臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 105年度簡字第39號原 告 蕭明珠訴訟代理人 張祐齊律師被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 彭淑嬌
吳宴萱（兼送達代收人）上列當事人間職業傷害傷病給付事件，原告不服勞動部中華民國104年12月25日勞動法訴字第1040024009號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為財團法人彰化縣私立慈恩老人養護中心（下稱慈恩老人養護中心）被保險人，因於民國103年1月21日前往案主處所途中發生車禍受傷，已領取「第1腰椎爆裂性骨折術後」職業傷害傷病給付共378日（103年1月24日至104年2月5日）在案。嗣原告於104年5月6日以同一保險事故致「第1腰椎爆裂性骨折術後、第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫」，檢據繼續申請104年2月6日至104年4月30日期間共84日職業傷害傷病給付。案經改制前勞工保險局即被告依醫理見解及相關資料審查，以104年6月9日保職簡字第104021086324號函（下稱原處分）核定，原告續請同一保險事故職業傷害傷病給付不予給付；至所患「第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫」與103年1月21日事故無關，核屬普通傷病。原告不服，申請審議，經勞動部於104年8月28日以勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書（下稱爭議審定）駁回審議申請後，復提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：㈠伊為勞工保險投保單位慈恩老人養護中心之被保險人，於
103年1月21日因上班途中發生車禍，致受有第1腰椎爆裂性骨折、第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫等傷害，雖已申領103年1月24日至104年2月5日期間共378日職業傷害傷病給付，但傷勢未癒，仍然不能從事工作，因而檢據繼續申請104年2月6日至104年4月30日共84天期間之職業傷害傷病給付，共新臺幣（下同）36,960元（計算公式：23＋31＋30＝84日，84×原告平均日投保薪資880元×0.5＝36,960元）。案經被告審查，以原告所患第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫之位置在下腰椎，與103年1月21日事故無關，屬普通傷病，乃以原處分核定此次所請傷病給付應不予給付，伊不服，向勞動部申請審議，經該部以爭議審定駁回，伊仍不服，續提起訴願，遭決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。
㈡被告所為之原處分略以：「經送請專科醫師審查，台端所患
第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫之傷害與103年1月21日事故無關，屬普通傷病」云云；勞動部之爭議審定亦略以：「經送請專科醫師審查表示，依衛生福利部彰化醫院病歷，申請人於103年1月21日急診入院，主要為第1腰椎爆裂性骨折，並無第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫，………此次所請第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫非103年1月21日工傷所致」云云；勞動部104年12月25日勞動法訴字第1040024009號訴願決定書亦略以：「訴願人所患第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫是否為其103年1月21日上班途中發生車禍所致，事涉專業醫理判斷，須有客觀積極具體事證為依憑，……本件先後經勞保局、本部共2為特約專科醫師為一致之專業認定，咸認訴願人所患第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫為普通傷病」云云，惟查：
⒈衛生福利部彰化醫院（下稱彰化醫院）103年5月6日勞工保
險傷病診斷書，其中⑻醫療經過欄載明：「病人因外傷造成第1腰椎骨折、第5腰椎椎弓骨折解離骨折，分別住院接受手術治療」等語；臺灣彰化地方法院檢察署檢察官103年度偵字第6864號起訴書亦載明：「致蕭明珠受有第1腰椎爆裂性骨折、第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫等傷害」等語；彰化醫院104年6月25日及104年8月14日之診斷證明書均再載明：「病人因103年1月21日車禍外傷造成上述症狀（即診斷欄之第1腰椎骨折、第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫）」等語，在在證明伊之第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫係103年1月21日車禍外傷所致，屬職業傷害傷病至為灼然。彰化醫院主治醫師趙紹清，對於被保險人之傷病症狀之認定，涉及醫理專業領域，行政機關自應遵照醫生專業診斷證明。
⒉伊於103年1月21日發生車禍即至彰化醫院實際接受治療，伊
之主治醫師趙紹青對於伊之傷病情形，自較他人更為熟稔。然前開訴願決定、爭議審定及原處分書皆以特約專科醫師之審查意見為主，卻未具理由說明為何特約專科醫師之審查既然已距離案發時間甚久，且僅書面審查，其不利伊之審查結果竟可推翻伊實際接受治療之彰化醫院主治醫師趙紹青之專業診斷證明？伊工作、車禍地點及後續就醫治療地點均在彰化縣，彰化醫院主治醫師趙紹青之專業診斷證明為何劣於位於臺北市之被告所洽詢之專科醫師？被告完全未就有利於伊部分予以注意，亦未具理由以實其說，不無違反行政程序法第9條、第36條之規定。
⒊彰化醫院104年6月25日診斷證明書記載：「…接受第5腰椎
第一薦椎鋼釘固定（共4根鋼釘及兩根直桿）、椎骨融合，椎板切除手術，…脊柱鋼釘固定後永久遺留顯著運動障礙」等語，若如前開訴願決定、爭議審定及原處分書所稱，伊之第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫係自身年紀老化所致，焉須施作鋼釘固定（共4根鋼釘及兩根直桿）、椎骨融合，椎板切除等重大手術？且脊柱鋼釘固定後永久遺留顯著運動障礙？伊遭自小客車撞擊，衡諸一般常理，當亦傷及第5腰椎。
⒋訴願決定書第5頁第3行以下載明：「本部共2位特約專科醫
師為一致之專業認定，即咸認訴願人因103年1月21日保險事故已領『第5腰椎椎共骨折解離及滑脫』職業傷害病給付共378日，已為合理；…」等語，亦即訴願決定已肯認伊「第5腰椎椎共骨折解離及滑脫」為職業傷病；接續又記載：「所患「第5腰椎椎共骨折解離及滑脫」為普通傷病……」等語，顯見前後矛盾。
⒌退步言之，縱如前開訴願決定、爭議審定及原處分書所稱，
伊於車禍發生時，尚無第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫情形，惟伊遭自小客車撞擊，在車禍發生3個月內診斷出第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫，即與車禍具相當因果關係，仍屬職業傷害傷病。再退步言之，縱使前開訴願決定、爭議審定及原處分書作出合法處置，然伊提起訴願後再檢附彰化醫院103年5月6日勞工保險傷病診斷書、104年6月25日診斷證明書，本案既有積極具體新事證憑核足以影響原處分，容有再行審酌之必要。被告核駁伊續發職業傷害傷病給付之申請，容有違誤，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未合，均應撤銷，命被告為特定內容之行政處分等語。並聲明：⑴訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。⑵被告對於伊之申請，應作成准予核付104年2月6日至104年4月30日期間職業傷害傷病給付之行政處分。
三、被告則以：㈠本件原告請求104年2月6日至104年4月30日期間共84日之職
業傷害傷病給付金額計40,156元（956.1元×84日×50%），經伊審核不予給付，計差額為40,156元。
㈡原告以於103年1月21日職傷事故致「第1腰椎爆裂性骨折」
，已領取103年1月24日至104年2月5日期間共378日職業傷害傷病給付，嗣繼以「第1腰椎爆裂性骨折術後、第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫」繼續申請104年2月6日至104年4月30日期間職業傷害傷病給付。案經伊洽調原告於彰化醫院就診病歷資料，併全案送請伊特約專科醫師審查，據醫理見解，原告因103年1月21日職傷事故致第一腰椎爆裂性骨折，已治療穩定，後續申請並不合理；至所患第5腰椎椎弓解離及滑脫之位置在下腰椎，與103年1月21日事故無關，屬普通傷病。據此，依據上開醫理見解及相關資料審查，原告因103年1月21日事故致「第一腰椎爆裂性骨折」後續所請職業傷病給付，伊核定不予給付，至所患「第五腰椎椎弓骨折解離及滑脫」核屬普通傷病，亦不予給付，並以原處分核定在案。原告不服，申請審議，復經勞動部特約專科醫師審查表示，「依衛生福利部彰化醫院病歷，申請人於103年1月21日急診入院，主要為第1腰椎爆裂性骨折，並無5腰椎椎弓骨折及滑脫，其因第1腰椎爆裂性骨折於103年1月22日進行脊椎融合手術，於103年1月28日出院，以其係第1腰椎壓迫性骨折，經內固定手術、後融合，一般約3至6個月可癒合，原核付378日已為寬鬆，此次所請第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫非103年1月21日工傷所致，不再給付為合理。」等語，而認原處分並無不當，以爭議審定駁回。原告仍不服，續提起訴願，案經勞動部訴願決定駁回。
㈢伊辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規
定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，有關被保險人之傷病究係其自身疾病抑或因工傷所致及所患傷病之合理療養期間，涉及醫理專業之判斷，須有客觀就診病歷資料為憑，並經由醫師審查認定，故法令明文規定被告得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，亦得通知出具診斷書之醫院檢送必要之有關診療病歷等；即雖以醫院出具之診斷證明為依據，但於必要時，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告、訪查報告及特約專科醫師所提供之專業審查意見等，以為審核之依據。且伊特約專科醫師係經衛生福利部審定合格具有診療資格之醫師，其依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及被保險人實際診療情形所為之審查結果，並非各人臆斷。本案既經伊及勞動部特約專科醫師就原告就診病歷及全案資料詳予審查，並提具專業醫理見解，均認原告因103年1月21日事故致「第1腰椎爆裂性骨折術後」給付至104年2月5日共378日已為合理；另所患「第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫」與103年1月21日事故無關，核屬普通傷病。伊之核定，係依照行政程序法第36條及第43條規定，行政機關本於職權調查證據，並斟酌全部陳述與調查事實及證據，綜合審查後而作成之處分，是伊所為原處分於法並無違誤等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
四、本件如事實概要欄所載之事實，有原告104年5月6日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、彰化醫院103年5月6日勞工保險傷病診斷書、彰化醫院104年4月30日、104年6月25日、104年8月14日診斷證明書3紙、勞工保險被保險人上下班（公出）途中發生事故而致傷害證明書、原處分、系爭審定書及訴願決定書等件影本附卷可稽，且為兩造所不爭，洵堪認定。歸納兩造之陳述，經核本件爭點厥為：被告核定不予給付原告所申請104年2月6日至104年4月30日期間勞保職業傷害傷病給付，是否適法有據？
五、本院之判斷：㈠按「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例
未規定者，適用其他有關法律。」、「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡4種給付。」、「勞工保險之主管機關：在中央為行政院勞工委員會；在直轄市為直轄市政府。」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」行為時勞工保險條例第1條、第2條、第4條、第28條、第33條、第34條、第35條及第36條分別定有明文。次按改制前行政院勞工委員會依上揭條例第34條第2項授權，訂定勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則，其中第4條第1項規定：「被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所，或因從事二份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」並未逾越法律授權規範審查職務傷病之範圍，應值援用。
㈡又被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固
應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷，若無：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⒉有違一般公認之價值判斷標準；⒊違反法定之正當程序；⒋作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⒌出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⒍違反法治國家應遵守之一般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形。
㈢經查，原告係勞工保險被保險人，前於103年1月21日前往案
主處所途中發生車禍受傷，致受有「第1腰椎爆裂性骨折」之傷害，乃檢據向被告申請職業傷害傷病給付，經被告給付共計378日（103年1月24日至104年2月5日）在案。嗣原告於104年5月6日以同一保險事故，致受有「第1腰椎爆裂性骨折、第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫」之職業傷害，檢據繼續申請104年2月6日至104年4月30日期間共84日職業傷害傷病給付。改制前勞工保險局即被告檢據原告彰化醫院之病歷資料送請被告特約專科醫師審查，其審查意見：「已378日、103/1/22。①103/1/22手術、103/4/23再手術。②此案的起始傷害只有第1腰椎爆裂性骨折。其第5腰椎弓解離及滑脫的位置在"下腰椎"，與103/1/21事故無關，乃自身退化狀況，非職傷。③此案的職傷L1爆裂性骨折已治癒穩定，不宜再予以給付。」等語，此有被告特約專科醫師審查意見附原處分卷可憑（見原處分卷第36頁）。據此，被告以原處分核定原告所請104年2月6日至104年4月30日期間共84日之職業傷病給付，應不予給付。原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部送請其特約專科醫師審查，其審查意見：「本申請人（即原告，下同）103年1月21日工傷車禍造成第1腰椎爆裂性骨折，原已請領103年1月24日至104年2月5日計378日職災，現擬因同一傷病及第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫，再申請104年2月6日至104年4月30日之職災傷病給付。依部立彰化醫院病歷，申請人於103年1月21日急診入院，主要為第1腰椎爆裂性骨折，並無第5腰椎椎弓骨折及滑脫，103年1月22日行脊椎後融合手術，103年1月28日出院。以第1腰椎壓迫性骨折，經內固定手術，後融合，一般約3至6個月可癒合，原核付378日已為寬鬆，此次所請既非原工傷所致，且為常見退化病變，勞保局不再核付為合理。」等語，亦有該部專科醫師審查意見附卷可佐（見訴願卷第32頁）。經稽之2位特約審查醫師表示之醫理見解，核與卷附原告病歷資料所載並無不合；原告上開病況，既經被告及勞動部特約專科醫師，就原告之病情通盤詳予斟酌後，本於其醫學專業觀點，咸認原告所申請之第1腰椎爆裂性骨折職業傷害傷病給付核付至104年2月5日已為合理，至第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫非原工傷所致，為常見退化病變，屬普通傷病，有其醫理上之根據，而非僅以個人主觀見解為斷。是被告就原告因上開工傷所致第1腰椎爆裂性骨折傷害，經囑請特約醫師審查後，綜合衡量原告傷害程度據以認定其治療至104年2月5日已治療穩定，無續予給付之必要，而原告所罹患第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫之位置在下腰椎，與103年1月21日事故無關，屬普通傷病，乃作成原處分駁回所請，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，難謂有違法之情形，行政法院自應予以尊重。原告徒依個人主觀見解，空言質疑專科醫師之可信性，委無足取。
㈣原告雖執前揭彰化醫院診斷證明書記載：「診斷：第1腰椎
爆裂性骨折術後、第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫。醫師囑言：病人因103年1月21日車禍外傷造成上述症狀…。」等語（見本院卷第14頁），而主張彰化醫院之主治醫師認定其之「第1腰椎爆裂性骨折、第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫」係因103年1月21日車禍外傷造成云云，惟觀諸原告之彰化醫院出院病歷摘要明白記載，原告於103年1月21日入院時經診斷有：「L1 burst fracture」（即第1腰椎爆裂性骨折，見原處分卷第6頁），並無記載有第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫，直至原告於103年4月22日入院經診斷始罹患有：「Pars frac-ture L5 and spondylolisthesis 」（即第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫）（見原處分卷第11頁），足見前揭彰化醫院診斷證明書之記載，顯與原告之出院病歷摘要記載不相符，自難據為有利於原告之認定。又原告雖於104年5月6日檢據繼續申請104年2月6日至104年4月30日期間共84日職業傷害傷病給付後，復提出彰化醫院103年5月6日勞工保險傷病診斷書及104年6月25日診斷證明書（見本院卷第11、14頁），然觀諸該2份診斷書，其內容與原告於104年5月6日檢據申請時所提出彰化醫院104年4月30日診斷證明書（見原處分卷第2頁）內容並無不同，是該2份診斷書不足以影響原處分，被告自無再行審酌之必要。另上開被告及勞動部2位專科醫師雖非原告主治醫師，然其等之審查意見係依據原告病歷及相關資料而為，其等判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，加以被告之審查意見與勞動部之專業醫師審查意見一致，被告特約醫師之專業判斷與勞動部之專業醫師審查意見本院即應予以尊重。況原告就其上開主張復未提出被告特約醫師之審查意見或勞動部之專業醫師審查意見，究有何偏頗被告之證據，供本院審酌。被告參酌前開醫理審查意見，經綜合審查後，認定原告所患「第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫」非原告所稱103年1月21日車禍事故所致，非屬職業傷害，核屬普通傷病，而原告續申請之「第1腰椎爆裂性骨折」至104年2月5日已治療穩定無續予給付之必要，因而以原處分否准原告於104年5月6日因上開病症之職業傷害傷病給付申請，於法並無違誤。
六、綜上所述，原告上開主張各節，均無可採。被告對於原告受領前次職業傷害傷病給付後，再次就同一「第1腰椎爆裂性骨折」申請職業傷害傷病給付，及「第5腰椎椎弓骨折解離及滑脫」，作成原處分核定不予給付，認事用法俱無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，核無不合。從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並請求判命被告應作成核定給付其104年2月6日至104年4月30日止之職業傷害傷病給付之行政處分，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 5 月 13 日
行政訴訟庭 法 官 魏式瑜上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 105 年 5 月 13 日
書記官 林郁芩