臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第219號
107年5月23日辯論終結原 告 邱郁芳被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 李祚芬
黃湘珉上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國106年6月30日衛部法字第1060114211號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告邱郁芳於105年9月29日向被告申請核退其105年8月19日至8月22日在美國GARFIELD MEDICAL CENTER剖腹生產住院3天自墊之醫療費用計美金10,965元（折合新台幣347,876元）。經被告送請專業醫師進行審查，認原告於105年7月19日出境，同年8月19日入院分娩，同年月22日出院，同年9月28日入境，懷孕39週仍留在國外，為計劃性滯留美國以達生產時間，非屬不可預期之緊急分娩，於105年10月24日以健保北字第1051675517號函核定不予給付。原告不服，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）申請爭議審議，爭審會於105年12月29日以衛部爭字第0000000000號審定書審定駁回。原告繼續提起訴願，仍遭決定駁回，仍不服，遂向本院提起本件行政訴訟。
二、原告主張：伊育有三名子女，子女之父係美國人，當初是在懷孕第三胎33週時帶大女兒前往美國見其父親並參加當地夏令營，原計畫於36-37週前後搭機返台待產，但在回台灣前產檢時發現胎兒有臍帶打結及纏繞情形，無法搭機返台，復以胎兒無明顯成長、無胎動，因此提前在胎兒發育未足之妊娠37週時，緊急提前在美國生產。原告原先已預訂台灣月子中心，係計畫在台灣生產，且大女兒與二兒子已具有美國籍，三兒子之生父為美國人，一經申請就可以取得美國籍，並無特地滯留美國以取得美國籍之必要。事實上，原告係於37週因胎兒臍帶打結及嚴重纏繞提前緊急生產，並非原處分記載之懷孕39週仍滯留美國計畫生產。又原告緊急在海外生產醫療費用約計新台幣50萬元，僅申請核退新台幣22,605元，並無浪費醫療資源或濫用健保資源。況原告均按時繳交保費，若無胎兒突發之危急狀況，可按原計畫回台生產，則將使用更多健保醫療資源且健保支付金額更遠超過申請之22,605元。被告已預設立場、不願按健保法第55條之規定及精神辦理，不僅一再忽視原告緊急於海外提前緊急生產之事實，亦一再將原告提供的懷孕週數資料誤增加記載，以期錯誤佐證其預設之原告係計畫性海外生產，非屬不可預期之緊急生產，更錯誤引用醫學專家意見，屢次以前後文無因果關係之理由駁回申請。並聲明：訴願決定及原處分(含爭議審定)均撤銷；被告應准予核退部分自墊海外醫療費用22,605元。
三、被告答辯：
(一)按司法院釋字第360號解釋理由書謂：「依憲法第二十三條之規定，國家對於人民之自由及權利有所限制，固應以法律定之。惟法律對於有關人民權利義務之事項，不能鉅細靡遺，一律加以規定，其屬於細節性、技術性者，法律自得授權主管機關以命令定之，俾便法律之實施。行政機關基於此種授權發布之命令，其內容未逾越授權範圍，並符合授權之目的者，自為憲法之所許。」而全民健康保險法第55條第2款項規定：「於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」同法第56條第2項規定：「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之」是為便於此法律之實施，主管機關衛生福利部乃就關於申請核退醫療費用之條件、程序、期限等細節性及技術性之事項，另行頒訂全民健康保險自墊醫療費用核退辦法。依衛生福利部(前行政院衛生署)91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋示，核退辦法第6條第1項第2款所稱「核實給付」，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之裁量性規定，依『例外從嚴』之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即中央健康保險署對本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。又由於全民健康保險法之立法目的及適用範圍在－增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療服務（參見該法第1條規定），因此全民健康保險之適用範圍，原則上應以保險對象因傷病或生育事故在保險施行區域內之保險醫事服務機構施行醫療行為為限，但為顧及保險對象權益，若保險對象在臺灣地區外醫事服務機構就醫或分娩，屬不可預期之緊急傷病或緊急分娩，依上開全民健康保險法第55條第2款項規定，則可例外地在臺灣地區外醫療機構診療或分娩後，檢具相關證明文件，向保險人申請核退醫療費用。惟何謂「發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫療機構立即診療或分娩者」，法雖無明文加以定義，但細究其情狀，應指事前無法預防致產生緊急情況者而言，若屬可預期之傷病或分娩，保險對象當可於事前做防範，不致招致緊急情況之發生。
(二)經查，原告105年3月3日、3月24日、5月2日、5月27日、6月24日、7月9日及7月16日已在國內進行7次孕婦產前檢查，已知預產期之狀況下，仍選擇於妊娠第三期以後赴美，案經被告將原告救濟程序中補附之佐證資料，多次送請婦產科審查醫師進行專業審查，均認定滿37週(病歷記載為39週剖腹生產)就是足月生產不是早產，37週後仍滯留美國，可預期會在美國生產，非屬不可預期之緊急分娩；否則孕婦滯留美國導致子宮破裂也屬緊急，有產兆無法回國生產都屬緊急，那所有在美生產案件都會符合緊急分娩之條件，都有健保核退給付，依此臍帶繞頸不是不可預期的主因。另原告前二胎均在美國GARFIELD HOSPITAL CENTER剖腹生產，第一次剖腹生產以前置胎盤為由住院剖腹生產，第二次剖腹生產，亦以前胎剖腹生產為由住院剖腹生產，本次第三次剖腹生產，經被告再次將原告提出病歷資料送婦產科醫師專業審查，認定醫院入院診斷為前胎剖腹產，並非緊急，事後發現臍帶繞頸及打結，爰非緊急剖腹生產。
(三)又衛生福利部106年12月25日召開訴願審議委員會第52次會議，討論事項第一案，因委員對臺灣地區外剖腹生產是否符合不可預期之緊急分娩有不同意見，爰於當日請社保司針對全民健康保險法第55條立法意旨說明，該案訴願決定駁回，因該案與原告系爭之事由雷同，爰提供參考。且本署依審計部105年5月31日台審部三字第1053000629號函檢送104年度中央政府總決算審核報告重要審核意見：…邇來檢調單位查獲多起國人自願赴美生產，事後返國再申請核退自墊醫療費用，引發爭議，實有悖全民健康保險法第55條第2款立法意旨，又國外分娩自墊醫療費用核退金額雖訂有上限，惟剖腹生產不問是否符合適應症，皆等同給付，核退金額亦有高於國內給付水準之情，殊欠合理。請參酌先進國家體系相關制度，通盤檢討現行健保國外就醫自墊醫療費用核退制度設計，俾合於全民健康保險法立法意旨。爰本署於105年5月19日以健保醫字第1050033267號函轉知本署各業務組，應依保險對象提供之書面資料審查是否為「計畫性生產」，如是，則應不符境外自墊醫療費用核退不可預計之要件。
(四)綜上，被告不予給付原告之申請，係依法行政並無不當，原告之訴顯無理由，並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本院判斷
(一)按全民健康保險法第55條，原係於第43條規定：「保險對象因『情況緊急』，『須在非保險醫療機構立即』診療或『分娩』者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。前項醫療費用之核退，應於治療結束或分娩後六個月內提出申請，逾期不予受理。」，嗣於100年1月26移列至第55條並修正規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：…二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、『發生不可預期』之緊急傷病或『緊急分娩』，『須在當地醫事服務機構立即就醫』；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」，立法理由為：「為免造成不當鼓勵保險對象前往國外就醫之效應，並合理節制長期旅居國外者之醫療資源利用，於第二款本保險施行區域外之核退，限於不可預期之緊急傷病或分娩之情形，但考量部分特殊情形，授權保險人公告之特殊傷病，其就醫亦得以核退。另於臺灣地區外就醫費用之核退金額，由主管機關訂定上限。」。由上可知，原保險對象於國外分娩，申請核退自墊醫療費用，僅需具備「緊急情況」及「立即就醫」二要件即可，嗣為為免造成不當鼓勵保險對象前往國外就醫之效應，並合理節制長期旅居國外者之醫療資源利用，可核退自墊醫療費用者，除需具備「緊急情況」、「立即就醫」二要件外，尚需符合係「不可預期」之要件，換言之，保險對象之分娩須屬「不可預期」之「緊急分娩」，且應「立即就醫」，則其於國外所生之自墊醫療費用始得核退。又關於核退之金額，基於全民健康保險法第56條第2項授權之全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第2條規定：「全民健康保險（以下稱本保險）保險對象符合本法第五十五條各款規定情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用。」第6條規定：「保險人審查結
果，認應核退醫療費用時，應依下列規定及基準辦理：…
二、發生於臺灣地區外之案件：由保險人依本保險醫療費用支付及給付規定審查後核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用基準者，其超過部分，不予給付。前項第二款有關核退費用之基準，由保險人每季公告之。」，上開核退辦法規定，並未逾越母法之授權範圍，且未增加法律所無之限制，被告於辦理相關案件時，自得據以適用。
(二)次按，健保險法第63條第1項規定：「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。」，全民健康保險爭議事項審議辦法第9條亦規定：「涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助之。」。又被告委託之審查醫師均有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。
(三)查原告前2胎皆在美國進行剖腹生產，原告第3胎係於105年7月19日出境至美國，於同年8月19日入醫院分娩，同年月22日出院，同年9月28日入境我國，為兩造所不爭執，有原告申請書及提出之相關費用收據、病歷資料、診斷證明書、孕婦健康手冊、內政部移民署入出境紀錄清單、自墊核退受理清單等件附於原處分卷可稽，應堪認定。又查，被告自初核至原告提起本件訴訟期間，將前揭相關資料及被告保險對象門診申報紀錄明細表送婦產科醫師審查，第1次審查認：「39週仍留於國外屬計劃性在美生產。」；第2次審查認：「滿37週就是足月，不是早產，病歷記載剖腹產，適應症為懷孕39週併2胎剖腹產，屬計劃性赴美生產。」；第3次審查認：「病歷記載為39週剖腹產，飛機適航為35週，因此37週後仍滯留美國非早產，依規定就是可預期會在美國生產...臍帶繞頸不是不可預期的主因。」；第4次審查認：「個案於7/16日有門診記載為懷孕33週，於7/18日又有門診都是正常產檢。前2胎剖腹產依正常應在台灣待產剖腹產，卻跑到美國滯留至39週，表示想在美國生產，不符合不可預期之分娩(與臍帶是否繞頸無關，就是一定會在美國生產)。」(見本院卷第130至144頁)；於爭審程序中，又經婦產科醫師審查認：「已知前二次皆剖腹產，第3胎剖腹產機會很高，已屆臨盆時間，為何8月19日要住院。胎兒臍帶纏繞，應有超音波圖證，但也非緊急必須馬上剖腹之情況，整案無法同意是緊急不可預期之緊急分娩。」(見訴願不可閱卷第31頁)；於本院審理中，經原告提出完整之病歷資料後，被告再連同本院言詞辯論筆錄送婦產科醫師審查認：「醫院入院診斷為前胎剖腹產，並非緊急。事後發現臍帶繞頸及打結。非緊急剖腹產，8月22日出院診斷也為前胎剖腹產。」(見本院卷第224頁)。綜上，被告及衛生福利部在辦理原告申報之案件時，所委請之審查醫師等醫事人員所為認定，未與健保相關規定相違悖，且共歷經六位適格之專業審查醫師，就原告提出之主張及病歷詳為斟酌後，始為判斷並說明其理由，且均一致認為不應給付，不論理由為屬計劃性赴美生產或非屬不可預期之分娩或非屬緊急之分娩，均與全民健康保險法第55條第2款規定之可核退要件不符，渠等專業判斷，揆諸前揭說明，自應予以尊重，復未有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，故被告就原告申請核退自墊醫療費用不予給付，應屬有據。
(四)原告雖一再主張係產檢發現胎兒有臍帶纏繞始緊急提前在美國生產云云。然於本院審理中，由專業醫師審查認為醫院入院診斷為前胎剖腹產，非屬緊急情況，而係剖腹後才發現臍帶繞頸及打結之情，且爭審程序中，專業醫師也認胎兒臍帶纏繞非緊急必須馬上剖腹等情，是縱原告主張胎兒臍帶纏繞為真實，然並不符合全民健康保險法第55條第2款規定「緊急分娩」之要件。原告又主張伊預期40週才會回台灣生，不是37週就要生，符合不可預期之要件云云，然依前揭5次專業醫師審查認為39週仍留於國外屬計劃性在美生產，且適應症為懷孕39週併2胎剖腹產，原告既知前二次皆剖腹產，第3胎剖腹產機會很高，又於37週後仍留在美國，已非屬早產，應可預期會在美國生產，況在美國滯留至39週，係表示想在美國生產等情，是本件原告在美生產應屬可預期，亦不符合全民健康保險法第55條第2款規定「不可預期」之要件。至原告主張無特地滯留美國以取得美國籍之必要，海外生產醫療費用約計新台幣50萬元，僅申請核退新台幣22,605元，並無浪費或濫用健保資源乙節。惟全民健康保險法第55條第2款並非針對保險對象為取得美國籍而立法，而係廣泛為免造成不當鼓勵保險對象前往國外就醫，並合理節制長期旅居國外者之醫療資源利用，則原告主張非為取得美國籍乙節，與是否符合可核退自墊醫療費用之要件考量無關，自無法為其有利之認定。又全民健康保險法第55條第2款就合理使用健保資源一事，已明文規定就醫費用核退金額，由主管機關訂定上限，是縱保險對象之申請已符合核退之要件，也僅得於主管機關所訂上限範圍內核退所墊費用，然本件原告之申請係未符合核退之要件，原告以符合核退要件後始應審酌事項作為是否符合核退要件之主張，亦有謬誤。
五、綜上所述，原告主張，並非可採。被告審查認定原告申請核退之自墊醫療費用並非屬不可預期之緊急分娩，以原處分核定不予給付，洵無違誤，自屬有據。從而，原告請求撤銷訴願決定及原處分(含爭議審定)及被告應准予核退部分自墊海外醫療費用22,605元，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 6 月 6 日
行政訴訟庭 法 官 羅月君
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 107 年 6 月 7 日
書記官 楊勝欽