臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第315號
107年7 月2 日辯論終結原 告 梁建國被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 洪瑞燦律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部106 年12月1 日衛部法字第1060027725號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
壹、程序部分按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴；訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者，訴之變更或追加，應予准許，行政訴訟法第111 條第1 項前段、第3 項第2款分別定有明文。又簡易訴訟程序除第2 章別有規定外，仍適用通常訴訟程序之規定，同法第236 條亦規定甚明。原告起訴時原聲明：「㈠、原處分撤銷；㈡、訴願決定撤銷；㈢、被告應給付原告新臺幣（下同）21,723元。更正102 年1月4 日病況符合健保給付白蛋白（Albumin ）及Plasmanat血漿注射劑藥品」（見本院卷第11頁），嗣原告於本院107年5 月14日言詞辯論期日變更聲明為：「㈠、原處分、爭議審定、訴願決定均撤銷；㈡、被告應給付原告21,723元」（見本院卷第122 、206 頁），核原告所為前揭訴之變更，符合請求基礎不變之要件，自應准許。
貳、實體部分
一、事實概要：訴外人即原告之父梁開泰（已歿）於101 年12月23日夜間，因跌倒送至行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總），於翌（24）日實施骨科手術，術後發生心律不整，經給予急救處置後拔管送加護病房，於同年月27日檢驗白蛋白質為1.9g/dl ，臺北榮總醫療團隊判斷梁開泰有低白蛋白血症，惟因梁開泰並無肝硬化、腎病症候群、嚴重燒燙傷、肝移植、嚴重肺水腫或大量肝切除等情，未達健保給付白蛋白規定，經告知原告後，原告於附表所示時間，決定自費購買附表所示瓶數之AlbuminTalecris 25 ％50ml白蛋白（下稱系爭白蛋白）使用，並簽署全民健康保險病患自付費用同意書，該等白蛋白則於101年12月27日至102 年1 月2 日施打完畢。後梁開泰休克，臺北榮總於102 年1 月4 日申請健保給付Plasmanate 5％ 250ml白蛋白4 瓶（下稱A 白蛋白），並於同日施打完畢。原告於103 年1 月22日向被告申訴，主張梁開泰於臺北榮總住院期間之病情應符合白蛋白健保給付條件，經被告送專家醫師審查後，於103 年3 月26日以健保北字第1031502990號函核定不予給付。原告不服，向全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）申請審議，經爭審會委請醫療專家審查後，於103年7 月3 日以衛部爭字第1033403962號爭議審定書駁回。原告不服，提起訴願，復經衛生福利部於103 年10月3 日以衛部法字第1030021708號訴願決定書駁回訴願。原告於106 年
2 月15日向被告申請重新審議，經被告請醫藥專家再次審查，並於106 年5 月10日以健保北字第1061503413號函（下稱原處分）知原告於101 年12月27日至102 年1 月2 日使用系爭白蛋白，不符合健保給付規定，無法給付；而102 年1 月
4 日申請健保給付A 白蛋白，則符合健保給付規定，審核結果與103 年3 月26日核定結果相同。原告不服，於106 年5月19日申請爭議審議，經爭審會於106 年8 月7 日以衛部爭字第1063402906號爭議審定書駁回審議，並於同年月12日收受審議結果。原告不服審議結果，於同年8 月21日提起訴願，經衛生福利部於106 年12月1 日以衛部法字第0000000000號訴願決定書駁回訴願，並於同年12月7 日送達訴願決定。
原告不服該訴願決定，於同年月21日向本院提起行政訴訟。
二、原告起訴主張：全民健康保險藥品給付規定（下稱藥品給付規定）係針對病患使用Albumin 之規定，並非針對A 白蛋白之規定，梁開泰於102 年1 月4 日因休克及心臟破裂，符合申請健保給付系爭白蛋白及A 白蛋之規定，故其於101 年12月27日至102 年1 月2 日間，亦應符合全民健康保險給付系爭白蛋白之規定等語，並聲明：㈠、原處分、爭議審定、訴願決定均撤銷；㈡、被告應給付原告21,723元。
三、被告則以：系爭白蛋白及A 白蛋白均含有Albumin 成分，皆由人類血漿製備，故申報使用時應符合藥品給付規定第4 節血液治療藥物4.2.1 Human Albumin 規定。而依臺北榮總
102 年1 月22日函，可見梁開泰於101 年12月29日至102 年
1 月3 日間使用系爭白蛋白，超出健保規定範圍，不符合前開藥品給付規定；至梁開泰於102 年1 月4 日經醫師使用之
A 白蛋白，依臺北榮總103 年3 月7 日函，符合前開藥品給付規定，臺北榮總並已向被告申請健保給付，則原處分以梁開泰於102 年1 月4 日病況符合休克病人擴充有效循環血液量，且為70歲以上老人，申請A 白蛋白之健保給付，符合健保給付規定，其餘部分不符合給付規定，並無違誤。又被告之全民健康保險給付義務，依全民健康保險法第40條第1 項規定，係透過保險醫事服務機構依全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準、全民健康保險藥物給付項目及支付標準，給付保險對象門診或住院診療服務，而非直接給付金錢，故原告請求被告直接給付其已支付之醫療費用，並無法律上之理由。又原告已自承同意自費購買6 瓶人體血清白蛋白5 ％注射液，自不得再請求被告給付醫療費用；至其餘7 瓶人體血清白蛋白5 ％注射液，原告縱未同意自費購買，因原告已向行政院國軍退除役官兵輔導委員會請求退還該部分費用，原告再向被告請求給付，亦明顯重複，是原告之訴洵無理由，應予駁回等語置辯，並聲明：原告之訴駁回。
四、兩造不爭執事實（見本院卷第207至209頁）
㈠、梁開泰於101 年12月23日夜間因跌倒而送至臺北榮總，於翌
（24）日實施骨科手術，術後發生心律不整，經給予急救處置後拔管送加護病房，於同年月27日檢驗白蛋白質為1.9g/d
l ，臺北榮總醫療團隊判斷梁開泰有低白蛋白血症，惟因梁開泰並無肝硬化、腎病症候群、嚴重燒燙傷、肝移植、嚴重肺水腫或大量肝切除等情，未達健保給付白蛋白規定，經告知原告後，原告於附表所示時間，決定自費購買系爭白蛋白使用，並簽署全民健康保險病患自付費用同意書，系爭白蛋白則於101 年12月27日至102 年1 月2 日施打完畢。後梁開泰休克，臺北榮總於102 年1 月4 日申請健保給付A 白蛋白，並於同日施打完畢（見原處分卷第5 至28頁）。
㈡、原告於103 年1 月22日向被告申訴，主張梁開泰於臺北榮總住院期間之病情應符合白蛋白健保給付條件，經被告送專家醫師審查後，於103 年3 月26日以健保北字第1031502990號函核定不予給付。原告不服，向爭審會申請審議，經爭審會委請醫療專家審查後，於103 年7 月3 日以衛部爭字第0000000000號爭議審定書駁回。原告不服，提起訴願，復經衛生福利部於103 年10月3 日以衛部法字第1030021708號訴願決定書駁回訴願（見原處分卷第2 至4 、32至44、46至49頁反面）。
㈢、原告於106 年2 月15日向被告申請重新審議，經被告請醫藥專家再次審查，並於106 年5 月10日以原處分函知原告於
101 年12月27日至102 年1 月2 日使用系爭白蛋白，不符合健保給付規定，無法給付；而102 年1 月4 日申請健保給付
A 白蛋白，則符合健保給付規定，審核結果與103 年3 月26日核定結果相同。原告不服，於106 年5 月19日申請爭議審議，經爭審會於106 年8 月7 日以衛部爭字第1063402906號爭議審定書駁回審議，並於同年月12日收受審議結果。原告不服審議結果，於同年8 月21日提起訴願，經衛生福利部於
106 年12月1 日以衛部法字第1060027725號訴願決定書駁回訴願，並於同年12月7 日送達訴願決定。原告不服該訴願決定同年月21日向本院提起行政訴訟（見原處分卷第50至56、
58、89至91頁、本院卷第9 、31至32、35至45、97至101 頁反面、105 頁、審定卷可閱卷第1 頁、訴願卷可閱卷首頁、第155 頁）
五、本院之判斷：原告主張其父梁開泰於101 年12月27日至102 年1 月2 日間，符合全民健康保險給付系爭白蛋白之規定乙節，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭點厥為：㈠、梁開泰得否申請系爭白蛋白之健保給付；㈡、原告得否向被告申請核退自墊醫療費用。經查：
㈠、梁開泰得否申請系爭白蛋白之健保給付：⒈按國家為謀社會福利，應實施社會保險制度；國家應推行全
民健康保險，憲法第155條前段、憲法增修條文第10條第5項前段分別定有明文。又關於強制全民參加全民健康保險之規定，係國家為達成全民納入健康保險，以履行對全體國民提供健康照護之責任所必要，符合憲法推行全民健康保險之意旨；全民健康保險之被保險人繳交保險費，係以受領國家保險給付為標的，由國家用以支應維持全民健康制度必要之費用，…其斟酌之原則首重損益之衡平，亦即全民健康保險給付與被保險人負擔之保險費額必須相當，以填補國家提供保險給付支出之一切費用為度（司法院釋字第472號解釋理由書、第473號解釋理由書參照）。國家為實踐憲法基本國策之規定及社會福利國原則，建立強制納保、繳交保險費之全民健康保險制度，因此不僅侵害被保險人憲法第15條所保障之財產權，亦限制被保險人依憲法第22條決定是否締結保險契約之契約自由，且醫療給付與保險費間具有類似對待給付之關係，依上開說明，全民健康保險給付與被保險人負擔之保險費額間，自應考量損益衡平原則，醫事服務機構提供之醫療服務給付及藥物給付，應以「基礎醫療照顧為限」。至該醫療服務、藥物給付之範圍，立法者則以全民健康保險法第41條第1項、第2項規定，授權由主管機關核定發布。⒉另按，全民健康保險為強制性之社會保險，於保險對象在保
險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付；保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第2 項訂定之醫療辦法、第41條第1 項、第2 項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理，全民健康保險法第1 條第2 項、第40條第1 項規定甚明。又藥品給付規定第4 節血液治療藥物4.2.1. Human Albumin明定：「⒈本保險對象因病使用Human Albumin 以符合下列適應症為限：⑴休克病人擴充有效循環血液量：…II、70歲以上老人及2 歲以下幼兒或併有心衰竭的休克病人，無法忍受太多靜脈輸液時，可一開始即使用白蛋白溶液，每一病人用量限50gm。⑵病危、有腹水或水腫併有血清白蛋白濃度偏低病人：I 、血清白蛋白濃度低於2.5gm/dL。i.肝硬化症（有相當之腹水或併發水腫）每日最多用量限25 gm。ii.腎病症候群（嚴重蛋白尿致血清白蛋白下降），每日最多用量限25gm。iii.嚴重燒燙傷。iv.肝移植。v.蛋白質流失性腸症（protein-losing enteropathy）…。II、血清白蛋白濃度低於3.0gm/
dL：i.嚴重肺水腫。ii.大量肝切除（> 40％）」，是梁開泰於臺北榮總住院期間，得否申請Human Albumin 藥品之健保給付，端視梁開泰是否具有前開適應症。
⒊觀諸梁開泰於臺北榮總之病歷資料，固載明梁開泰於101年
12月27日至同年月29日間之白蛋白數值為1.9 g/dl（見原處分卷第7頁反面至8頁、9頁反面至10頁、11頁反面至12頁、），惟101年12月27日病歷資料僅載明評估、分析梁開泰有「A：1.sick sinus syndrome s/p CPR with pulseregained（病竇症候群，經施以心肺復甦術回復脈搏）.2.r/o aspiration pneumonia s/p ETT+MV（排除吸入性肺炎，經施以氣管插管併呼吸器治療）.3. acute kidneyinjury（急性腎損傷）」，於101 年12月28日至同年1 月3日增加「septic shock related（與敗血性休克相關）」，至同年1 月4 日則增加「septicshock last night at 1/40100～0400, another epidsode at 1/4 1400 （昨晚1 月
4 日凌晨1 時至4 時敗血性休克，於1 月4 日下午2 時再次發生敗血性休克）」（見原處分卷第7 頁反面、9 頁反面、11頁反面、13頁反面、15頁反面、17頁反面、19頁反面、21頁反面、23頁反面），顯見梁開泰於101 年12月27日至102年1 月2 日住院期間，並無前開藥品給付規定4.2.1.1.⑵所定肝硬化症、腎病症候群、嚴重燒燙傷、肝移植、蛋白質流失性腸症、嚴重肺水腫、大量肝切除之適應症，不符合藥品給付規定，自不得請求臺北榮總提供Human Albumin 藥品。
是原告請求被告就梁開泰於101 年12月27日至102 年1 月2日住院期間，給付含有Albumin 成分之系爭白蛋白，洵屬無據。至梁開泰於102 年1 月4 日發生敗血性休克，符合藥品給付規定4.2.1.「1.⑴休克病人擴充有效循環血液量：II、70歲以上老人，無法忍受太多靜脈輸液」之要件，臺北榮總於同日申請健保給付A 白蛋白，則與規定相符。
⒋基上，梁開泰於101 年12月27日至102 年1 月2 日住院期間
，不符合藥品給付規定4.2.1.1 ⑵之適應症，不得請求健保給付系爭白蛋白；至102 年1 月4 日因梁開泰發生敗血性休克，符合藥品給付規定4.2.1.1 ⑴之要件，得申請健保給付
A 白蛋白。
㈡、原告得否向被告申請核退自墊醫療費用：按本法之保險對象，係指被保險人及其眷屬；保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：一、於臺灣地區內，因緊急傷病或分娩，須在非保險醫事服務機構立即就醫。二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。三、於保險人暫行停止給付期間，在保險醫事服務機構診療或分娩，並已繳清保險費等相關費用；其在非保險醫事服務機構就醫者，依前2 款規定辦理。四、保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩，因不可歸責於保險對象之事由，致自墊醫療費用。五、依第47條規定自行負擔之住院費用，全年累計超過主管機關所定最高金額之部分，全民健康保險法第2 條第1 款、第55條分別定有明文。原告於其父梁開泰在101 年12月23日至臺北榮總住院期間，固自費購買系爭白蛋白供其父使用，而給付臺北榮總藥費21,723元乙節，有臺北榮總住院醫療費用明細收據1 份、臺北榮總全民健康保險病患自付費用同意書4 份存卷可按（見本院卷第161 頁、原處分卷第25頁反面至26頁），惟梁開泰不符合前開全民健康保險法第55條各款情形，原告於梁開泰死亡後，自不得向被告申請核退自墊醫療費用21,723元。況梁開泰於101 年12月27日至102 年1 月2 日間，不符合藥品給付規定4.2.1.1Human Albumin 給付規定，業如前述，原告當不得請求被告給付其自費購買含有Albumin 成分之系爭白蛋白醫藥費21,723元。
六、綜上所述，梁開泰於101 年12月27日至102 年1 月2 日住院期間並無藥品給付規定4.2.1.1 ⑵所載之適應症，僅於102年1 月4 日因發生敗血性休克，符合4.2.1.1 ⑴II之要件，故原處分核定梁開泰於101 年12月27日至102 年1 月2 日間病況，不符合健保給付規定，不予給付系爭白蛋白，102 年
1 月4 日之病況則符合健保給付白蛋白之規定，核無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。又梁開泰不符合全民健康保險法第55條各款情形，原告於梁開泰死亡後，自不得向被告申請核退自墊醫療費用21,723元。況梁開泰於
101 年12月27日至102 年1 月2 日，不符合藥品給付規定，當不得請求被告給付其於該段時間購買系爭白蛋白之醫藥費。從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，以及請求被告給付原告21,723元，均無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經核均與判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。至原告請求調查腎病症候群、急性腎損傷與血液透析（即洗腎）之因果關係、腎病症候群之病徵是否包括急性腎損傷等情（見本院卷第209 頁），因急性腎損傷明顯非屬藥品給付規定4.2.1.1.⑵所定適應症之範圍，自無就此再予調查之必要，併予指明。
八、依行政訴訟法第98條第1 項規定，判決如主文。中 華 民 國 107 年 7 月 27 日
行政訴訟庭 法 官 吳佳樺
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於判決送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。
其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內，向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並繳納上訴裁判費新臺幣3,000元；如未按期補提上訴理由書，則逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 107 年 7 月 27 日
書記官 巫孟儒附表：
┌──┬───────┬─────┬────────┐│編號│同意購買日期 │數量（瓶）│證據頁碼 ││ │（民國） │ │ │├──┼───────┼─────┼────────┤│1 │101 年12月27日│3瓶 │原處分卷第25頁反││ │ │ │面 │├──┼───────┼─────┼────────┤│2 │101年12月27日 │4瓶 │原處分卷第25頁反││ │ │ │面 │├──┼───────┼─────┼────────┤│3 │101年12月30日 │3瓶 │原處分卷第26頁 │├──┼───────┼─────┼────────┤│4 │101年12月30日 │3瓶 │原處分卷第26頁 │├──┴───────┼─────┴────────┤│合計 │13瓶 │└──────────┴──────────────┘