臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第286號
107年7 月19日辯論終結原 告 蔡忠文即芯悅診所訴訟代理人 蔡勝雄律師複 代理人 黃韋齊律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 景玉鳳律師複 代理人 林曉筠律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部106 年10月20日衛部爭字第1063404343號爭議審定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
壹、程序部分按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴；訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明者，訴之變更或追加，應予准許，行政訴訟法第111 條第1 項前段、第3 項第2 、3 款分別定有明文。又簡易訴訟程序除第2 章別有規定外，仍適用通常訴訟程序之規定，同法第236 條亦規定甚明。原告起訴時原聲明：「被告應給付原告新臺幣（下同）36,720元，並自起訴狀繕本送達致被告翌日起按週年利率5 ％計算之利息」（見本院卷第13頁），嗣因被告於民國107 年6 月11日當庭具狀表示經重新核算後補付31,824點，僅核減4,896 點，後並陳報核減點數換算為4,899 元，有被告107 年6 月11日、行政陳報狀、107 年6 月15日行政陳報狀各1 份可參（見本院卷第
253 至255 、259 頁），原告因而於107 年7 月17日具狀變更訴之聲明為：「被告應給付原告4,899 元，並自起訴狀繕本送達被告翌日起按週年利率5 ％計算之利息」（見本院卷第265 頁），經核原告變更訴之聲明係因被告重新核算後補付部分點數，符合因情事變更而以他項聲明代最初聲明之要件，原告前後聲明復均係基於同一基礎事實，揆諸上開法律規定，原告變更訴之聲明自應准許。
貳、實體部分
一、事實概要：兩造於105 年10月31日簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭契約），約定原告自105 年8 月26日起至108 年8 月25日止，為被告特約醫事服務機構。嗣原告向被告申報給付附表所示之門診醫療費用，經被告以原告申報醫令總量超過被告106 年1 月9 日健保審字第0000000000號公告（下稱系爭公告）之「全民健康保險西醫基層總額部門檔案分析審查異常不予支付指標及處理方式」（下稱不予支付指標）「041 ─西醫基層醫師超音波心臟圖申報量超過西醫醫院醫師申報量80百分位值」（下稱不予支付指標
041 ），核扣20,448點。原告不服，向被告申請申復，經被告以原告符合不予支付指標，依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱醫療費用審查辦法）第31條規定，核定不予補付。原告不服申復結果，於106 年7 月26日向衛生福利部全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）申請審議，經爭審會於同年10月20日以衛部爭字第0000000000號全民健康保險爭議審定書駁回審議。原告不服，復向本院提起行政訴訟。嗣被告於訴訟程序進行中重新核算，補付原告31,824點，僅核減原告附表所示點數4,896 點。
二、原告起訴主張：原告已實施醫療行為，所提供之診療亦屬健保給付項目，且屬必要之處置，被告依系爭契約即應給付原告醫療費用。又被告拒絕給付之要件與法律效果，為系爭契約之行政契約所生權利義務關係，依釋字第524 號解釋，有法律保留原則之適用，並以授權明確性原則為審查標準。本件涉及行政契約所生給付請求權，屬憲法第15條財產權保障範圍，就此等財產權成立與否、如何行使等事項，應以法律或經授權之法規命令為依據，被告僅以系爭公告之不予支付指標041 職權命令，作為核減原告點數之依據，依釋字第
723 號、570 號解釋意旨，顯係增加法律所無之限制，違反法律保留原則。況不予支付指標041 非固定數值，而係隨時處於浮動狀態，被告未事先告知申報流量上限，使原告於申報醫療費用時，無從預見可能承受核減之不利益效果，依釋字第432 號解釋意旨，系爭公告之不予支付指標041 亦違反法律明確性原則。再者，相較於其他被告拒絕給付事件，係因醫療機構未曾實施診療、虛報或浮報費用、實施醫學上無必要或非健保給付項目之診療行為，被告拒絕給付原告醫療費用顯輕重失衡，有違平等原則等語，並聲明：被告應給付原告4,899 元，並自起訴狀繕本送達致被告翌日起按週年利率5 ％計算之利息。
三、被告則以：系爭契約第1 條第1 項及第10條已將醫療費用審查辦法等相關法規命令明訂於系爭契約，該等法規命令即轉換為兩造之意定合約，發生契約上效力，原告於系爭契約有效期間內，應受系爭契約條款之拘束，故醫療費用審查辦法未違反法律保留原則。又被告以醫師所申報之醫療處置是否符合醫療常規為標準，就醫療費用審查之細節性、技術性事項，訂定不予支付指標，依釋字第443 號解釋，並無法律保留原則之適用。另不予支付指標係由被告與醫界代表共同擬定，陳報衛生福利部核定後由被告作成系爭公告，原告承辦全民健康保險特約醫療業務數年，當熟知不予支付指標訂定過程及不予支付指標041 之內容，原告本可預見被告應依不予支付指標核定支付醫療費用，原告主張違反法律明確性原則云云，顯無理由。是被告就原告超過申報量而符合不予支付指標041 部分，不予支付申報點數，自屬適法，原告之訴為無理由，應予駁回等語置辯，並聲明：原告之訴駁回。
四、兩造不爭執事實（見本院卷第250至251頁）：
㈠、兩造於105 年10月31日簽立系爭契約，約定原告自105 年8月26日起至108 年8 月25日止，為被告特約醫事服務機構（見本院卷第29至40頁）。
㈡、原告向被告申報給付附表所示之門診醫療費用，經被告以原告符合不予支付指標041 ，核扣附表所示之點數；原告不服，向被告申請申復，經被告以原告符合不予支付指標，依醫療費用審查辦法第31條規定，核定不予補付。原告不服申復結果，於106 年7 月26日就附表所示醫療費用向爭審會申請審議，經爭審會於106 年10月20日以衛部爭字第0000000000號全民健康保險爭議審定書，駁回其審議。原告不服，復向本院提起行政訴訟。
五、本院之判斷：原告主張被告就拒絕給付醫療費用之要件及法律效果，有法律保留原則之適用，被告以系爭公告之不予支付指標職權命令，作為核減原告點數之依據，違反法律保留原則、授權明確性原則、法律明確性原則及平等原則等情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件主要爭點厥為：㈠、系爭契約有無法律保留原則之適用；㈡、系爭公告之不予支付指標
041 有無違反法律保留原則、授權明確性原則；㈢、系爭公告之不予支付指標041 有無違反法律明確性原則、平等原則；㈣、原告得否請求被告給付核減之醫療費用及利息。茲就上開爭點析述如后：
㈠、系爭契約關於保險人醫療服務審查部分，有法律保留原則之適用：
被告雖抗辯系爭契約已約明兩造就醫療費用之核付應依照醫療費用審查辦法規定辦理，故無法律保留原則之適用云云。
惟查：
⒈按中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定
之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質（司法院釋字第533 號解釋參照）。次按，法治國法律保留原則之範圍，原不以憲法第23條所規定限制人民權利之事項為限。政府之行政措施雖未直接限制人民之自由權利，但如屬涉及公共利益之重大事項者，仍應由法律加以規定，如以法律授權主管機關發布命令為補充規定時，其授權應符合具體明確之原則。全民健保特約內容涉及全民健保制度能否健全運作者，攸關國家能否提供完善之醫療服務，以增進全體國民健康，事涉憲法對全民生存權與健康權之保障，屬公共利益之重大事項，仍應有法律或法律具體明確授權之命令為依據。至授權是否具體明確，應就該授權法律整體所表現之關聯意義為判斷，非拘泥於特定法條之文字（司法院釋字第753 號解釋理由書第5 段參照）。
⒉本件兩造所簽立之系爭契約為行政契約，固經釋字第533 號
解釋闡釋明確，惟系爭契約內容涉及全民健保制度能否健全運作者，屬公共利益之重大事項，依前開釋字第753 號解釋理由書，仍應有法律或法律具體明確授權之命令為依據，故於此範圍內有法律保留原則之適用。有疑義者，系爭契約內容何部分屬公共利益重大事項，而應適用法律保留原則。參以全民健康保險之被保險人繳交保險費，係以受領國家保險給付為標的，由國家用以支應維持全民健康保險制度必要之費用，其斟酌之原則首重損益之衡平，亦即全民健康保險給付與被保險人負擔之保險費額必須相當，以填補國家提供保險給付支出之一切費用為度（參見釋字第473 號解釋理由書）。全民健康保險既係國家為實踐憲法基本國策之規定及社會福利國原則，所建立以損益衡平原則、促使醫療資源合理分配之社會保險制度，保險人審查保險醫事服務機構所申報提供之醫療服務點數，決定是否核付及核付之費用，自與全民健康保險能否健全運作息息相關，且涉及保險醫事服務機構之財產權，自屬全民健保制度能否健全運作之重大事項，依上開說明，應有法律保留原則之適用。被告以兩造於系爭契約已約定受醫療費用審查辦法之拘束，抗辯醫療服務之審查無法律保留原則之適用云云，要屬無據。
⒊至原告主張系爭契約係在105 年10月31日簽立，系爭公告之
不予支付指標041 則於106 年1 月後始公告實施，故系爭公告之不予支付指標041 顯非系爭契約效力所及範圍乙節。因本院認定醫療服務審查屬全民健保制度能否健全運作之重大事項，有法律保留原則之適用，業如前述，則無論兩造於系爭契約有無約定應依醫療費用審查辦法辦理，均無礙本院應實質審查被告機關不予核付原告費用是否符合相關法律規定，以及該等規範有無違反法律保留原則，而與此等規範是否在兩造系爭契約合意範圍無涉，本院自無庸審酌不予支付指標041是否為系爭契約效力所及。
㈡、系爭公告之不予支付指標041 未違反法律保留原則、授權明確性原則：
原告主張系爭公告之不予支付指標041 為侵害人民財產權之職權命令，違反法律保留原則、授權明確性云云。查：
⒈按前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理
，並得以抽樣或檔案分析方式為之；醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之，全民健康保險法第63條第2 、3 項定有明文。由此可見，立法者已於全民健康保險法第63條第3 項明白授權主管機關就醫療費用之申報、核付程序及醫療服務審查等事項訂定法規命令，自未違反法律保留原則。另由同法第63條第2 項可推知，立法者授權之規範範圍包含以抽樣或檔案分析之方式為審查，佐以全民健康保險法係為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療服務而制定（參全民健康保險法第1 條），依前開全民健康保險法整體所表現之關聯意義判斷，堪認全民健康保險法第63條第3 項就授權主管機關訂定醫療費用審查辦法之目的、內容及範圍均具體明確，亦未違反授權明確性原則。
⒉復按，保險醫事服務機構醫療費用申報資料，經保險人檔案
分析審查，符合不予支付指標者，保險人應依該指標處理方式不予支付；前項不予支付指標及處理方式，由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂，報請主管機關核定後公告，醫療費用審查辦法第31條第1 、2 項規定甚明。全民健康保險法第63條第3 項已授權主管機關就醫療服務審查得訂定法規命令，於同法第63條第2 項並明定審查方式得以檔案分析方式為之，業如前述，則醫療費用審查辦法第31條第1 項規定以檔案分析審查方式決定不予支付指標，並由被告與保險醫事服務機構代表共同擬定不予支付指標041 ，報請主管機關即衛生福利部（改制前為行政院衛生署，參全民健康保險法第4 條）於105 年12月20日以衛部保字第1051260756號函核定，經被告於106 年1 月9 日公告等節，有不予支付指標
041 資料在卷為憑（見本院卷第165 、171 頁），顯見該不予支付指標041 及系爭公告屬立法者授權主管機關訂定醫療費用審查辦法之範圍，與法律保留原則無違。原告主張被告以系爭公告之不予支付指標041 核減原告點數，違反法律保留原則云云，殊難憑採。
㈢、系爭公告之不予支付指標041 未違反法律明確性原則、平等原則：
另按，法律明確性之要求，非僅指法律文義具體詳盡之體例而言，立法者於立法定制時，仍得衡酌法律所規範生活事實之複雜性及適用於個案之妥當性，從立法上適當運用不確定法律概念而為相應之規定。依司法院歷來解釋，如法律規定之意義，自法條文義、立法目的與法體系整體關聯性觀之，非難以理解，個案事實是否屬於法律所欲規範之對象，為一般受規範者所得預見，並得經由司法審查加以確認，即無違反法律明確性原則（司法院釋字第767 號解釋參照）。原告復主張系爭公告之不予支付指標041 隨時處於浮動狀態，有違法律明確性原則，且相較於其他被告拒絕給付事件，被告拒絕給付原告醫療費用顯輕重失衡，有違平等原則云云。查：
⒈觀諸不予支付指標041 ，就指標之定義、處理方式分別明定
：「西醫基層醫師開立超音波心臟圖（醫令代碼為18005B）醫令總量之限制如下：⒈西醫基層院所每位醫師每月申報超音波心臟圖醫令總量不得超過西醫醫院每位醫師申報超音波心臟圖醫令總量之80百分位值」、「⒈西醫基層院所每位醫師每月申報超音波心臟圖醫令總量超過西醫醫院每位醫師申報超音波心臟圖醫令總量之80百分位值，不予支付超過部分之超音波心臟圖申報點數。…」（見本院卷第165 頁），係以當月份每位醫師申報醫令總量之一定比例，決定不予支付超過部分之點數，並未使用任何不確定法律概念，已難認有違法律明確性原則。
⒉縱認醫療費用審查辦法第31條第1 項、不予支付指標041 就
超過醫令總量一併比例部分，須待每位醫師提供醫療服務後，於當月份結束後經統計始能得知，使適用上開規定之結果產生不確定之情形。惟醫療費用審查辦法第31條第1 項就符合不予支付指標者，其法律效果僅為超過上限部分不予支付醫療費用，對醫事服務機構之財產權雖有所影響，然與涉及刑罰、嚴重拘束人身自由及行政罰之法律相較，不予支付醫療費用對醫事服務機構之影響顯然較為輕微；復因全民健康保險之醫療服務、藥物費用審查涉及醫藥專業領域，且係以考量損益衡平原則、醫療資源合理分配，增進全體國民健康為目的，為立法者為實踐憲法基本國策之規定及社會福利國原則所建立之社會保險制度，司法者不宜過度介入，故針對全民健康保險相關規定有無違反法律明確性之審查，自應採取較為寬鬆之審查標準（關於法律明確性之審查標準，請參許志雄大法官協同意見書、黃昭元大法官釋字第767 號解釋協同意見書第8 、11至13段）。
⒊而一般受規範者即保險醫事服務機構於提供被保險人醫療服
務時，雖無法事先得知該月份每位醫師申報之醫令總量，據以計算個別醫師有無超過不予支付指標041 所定該總量之一定標準，惟因該不予支付指標及處理方式依醫療費用審查辦法第31條第2 項規定，係由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂，報請主管機關核定後公告，原告為保險醫事服務機構之一，對於不予支付指標041 之內容為醫令總量之一定標準並非不可預見，原告申報量有無超過申報總量一定比例最終亦可由司法審查予以確認，揆諸上開說明，系爭公告之不予支付指標041 與法律明確性原則即無不合。原告主張系爭公告之不予支付指標隨時處於浮動狀態，違反法律明確性原則云云，實無足取。
⒋再按，行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇，行政程
序法第6 條規定甚明。原告雖主張相較於其他醫事服務機構未曾實施診療、虛報浮報費用、實施醫學上無必要或非健保給付項目之診療行為，被告拒絕給付原告系爭醫療費用輕重失衡，有違平等原則云云。惟所謂平等，係指等者等之，不等者不等之，是否違反平等原則應依序審究有無差別待遇存在、分類標準為何、差別待遇與分類標準間是否具有一定關聯。查，被告就保險醫事服務機構有「虛報、浮報醫療費用，案經檢察官提起公訴」情形，於應扣減及應核扣金額之範圍內，停止醫療費用之暫付及核付；另就保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有「非必要之連續就診、非必要之檢查或檢驗、非必要之住院或住院日數不適當」情形，不予支付不當部分之費用，以及申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有「非必要住院、非必要之主手術或處置」情形，不予支付，係分別依醫療費用審查辦法第16條第2 款、第19條第2 、5 、6 款、第20條第1 項第1 、
2 款規定。又本件被告依醫療費用審查辦法第31條第1 項、系爭公告之不予支付指標041 ，就原告提供之醫療服務，超過醫令總量一定數值上限部分不予支付，與前開醫療費用審查辦法第16條第2 款、第19條第2 、5 、6 款、第20條第1項第1 、2 款規定相較，無論係規範內容或法律效果均明顯迥異，被告自無就相同事務為不同處理，或就不同事務為相同處理之情事，即無差別待遇存在。是原告主張被告違反平等原則云云，洵屬無稽。
㈣、原告不得請求被告給付核減之醫療費用及利息：末按，不予支付指標041 之指標定義為：「西醫基層醫師開立超音波心臟圖（醫令代碼為18005B）醫令總量之限制如下：⒈西醫基層院所每位醫師每月申報超音波心臟圖醫令總量不得超過西醫醫院每位醫師申報超音波心臟圖醫令總量之80百分位值」，處理方式為：「⒈西醫基層院所每位醫師每月申報超音波心臟圖醫令總量超過西醫醫院每位醫師申報超音波心臟圖醫令總量之80百分位值，不予支付超過部分之超音波心臟圖申報點數。…」，系爭公告之不予支付指標041 規定甚明（見本院卷第165 頁）。原告所申報如附表所示之醫令總量，超過80％部分為4,896 點，經被告核減該部分點數，換算後核減費用為4,899 元乙節，為兩造所不爭執，而醫療費用審查辦法第31條第1 項、系爭公告之不予支付標準未違反法律保留原則、授權明確性原則、法律明確性原則，業經本院認定如前，則被告依醫療費用審查辦法第31條第1 項、系爭公告之不予支付標準041 ，不予支付原告超過部分之4,896 點，即核減費用4,899 元，自屬有據。原告請求被告給付核減之醫療費用及利息，要無理由。
六、綜上所述，系爭契約關於保險人醫療服務審查部分，有法律保留原則之適用，而全民健康保險法第63條第3 項已授權主管機關訂定醫療費用審查辦法，不予支付指標並由主管機關核定後公告，自未違反法律保留原則、授權明確性原則，亦未違反法律明確性原則、平等原則。被告自得依醫療費用審查辦法第31條第1 項、系爭公告之不予支付標準041 ，不予支付原告超過部分之點數。從而，原告請求被告給付核減之醫療費用4,899 元，並自起訴狀繕本送達致被告翌日起按週年利率5 ％計算之利息，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經核均與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
八、依行政訴訟法第98條第1 項規定，判決如主文。中 華 民 國 107 年 8 月 16 日
行政訴訟庭 法 官 吳佳樺
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於判決送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。
其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內，向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並繳納上訴裁判費新臺幣3,000元；如未按期補提上訴理由書，則逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 107 年 8 月 16 日
書記官 巫孟儒附表：
┌──────────────┬─────────┬───────┬──────┬──────┐│申請之門診醫療費用 │西醫醫院每位醫師申│申請人申報總量│被告核扣點數│證據頁碼 ││ │報該醫令總量之80百│、總點數 │ │ ││ │分位值 │ │ │ │├───────┬──────┼─────────┼───────┼──────┼──────┤│超音波心臟圖 │106年3月份 │7 │24/28,800點 │4,896點 │本院卷第123 ││ │ │ │ │ │、127 、135 ││ │ │ │ │ │至137 頁、今││ │ │ │ │ │日庭呈行政陳││ │ │ │ │ │報狀附表 │└───────┴──────┴─────────┴───────┴──────┴──────┘