臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 107年度簡字第286號
108年8月12日辯論終結原 告 愛麗生婦產科診所即潘俊亨被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 楊世同
李如芳上列當事人間給付診療費用事件，原告不服衛生福利部民國 107年9 月25日衛部爭字第1073403726號審定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、爭訟概要：原告與被告間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構契約，原告為被告特約醫事服務機構。嗣原告就民國 106年12月申請「次全子宮切除術（住院，97027C）」論病例計酬案件，請求給付4萬9,681點，經被告初審、複審專業審查意見，以病人肌瘤不大，沒有貧血，內科追蹤治療即可為由，不予給付；惟原告仍不服核定結果，遂向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，嗣經衛生福利部於 107年9 月25日以衛部爭字第1073403726號全民健康保險爭議審議會審定，認病歷無經痛及經血過多，經藥物治療無效之相關資料佐證，且術前、術後之手術適應症記載不一，無法顯示需要給付之正當理由，故予申請審議駁回。但原告猶不服審定決定，乃向本院提起行政訴訟。
二、原告主張：本件病人主訴經血量嚴重過多，併有嚴重腰痠痛、頻尿之症狀，且長期飽受經痛所苦，經原告予以超音波檢查後，證實已有巨大子宮肌瘤，遂先開立賀爾蒙類藥物治療，同時給予腰酸藥物、施打止痛針藥物，歷經近5 個月之藥物治療在先；又前開症狀已影響病人日常生活甚鉅，長期以來已造成生理及心理上莫大負面影響，復依病理組織檢查報告顯示，其子宮肌瘤共有3個，分別為4.5x4x3公分、3.5x3x
2.5公分、3x2.2x1.7公分，生長於子宮肌肉層，將子宮撐大至9.5x7x6公分，重達172公克，而正常子宮大小僅有其一半，重量亦僅約1/3 ，足見子宮肌瘤並非輕微！故經原告長期診察，基於長期藥物治療無效及子宮腫大之情事，本於專業經驗及判斷，合乎施做子宮次全切除手術之適應症，原告據以向被告申請給付住院診療費用新臺幣（下同）4萬9,681元，自屬有據。況有無貧血與是否具有子宮肌瘤並無絕對關聯，非待嚴重貧血、血色素低於多少數值始能進行手術，且原告為實施本件手術，交待病人服用鐵劑、注意飲食將近半年，其血色素正適於手術之狀態，被告以此否准給付，實有邏輯上之謬誤；再病人3 個子宮肌瘤加起來已達10公分，且因長期痛苦，當不得僅以單顆肌瘤大小作為唯一標準，復查無有須先經內科治療無效後始能進行手術，或因病人年齡為實施手術之必要條件，被告以此作為條件之一，實有悖於平等原則。另原告曾就類此病例經向被告請求給付並核准在案，與本件病例相仿，故被告不同意原告請求實有違誤，爰依健保特約醫事契約，訴請被告給付原告4萬9,681元本息等語。
併為聲明：被告應給付原告4萬9,681元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
三、被告則以：本件病例經初審、複審及爭議審議，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持，且於訴訟後再次送專業審查，專業審查醫師仍謂：本件病人術前血色素在正常範圍，並無貧血之客觀證據，其病歷亦無記載經多久之內科治療無效果情事，依一般常規，為病人最佳利益及國民之健康，仍宜以內科治療為首選，原告逕自採手術治療，顯不符合醫療常規；另有關病人主訴及病史記載之月經過多、經痛及貧血均無佐證及根據，故依其病情記載，本件施做次全子宮切除術（住院）項目，不符合醫療常規，被告不應核付。況本件病人該時已逾47歲，接近停經，停經後無賀爾蒙滋養，肌瘤都會漸萎縮，此與被告先前審查同意給付原告之個案事實並不相同，本件病歷資料亦無關於貧血等記載，此與原告所述顯有不實；是基於個案具體評估審酌，考量因素除有無貧血之病情，而須手術改善外，仍須考量其是否可經由適當內科治療即可，若逕行手術乃醫療濫用，並危及國民健康，至醫師術前理學檢查有無貧血之認定，雖然並無貧血之實驗數據，但仍應尊重其判斷。故本件並無足夠證據及臨床需要，須施行此手術，原告據以請求給付，尚非有據，是其提起本件之訴為無理由等語，資為抗辯。併為聲明：原告之訴駁回。
四、爭點：本件原告申請之病例，是否有實施「次全子宮切除術」必要，其手術必要性之應如何判斷？
五、本院之判斷：㈠按保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機
構提供保險醫療服務，應依第2 項訂定之醫療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理；醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布；保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之，全民健康保險法第40條第1項、第41條第1項、第63條第1 項分別定有明文。另保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：⒈治療與病情診斷不符，⒋治療內容與申報項目或其規定不符，⒎病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容，⒘其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定，復為全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第1 款、第4款、第7款、第17款所明訂。
㈡查原告與被告間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構契約，
原告為被告特約醫事服務機構，嗣原告就106 年12月申請「次全子宮切除術（住院，97027C）」論病例計酬案件，請求給付4萬9,681點，經被告初審、複審專業審查意見，以病人肌瘤不大，沒有貧血，內科追蹤治療即可為由，不予給付；惟原告仍不服核定結果，遂向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，嗣經衛生福利部全民健康保險爭議審議會審定，認病歷無經痛及經血過多，經藥物治療無效之相關資料佐證，且術前、術後之手術適應症記載不一，無法顯示需要給付之正當理由，故予申請審議駁回等情，有兩造間全民健康保險特約醫事服務機構契約、申報住院醫療服務點數清單暨核定資料、爭議審定書等在卷可參，堪以信實。因本件屬保險對象發生疾病，原告以保險醫事服務機構提供保險醫療服務為由，據以向被告請求給付，就有關醫療服務給付項目及支付標準，依全民健康保險法第63條第1 項規定，由被告遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用，藉以釐清兩造間健保特約醫事契約關係。
㈢則參酌被告經遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查
時，於初審認病人肌瘤不大，沒有貧血，內科追蹤治療即可，且病歷資料缺乏具體內容或過於簡略（如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等）／僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內容／未能顯示或判斷施予該項（診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）之必要等語；併於複審時咸認：Hb:12.0，已47 Y/O，依病歷記載，可追蹤治療等語；再經衛生福利部全民健康保險爭議審議會審定：依病歷紀錄，病人入院診斷為 LEIOMYOMA ADENOMYOSIS，病歷無經痛及經血過多，經藥物治療無效之相關資料佐證，且術前病史記載「 UNDER IMPRESSION OF LEIOMYOMA ANDADENOMYOSIS」，術後記載「ADMISSION UNDER THE IMPRESS
ION OF UTER INEMYOMA & INFERTILITY DUE TO PELVIC ADHESION 」，手術適應症記載前後不一致，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持等語綦詳，已分別詳述論理依據，認本件病人尚無實施次全子宮切除術之必要，經核並無明顯違反經驗法則、論理法則情事，就程序事項上亦無違反情事，兩造應予尊重該專家審查意見，不得遽以推翻。
㈣雖原告以本件病人主訴經血量嚴重過多，併有嚴重腰痠痛、
頻尿之症狀，歷經近5 個月之藥物治療，並交待病人服用鐵劑、注意飲食將近半年，其血色素正適於手術之狀態，復子宮肌瘤共有3 個，分別為4.5x4x3公分、3.5x3x2.5公分、3x
2.2x1.7公分，將子宮撐大至9.5x7x6公分，重達172 公克，而正常子宮大小僅有其一半，重量亦僅約1/3 ，足見子宮肌瘤並非輕微；原告本於專業經驗及判斷，合乎施做子宮次全切除手術之適應症，且除本件病人外，原告先前曾就相類案件經向被告申請核付准許在案，本件應為相同之處理等語為據。但參酌被告於本院審理時，再送請專家審查時表示：本件病人手術前血色素是15.0g/dl，並非貧血之客觀證據，血色素是正常範圍，且病歷並無記載經過多久之內科治療，仍無效才實行此項手術，病理報告亦無ADENOMYOSIS （子宮肌腺症）之記載，復病人當時年齡已47歲，入院理學檢查並無記載CONJUNCTIVA （結膜）貧血，病理子宮肌瘤並不大，至更年期可能變小，故無實施手術之必要；另就原告先前核准給付之病例，其核准個案年齡39歲或27歲，離更年期尚有一段時間，抑或理學檢查有醫師紀錄其認為之貧血診斷，子宮大至10公分，子宮肌瘤分別有5公分、6公分、7.5 公分不等大小等語觀之，顯然，本件病例因查無貧血情事，且年近半百，病理子宮肌瘤並不大，至更年期可能變小，故無實施手術之必要，核與先前經核准個案情形並不相當，此為客觀之病例事實，被告經專家意見審查認不應核准本件給付，自無違誤。
㈤至原告固謂本件病例已貧血多時且長期經痛，子宮腫大，且
離更年期尚有一段時間，另貧血與否亦與應否實施手術無關，故仍有實施手術之必要等語；惟本件係經被告依兩造間健保特約醫事契約，及全民健康保險法第63條第1 項規定，由被告遴聘專家進行審查，經認無實施手術之必要等節，已如前述，其係就本件病例綜合判斷，復查無有何違反經驗法則、論理法則情事，原告亟不得猶執一己之見，反指不受此專業審查意見之拘束。是本件經被告送專家審查，認該病例尚無需實施子宮次全切除手術之必要，不合於全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法之規範，原告無由請求被告給付該筆論病例計酬案件。
六、綜上所述，原告就106 年12月申請「次全子宮切除術（住院，97027C）」，請求給付4萬9,681點，依兩造間健保特約醫事契約，及全民健康保險法第63條第1 項規定，經被告遴聘專家進行審查，認無實施手術之必要，核無不合，原告當無權請求被告給付該筆醫療費用。從而，原告訴請被給付4 萬9,681元本息，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本院審酌後，認對於判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
八、依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 108 年 9 月 9 日
行政訴訟庭 法 官 黃翊哲上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀（含上訴理由，應表明原裁判所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原裁判有違背法令之具體事實），並繳納上訴裁判費3,000 元；其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書，逾期未提出者，毋庸命補正，即得逕以裁定駁回之。
中 華 民 國 108 年 9 月 9 日
書記官 林郁芩