臺灣臺北地方法院行政訴訟判決108年度簡字第244號原 告 賴劉桂梅特別代理人 賴振華被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 鄧明斌訴訟代理人 上官琡依
劉守臺上列當事人間農民健康保險身心障礙給付事件，原告不服行政院農業委員會108 年8 月8日農訴字第1080715155 號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
二、被告應就原告申請農民健康保險身心障礙給付，作成准予依農保身心障礙給付標準第5條附表2-1項第一等級給付之行政處分。
三、訴訟費用由被告負擔。事實及理由
一、事實概要：原告以苗栗縣苗栗市農會（下稱苗栗市農會）為投保單位，參加農民健康保險（下稱農保）為被保險人，其於民國107 年12月6 日以罹患失智症、憂鬱症，向被告申請農保身心障礙給付，經被告審查原告身心障礙程度符合農保身心障礙給付標準（下稱給付標準）第5 條附表第2-2 項第
2 等級，於107年12月24日以保農給核字第107033016181號函（下稱原處分）核給1,000 日，並於107 年12月19日核付新臺幣（下同）34萬元。原告不服原處分，於108 年1 月17日向農民健康保險及農民職業災害保險監理委員會（下稱農監會）申請審議，經該委員會於108 年4月25日以農輔字第1080702452號農民健康保險及農民職業災害保險爭議審定書駁回審議，並於同年4 月26日對原告送達該審定書。原告不服，於同年5 月21日提起訴願，經行政院農業委員會於同年
8 月8 日以農訴字第1080715155號訴願決定書駁回其訴願，並於同年8 月9 日對原告送達訴願決定；原告不服該訴願決定，復於同年10月1 日向本院提起行政訴訟。
二、原告起訴主張：原告自99年起至今，身體癱瘓臥病在床，須靠人餵食，為維持生命之必要，日常生活全須靠他人扶助，並隨時須醫療護理及專人照顧，符合給付標準第5條附表種類2（神經障礙）項目2-1之狀態。而原告申請農保身心障礙給付時所檢附之農保身心障礙診斷書，記載臨床失智評估表
（CDR）為5分（末期失智）、簡易智能狀態測驗（MMSE）為0分（低於16分表示有重度認知功能障礙），顯見原告為「重度意識障礙」，診斷書記載原告為「輕中度意識障礙」係顯然錯誤，出具該診斷書之大千醫療社團法人南勢醫院（下稱南勢醫院）醫師亦於108年7月16日另行開立原告「重度意識障礙」之診斷書等語，並聲明：㈠、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；㈡、被告應就原告申請農保身心障礙給付，作成准予依給付標準第5條附表第2-1項第1等級給付之行政處分。
三、被告則以：被告係依原告診斷為身心障礙日（即107年12月4日）之身心障礙程度，作為審核本件身心障礙給付之依據，而依南勢醫院所出具身心障礙診斷書之障礙詳況欄，記載原告為輕中度意識障礙（非無意識狀態）、呼吸正常（非長期須人工呼吸器輔助）、永久需人餵食（非永久鼻胃管灌食）、現實判斷力障礙、喪失言語與溝通能力、臥床且無法自行翻身、終身無法從事農作等，未達「經常須醫療護理及專人周密照護」要件之程度，難謂符合中樞神經系統機能遺存極度障礙之附表第2-1項第1等級。又被告調閱原告於南勢醫院病歷，送請被告特約專科醫師審查，醫理見解認原告雖為嚴重神經功能障礙，但未達第1等級狀態，屬第2-2項第2等級標準，此並經農監會特約審查醫師審查同意被告之核定，是被告綜合審查，認原告符合給付標準附表第2-2項第2等級，並無違誤，原告之訴為無理由，應予駁回等語置辯，並聲明：原告之訴駁回。
四、兩造不爭執事實（見本院卷第260至261頁）：
㈠、原告以苗栗市農會為投保單位，參加農保為被保險人，其以罹患失智症、憂鬱症，於107 年12月6 日向被告申請農保身心障礙給付，經被告審查原告身心障礙程度符合給付標準第
5 條附表第2-2 項第2 等級，於107年12月24日以原處分核給1,000 日，並於107 年12月19日核付34萬元（見原處分卷第1 至8 頁、本院卷第211 頁）。
㈡、原告不服原處分，於108 年1 月17日向農監會申請審議，經該委員會於108 年4月25日以農輔字第1080702452號農民健康保險及農民職業災害保險爭議審定書駁回審議，並於同年
4 月26日對原告送達該審定書。原告不服，於同年5 月21日提起訴願，經行政院農業委員會於同年8 月8 日以農訴字第1080715155號訴願決定書駁回其訴願，並於同年8 月9 日對原告送達訴願決定；原告不服該訴願決定，復於同年10月1日向本院提起行政訴訟（見訴願卷可閱卷第47、57、74頁、本院卷第17、213 至221 、223 至228 頁）。
五、本件爭點：原告障礙等級屬於給付標準第5條附表第2 種類「第2-1項之第一等級」或「第2-2 項之第二等級」？
六、本院之判斷：
㈠、按被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付；第1項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例99年1月5日修正之條文施行後2年施行，農民健康保險條例（下稱農保條例）第36條第1項、第3項前段分別定有明文。
㈡、又「被保險人之身心障礙種類符合下列規定之一者，得請領農民健康保險身心障礙給付：…二、神經。…」、「前條所定身心障礙種類之狀態、等級、審核基準及出具診斷書醫療機構層級如附表。…」、「身心障礙等級分為15等級；身心障礙給付額度，依被保險人日投保金額乘以下列規定身心障礙等級之給付日數計算：一、第一等級：給付1,200日。二、第二等級：給付1,000日。…（第1項）前項所定日投保金額，依被保險人經診斷為身心障礙當月月投保金額除以30計算（第2項）」、「被保險人身心障礙狀態符合附表規定者，一次發給身心障礙給付（第1項）。前條身心障礙等級依下列規定審核：一、符合附表所定任何一項目者，按該項目之身心障礙等級審核。…」，給付標準第2條、第3條前段、第4條第1項第1款、第2項、第5條第1項、第2項第1款亦有明文。
㈢、再給付標準附表種類2（神經障礙）項目2-1為「中樞神經系統機能遺存極度障礙，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護者」；項目2-2為「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，部分須他人扶助者」。而該神經障礙之審核基準為：「一、神經障礙之審核基本原則：應經治療6個月以上，始得認定；如經手術，應最後一次手術術後6個月以上，始得認定。審核時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失從事農作能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及須他人扶助之情況定其身心障礙等級。二、審核時，應依據神經科、神經外科或復健科專科醫師開具身心障礙診斷書；必要時，保險人得另行指定精神科醫師會同認定。三、因腦疾、創傷或失智症等所致之認知功能、社交功能及日常生活功能退化者，應經『簡易智能狀態測驗』（MMSE）及『臨床失智評估量表』（CDR）等評估始可診斷。…」。
㈣、觀諸原告申請農保身心障礙給付所檢附南勢醫院出具之107年12月4日身心障礙診斷書，固載明原告所患障礙傷病為「失智症、憂鬱症」，診療期間自102年8月29日起至107年12月4日止，意識狀態為「輕中度意識障礙」，惟該診斷書亦記載原告認知狀態為「不認識親朋、記憶思考能力喪失、現實判斷力障礙」，言語狀態為「言語不清與溝通能力受損、喪失言語與溝通能力」，起臥能力為「臥床且無法自行翻身」，攝食狀態為「永久需人餵食」，行動能力為「完全無法行動」，農作能力為「終身無法從事農作」等情，有農保身心障礙診斷書可參（見原處分可閱卷第1至3頁），足見原告業經治療該神經障礙6個月以上，無論係日常與人溝通、飲食或活動，均須仰賴他人照護，且已永久喪失從事農作之能力甚明。
㈤、又細繹前開身心障礙診斷書，記載原告「臨床失智評估量表
（CDR）」為5分、「簡易智能狀態測驗（MMSE）」為0分（見原處分可閱卷第3頁），而CDR分數5分為末期，代表「沒有反應或毫無理解力。認不出人。需旁人餵食，可能需用鼻胃管。吞食困難。大小便完全失禁。長期躺在床上，不能坐也不能站，全身關節攣縮」；MMSE之評估項目包括定向感、注意力、記憶力、語言、口語理解及行為能力、建構力等項目，滿分為30分，如低於16分表示有重度認知功能障礙，有CDR臨床失智評分量表、認知功能評估量表為憑（見本院卷第263、265頁），核與前述身心障礙診斷書上所勾選之原告認知狀態、言語狀態、起臥能力、攝食狀態情形相符，則綜合診斷書勾選項目及前開臨床失智評估量表與簡易智能狀態測驗之評分，堪認原告確有日常生活活動全部須他人扶助之情，殆無疑義。
㈥、佐以南勢醫院於108年7月16日出具之農保身心障礙診斷書，記載原告診療期間自102年8月29日起至108年4月23日止，意識狀態為「重度意識障礙」，臨床失智評估量表（CDR）及簡易智能狀態測驗（MMSE）之分數則與南勢醫院107月12日4日出具之診斷書相同，均為5分、0分，有108年7月16日農保身心障礙診斷書可考（見本院卷第33至37頁）；對照南勢醫院所提供之原告歷年病歷，原告於108年7月16日以後之病情記載，與原告於107年12月4日前之病歷紀錄並無明顯不同，亦有南勢醫院109年2月19日（109）千南醫字00000000號函及所附病歷資料、南勢醫院109年3月4日（109）千南醫字00000000號函及所附病歷附卷可按（見本院卷第291至303、401至501頁），可見南勢醫院先後於107年12月4日、108年7月16日出具之農保身心障礙診斷書，係基於原告之相同病情所為之診斷。是以，南勢醫院本於相同之原告病情，先後判定原告意識狀態為「輕中度意識障礙」、「重度意識障礙」，明顯有誤，應依原告實際病情狀態審核原告之神經障礙程度。
㈦、而經本院依職權函請勞動部勞動力發展署提供外國人受聘僱照顧原告之資料，經該署函覆原告於102年8月13日由衛生福利部苗栗醫院組成之醫療團隊完成專業評估，評估結果為年齡未滿80歲，有全日照護需要，經勞動部（改制前為行政院勞工委員會）於102年10月11日核准雇主自同年9月18日起接續聘僱印尼籍看護工至103年9月27日；後因原告持特定身心障礙重度等級項目之身心障礙手冊，分別經勞動部於103年3月11日、104年1月15日許可雇主招募外國人，於106年8月29日核准接續聘僱，再於107年2月14日許可雇主招募外國人，聘僱期間分別自103年4月6日起至104年4月5日止、自104年4月15日起至106年8月14日廢止許可、自106年8月10日起至107年7月24日廢止許可、自107年7月25日起至110年7月25日止等節，有勞動部勞動力發展署109年3月3日發事字第1090304791號函及所附申請資料在卷可稽（見本院卷第311至398頁），足信原告自102年8月13日起即經醫療團隊評估認定有全日照護需要。
㈧、再細觀賴振華於102年8月13日為原告所申請之聘僱外籍看護工基本資料傳遞單，係由衛生福利部苗栗醫院醫療團隊負責評估，評估結果項目包含「被看護者年齡80歲，有全日照護需要」、「看護者年齡滿80歲以上，有嚴重依賴照護需要」、「巴氏量表0分且於6個月內病情無法改善」、「被看護者非有全日或嚴重依賴照護需要」、「目前無法判斷」等內容，並經醫師評估為「被看護者年齡80歲，有全日照護需要」，有申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單可佐（見本院卷第325頁），顯見醫療團隊於102年間已審酌原告是否有全日照護需要、嚴重依賴照護需要或無上開情形等選項，進而判定原告須專人全日照護，而非僅須部分仰賴他人照護，至為明確。
㈨、復依原告102年9月23日、107年6月13日核發之身心障礙證明，鑑定日期分別記載102年8月13日、107年6月13日，重新鑑定日期分別為107年8月31日、112年6月30日，障礙等級則均記載重度，障礙類別為第一類（神經系統構造及精神、心智功能）、ICD診斷為10（失智症），有原告身心障礙證明2份、新制（8類）與舊制（16類）身心障礙類別及代碼對應表可證（見本院卷第329至330頁、原處分卷可閱卷第6至7頁），足徵原告自102年間起至112年間止，均為重度神經障礙無疑。是綜合前開農保身心障礙診斷書、勞動部勞動力發展署所提供之相關資料及原告之身心障礙證明，可認原告中樞神經系統機能遺存極度障礙，終身不能繼續從事農作，且為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常須醫療護理及專人周密照護，符合給付標準第5條附表種類2神經障礙項目2-1之狀態，依首開規定，原告自屬神經障礙第一等級，應核給原告1,200日之身心障礙給付。
㈩、被告雖以南勢醫院107年12月4日出具之農保身心障礙診斷書及被告特約專科醫師醫理見解、農監會特約審查醫師審查結果為據，抗辯原告未達神經障礙第一等級云云。惟南勢醫院診斷書所載原告為「輕中度意識障礙」，明顯有誤；而被告特約專科醫師醫理見解所載「1.必須為『植物人狀態』或『需呼吸器輔助』，始符合第一等級之標準。2.雖為嚴重神經功能障礙，但未達上述狀態，故為2-2項第二等級標準」之內容（見原處分可閱卷末頁），限定神經障礙第一等級為「植物人」或「需呼吸器輔助」之情事，與給付標準第5條附表所載審核原則係綜合全部症狀，判定「是否影響日常生活或社會生活活動狀態」及「須他人扶助之情況」不同，亦與給付標準第5條附表所載失智症所致之認知功能、社交功能及日常生活功能退化，係以「簡易智能狀態測驗」及「臨床失智評估量表」判斷迥異，自難單憑該專科醫師之見解判定原告非屬神經障礙第一等級。至農監會特約審查醫師審查意見，僅簡略記載「同意勞保局之核定，只符合第2-2項第二等級之核定」（見本院卷第237頁），無任何判斷基礎及說明，亦難執此判定原告不符合神經障礙第一等級之要件。
七、綜上所述，原告符合給付標準第5條附表種類2神經障礙項目第2-1項之狀態，屬神經障礙第一等級，被告自應核給原告1,200日之身心障礙給付。從而，被告以原處分核定原告為給付標準第5條附表所定第2-2項之身心障礙第二等級，核給原告1,000日之農保身心障礙給付，顯有違誤。爭議審定及訴願決定予以維持，亦有未洽。原告請求被告應作成准予依給付標準第5條附表第2-1項之身心障礙第一等級，核給原告1,200日之農保身心障礙給付之行政處分，並撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，為有理由，應予准許。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經核均與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明
九、依行政訴訟法第98條第1 項規定，判決如主文。中 華 民 國 109 年 5 月 8 日
行政訴訟庭 法 官 吳佳樺以上正本係依原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。
其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內，向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元；如未按期補提上訴理由書，則逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 109 年 5 月 8 日
書記官 林劭威