臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第77號
106年8月1日辯論終結原 告 馮廣瑋被 告 臺灣銀行股份有限公司代 表 人 呂桔誠訴訟代理人 賴春美
何慧璇劉友盛上列當事人間公教人員保險失能給付事件，原告不服銓敘部中華民國106年1月20日部訴決字第977號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告係台灣自來水股份有限公司北區工程處（下稱台水北區工程處）之公教人員保險(下稱公保)被保險人。其於105年6月間經台水北區工程處檢送公保現金給付請領書併附三軍總醫院附設民眾診療處(下稱三軍總醫院)105年6月3日出具之公保殘廢證明書，向被告請領103年6月1日修正施行前之公教人員保險殘廢給付標準表（下稱原公保殘廢給付標準表）第55號部分殘廢給付，計新臺幣(下同)23萬4,540元整。經被告審核認因原告左下肢障礙情形為幼時小兒麻痺所致，於加保前（按73年12月1日）即已存在，且無失能程度加重之情形，依公保法第14條規定，無法核予該項失能給付或核予其失能程度加重之差額給付，於105年7月22日以銀公保乙字第10500040221號函(下稱原處分)否准所請在案。原告不服提起訴願，經決定書駁回，仍不服提起本件訴訟。
二、原告主張：伊幼時罹患小兒麻痺經治療後，行動自如，能跑、跳、爬山，而肢體障礙行動不便始於95年，於95年至102年間於台水公司擔任工程現勘、調查、規劃及設計工作，需體力工作，較弱左下肢無法負荷導致嚴重萎縮，神經肌肉變壞，左下肢愈來愈無力，脊椎變歪斜，脊椎疼痛，兩腳時常麻痺且疼痛，導致無法睡眠，並出現運動障礙，需以柺杖扶持走路或以輪椅代步。伊中度肢障為60年即登錄，經伊多方查詢相關機關，均覆60年至90年無殘障等級標準，更何況定義「左下肢無力，肌力為3」為中度肢障，故非如被告所認定。伊幼年時已罹患小兒麻痺，但並無所「左下肢無力，肌力為3」狀況，而伊於101年始至臺大醫院北護分院就診，確實為「左下肢無力，肌力為3」。財團法人振興醫院（下稱振興醫院）診療伊，並無「左下肢無力，肌力為3」之診斷，並述明伊左下肢健康良好，然於95年初因車禍及前述工作壓力下，始導致左下肢無力，肌力為3之情形，被告否准伊申請公保編號第55號部分殘廢給付，實有違誤，訴願決定未予糾正，亦有未合等語。並聲明：(一)訴願決定及原處分均撤銷。(二)被告應作成核定殘廢給付原告234,540元之行政處分。
三、被告則以：
(一)本案依台水北區工程處檢送三軍總醫院105年6月3日出具之殘廢證明書記載，原告因脊髓灰白質炎左下肢無力，肌力為3-4。經答辯人函准三軍總醫院查復略以，原告可符合神經肌肉障礙編號55號之部分殘廢，其左下肢無力之主因為脊髓灰白質炎病史，99年3月5日心臟科門診紀錄記載自幼有小兒麻痺，左下肢殘障。是以原告本次申請原公保殘廢給付標準表編號第55號(103年6月1日已修正為第6-3號)部分失能標準，與101年11月及103年5月之申請情形並無不同，均屬加保前已存在之左下肢不全痲痺，且無失能程度加重之情形。且與102年10月申請原公保殘廢給付標準表編號第68號屬同一部位(同屬左下肢)失能，是依上開公保法第14條規定，無法核予該項失能給付或核予其失能等級加重之差額給付。答辯人否准所請，依法並無違誤。
(二)又原告於行政訴訟起訴狀中主張，其幼時罹患小兒麻痺，進行治療後康復甚多，未有不便。肢體障礙行動不便始於95年，經查詢從60年至90年殘障等級標準並無定義中度肢障為左下肢無力，肌力為3，答辯人之諮詢專科醫師認為中度肢障與公保給付標準第55號之症狀程度相當根據何來及92年間於台北振興醫院診療並無左下肢無力，肌力為3之情形，並述明其左下肢健康良好，並以75年照片與105年照片以資對照，要求答辯人應依公保法第14條第1款(按:應為第13條第1項第1款)規定核給其8個月之因公部分殘廢給付云云，謹分別說明如下：
1.查失能給付案件之審理，事涉醫理專業，答辯人諮詢專科醫師審查公保失能給付時，係依公保法規定、主治醫院說明、病歷及相關資料，以醫學專業審查後提供意見。而答辯人辦理給付案件時，係綜合原告主治醫院之說明及諮詢專科醫師之意見辦理。
2.本案原告幼年罹患小兒麻痺致左下肢無力，依臺大醫院北護分院函復，該病情無法經其他治療方式可以改善。且原告訴稱92年期間於台北振興醫院診療並無左下肢無力，肌力為3之診斷，並述明其左下肢健康良好乙節，經查台北振興醫院102年1月9日病歷摘要記載，原告於96年12月3日於該醫院初診，主訴及診斷為（1）小兒麻痺後遺症併左下肢輕癱（2）左膝退化性關節炎，門診治療期間為96年12月13日至100年4月26日。並無原告所稱左下肢健康良好之記載。
3.另原告曾於大院103年度簡字第336號訴訟案中，提出其75年間之照片數紙及近照證明其行動自如，不需依賴輔具，惟觀之原告所提出之照片，照片人物均為靜止狀態，尚難據以認原告當時行動自如。
4.又原告幼年所罹患之小兒麻痺，於73年間經鑑定為罹患中度肢障，並因而取得身心障礙手冊，為原告所不爭執。而73年度殘障福利法認定身心障礙等級，授權訂定於同法施行細則第2條附件一殘障等級表，依該殘障等級表之規定，肢體障礙《係指由於發育遲緩，中樞或周圍神經系統發生病變，外傷或其他先天或後天骨骼肌肉系統之缺損或疾病而形成肢體障礙致使自立生活困難者》中之『一下肢之機能全廢者』屬三級殘障程度，而三級殘障程度即為中度殘障。答辯人曾檢送原告提出之結婚照片數紙、中心醫院病歷，委請3位專科醫師就原告73年所領取之身心障礙手冊所載中度肢障與原公保殘廢給付標準編號第55號部分殘廢給付是否相當表示醫理見解，依專科醫師醫理見解均認定原告於73年領取身心障礙手冊時，其左下肢殘廢等級不輕於公保第55號部分殘廢標準。據上，本件業經答辯人共4位專科醫師，依據原告之病歷資料，本其專業而為醫理見解，俱認原告左下肢殘廢於入保前即已存在，且與103年5月14日公保殘廢證明書所載左下肢殘等相較並未加重其殘等。(參照臺灣臺北地方法院103年度簡字第336號行政訴訟判決書事實及理由五、本院之判斷)
(三)又查原告服務機關台水北區工程處檢送原告公保現金給付請領書中並未審認原告因公失能，亦未檢附因公失能之證明書文件，是原告所稱應核予其因公失能之部分殘廢給付非屬本案原審究範圍，謹併陳明。綜上所陳，原告提起本件訴訟應為無理由。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，且有原告公保現金給付請領書、殘廢給付請領書、中心診所103年5月14日之公教人員殘廢證明書、三軍總醫院殘廢證明書、原處分及訴願決定書附於原處分卷足稽，此部分之事實，應堪認定。又原告前於101年至103年間共提出3次失能給付請領案：(一)原告於101年11月間經由台水北區工程處檢送國立臺灣大學醫學院附設醫院北護分院(下稱臺大醫院北護分院)101年11月8日出具之公保殘廢證明書，以罹患小兒麻痺致左下肢無力，肌力為2，請領原公保殘廢給付標準表編號第55號部分殘廢給付，案經被告認臺大醫院北護分院函復略以原告因幼年期罹患小兒麻痺致左下肢無力，該病情無法經其他治療方式可以改善，且經查原告於73年6月15日經鑑定為中度肢障已領有身心障礙手冊(永久有效)，原告左下肢不全痲痺於加保前即已存在，且無殘障等級加重之情形，於102年5月17日以銀公保乙字第10200020531號函否准在案；(二)原告又於102年10月間經由台水北區工程處檢送中心診所醫療財團法人中心綜合醫院(下稱中心醫院)102年10月8日出具之公保殘廢證明書，以小兒麻痺後遺症併長短腳，左側短小
5.84公分，左下肢創傷後遺症，請領原公保殘廢給付標準表編號第68號部分殘廢給付，經被告委請諮詢專科醫師審視後表示略以，根據所附病歷000年11月8日臺大醫院北護分院記載右下肢比左下肢長4.9公分，最近的一次檢查(殘廢證明書)：兩下肢長短相差5.84公分，故符合原公保殘廢給付標準表編號第68號標準，故已於102年12月18日核發6個月部份殘廢給付，金額234,540元整在案；(三)原告再於103年5月間經由台水北區工程處檢送中心醫院103年5月14日出具之公保殘廢證明書請領原公保殘三廢給付標準編號第55號部分殘廢給付，經查原告為小兒麻痺症後遺症併長短腳，左下肢創傷後遺症肌力為3，案經委請諮詢專科醫師審視相關資料後表示略以，原告此次申報內容與前次檢具101年11月8日臺大醫院北護分院出具之殘廢證明書請領原公保殘廢給付標準編號第55號部分殘廢給付案相較並未加重其殘等，且前次核付第68號殘廢(左下肢)之殘障部位與此次申請部位相同，其發生原因皆與小時小兒麻痺症相關，原告左下肢障礙情形為幼時小兒麻痺所致，於加保前（按73年12月1日）即已存在，且無殘等加重之情形，是依原公保法第13條之1第1款規定，被告於103年6月20日以銀公保乙字第10300028491號函否准，並遭訴願決定駁回，嗣為本院104年6月30日103年度簡字第336號判決駁回原告之訴，原告上訴，經臺北高等行政法院104年9月2日104年度簡上字第119號裁定駁回在案(下稱前行政訴訟案)，以上有被證5至24等公保殘廢證明書、現金給付請領書、臺大醫院北護分院函、身心障礙手冊、被告前揭102年5月17日函、102年12月12日專科醫師審視意見、公保殘廢給付核定書、103年5月27日專科醫師審視意見、102年4月30日專科醫師審視意見、104年3月3日專科醫師審視意見、104年4月14日專科醫師審視意見、104年4月15日專科醫師審視意見2份、被告前揭103年6月20日函暨訴願決定書附於原處分卷及本院卷可資，本院並依職權調取前行政訴訟案全卷資料核閱屬實，亦堪認定。本件原告主張伊幼時雖罹患小兒麻痺，然伊現今「左下肢無力，肌力為3」係於95年初因車禍及工作壓力所致云云，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭點厥為：原告於前行政訴訟案確定後，是否有失能程度加重之情形，被告否准原告105年6月就其左下肢申請殘廢標準表編號第55號部分殘廢給付，是否有據?
五、本院之判斷：
(一)按行為時公保法第13條規定:「（第1項）被保險人發生傷害事故或罹患疾病，經醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙而符合失能標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格之醫院鑑定為永久失能者，按其確定永久失能日當月往前推算六個月保險俸（薪）額之平均數，依下列規定核給失能給付：……。前項所稱全失能、半失能、部分失能之標準，由本保險主管機關定之。（第3項）第一項所稱經醫治終止，指被保險人罹患之傷病經醫治後，症狀固定，再行醫治仍無法改善，並符合前項失能標準。（第4項）承保機關對請領失能給付之案件，得施以調查、複驗、鑑定後，審核認定之。」、第14條規定(由103年6月1日修正公布施行前之原公保法第13條之1修正)：「失能給付應依下列規定審核辦理：（第1款）在加入本保險前已失能者，不得請領本保險失能給付。（第2款）同一部位之失能，同時適用二種以上失能程度者，依最高標準給付，不得合併或分別請領。…（第4款）原已失能部位復因再次發生疾病或傷害，致加重其失能程度者，按二種標準之差額給付。……」(公保法於104年12月2日修正公布將殘廢用語修正為失能)。又依原公保殘廢給付標準表編號第55號(本編號已於103年6月1日修正為公保失能給付標準附表編號第6-3號)規定：「神經機能障礙，符合下列各情形之一者：(一)神經肌肉障礙，經治療至少一年，仍存留下列情形之一：1.一肢以上不全痲痺且有礙工作。…」其附註欄規定：「1.肌力分為五級：(1)完全癱瘓指肌力為零～一級。(2)不全痲痺指肌力為二～四級。(3)肌力五級為正常。…」及原公保殘廢給付標準表編號第68號部分殘廢規定：
「一下肢短五公分以上者。」。
(二)次按「被保險人請領殘廢給付，應填具現金給付請領書，併同下列書據證件，送承保機關辦理：一、殘廢證明書：應由主治之醫院出具；證明書內各欄應據實填具。派駐國外者，得由駐在地之治療醫院出具之。二、其他證明文件：如經ｘ光檢查者，應附ｘ光報告。三、申請因公殘廢給付者，應附有足資證明符合因公條件之相關證明文件。」行為時公保法施行細則第51條定有明文，故被保險人於請領殘廢給付時，固應提出由醫院出具之殘廢證明書供承保機關參酌，惟承保機關仍得審查該殘廢證明書是否符合公保法第13條、第14條所訂之審定原則，且亦有調查、複驗、鑑定之職責，是以被保險人請領失能/殘廢給付時，所檢據醫院出具之診斷證明書，僅係其請領保險給付之必備要件，惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以原告提出之診斷證明書為唯一參考依據。復依公保法第13條規定訂立之「公教人員保險失能給付標準表」（原為公保殘廢給付標準，已於103年6月6日發布於同年月1日廢止)，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分失能/殘廢之等級，被保險人症狀達於何種失能/殘廢等級，被告須基於法定職權加以認定，依同條第3項規定，承保機關對請領失能/殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定並決定是否核發失能/殘廢給付。此種失能/殘廢等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無從判斷，故被告於審核保險給付案件時，為達認定殘廢等級之目的，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就被保險人殘廢等級之法定審核及認定職權，有「判斷餘地」。除非行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，如行政機關所為之判斷，出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊、有違一般公認之價值判斷標準、違反法定之正當程序、其組織不合法且無判斷之權限、違反不當連結之禁止、違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查者外，本院均應予以尊重。
(三)查關於原告主張伊幼時雖罹患小兒麻痺，伊現今「左下肢無力，肌力為3」係於95年初因車禍及工作壓力所致，且60年至90年無殘障等級標準云云。然按訴訟經法院實體審理後所為之確定判決，當事人對於判決內容所確定之判斷，其後不得再就同一法律關係更行起訴或於他訴訟上，為與確定判決內容相反之主張，此即所謂判決之實質上確定力（既判力）。法院於確定判決理由中，就訴訟標的以外當事人所主張之重要爭點，本於當事人辯論之結果已為判斷時，除有顯然違背法令，或當事人已提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人就與該重要爭點有關所提起之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相反之判斷，以符訴訟法上之誠信原則，此即學理上所謂之「爭點效」（最高行政法院102年度判字第266號、第724號判決意旨參照）。查原告已於103年5月請領原公保殘三廢給付標準編號第55號部分殘廢給付，經被告查原告左下肢障礙情形為幼時小兒麻痺所致，於加保前（按73年12月1日）即已存在，且無殘等加重之情形，是依原公保法第13條之1第1款規定，以103年6月20日以銀公保乙字第10300028491號函否准，訴願決定也遭駁回，其向本院提起撤銷訴訟及作成核准處分之課予義務訴訟，經本院審理調查認定：「原告於本院審理中，提出75年間之結婚照片數紙證明其於95年前，行動自如，不需依賴輔具，惟觀之原告所提出之結婚照片，照片人物均為靜止狀態，尚難據以認其於當時行動自如，該等證物不足資為有利於原告之認定。況原告幼年所罹患之小兒麻痺，於73年間經鑑定為罹患中度肢障，並因而取得身心障礙手冊（見被證6），為原告所不爭執。而73年度殘障福利法認定身心障礙等級，授權訂定於同法施行細則第2條附件一殘障等級表，依該殘障等級表之規定，肢體障礙（係指由於發育遲緩，中樞或周圍神經系統發生病變，外傷或其他先天或後天骨骼肌肉系統之缺損或疾病而形成肢體障礙致使自立生活困難者）中之一下肢之機能全廢者」屬三級殘障程度，而三級殘障程度即為中度殘障（見卷第61-75頁）。被告遂檢送原告提出之結婚照片數紙、中心診所病歷，再度委請3位專科醫師就原告73年所領取之身心障礙手冊所載中度肢障與殘廢標準編號第55號部分殘廢給付是否相當表示醫理見解...。依上開3位專科醫師醫理見解均認定原告於73年領取身心障礙手冊時，其左下肢殘廢等級不輕於公保第55號部分殘廢標準。足徵原告於103年5月23日就其左下肢申請殘廢標準表編號第55號部分殘廢給付時，其左下肢殘廢程度與73年時之殘障程度相當，並無殘等加重之情形。據上，本件業經被告共4位專科醫師，依據原告之病歷資料，本其專業而為醫理見解，俱認原告左下肢殘廢於入保前即已存在，且與103年5月14日公保殘廢證明書所載左下肢殘等相較並未加重其殘等。又上開4位專科醫師之見解，其等判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，被告專科醫師之專業判斷，本院即應予以尊重。被告依據前開向醫師諮詢之專業意見，及原告之相關病歷紀錄，認定原告情形，核與殘廢標準表編號第55號規定之條件不符，而依行為時公保法第13條之1第1款規定，以原處分否准原告請領第55號部分殘廢給付，於法並無不合。」，而判決駁回原告之訴嗣經臺北高等行政法院裁定原告上訴不合法駁回，經本院調取前行政訴訟案卷宗核閱屬實。由是可知，前行政訴訟確定裁判認原告左下肢殘廢於入保前即已存在，與103年5月14日公保殘廢證明書所載左下肢殘等相較並未加重其殘等，原告情形與殘廢標準表編號第55號規定之條件不符而否准所請之處分並無違法，原告其後自不得再就同一法律關係更行起訴或於他訴訟上與確定判決內容相反之其殘廢非於入保前存在之主張而可請領失能給付。又原告主張「左下肢無力，肌力為3」係於95年初因車禍及工作壓力所致及60年至90年無殘障等級標準等重要爭點，前法院裁判既已本於當事人辯論之結果為判斷為不採，並已認定原告左下肢殘廢於入保前即已存在，其左下肢殘廢程度與73年時之殘障程度相當，與103年5月14日公保殘廢證明書所載左下肢殘等相較並未加重其殘等，又裁判所據之73年度殘障等級表係被告向衛生福利部函詢經該部社會及家庭署函予被告，應堪信為真，原告均未提出新資料足以推翻原判斷，是與該重要爭點有關所提起本件訴訟，亦不得再為相反之主張，本件本院亦不得作相反之判斷，以符合訴訟法上之誠信原則，準此，原告此部分主張，自無可採。
(四)次查，關於原告於前行政訴訟案確定後，是否有失能程度加重之情形，因原告所請與上開103年申請之給付，皆屬左下肢部分失能/殘廢給付，103年之申請已經前行政訴訟案確定裁判認定原告左下肢殘廢於入保前即已存在，其左下肢殘廢程度與73年時之殘障程度相當，與103年5月14日公保殘廢證明書所載左下肢殘等相較並未加重其殘等情。且本次申請亦經被告機關函請三軍總醫院105年7月7日院三病歷字第1050009309號函查復略以：原告符合原公保殘廢標準表第55號部分殘廢；其左下肢無力之主因為脊髓灰白質炎病史，腰椎椎間盤突出併神經根病變可能為其症狀惡化的原因；103年3月26日於本院神經科初診時，脊髓灰白質炎病史早已存在(99年3月5日心臟科門診紀錄記載自幼有小兒痲痺，左下肢殘障；本院出具之證明書提及再經治療無法改善指的是脊髓灰白質炎病史，針對腰椎椎間盤突出併神經根病變病症，病患在本院無治療相關紀錄等語。復觀諸三軍總醫院所開立之殘廢證明書係勾選原公保殘廢標準表編號第55號部分殘廢，並記載左下肢肌力3-4分，相較於前行政訴訟程序案所據以申請之殘廢證明書所載左下肢肌力3分為高，參諸前揭公保失能給付標準附表編號第6-3號標準可知，原告肌力反而係有改善而無加重失能等級之情形。據此，原告之失能確係於加保前即已存在，且均無失能程度加重之情形，從而，被告依公保法第14條規定，否准所請，於法並無違誤。
六、綜上所述，原告主張尚非可採，經被告認因原告左下肢障礙情形於加保前（按73年12月1日）即已存在，且無失能程度加重之情形，依公保法第14條規定，無法核予該項失能給付或核予其失能程度加重之差額給付，而以原處分駁回原告公保給付之請領，認事用法尚無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，並請求被告應作成准予核給第55號部分殘廢給付234,540元之處分，均為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 8 月 31 日
行政訴訟庭 法 官 羅月君
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 106 年 9 月 1 日
書記官 楊勝欽