臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第242號
107年5月23日辯論終結原 告 林啟忠診所即林啟忠被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 曹洪孝上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部106年8月4日衛部爭字第1063402510號爭議審定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告與被告機關簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約(下稱系爭合約)，辦理全民健康保險各項醫療服務業務，約定期間自民國105年6月20日起至108年6月19日止。
原告於106年2月1日向被告申請106年1月份醫療費用，其中關於提供訴外人病患莊燕雪之藥品PRAVASTATIN(40mg)(藥品名稱：MAXATIN TABLETS(40mg)/中文名稱：抹脂錠，下稱系爭藥物)，經被告機關審查結果，以106年4月4日健保中字第1064528210號函予以核減21,283點(計20,879元)。原告不服，提出申復，經被告仍維持原核定不予補付。原告猶不服，申請爭議審議，經衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會(下稱衛福部爭審會)爭議審定書審定，駁回原告之審議。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
(一)原告申報被保險人莊燕雪於106年1月3日之醫療費用，高膽固醇血症處方部份為被告以距離上開就醫日相隔超過一年以上使用系爭藥物，不符行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準(下稱支付標準)第83條附件六藥品給付規定之2.6.1，而予以核扣。然被保險人莊燕雪生於00年00月0日，是一名年齡大於55歲並患有高血壓之女性，且於103年11月22日、104年8月7日及104年11月10日分別發現其膽固醇濃度三次大於200mg/dl，符合支付標準第83條附件六藥品給付規定之
2.6.1的兩個危險因子及起始治療條件，且該支付標準是規定起始使用時間，並無規定使用者必需在一年內有超標的情況才可使用，爭議審定書卻超越或增加該支付標準所沒有的給付規定予以核刪。
(二)釋字第617、594、432號及行政程序法第5條對於明確性皆有明文規定，行政程序法第102條亦明定當事人之受告知權。
原告給予系爭藥物治療之必要條件於醫療事實自始就存在，即原告對該被保險人診療時、申報醫療費時、以及被告初審及複審程序時，且事實上亦有定期接受抽血檢驗，當然也有在抽審日即106年1月3日一年內的檢驗報告資料(分別為105年4月8日、105年9月12日、106年4月8日及106年9月12日)，被告如果認為原告診所並無附上抽審日內一年檢驗報告單，自應先通知原告說明未附理由，原告自會補送該項檢驗報告單，自然不會有核刪本案醫療服務費用之爭議發生。被告於本案初次抽審核刪時，核刪代碼0307A(藥品/特材之適應症/種類/用量(劑量/天數等)不符主管機構核準規定)。此一核刪理由依據健保署專業審查不予支付理由代碼編碼分類屬藥品或特殊材料的核刪代碼，無法讓原告了解被告抽審核刪的理由內容，故原告複審時與訴訟時的理由都是在闡明開立此系爭藥品的合理合法性，此代碼為審查醫師和健保專業術語，原告無從理解核刪的明確理由與重點，代碼(0307A)完全不符「明白」與「正確」之意義，明顯違反上述法律明確性原則以及行政行為內容應明確之規定。被告初審或複審時，只要能遵守「正當法律程序」，明白告知原告被核刪的理由，是欠缺了何種檢驗報告，此一「受告知權利」可以讓原告有合理期間準備相關資料並給予陳述意見機會，原告自會提供早已存在之抽審日內一年的檢驗報告，或者複審時能將抽審日內一年的檢驗報告單送交複審委員。況審查時欠缺病歷或檢驗報告時所使用的核刪代碼應為0101A或代碼0102A，如被告以0101A或0102A核刪，原告自可明瞭提供完整的檢驗報告。
(三)被告答辯狀表示「原告醫師自103年4月1日起迄今，已連續多屆擔任被告之審查醫師......殊難令人想像(當原告依職權核刪他醫事機構費用時，是否也如此主張？)」，完全汙衊原告個人清白，被告使用的核刪代碼與原告是否為審查醫師有何關係？又被告於答辯狀陳述「被告未給予原告『受告知權』及『陳述意見機會』」，並無意義。」，違背健保法規。且支付標準第83條附件六，藥品給付規定之2.6.1，關於「藥物是否應減量制最低有效劑量上」之規定，因違背人體健康狀況持續保護之要求，已於102年8月1日刪除。被告仍在答辯上仍使用四年前已刪除之規定核刪原告之申請，顯有違誤。
(四)被告完全誤用專業審查不予支付理由代碼(01)與(03)之意義。藥物、材料屬於代碼(03)，而病歷、檢驗屬於代碼(01)，是不予支付理由代碼的基本分類，是要讓被核刪醫師明確知道被核刪理由類型。本件被告核刪之代碼( 0307A)，其分類是指原告藥物使用不當，不服主管機構核定。被告答辯狀陳述：「不予支付理由0307A...而非如原告主張之『檢附之報告不齊或不備』。」，顯見前後文義缺乏基本邏輯，被告答辯竟將代碼(0307A)從「藥品不服主管機構核准之規定」，變成「檢附之檢驗報告與健保規定不符」，完全誤用不予支付理由代碼(01)與(03)之意義，造成被核刪醫師誤解被核刪之原因，致原告未能提供或即時補上早已存在的抽審日內一年的檢驗報告單，造成被告在初審及複審程序做成核刪決定，違反法律明確性原則以及行政行為之內容應明確之義務，該核刪程序亦違反正當法律程序，未給予原告合法的受告知權以及陳述意見機會，造成原告損失，實屬不公與不當。並聲明：請求被告給付新台幣20,879元(見本院卷第179、189頁)。
三、被告則以：
(一)查本件被保險人莊燕雪，年齡58歲，患有高血壓、高膽固醇血症多重疾病，屬支付標準第83條附件六藥品給付規定2.6.1全民健康保險降膽固醇藥物給付規定表所定義之「2個危險因子或以上」類型，而依原告病歷所附莊燕雪103年11月22日、104年8月7日及104年11月10日等3次抽血檢驗報告，其總膽固醇值(TC)分別為206mg/dl、201mg/dl及215mg/dl，均符合該類型之「TC≧200mg/ dl或LDL-C≧130mg」起始藥物治療條件，原告據此給予系爭藥物治療固非不宜；惟按藥物治療與病患之生活型態、飲食習慣息息相關，不同之降血脂藥物用於不同病患身上，產生之降血脂程度亦非全然相同，因此各國關於降血脂治療指引皆建議，應每3至6個月抽血檢查一次；再者，基於文獻報告指出使用降血脂藥物可能引起肝功能異常或橫紋肌溶解等副作用，是以教科書或藥廠仿單多建議應定期檢測肝功能，肝功能GOT、GPT數值或肝臟酵素
ALT、AST過高時，應予降低劑量或停藥，以確保用藥安全。職故，被告於102年8月1日修訂前開降膽固醇藥物給付規定表時，已於「處方規定」欄中明確規範：「第一年應每3-6個月抽血檢查一次，第二年以後應至少每6-12個月抽血檢查一次，同時請注意副作用之產生如肝功能異常，橫紋肌溶解症。」其目的無非在追蹤並瞭解病患目前之血脂值及肝功能數值，以進一步評估有無降低藥物劑量或停藥之必要。經查原告所附3次檢驗報告，最後1次報告時間為104年11月10日，距離系爭就醫日(106年1月3日)已逾1年，且所附3次檢驗資料均缺乏關於肝功能之報告，病歷亦未見記載是否有肌酸痛等問題，不符上開規定昭然無疑，則該項用藥處置難認已合於特約本旨而應得對待給付，被告依前揭醫療服務審查辦法第19條第17款規定，以不予支付理由代碼0307A（藥品/特材之適應症/種類/用量不符主管機關核准之規定)不予給付是項費用，於法有據。至於原告主張「本支付標準是規定起始使用時機，並無規定使用者必需在一年內有超標才可使用……」云云，容有誤解，本支付標準並非僅有規範「起始藥物治療條件」一項，此觀上開降膽固醇藥物給付規定表內容自明。被告刪減系爭費用理由已如前述，前揭降膽固醇藥物給付規定表，既對「非藥物治療」「起始藥物治療血脂值」及「處方規定」等均有所規範，則保險醫事機構自應受其各項規範之拘束，否則規定豈非形同具文？按所謂「第二年以後應至少每6-12個月抽血檢查一次，同時請注意副作用之產生如肝功能異常，橫紋肌溶解症。」依其文義，特約醫事機構申報是項費用時(至遲於抽樣審查時)，理應檢附1年以內之抽血檢驗報告(含肝功能檢測)，乃屬解釋上之當然，支付標準規定灼然明確，並無原告所指「增加支付標準所沒有的給付規定」情形。
(二)被告原核定係以原告申請系爭藥物費用，不符藥物支付標準之降膽固醇藥物給付規定表「第一年應每3-6個月抽血檢查1次，第二年以後應至少每6-12個月抽血檢查1次，同時請注意副作用之產生如肝功能異常，橫紋肌溶解症」規定，被告乃據以核減系爭費用。原告固於此時提出105年4月8日、105年9月12日等兩次1年內之檢驗報告，主張其用藥處置完全符合上開規定。惟原告既未依合約及相關法令規定，於申復程序終結前提出其於原審欠缺之說明或資料，致有「藥品不符主管機關核准規定」而未合於特約本旨之情事，則被告依合約已取得不予支付是項費用之合法抗辯權，縱原告事後再於訴訟程序中提出證據，亦不影響被告當時拒絕給付之合法性（臺北高等行政法院100年度簡字第788號判決參照）。
(三)被告依前揭健保法第51條第12款之摡括規定，乃於同法第63條第3項授權訂定之醫療服務審查辦法第19條，詳列不予支付之項目及內容；為執行前揭醫療服務審查辦法第19條規定之必要，復依職權函訂公告「專業審查不予支付理由代碼(以下簡稱不予支付理由代碼)」，例示符合該條各款不予支付之具體情形及理由，以利所屬審查醫事人員行使職權之參考。從而，被告原審依該醫療服務審查辦法及公告之不予支付理由代碼而為審查原告申報之醫療費用，即無違法律保留原則，合先敘明。次按，行政程序法第5條固為「行政行為之內容應明確」之規範，惟行政行為(行政處分)明確性原則，並非僅指文義具體詳盡之體例而言，仍得衡酌所規範生活事實之複雜性及適用於個案之妥當性，適當運用不確定法律概念或概括條款而為相應之規定。使用抽象概念者，苟其意義應非難以理解，且為受規範者所得預見，並可經由司法審查加以確認，即不得謂與明確性原則相違。伸言之，行政處分之內容雖依其文字尚有所不明，但若可經由整體處分意旨或解釋而知之者，即非所謂不明確(司法院釋字第432號解釋、最高行政法院98年度判字第1132號判決、臺北高等行政法院106年度訴字第1050號判決等意旨參照)。查關於系爭藥物費用，被告係以不予支付理由代碼0307A予以核刪，其不予支付理由固為「藥品/特材之適應症/種類/用量(劑量/天數等)不符主管機關核准之規定」，惟由於本項申報者為藥費，則該項確定之核減理由為「藥品不符主管機關核准之規定」當為一般人所能理解；至於違反主管機關何項規定，遭刪減費用之當事人亦不難從藥物支付標準有關此類降膽固醇藥物之給付規定中查知。現行降膽固醇藥物給付規定既就使用此類藥物定有明確規範，則一般特約院所在開立此類慢性病藥物及申報費用時，通常都會特別留意個案情形是否符合藥品給付之規定，以免在專業審查上遭受不利結果。在本件中，不予支付理由0307A代表的是「藥品不符主管機關核准之規定」；若進一步聯結系爭個案申報情形與前揭藥品給付規範，任何人均能輕易看出，其具體所指為「檢附之檢驗報告與健保規定不符」，而非如原告主張之「檢附之報告不齊或不備」。因此本件被告以不予支付理由代碼0307A核減系爭費用，尚非難以理解，其實質意義得由藥品給付規定知悉，亦非一般人所不能預知，無違明確性之要求，允無不當。再者，「專業審查不予支付理由代碼(以下簡稱不予支付理由代碼)」已規定不予支付理由「不針對個別支付項目列出，而以『原則』方式說明」訂定。
(四)保險人所訂定之各項支付標準與給付規範，不僅係特約醫事機構申報醫療服務費用之準據，亦為保險人所屬醫藥專家審查上開費用之重要依據與準則。因此，審查醫師尤其是常年擔任這項職務的審查醫師，將較他人更熟悉各種給付規定，亦較一般人更能瞭解何種費用申報態樣，在審查上會被認為不具合理性、適當性或必要性而遭刪減費用。查原告醫師自103年4月1日起迄今，已連續多屆擔任被告之審查醫師，對於其平日所據以為審查工具之藥品給付規定、不予支付理由代碼等，竟能諉為「健保局的專業術語、沒人看得懂」「無從瞭解核刪原因與內容」云云，殊難令人想像。再依原告起訴狀內主張，亦顯見原告就上開藥品給付規定2.6.1之相關內容知之甚詳，且對於危險因子定義、使用藥物起始條件等熟稔如斯。況一般人通常會從最近1次的檢驗開始，依合於就醫日往前起算1年內之方式檢附資料，然原告既有最近2次(105年4月8日、105年9月12日)符合規定之檢驗報告，為何其捨此不為，而苦心積慮找出103年、104年之報告附審。又若進一步由前開兩份報告內容觀察，其實並不難理解。因由105年4月8日及105年9月12日之檢驗報告可知，保險對象在經原告用藥治療後，其TC值(總膽固醇)已下降為177 mg/dl及193 mg/dl；LDL-C值(低密度膽固醇)則下降為103 mg/dl及114 mg/dl(被證十二)，均已達藥品給付規定要求TC< 200mg/dl或LDL-C< 130 mg/dl之血脂目標值；其既已達治療目標，則在審查上難免要面臨「藥物是否應減量至最低有效劑量」之問題，原告常年擔任審查醫師，對於同儕之其他醫藥專家會如何審查自身的費用，自然不會不瞭解而不試圖規避風險。因此原告於本件中未附1年內檢驗報告，合理懷疑並非是原告對規定「不知」，而是「不為」或「不能為」。
(五)再者，現行支付標準雖已將藥品給付規定2.6.1原規範的「如已達治療目標得考慮減量至最低有效劑量」文字刪除，但那只是為了保持審查上的彈性，並非指用藥即便已達治療目標，仍不必再考量用藥劑量的多寡。蓋於臨床上，生理值如血壓，血液生化值如膽固醇，均有其最適當的範圍值；如同降血壓藥物的使用，並不是降得越低越好，膽固醇亦然。就醫學常規或教科書上的記載，膽固醇並非可以毫無限制的降下去，降的過低，對病患可能是害多於利。準於上述，雖然藥品給付規定不再有「如已達治療目標得考慮減量至最低有效劑量」的文字規範，惟在審查上，的確仍會對已達治療目標者，就應否減量用藥予以斟酌。原告原審檢附之103年、104年資料，均為TC> 200 mg/dl，而其未附之最近兩次資料，卻都是已降至200 mg/dl以下者，是否刻意揀選，目的為何，很難不令人多作臆測，被告原答辯內容實非無據捏造。並聲明：駁回原告之訴。
四、本院之判斷
(一)按「（第1項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。（第2項）藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。」「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。（第4項）第1項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」全民健康保險法(下稱健保法)第41條第1項、第2項及第63條分別定明文。又行政院衛生署依上開健保法第41條第2項規定之授權訂定全民健康保險藥物給付項目及支付標準(下稱藥物支付標準)，及依同法第63條第3項規定之授權，訂定全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法(下稱審查辦法)，其中藥物支付標準第83條規定：「本標準之藥品給付規定，詳附件六。」，審查辦法第第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：...十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」，核其內容包含藥物支付標準及醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。且依兩造簽訂之系爭合約第1條約定：「甲乙雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』……及本合約規定辦理全民健康保險(下健保)醫療業務。」第5條「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服務給付項目及支付標準、『藥物給付項目及支付標準』等規定辦理」第10條：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申請應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依全民健康保險法、『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療費用審查辦法』相關規定辦理。」(見本院卷第141-152頁)，是以，本件關於保險醫療費用之審查、給付，自應以健保法及前開相關規定為據。
(二)又按行為時之藥物支付標準表附件六就2.6.1降膽固醇藥物給付規定表規定(下稱支付標準表降膽固醇藥物給付規定)：
┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐│ │非藥物治療│起始藥物治│血脂目標值│處方規定 ││ │ │療血脂值 │ │ │├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤│心血管疾病│與藥物治療│TC≧ │TC＜ │第一年應每││或糖尿病患│可並行 │160mg/dL或│160mg/dL或│3-6個月抽 ││者 │ │LDL-C≧ │LDL-C＜ │血檢查一次││ │ │100mg/dL │100mg/dL │，第二年以││ │ │ │ │後應至少每│├─────┼─────┼─────┼─────┤6-12個月抽││2個危險因 │給藥前應有│TC≧ │TC＜ │血檢查一次││子或以上 │3-6個月非 │200mg/dL或│200mg/dL或│，同時請注││ │藥物治療 │LDL-C≧ │LDL-C＜ │意副作用之││ │ │130mg/dL │130mg/dL │產生如肝功││ │ │ │ │能異常，橫│├─────┼─────┼─────┼─────┤紋肌溶解症││1個危險因 │給藥前應有│TC≧ │TC＜ │。 ││子 │3-6個月非 │240mg/dL或│240mg/dL或│ ││ │藥物治療 │LDL-C≧ │LDL-C＜ │ ││ │ │160mg/dL │160mg/dL │ │├─────┼─────┼─────┼─────┤ ││0個危險因 │給藥前應有│LDL-C≧ │LDL-C＜ │ ││子 │3-6個月非 │190mg/dL │190mg/dL │ ││ │藥物治療 │ │ │ │└─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘心血管疾病定義：
(一) 冠狀動脈粥狀硬化病人：心絞痛病人，有心導管證
實或缺氧性心電圖變化或負荷性試驗陽性反應者(附檢查報告)
(二) 缺血型腦血管疾病病人包含：
1.腦梗塞。
2.暫時性腦缺血患者(TIA)。（診斷須由神經科醫師確立）
3.有症狀之頸動脈狹窄。（診斷須由神經科醫師確立）危險因子定義：
1.高血壓
2.男性≧45歲，女性≧55歲或停經者
3.有早發性冠心病家族史(男性≦55歲，女性≦65歲)
4.HDL-C<40mg/dL
5.吸菸(因吸菸而符合起步治療準則之個案，若未戒菸而要求藥物治療，應以自費治療)。
(三)查原告向被告申請106年1月份病患莊燕雪之醫療費用，除提出特約醫事服務機關門診醫療服務點數及醫令清單、病歷影本外，並提供該病患103年11月22日、104年8月7日及104年11月10日等3次抽血檢驗報告(見本院卷第27、31、167-169頁)，為兩造所不爭執(見本院卷第263、265頁)，應堪信為真。又依前揭資料所載，該病患年齡58歲，患有高血壓、高膽固醇血症多重疾病，屬藥物支付標準第83條附件六藥品給付規定2.6.1全民健康保險降膽固醇藥物給付規定表所定義之「2個危險因子或以上」類型，且對病患莊燕雪之藥物處方給付已屬第二年以後等情，也為兩造所不爭執，然原告於106年1月份所申請給付該病患之醫療費用時，僅附其103年11月22日、104年8月7日及104年11月10日等3次抽血檢驗報告，換言之，原告申請時僅提出1年多前之抽血檢驗報告，並未提供6-12個月內之抽血檢查報告，顯然不符前開降膽固醇藥物給付規定表「處方規定」欄中明確所規範：「第二年以後應至少每6-12個月抽血檢查一次，同時請注意副作用之產生如肝功能異常，橫紋肌溶解症。」。考其規範目的係因藥物治療與病患之生活型態、飲食習慣息息相關，不同藥物用於不同病患身上，發揮之功能程度亦非全然相同，且藥物均有其副作用，而「肝功能異常」及「橫紋肌溶解症」即屬於嚴重之副作用，無非在藉定期抽血檢查追蹤並瞭解病患用藥功效與副作用情形，而可進一步評估應如何繼續給藥及有無降低藥物劑量或停藥之必要，以確保用藥安全。然本件原告未依支付標準表降膽固醇藥物給付規定，未以對病患莊燕雪6-12個月內之抽血檢查報告作為評估其處方之依據，則難認原告該項用藥處置已合於系爭合約本旨而應得對待給付，被告依審查辦法第19條第17款規定，以不予支付理由代碼0307A（藥品/特材之適應症/種類/用量不符主管機關核准之規定，見本院卷第205頁)不予給付是項費用，尚無不合。
(四)原告雖主張本件起訴後已補提病患莊燕雪於105年4月8日及105年9月12日之抽血檢驗報告，並無不符降血脂藥物給付規定表云云。惟按「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。保險人應於受理申復文件之日起六十日內核定。」審查辦法第32條定有明文。且依兩造合約第10條第1、2項規定：「（第1項）甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依全民健康保險醫構事服務機構醫療服務審查辦法相關規定辦理。（第2項）前項乙方對醫療服務案件審查結果有異議時之複審申請，以一次為限，逾期以自願放棄論。」此項申復程序係就已經程序審查及專業審查之案件，再予保險醫療服務機構提出理由及資料之機會，由保險人複審，故如原審查結果係因資料不全，申復人自應於此程序提出有利於己之資料，以供保險人再次進行專業審查，否則被告於複審時仍無資料可佐，自無法僅依原告之說明，即逕予核付，因依前開合約規定，複審申請僅限一次，故如經複審後，保險人仍認有依約得不予支付之情形，並通知合約相對人，則已發生契約約定拒絕支付之法律效果，嗣後爭議或訴訟程序之重點，僅係就該法律效果審查保險人是否依合約或法令規定，有拒絕給付之正當理由，而非謂爭議審議或訴訟程序中，仍可提出申請人於複審前即應提出之資料。查就本件而言，因涉及病患是否長期用藥及治療成效之評估，原告本應於病歷完整記載支持其診斷之治療內容，如有爭議，依前開規定，原告得於法定期間內申復，故於申復時，原告自得就審查結果需參考補充之個案病歷或診療相關證明文件，提供保險人複審，以作為被告判斷是否依約應予給付是項醫療費用。惟原告既未依合約及相關法規之規定，於申復程序終結前提出欠缺之資料，致審查醫師仍認本件有與支付標準表降膽固醇藥物給付規定規定不符之情事，則被告依約已取得不予支付是項費用之拒絕給付事由，縱原告事後再於訴訟程序中提出其他資料，亦不影響被告當時拒絕給付之合法性，是以尚難憑原告於訴訟中補提之病歷及檢驗報告等資料，而認被告無拒絕給付之依據。且原告於爭審程序時，仍未依支付標準及審查注意事項提出該病患6-12個月抽血檢查報告，則爭議審定認原告使用藥品不符藥物支付標準第83條附件六藥品給付規定2.6.1降膽固醇藥物給付規定，無顯示需給付所請費用之正當理由等語，係合於支付標準表及審查注意事項規定，無悖於兩造契約，並無不合。是原告此部分之主張，亦難憑採。
(五)再按，全民健康保險爭議事項審議辦法第9條亦規定：「涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助之。」。查被告於初核、複審及行政訴訟程序中及衛福部於爭審程序中所為委由之審查醫藥專家，均為內科醫師，核與原告為相同之科別，為被告訴訟代理人及原告於本院所陳在卷，並有專家審查意見表可稽(見本院卷第264頁及爭審不可閱卷第3頁)，自均為適格之審查者。又被告委託之審查醫師均有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。又當被告委託之審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構應須舉證證明被告委託之審查醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻被告之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，則基於社會保險之特性，尚不能謂被告審核錯誤。再查，於初核及複審程序時，因原告未依支付標準表降膽固醇藥物給付規定，提出病患莊燕雪6-12個月內之抽血檢查報告，審查醫師以代碼0307A（藥品/特材之適應症/種類/用量不符主管機關核准之規定)不予支付。又於爭議審定程序時，原告仍未提出該病患6-12個月內之抽血檢查報告，經審查醫師認：「依所附檢驗報告，確實不符合降血脂用藥健保給付規定每6-12個月應抽血檢查之規範，礙難補付」(見本院卷第271頁)。末於行政訴訟程中，經審查醫師認：
「依此病人抽血的血脂報告雖符合血脂用藥規定，但血脂用藥規定第2年後須附至少6-12個月內的血脂報告，並注意肝、橫紋肌溶解問題，此病人106年1月3日就診，應附至少105年1月3日內的報告，但最後報告為104年11月10日，且三次報告沒有肝機能報告，病歷也沒記載是否有肌酸痛問題，所以維持原審應是目前內科的共識。」。是以，本件關於原告向被告申報該病患之醫療費用，分別於初核、申復及爭議審議及行政訴訟程序，歷經4次內科專業審查，一致認定原告申請不符合藥物支付標準等情。綜上，足見被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，所委請之審查醫師等醫事人員所為認定，未與健保相關規定相違悖，且歷經多位專業審查醫師，就原告提出之主張及病歷詳為斟酌後，始為判斷並說明其理由，是其專業判斷，揆諸前揭說明，自應予以尊重，復未有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，故被告就該病患醫療費用不予補付，應屬有據。原告雖就其符合支付標準為上開說明，惟原告確實未於初核及申復時依系爭合約暨支付標準及審查辦法規定提出
6 -12個月之抽血檢查報告等情，則原告所為處方無從認係合於系爭合約本旨之債務履行，被告及爭議審議結果均認不得請求其所主張之對待給付，應屬有據。
(六)原告復主張被告應要通知伊補提抽血檢驗報告，初核及複審核刪代碼不明確，無法讓原告了解被告核刪的理由內容云云。然按行政主體為達成特定公益目的，除性質上或法規明定不得締約之事項者外，得以行政契約方式，與私人間創設公法上之權利義務關係，此稽之行政程序法第135條規定可明。又基於契約自由原則，當事人原得以法令補充約定內容之不足，而行政契約之約款，除違反強行規定或悖於公共秩序或善良風俗者，構成一部或全部無效者外，雙方當事人依約定之內容，行使權利及履行義務。而契約於未有無效情形下，當事人自應遵照該約定履行，否則，其所為之給付即不得認符合契約之本旨，他方自得拒絕對待給付。況支付標準表係透過與保險醫事服務機構共同所擬訂，應認係符合西醫醫療費用專業審查所為合理之規範，而原告本係內科專業醫師，並為與被告簽訂系爭合約之醫療機構，當無不知之理。遑論，原告自承其自103年起迄今均擔任被告之專業審查醫師(見本院卷第264頁)，自難認有核刪代碼不明確致原告無法了解核刪代碼內容之情形。原告再主張被告如以0101A或0102A核刪，原告自可明瞭補提檢驗報告云云。然查，本件經4位審查醫師審查均一致認原告所為藥物處方不符合降血脂用藥健保給付規定，即應先為6-12個月抽血檢查始得給藥之規範，而原告也身為健保審查醫師，自無不知降血脂用藥處方前應先有6-12個月抽血檢查始得給藥之規範，則其所為處方既未有6-12個月抽血檢查，審查醫師於初核及複審時認屬用藥不當，以藥品之適應症/種類/用量不符合主關機關核准規定之0307A不予支付，即無錯誤。復觀諸本件初核及複審所引之0307A不予支付代碼，係「專指用藥」前未查明有病患於相當期間之用藥反應之前提事實而為給藥，自較0101A、0102A不予支付代碼係「泛指醫療行為」未付病歷或所附病資料不齊或未依規定附期限內之相關病歷資料、病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，更為限縮明確，原告應更能明瞭0307A代碼不予支付之理由為何。更何況，本件原告初核及申復時係「已提出」「3份」病患之「抽血檢驗報告」，僅係該3份抽血檢驗報告非於6-12月相當期限內所為而仍不符合用藥規範，並非未提出檢驗報告，實難期審查醫師及被告可知原告申請有資料不齊之情形而通知原告補提。另審酌健保制度屬於社會保險，其制度上是由被保險人自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，全民健保制度具有人數眾多、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均難於受領保險給付時接受保險人掌控，且為求健全經營、撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理及費用審查機制，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，亦達到抑制保險給付之不法與不當需求之目的。
五、綜上所述，本件經核前揭支付標準及審查辦法所為約定，並無違反有何強行規定或公序良俗或有顯失公平或違反誠實信用原則等情，原告自應遵守，然原告並未依約定暨規定提出6-12個月期限內之抽血檢驗報告，則原告所為處方尚無從認有符合契約之本旨。則被告就原告申報106年1月份醫療費用，核減病患莊雪燕降膽固醇用藥費用，計核減醫療費用21,283點(計20,879元)，洵屬有據，原告未能證明被告有審核錯誤或違反健保相關規定，其請求判決被告給付如聲明所示，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第
233 條第1 項、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 107 年 6 月 6 日
行政訴訟庭 法 官 羅月君
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 107 年 6 月 11 日
書記官 楊勝欽