臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 107年度簡字第229號
108年1月21日辯論終結原 告 陳建業即陳建業診所被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 陳佳呅
楊世同上列當事人間健保核減費用事件，原告不服衛生福利部民國 107年8 月31日衛部爭字第1073402814號審定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序部分：按人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟；因公法上契約發生之給付，亦同，行政訴訟法第8條第1項定有明文。查原告以被告未履行兩造間全民健康保險特約醫事服務機構之行政契約，訴請給付鼻甲電燒灼醫療費用，核屬因公法上契約發生之給付，為一般給付訴訟類型。故有關原告訴之聲明記載「撤銷原處分（及爭議審定）」顯係贅載，爰依原告主張，更正訴之聲明為被告應給付原告新臺幣（下同）4萬7,642元本息，合先敘明。
二、爭訟概要：原告與被告間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構契約，原告為被告特約醫事服務機構；嗣原告就民國 106年8月份門診醫療費用，申請保險對象（流水號6）鼻甲電燒灼（65003C）給付，經被告初審、複審專業審查意見，以歷次就醫紀錄簡略，無法解釋實施之必要性，且病歷未檢附經藥物治療3 個月以上無效之證明，故核定不予支付。惟原告仍不服核定結果，遂向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，嗣經衛生福利部於107年8月31日以衛部爭字第0000000000號全民健康保險爭議審議會審定，申請審議駁回；但原告猶不服審定決定，乃向本院提起行政訴訟。
三、原告主張：原告於複審時，業已提出病患104 年11月13日、104年12月11日、105年1 月13日病歷送審，且該病患在原告診所就醫紀錄可回溯至91年5月15日，迄至106 年8月12日實施鼻甲電燒灼手術，共28次，合於經藥物治療3 個月以上無效規定。且該3 個月期間計算並無限制，復類此過敏性鼻炎屬慢性疾病，難以康復；則該病患曾於104 年11月13日經實施鼻甲電燒灼手術迄今近2 年，遂再次要求原告給予電燒手術，實難責令再行以藥物治療3 個月之必要。另被告所請專業審查醫師，欠缺在診所實施手術經驗，不具專業性；是原告實施鼻甲電燒灼手術確有必要，被告不應核刪該部分醫療費用，應給付原告4萬7,642元本息等語。併為聲明：被告應給付原告4萬7,642元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
四、被告則以：本件於審定決定後，再次送專業審查，結果仍認原告未檢附經藥物治療3 個月以上無效之證明，其僅係單次就診，並無連續藥物治療3 個月以上情事；且該病患前次就診後經過1年8個月，難以確認病情變化，故不應逕予實施鼻甲電燒灼手術，其提起本件之訴為無理由等語，資為抗辯。併為聲明：原告之訴駁回。
五、爭點：原告申請鼻甲電燒灼手術全民健康保險醫療費用給付，有無合於經藥物治療3個月以上無效之申請要件？
六、本院之判斷：㈠按保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機
構提供保險醫療服務，應依第2 項訂定之醫療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布，全民健康保險法第40條第1項、第41條第1項分別定有明文。
而依全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節第4項（呼吸器）、一（鼻），鼻甲電燒灼（65003C）規定：⒈單側或雙側，⒉須檢附經藥物治療3 個月以上無效之證明；因該支付標準乃依上述法規範制訂，自有拘束兩造之效力，原告應依約履行其保險醫療服務義務，方得據以請求支付該筆醫療費用。
㈡查原告與被告間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構契約，
原告為被告特約醫事服務機構，嗣原告就106年8月份門診醫療費用，申請保險對象（流水號6 ）鼻甲電燒灼（65003C）給付，但不予支付乙節，有兩造間全民健康保險特約醫事服務機構契約、申報門診服務點數、申復清單等在卷可參，堪以信實。則依兩造間行政契約及上述法規範意旨，原告就申請鼻甲電燒灼給付，應依被告與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂之醫療服務給付項目及支付標準，即按全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節第4項（呼吸器）、一（鼻），鼻甲電燒灼（65003C）規定，須檢附經藥物治療3 個月以上無效之證明，方符合兩造間行政契約規範。
㈢且依全民健康保險法第63條第1 項規定，保險人對於保險醫
事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。另保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：⒈治療與病情診斷不符，⒋治療內容與申報項目或其規定不符，⒎病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容，⒘其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定，全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第1款、第4款、第7款、第17款亦訂有明文。
㈣查原告就106年8月份門診醫療費用，申請鼻甲電燒灼（6500
3C）給付，經被告及衛生福利部送請具有臨床或相關經驗之醫事專家進行審查，迭經初審、復審及爭議審議程序，均咸認本件未檢附經藥物治療3 個月以上無效之證明乙節，有專業審查不予支付理由及爭議審定書為證；參之渠等審查醫師明細表，皆為具有耳鼻喉科臨床經驗之開業醫師，合於前開專業審查規範，除有違反程序事項，或有明顯悖於經驗法則、論理法則外，兩造均應受其專業審查結果之拘束，不得有異。固原告一再質疑本件申請鼻甲電燒灼給付應符合「經藥物治療3 個月以上無效」要件，但歷次專業審查結果，且分別詳述其論理依據，該病患前次就醫後，歷經1年8個月未再求診，難以確認病情變化，不應逕予實施鼻甲電燒灼手術，經核並無明顯違反經驗法則、論理法則情事；況渠等審查醫師俱符合專業審查資格，就程序事項上亦無違反，原告自不得遽以推翻。
㈤雖原告表示該病患在原告診所就醫紀錄可回溯至91年5 月15
日，迄至106年8月12日實施鼻甲電燒灼手術，共28次，且該藥物治療3 個月期間計算並無限制，復類此過敏性鼻炎屬慢性疾病，難以康復，其於前次經實施鼻甲電燒灼手術迄今近
2 年，當有實施電燒手術之必要。然鼻甲電燒灼須檢附經藥物治療3 個月以上無效之證明，乃為確定該病患有經藥物治療無效情形，以確保實施鼻甲電燒灼手術之必要；今該病患距前次電燒手術治療已近2 年，這段期間病患之病情有無改善或惡化，原告均未能有效診治確認，實無從已確認該病患有經藥物治療無效情形，被告自無需給付該鼻甲電燒灼費用。
㈥是原告就本件鼻甲電燒灼手術全民健康保險醫療費用給付，
經被告及衛生福利部之歷次專業審查結果，皆認原告有未檢附經藥物治療3 個月以上無效之證明，有全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第1款、第4款、第7 款、第17款情形，不合於鼻甲電燒灼給付之申請要件，應不予支付該不當部分之費用，原告自無從命被告依約給付。
七、綜上所述，原告就106年8月份門診醫療費用，申請保險對象（流水號6 ）鼻甲電燒灼（65003C）給付，因有未檢附經藥物治療3 個月以上無效之證明，不合於兩造間行政契約及全民健康保險醫療費用支付標準，原告當無權請求被告給付該筆醫療費用。從而，原告訴請被給付4萬7,642元，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本院審酌後，認對於判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
九、依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 108 年 1 月 30 日
行政訴訟庭 法 官 黃翊哲上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀（含上訴理由，應表明原裁判所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原裁判有違背法令之具體事實），並繳納上訴裁判費3,000 元；其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書，逾期未提出者，毋庸命補正，即得逕以裁定駁回之。
中 華 民 國 108 年 1 月 30 日
書記官 林郁芩