」，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，並經醫師診斷認定，故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，此揆諸前揭89年6月9日及100年4月6日函之釋示自明。經查：本件被告除據原告所送勞工保險傷病診斷書、診斷證明書、說明書等相關資料審核外，並派員訪查及洽調原告於投保單位南山人壽保險股份有限公司臺北大安分公司之個人業績查詢紀錄及業務津貼表等相關資料，以及請該投保單位出具說明後，據以審查。經被告依審定意旨派員訪查原告及投保單位（被告104年2月12日保職傷字第10410015200號函，見原處分卷第201頁），據投保單位南山人壽保險股份有限公司台北大安分公司104年6月15日函復略以：「業務人員與本公司簽訂業務代表承攬合約，其依約從事保險招攬及服務保戶之工作，本公司則按其招攬成果給付各項津貼及獎金。業務員之業績件數及業務佣金之給與係以要保書上簽名之業務員為認定。」（見原處分卷第305頁），再據原告104年5月18日及104年8月7日出具說明書表示：「受傷期間因行動不便，因維護客戶風險規劃，102年8月份至10月份、103年4月份至6月份期間成立新契約，均拜託保戶親自到住家簽名辦理後，請職務代理人至公司辦理投保後續相關業務，完成投保事宜，並檢附由其簽名之要保書影本至局」（原處分卷第306-307頁）。稽之投保單位103年10月1日（見原處分卷第14頁）補充說明所載略以：「查李員與本公司簽訂業務主管承攬及委任合約，其依約從事保險招攬及服務保戶之工作，本公司就簽訂上開合約之業務同仁並不要求出勤打卡，且公司並無出勤打卡之制度，故無出勤紀錄可稽。其履行合約招攬保險之時間、地點及方式等，除應合於相關法令外，均有自我裁量、決定之自由。」，並附上原告102年1月起至103年6月之業務津貼表影本（原處分卷第15頁-196頁），足見原告工作型態，並非有出勤打卡之記錄，亦即無法以在公司工作期間作為判斷是否有工作之唯一憑據。
（四）再查，投保單位104年6月15日給付說明（見原處分卷第305頁）說明：「二、...另業務人員與本公司簽訂業務代表承攬合約，其依約從事保險招攬及服務保戶之工作，本公司則按其招攬成果給付各項津貼及獎金，而無給付底薪，且對其並不實施出勤管考，亦不以工作規則拘束之；又履行合約招攬保險之時間、地點及方式等，除應合於相關法令規定外，均有自我裁量、決定之自由。」、「四、…另業務員之業績件數及業務佣金之給與係以要保書上簽名之業務員為認定。」，足見原告所為招攬保險之時間地點及方式，均有相當彈性及自我裁量範圍，原告雖主張該期間所成立之保險契約均為102年6月之前已洽談，是配合客戶時間所以才在8月以後陸續簽約的，若早知道可以領到三十幾萬津貼，原告大可拒絕客戶簽約云云。惟保險契約之簽立，雖需要審閱契約期限以及業務員詳加說明，然而原告得向公司請求承攬報酬以及業務津貼獎金，仍以契約成立時為依據，原告亦不否認縱由同事代理簽約或保費收取事宜，該保險契約成立之收入仍由掛名者領取（見原處分卷第209頁），亦即原告仍可依據彈性洽談方式以及自我衡量調整時間招攬保險契約，以達成工作之目的。復稽之原告之個人業績查詢紀錄及業務津貼表，原告於102年8月份至10月份（自102年8月6日起）均有成立新保單契約（見原處分卷第306頁、334頁至355頁），亦即產生新業績，並領有薪資報酬（業務津貼）。徵諸前揭勞工保險條例之立法意旨，發給職業傷害補償費之目的，在於勞工因公受傷，於傷病醫療期間無工作能力，基於保障勞工及補償目的，有社會救濟之功能。若勞工已經恢復工作能力或有薪資收入，則該補償功能應轉注於其他真正需要補助之人。綜上，原告確實係於102年8月6日開始，已恢復工作能力並領有薪資報酬。是被告乃以原告自102年8月6日起已有從事招攬保險工作新保單契約成立，核定所請職業傷害傷病給付應自不能工作之第4日即102年6月14日起給付至102年8月5日止共53日，餘所請102年8月6日至103年6月30日期間不予給付，審議及訴願序均以同一理由認定審定申請審議駁回及訴願駁回，自有所據。
（五）至原告主張：102年8月至10月及103年4月至6月的新契約保單成交均為102年6月11日受傷前所談論之案件，受傷後無從事招攬新客戶云云，經查：原告既為保險業務員，從事保險之招攬，主要職務行為應係為客戶解釋保險商品內容及保單條款，或就填寫要保書之注意事項而為說明，並協助客戶保險契約之簽訂及提供後續保險商品服務。然投保單位確已證實「業務員之業績件數及業務佣金之給與係以要保書上簽名之業務員為認定」，故僅依保單契約成立之時間，亦無法證明原告前揭主張為真，且原告於102年8月份至10月份均有成立新保單契約，並領有薪資報酬，所稱受傷後無從事招攬新客戶，顯與事實不符，尚難採認；而前揭條例所稱「不能工作」係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領該項給付。原告於102年8月6日成立新保單契約後，非屬「未能取得原有薪資」之情形，亦與勞工保險條例第34條第1項所規定之請領要件未合。是以，原告於事故發生後之102年8月6日起已有從事保險業務工作，並有新保單契約成立，則原告既有從事工作並領取薪資，尚不符上開傷病給付之請領規定，被告之原處分，並無不當，原告主張，即無理由。
六、從而，原處分以原告自102年8月6日起已有從事招攬保險工作新保單契約成立，乃核定所請職業傷害傷病給付應給付至102年8月5日止共53日，餘所請102年8月6日至103年6月30日期間不予給付，經核於法並無不合；原審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告訴請撤銷及請求被告給付金額，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 11 月 24 日
行政訴訟庭 法 官 張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 105 年 11 月 24 日
書記官 巫孟儒