臺灣臺北地方法院行政訴訟判決108年度簡字第290號原 告 鄭豐洲即家德牙醫診所訴訟代理人 李奇哲律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 蔡順雄律師
陳怡妃律師郭子揚律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國108年7月3日衛部法字第1080017180號訴願決定，向臺北高等行政法院提起行政訴訟，經該院裁定（108年度訴字第1483號）移送前來，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按行政訴訟法第113條規定：「（第1項）原告於判決確定前得撤回訴之全部或一部。但於公益之維護有礙者，不在此限。（第2項）前項撤回，被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意。…」查本件原告起訴時，訴之聲明本為：「①被告107年7月12日健保北字第1071503558號函與107年9月5日健保北字第1071504461號函關於追扣游文仁（其中牙科局部麻醉部分）、蔡淑宜與姚念群醫療費用暨各扣減10倍點數部分、衛生福利部爭議審定不利於原告部分及衛生福利部108年7月3日衛部法字第1080017180號訴願決定均撤銷。②被告應給付原告新臺幣（下同）27,775元並自107年7月20日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。③訴訟費用由被告負擔。」嗣於訴訟程序中，原告聲明第1項變更為「原處分關於扣減10倍游文仁、蔡淑宜與姚念群（其中牙科局部麻醉部分，蔡淑宜部分另包含牙周囊袋探測部分）醫療費用部分、爭議審定駁回前開申請部分、及訴願決定駁回前開訴願申請部分，均撤銷。」，將原針對追扣費用部分之撤銷訴訟撤回，被告就此則表示無意見並為言詞辯論（本院卷三，第79頁），顯為同意撤回，自應予准許。
二、事實概要：㈠緣被告執行「牙周病統合異常模式申報查核專案」及牙周統
合照護分析專案管控措施，認原告有申報異常情事，乃於107年3月9日至4月3日期間派員實地訪查蔡姓、游姓、姚姓等3位保險對象及原告負責醫師鄭豐洲。經查認原告涉有未實施口腔內四象限之局部麻醉、牙周囊袋探測等檢查，卻申報相關醫療費用，有未依處方病例或其他紀錄之記載提供醫事服務之違規情事，被告遂依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱為特約及管理辦法）第37條第1項第1款、全民健康保險特約醫事服務機構合約（以下簡稱為健保特約）等規定與約定，以107年7月12日健保北字第1071503558號函（以下簡稱為原處分）追扣原告申報之醫療費用9,715元、及扣減10倍醫療費用金額9萬7,150元（合計10萬6,865元）。
㈡原告申請複核，經被告重新審核後仍以107年9月5日健保北字
第1071504461號函（以下稱為複核決定）維持前核定。原告不服申請爭議審議，經衛生福利部以108年3月13日衛部爭字第1073406003號審定書審定「⒈原核定關於追扣及扣減10倍申請人申報保險對象游文仁醫療費用計9萬200點部分撤銷。⒉其餘申請審議駁回。」，被告再以108年3月29日健保北字第1081049592號函重新核定追扣原告2,525元及扣減10倍醫療費用金額2萬5,250元（合計2萬7,775元）。原告猶未甘服，乃於108年4月15日提起訴願，經衛生福利部108年7月3日衛部法字第1080017180號訴願決定「關於追扣醫療費用部分，訴願不受理。其餘訴願駁回。」原告再向臺北高等行政法院提起本件行政訴訟，經該院以本件應適用簡易訴訟程序，而以108年度訴字第1483號裁定移送前來。
三、本件原告主張：㈠本件被告對原告為追扣行為，及扣減10倍之行政處分，係以
其訪查病人後認定原告未依病例或其他紀錄提供醫事服務為由，為前開追扣及扣減。主要的爭執點在於被告從訪查報告中認定原告未對系爭3位病患為牙科局部麻醉，而被告的判斷標準則為病患回憶到原告診所時有無被打針或離開診所後「還有麻的感覺」，但這種標準根本荒謬至極，蓋：
⒈就牙科麻醉部分，3位病人，每位病人口腔各4個象限，健
保給付不過共1080點（約1,000元左右），原告醫師有需要圖這點蠅頭小利而不幫病人麻醉？⒉被告最初訪查5位病人，最後認定原告未對其中3位病人施
作牙科麻醉等醫療項目，但這是將醫師的名譽繫諸在病患的記憶或表達能力上，這顯然不合理。譬如病患姚念群每次回診都會問原告醫師法院何時傳喚他？因為他要到法院向法官禀明健保署人員是如何誘導他，被告或實務慣常以病患尊重醫師云云所以會為醫師說話等等理由來否決、不採納病患對醫師的有利陳述。
⒊本件被告最初尚認為原告有未對游文仁為牙周統合治療第2
、3階段全口牙菌斑檢測之情形，其判斷標準是看診後嘴巴都是紅的，因為被告人員預設要做牙菌斑檢測就一定要用染劑，一旦使用染劑嘴巴就一定會成紅色，病患一定會記得，被告這樣的邏輯也用在牙科麻醉上，覺得病患以前在他院所拔過牙或做過根管治療有被麻醉過，所以那種很麻的感覺一定記得（然後得到病患記不得就是醫師沒做的結論），但實則只是彰顯被告人員嚴重缺乏牙醫專業罷了，要做牙菌斑檢測的方式及為病人做牙周病治療所需施作的麻醉等都與被告原先預設不同。被告人員在本件所犯最大的錯誤在於：牙科局部麻醉施作有不同的施打方式來產生不同程度、時間的麻的效果，以因應不同牙科處置，這有賴牙醫師依其專業判斷，例如拔牙（尤其拔智齒）適合深層的施打方式，達到深層的麻木感，而牙周治療則適合淺層的施打方式，即可符合治療的需求。被告人員完全將不同牙科處置所需的牙科麻醉方式混淆。從而被告是以詢問患者是否有拔牙（拔智齒）的經驗，然後再於原告診所接受牙周治療時是否有那種麻木的感覺來判斷牙醫師是否有施作牙科局部麻醉，明顯搞錯方向。
⒋被告另認為原告未對病患蔡淑宜為牙周囊袋探測乙節，從
被告在先前爭審及訴願程序中的答辯可知係因為蔡淑宜雖表示不記得原告醫師有拿任何器械觸碰她的牙齦（當然從蔡淑宜訪查紀錄中有顯然與客觀事實相左的情形，其在法院作證時顯然完全狀況外的反應也知其對就診當天接受何處置恐怕全無印象），但從邏輯上而言，被告不爭執原告當次有對蔡淑宜實施牙周治療（被告爭執的是原告醫師未對其打麻藥、未對其為牙周囊袋探測），但被告所不爭執的牙周治療必然會用器械觸碰患者的牙齦，如此一來被告自身的主張明顯出現極大的矛盾，但被告並未因此瑕疵而認為患者的訪查筆錄有問題，也讓原告醫師無法理解。
㈡系爭訪查紀錄未依法定程序作成，且依證人黃偉銓之證述，
其訪查前不會以公文通知受訪對象，如法院容許被告人員得將例外當作原則，只是助長被告不依法行政的氣焰，也有違法治國原則：
⒈查被告訪查相關保險對象前完全未以公文通知保險對象，
且其訪查保險對象時，亦未使保險對象充分瞭解詢問問題內容為何，更在保險對象陳述過程中屢屢打斷及誘導，致使保險對象未能充分陳述，被告訪查行為顯有違反全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法（以下簡稱為訪查辦法）第4條第1款、第3款規定之情形，基於行政行為應遵守正當法律程序之要求，系爭訪查資料應無證據能力。
⒉被告雖稱訪查紀錄屬公務員職務上製作之紀錄文書，而依
其程式及意旨得認做公文書，推定為真正云云。惟所謂公文書推定為真正僅係推定其形式上真正，亦即推定為所載之公務員於職務上所製作之文書，並不包括推定所載內容為真正，更不排除正當法律程序之適用。
⒊被告另辯稱從原告所提出之聲明書等資料能證明如通知病
患，則原告會與病患勾串云云，但原告真的不懂：通知病患健保署要過去訪查，病患就知道健保署要過去查訪哪間診所哪位醫師？被告這樣的抗辯如能成立，實在太過無稽。
㈢被告抗辯本件有判斷餘地並不可採，因判斷餘地係針對不確
定法律概念之解釋或涵攝為要件，然本件兩造有爭執者係原告「有無」施作麻醉，而非是對於不確定法律概念之解釋或涵攝，被告就此要件之判斷自無享有判斷餘地之空間：
⒈查本件兩造有爭執者係原告「有無」施作麻醉，亦即單純
之事實認定問題，而非是對於不確定法律概念之解釋或涵攝，且亦非高度屬人性或高度科技性之判斷，無所謂判斷餘地之空間，法院對於此構成要件之涵攝，自享有高密度之審查空間。況本件基於兩造之健保特約關係，兩造理應處於平等地位，豈有任由一方就契約之履約過程享有片面認定權力之道理。是以對此法院仍應有介入審查之必要及空間。
⒉退步言之，縱認本件有判斷餘地之適用可能，被告於委外
審查時，僅將原告診療時之手寫稿件當作全部之病歷，全然未將原告於訪查當日提供之電子病歷送交審查醫師，以致審查醫師基於錯誤事實，以病歷內容沒有記載局部麻醉相關內容為由，認定原告未施作局部麻醉，是以該審查意見顯係基於錯誤之事實，而屬於判斷餘地之例外情形：
⑴被告所委託之審查委員係以「病歷內容也沒有具體詳實
記載其施作局麻之相關內容」，作為認定原告未施作局部麻醉而與申報不符之理由之一。
⑵詎料被告於委外審查時，竟僅將乙證2（本院卷一，第10
5頁至第112頁）之手寫稿件當作全部之病歷，全然未提供原告之電子病歷，並反將原告之手寫稿件當作全部之病歷資料。況且自本院卷一第114頁（即被告乙證3）審查表之內容可知審查醫師都建議被告要請原告診所提出更詳細的資料了，縱使被告真的沒有取得原告的電子病歷，在審查醫師要求被告請原告提供更詳細資料，被告完全置若罔聞，也有違行政機關對人民有利不利情形要一併注意之規定等語。
㈣聲明：①被告107年7月12日健保北字第1071503558號函與107
年9月5日健保北字第1071504461號函關於扣減10倍游文仁、蔡淑宜與姚念群（其中牙科局部麻醉部分，蔡淑宜部分另包含牙周囊袋探測部分）醫療費用部分、衛生福利部爭議審定駁回原告前開爭議審議申請部分及衛生福利部108年7月3日衛部法字第1080017180號訴願決定駁回原告前開訴願申請部分，均撤銷。②被告應給付原告27,775元並自107年7月20日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。③訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：㈠被告抽查原告診所，並依原告提供之病歷資料，依據醫藥專
家審查意見，認定原告違反特約及管理辦法第37條第1項第1款之規定，課予追扣2525元及扣減上開金額10倍即25,250元，共計27,775元之處分及訴願決定，並無違誤，應予維持：
⒈本件被告就原告有無違反特約及管理辦法第37條第1項第1
款規定之情形，依全民健保法第63條第1項：「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。」之規定，委由有牙醫專業之醫師審查，應有判斷餘地之適用，除有顯然違法之情外，應予尊重，合先敘明。
⒉經查，被告執行「牙周病統合異常模式申報查核專案」及
牙周統合照護分析專案管制措施，發現原告申報異常，遂於107年3月9日至4月3日派員實地訪查原告及蔡淑宜、游文仁、姚念群等3位保險對象，並請原告提出上述3位保險對象之原始病歷資料。嗣被告將上開資料原封送請醫藥專家審查，經醫藥專家於病患蔡淑宜部分之審查表表示意見記載：「①依醫療常規是否有局部麻醉為明顯感受及記憶，如病患沒有局部麻醉之印象，視為無局部麻醉之施作。
②病歷內容也沒有具體詳實記載其做局麻之相關內容。」並就游文仁、姚念群部分有關有無實施局部麻醉部分為相同之意見。故被告依上開意見，認定原告就蔡淑宜等3位病患有關施作局部麻醉部分，未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務，分別依上開條文及約款追加360點及扣減其10倍點數即3,600點之點值，核屬有據。⒊另被告認定原告就有關病患蔡淑宜有無施作「牙周囊袋探
測項目」部分，係據病患蔡淑宜於被告實地訪談時稱：「…第2次就是107年1月2日，那次就醫醫師沒有說要參加牙周病的計畫，也沒有照任何一張X光片，也沒有打麻藥，也沒有拿器械去探我的牙齦…」等語，顯見原告確未施行「牙周囊袋探測項目」，卻申報該部分醫療費用，而有違反前揭條文及約款之事實。故被告認定原告申報病患蔡淑宜施行「牙周囊袋探測項目」之醫療費用部分為不實，追扣1,800點及扣減其10倍點數即18,000點之點值，並無違誤。又原告所屬臺北分區106年第3季平均點值為0.00000000。⒋綜上，被告認定原告違反特約及管理辦法第37條第1項第1
款之規定，課予追扣2525元（即2880點）及扣減上開金額10倍即25,250元（即28,800點），共計27,775元之處分及訴願決定，並無違誤，應予維持。
㈡原告雖提出甲證8、甲證11、甲證13之電子病歷（臺北高等行
政法院108年度訴字第1483號案卷，以下稱為北高行卷，第75頁、第85頁、第91頁），欲證明渠所申報項目均有具體施作云云。然查，先不論上開電子病歷右上方所示日期，並非蔡淑宜等3位病患就診當日，則上開電子病歷是否事後更改顯有疑問。再者，原告向被告申報醫療費用即係依憑電子病歷為之，則認定如原告等醫事機構有無虛報醫療費用，當無法以醫事機構為申報醫療費用而製作之電子病歷為據，否則永遠不會有構成虛報之可能。甚者，原告所提上開電子病歷記載內容與乙證2所示原告手寫病歷顯不相符，益徵原告所提甲證8、甲證11、甲證13之電子病歷顯有不實，而有違反特約及管理辦法第37條第1項第1款及系爭合約第17條第1項第4款、第20條之情事。原告又稱：「被告委外審查時，僅提供原告之手寫病歷，未將原告之電子病歷送交審查醫師，致審查醫師基於錯誤事實，以病歷內容沒有記載局部麻醉相關內容為由，認定原告未施作局部麻醉，是以該審查意見顯係基於錯誤之事實，而屬判斷餘地理論之例外情形」云云，顯屬刻意混淆，要無足採：
⒈查原告係於106年間向被告申請參加106年全民健康保險牙
醫門診總額牙周病統合照護計畫，再依媒體申報方式透過網路申報醫療費用，且因原告並未參加電子病歷交換，故未上傳電子病歷，先予敘明。
⒉次按，「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及
加註執行年、月、日。」醫師法第12條第1項明定之，且違反上開規定者，同法第29條本文：「違反第11條至第14條、第16條、第17條或第19條至第24條規定者，處新臺幣2萬元以上10萬元以下罰鍰。」尚有處罰之規定，顯見病歷上應有醫師之簽名或蓋章。縱醫師係依醫療法第69條：「醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免以書面方式製作；其資格條件與製作方式、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。」規定製作電子病歷者，依醫療機構電子病歷製作及管理辦法第4條：「電子病歷依本法第68條所為之簽名或蓋章，應以電子簽章方式為之。前項電子簽章，應於病歷製作後24小時內完成之。」之規定，亦應有電子簽章，否則其形式要件有欠缺，根本不具有證據能力。準此，原告所提甲證8、甲證11、甲證13之電子病歷並無原告之電子簽章，應無證據能力，無需審酌。
⒊經查，原告依系爭統合照護計畫申報醫療費用時，係依媒
體申報為提出電子病歷已如上述。而原告為免被告抽查時遭發現有違反特約及管理辦法第37條第1項第1款：「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」之情事，必會製作不實之電子病歷應付抽查。退步言之，縱原告有以電子病歷申報醫療費用（假設語），則必係依電子病歷上之記載申報點數，如以申報點數與電子病歷記載相符，即認無虛報之情事，則不就形同永遠不會有虛報的情形發生？此不合理處，不言自明。㈢另原告提出甲證9、甲證12、甲證14（被告誤載為甲證13，以
下同。見北高行卷，第77頁、第87頁、第93頁）所示經蔡淑宜、游文仁、姚念群3位病患分別簽名之補充說明，欲證明其確有施作申報之醫療項目云云。然查，上開3份補充說明並非蔡淑宜等3位病患親自書寫或繕打，而係原告事先繕打後方由蔡淑宜等3位病患簽名，顯見該內容並非出於3位病患之意志所為之陳述，是否有證據能力，已非無疑。再者，被告係於107年3月9日、3月19日向蔡淑宜、游文仁、姚念群進行訪談，而原告提出之甲證9、甲證12、甲證14係於107年4月11日、8月3日製作，顯見被告對病患進行訪談之時點，距離病患接受原告治療之時點為近，依照常理，病患於接受被告訪談時之記憶，應較再經過1個月甚至近半年以後之記憶為清晰。且被告與受訪病患並無利害關係，被告所屬人員查獲原告違規亦無額外獎勵，要無誘導受訪病患之情；反觀原告為自己利益繕打補充說明後，才要求病患於上開補充說明上簽名，其出發點即非客觀中立，病患易受原告引導之影響，而違反事實之陳述。綜上，甲證9、甲證12、甲證14之補充說明並非出於3位病患之意志製作，而係由原告製作後要求原告簽名，要無證明力可言，故為被告、衛生福利部於審議及訴願程序所不採，並無違法之情。
㈣至於原告稱被告訪查保險對象前未先以公文通知，且於保險
對象陳述過程中屢屢打斷致保險對象未充分陳述，而違反訪查辦法第4條第1款、第3款云云，亦屬無稽：
⒈訪查辦法第4條第1款但書即明訂為免滅證、串供之情形，
排除被告機關事先公文通知之義務。原告援引該條文時，刻意未連同但書一併援引，顯係刻意混淆。再者，由原告嗣後提出渠自行繕打後要求保險對象簽名之甲證9、甲證1
2、甲證14所示補充說明，更足證被告若於訪談前先行通知者，原告顯有與保險對象串供之可能，故被告為免原告與保險對象串供，未事先以公文通知，並未違反上開規定。
⒉另就原告空言指摘被告未令保險對象充分陳述，而違反上
開第3款之規定云云，全未舉證，並非可採。實則，被告於對保險對象訪談時，均會先將就醫相關紀錄提示予受訪者閱覽後，再針對就醫當日情形詢問之，且依保險對象所述而紀錄之，嗣訪談結束後，再將訪問紀錄提供受訪保險對象審視無誤後由受訪保險對象簽名。
⒊原告稱被告訪查紀錄欠缺證據能力云云，顯屬誤解證據能
力之定義，且訪查紀錄係受訪者基於自由意思下所為訪查之紀錄，並經受訪者確認後簽名，不僅具有證據能力，且距離受訪者就診時點較近，較為可信：
⑴經查，被告派員實地訪查保險對象（即蔡淑宜、游文仁
、姚念群）所製作之訪問紀錄，應屬公文書，且紀錄完成後交由受訪者確認無誤後簽名，被告人員與受訪者並無怨隙，亦無其他主、客觀因素干擾，而係受訪者基於自由意思下所為之，故訪談紀錄依法應推定為真正，當具有證據能力。
⑵次查，蔡淑宜、游文仁、姚念群3位病患之就診時間分別
為107年1月2日、106年9月7日、106年8月3日，而受訪者之受訪時間均為107年3月9日，顯較甲證9、甲證12、甲證14之製作日期與就診日期為近，受訪病患之記憶較為清楚，應較可信。且甲證9、甲證12、甲證14是否為3位病患自行製作已非無疑，遑論原告自承前開證據資料係因渠要求之下，病患才提出，更無法排除3位病患係基於原告之人情壓力下，所為附和原告而與事實不符之陳述，故甲證9、甲證12、甲證14不僅有無證據能力有疑，更無證明力可言等語。
㈤聲明：①原告之訴駁回。②訴訟費用由原告負擔。
五、兩造不爭執事實與爭點：㈠不爭執事實：
⒈兩造於105年10月27日簽立全民健康保險特約醫事服務機構
合約，約定原告自105年11月1日起至108年10月31日止，為被告特約醫事服務機構。
⒉嗣原告就附表所示全民健康保險醫療費用案件申請被告核
付門診醫療費用，經被告核付醫療費用後，被告於107年3
月9日至同年4月3 日對原告執行「牙周病統合異常模式申報查核」專案，經被告交由醫藥專家審查後，於107年7
月12日以原處分函知原告以附表A 欄所示理由核減附表所示醫療費用點數，合計共核減121,880點（換算為106,865元）。
⒊原告就審查結果異議，向被告申複，經被告以附表B 欄所
示函文及理由，於107年9月5日以複核決定核定不予補付；原告就申複結果仍有異議，向爭審會申請審議，亦經衛生福利部於108年3月13日以衛部爭字第1073406003號全民健康保險爭議審定書，就原核定關於追扣及扣減游文仁關於牙周病統合性治療第二階段及第三階段醫療費用90,200點（計算式：8,200＋82,000＝90,200）部分撤銷，其餘申請審議駁回。
⒋被告於108年3月29日依爭議審定結果，另以健保北字第108
1049592號函重新核定撤銷游文仁部分追扣及扣減10倍牙周病統合性治療第二階段及第三階段醫療費用90,200點，追扣醫療費用點數2,880點（換算為2,525 元）、扣減10倍醫療費用點數28,800點（換算為25,250元），合計31,680點（換算為27,775元）。
⒌原告不服審議結果，向衛生福利部提起訴願，經該部於108
年7月3日以衛部法字第1080017180號訴願決定書就追扣醫療費用部分不受理，其餘部分（即扣減10倍醫療費用部分）訴願駁回；原告不服該訴願決定，復於108年9月5日向臺北高等行政法院提起行政訴訟，經該院以108年度訴字第1483號裁定移送本院審理。
㈡本件主要爭點：被告核減附表所示費用有無理由？
⒈本件被告核減醫療費用，有無判斷餘地之適用？⒉如有，本件是否符合判斷餘地之例外？⒊如否，被告核減醫療費用有無理由？
六、本院之判斷：㈠本件相關規範：
⒈全民健保法部分：
⑴第62條第1項：「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付
項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」⑵第63條第1項至第3項：「（第1項）保險人對於保險醫事
服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據
以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理 之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」⑶第64條：「醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調
劑、檢驗、檢查或處置，經保險人核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之。」⒉特約及管理辦法部分：
⑴第37條：「（第1項）保險醫事服務機構有下列情事之一
者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額：一、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。二、未經醫師診斷逕行提供醫事服務。三、處方箋或醫療費用申報內容為病歷或紀錄所謂記載。四、未記載病歷或未製作紀錄，申報醫療費用。五、申報明知病人以他人之保險憑證就醫之醫療費用。六、容留非具醫事人員資格，執行醫師以外醫事人員之業務。（第2項）前項應扣減金額，保險人得於應支付保險醫事服務機構之醫療費用中逕行扣抵。」⑵第48條：「（第1項）保險醫事服務機構不服保險人依本
辦法規定處置所為之通知時，得於收受通知後30日內，以書面申請複核，但以一次為限。（第2項）保險人應於收到前項申請書後30日內重行審核，認為有理由者，應變更或撤銷原處置。」⒊健保特約部分：
第17條：「（第1項）乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：一、乙方對保險對象之診療不屬於全民健康保險醫療給付範圍者。二、乙方受理保險憑證時，未依本合約第3條、第7條規定確實核對保險對象身分證明之文件者。但若屬保險對象蓄意欺瞞致醫事機構無法發現者，不在此限。三、經甲方通知乙方為暫行拒絕給付之保險對象，乙方仍予受理診療，並申報費用者。但於甲方通知到達乙方前，乙方已對就醫患者進行診療行為者，不在此限。四、其他應可歸責於乙方之事由者。（第2項）若甲方發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。」㈡原告關於追扣醫療費用部分請求之訴訟類型選擇的說明：
⒈按全民健保法第1條明白揭示「為增進全體國民健康，辦理
全民健康保險，以提供醫療服務」之立法目的，被告為辦理全民健康保險業務，乃與各醫事服務機構締結健保特約之定型化契約，委由該特約之醫事服務機構提供被保險人醫療服務。是以，有效管理特約醫事服務機構，並督促其確實依特約本旨履約，為國家持續提供完善醫療服務之關鍵。又按健保法第6條第1項、第2項規定：「（第1 項）本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。（第2項）前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。
」（83年8月9日公布施行之健保法第5條第1項及第3項係規定：「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。」「被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」）考其立法理由為：「一、明定主管機關應設爭議委員會及其任務。二、爭議委員會所為之爭議審議，係屬訴願之前置程序，被保險人及投保單位對爭議案件之審議若有不服時，可以訴願及行政訴訟救濟之。」準此，保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議而先申請審議，爭議委員會所為之爭議審議，係屬訴願之前置程序，若有不服，並非一律須提起訴願，而係依爭議案件之爭訟標的屬性而異其應循之救濟程序。
⒉次按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產
上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第8條第1項定有明文。又「…中央健康保險局（按即102年7月23日改制前之被告，下同）依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保 險法第5條第1項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。」「…中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件。…」司法院釋字第533號解釋文及其理由書意旨可資參照。依此可知，保險醫事服務機構與中央健康保險局締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，關於藥事服務費用是否應予給付，核屬因行政契約而生之履約爭議，經特約醫事服務機構依現行全民健保法第6條第1項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依行政訴訟法第8條第1項規定提起一般給付訴訟。⒊查原告就原處分及複核決定有關追扣醫療費用部分，原係
訴願請求撤銷，經訴願決定以此部分請求應直接向行政法院提起給付訴訟，非訴願救濟範圍內之事項而為不受理之決定（參訴願書理由欄⒈⑵，第7頁），嗣原告於本件審理中，復經本院行使闡明權後撤回該部分之撤銷訴訟，逕以聲明第二項之給付訴訟而為請求，就訴訟類型之選擇應無違誤，先予敘明。
㈢本件兩造爭點所在，係為被告核減附表所示費用有無理由，
就此則需判斷原告究竟有無對蔡淑宜等3位病患執行附表所示醫療行為，本院審酌如下：
⒈被告認定原告並未對蔡淑宜等3位病患執行如附表所示醫療
行為，乃以對該3位病患及原告負責醫師訪問紀錄、紙本病歷、健保費用申報資料等為據。（參原處分說明二、北高行卷第35頁；複核決定說明二，北高行卷第39頁）；原告則提出電子病歷、前述3位病患署名之「補充說明」據為反駁。本院查：
⑴原告就蔡淑宜等3位病患於附表所示門診日期、進行附表
所示治療內容，而向被告申報醫療費用等情，有保險對象門診就醫紀錄明細表（原處分卷不可閱覽部分，第15頁、第21頁、第37頁）卷內可稽，兩造就此明細表之形式真正及記載內容且均未爭執，此外且有原告門診醫療費用收據（原處分卷可閱覽部分，第6頁、第51頁、第71頁）為憑，堪認屬實。
⑵證人蔡淑宜於被告人員訪查時，陳稱「我106年12月26日
因牙齒不舒服到板橋的家德牙醫洗牙，我看的醫師是院長鄭醫師…第1次就醫就單純的洗牙沒有做其他處置如補牙。第二次就醫是107年1月2日，那次就醫醫師沒有說要參加牙周病的計畫，也沒有照任何一張X光片，也沒有打麻醉藥，也沒有拿器械去探我的牙齦，也沒簽署任何文件。我以前也有在該診所就醫，但106年12月到107年1月的治療就是單純的洗牙及觀察，沒有打過麻醉針，也沒補過牙。」等語（原處分卷不可閱覽部分，第2頁）；訴外人游文仁則陳稱「第一次就醫（按：為106年8月31日）醫師有幫我洗牙及照全口X光，鄭醫師看了我口腔情形告知從下次治療開始要分部位刮除我口腔之牙齦，我口腔的4個部位鄭醫師都有逐一的刮牙齦。」、「我在雙和醫院有拔過牙，所以我知道打麻醉針的情形，在該診所（指原告診所）沒有打過麻醉針，因為我之前有打過麻藥拔牙齒，醫師可能認為我可以忍受住，所以沒有幫我打麻醉藥。」等語（原處分卷不可閱覽部分，第19頁）；至訴外人姚念群係稱「醫師確實有幫我的牙齦（全口刮），經健保署提示部分醫師確實有幫我測每顆牙齒的牙周囊袋。」、「我確定我拔牙時有打麻藥，但我在做全口牙齦刮除時醫師沒有幫我打麻藥。因為我的牙周病狀況並不很嚴重。」等語（原處分卷不可閱覽部分，第35頁）。對照前述明細表申請費用之項目，3位病患之「牙科局部麻醉」，與蔡淑宜額外之「牙周病統合性治療第一階段給付」部分，確實與其等所為陳述不符。
⑶對照該3位病患之紙本病歷表，其上並無「牙科局部麻醉
」或進行「牙周病統合性治療第一階段」等之記載，且為原告自承（本院卷三，第80頁、第81頁）。故被告認定原告於蔡淑宜等3位病患在附表所示時間就診時，並未執行附表所示之牙科局部麻醉、牙周囊袋探測項目等，乃非無據。
⒉原告雖主張紙本病歷僅為手寫稿件，電子病歷始為完整治
療紀錄等情，並以記載該3位病患有施行牙科局部麻醉（Subgingival scaling and root planing Under UR/UL/LR/LL local anesthesia; Dental localized anesthesia）、牙周病統合性治療第二階段給付之電子病歷（即甲證
8、甲證11、甲證13；北高行卷，第75頁、第85頁、第91頁）做為佐證，復質疑業於被告人員訪查時提供電子病歷，被告卻未交付審查醫師參考云云。然查：
⑴本案相關卷證中，電子病歷最早係見於原告107年10月23
日爭議審議申請書之附件（爭議審議卷可閱覽部分，第51頁至第53頁），時序較早之原處分卷、以及原告107年8月5日申復書（印刷裝訂成冊，訂在爭議審議卷可閱覽部分）均無該電子病歷在卷。被告則係於107年11月14日健保北字第1071034388號意見書附件中，始提及「…本署107年4月3日赴申請人診所調取之原始病歷係紙本書寫病歷，且每份病歷皆由申請人診所檢核確認無誤後蓋章使取得，取得後全卷原封並送請醫藥專家審查，本節有申請人之訪問紀錄影本可稽，絕無呈檢錯誤資料審查情形。本次申請人補充提供之附件8，係申請人事後檢送之電子病歷，是否為原始製作內容已無從查證…」等語（爭議審議卷，可閱覽部分，未編頁碼）；再對照醫藥專家審查意見提到「①院所病歷記載多用非牙醫醫療費用審查注意事項第壹條第二項所制訂的英文縮寫名稱表示。②院所病歷記載多潦草，另也沒有醫師簽章，因院所所附之病歷非常簡單潦草，是否建議院所附上詳細的病歷內容」等情（原處分卷，不可閱覽部分，第168頁），可認醫藥專家審查本件時，資料中確未有電子病歷。
⑵證人即原告員工蔡淑娟於本院審理時，雖證稱「（問：
此三份蔡淑宜、游文仁、姚念群於原告診所病歷表，是否為原告診所所製作之病歷？《提示本院卷一第105至112頁》）此為手稿，即MEMO紙。」、「（問：該紙本MEMO紙是否就是紙本病歷？）不算是，MEMO紙只是手稿而以。」、「…病歷都是由醫師寫在MEMO紙上，再由醫師繕打於電腦。醫師都在看完病患後立刻繕打在電腦。」、「（問：證人當天交付之病歷資料，是包括電子病歷及MEMO紙，或是只有其中之一？）兩者都有。」、「當時訪查人員說她們兩者都要，我有一直強調該手稿不是病歷，但他們請我全部提供。」等語（本院卷二，第52頁至第58頁）；然證人即被告所屬訪查人員黃偉銓則證稱「當次訪查有主訪人員提出這些調閱的名單，請診所人員提出病歷資料，但我現在已經忘記當次診所有無提出病歷資料，如果有發生當次無法提出時，主訪人員會請診所之後補充提出，訪查紀錄會將當次提出及無法提出的資料及情形記載清楚。」等語（本院卷三，第52頁、第53頁），兩位在場證人所為陳述並非一致。觀諸卷內之紙本病歷，其上均蓋有「與正本相符」、原告與負責醫師之大小章，以及共幾頁幾張等文字註記，可認當為被告訪查人員收執時，與原告共同檢核確認所為，並佐證紙本病歷交付之事實；惟對照卷內之電子病歷，則均無該等印章、文字註記，且其右上角更有「日期：107/10/23」文字，顯係被告訪查之後始列印，本院認依證人蔡淑娟前開證詞，仍不能證明被告訪查人員當日曾收執原告之電子病歷。
⑶再衡諸被告訪查人員均為公務人員，其等依法執行職務
，除法令要求應遵守正當程序外，如有違法情事，且需擔負行政乃至刑事責任，況訪查人員與原告既不相識，遑論有何怨隙，情理上當無甘冒刑責，湮滅或隱藏已取得之證據資料而故陷原告違章之必要。則原告雖主張於107年4月3日被告人員訪查時，有交付電子病歷之情，惟既無積極證據可認定為真，本院因採被告答辯，認被告於該日僅收執原告交付之紙本病歷，而無電子病歷。⑷更何況原告據電子病歷以為爭執，重點實在於是否曾對
蔡淑宜等3位病患執行附表所示且紙本病歷未記載之牙科局部麻醉、牙周囊袋測試。原告主張確有該事實，並以自行製作之電子病歷做為佐證，如此將形成自我完足的循環論證（因為有治療，所以有病歷；又因為有病歷，足證有治療），邏輯上顯然不能作為認定事實的依據，原告據此主張應為有利之認定，並不可採，伊就此一爭點請求再傳喚另一被告訪查人員蔡文玲到庭陳述，亦認為無調查必要。
⒊原告究否曾對蔡淑宜等3位病患施行附表所示之牙科局部麻
醉、牙周囊袋探測等醫療作為，仍應以該3位病患之陳述資為判斷。而其等針對在原告接受診療時之體驗，乃於被告訪查時陳述如上，其中蔡淑宜稱「沒有打麻醉藥」、「沒有拿器械去探我的牙齦」，游文仁稱「在該診所沒有打過麻醉針」，姚念群則稱「我在做全口牙齦刮除時醫師沒有幫我打麻藥」，均明確指稱原告並無進行局部麻醉或牙周囊袋探測。
⑴經詢諸牙科局部麻醉如何進行，原告描述稱「會先以較
高濃度的麻醉劑以器械微沾塗抹在Syringe（注射器）下針的地方，之後在幫病人上麻藥。前者為表面麻醉，旨在讓病人對於麻醉針下針時的針扎感及痛感降到最低…」（原告辯論意旨狀，本院卷三，第90頁、第91頁）；至牙周囊袋探測，則需以牙周探針偵測牙齒和牙齦間的囊袋及其深度。被告就此並無爭執，應可認為真實。⑵在此等醫療手法下，接受牙科局部麻醉之病患，均需以
注射器注射施打麻醉劑，而注射部位則為口腔內側患部周遭，此等麻醉注射是否劇烈疼痛，固因實施醫療者之手法技術、患者感知能力而有差異，然「從嘴巴內部打針」之事件，以及口腔麻醉部位鈍漲麻木感，就一般人而言，均應為稀少且強烈明顯之記憶；另一方面，以探針刺入牙齒與牙齦間，本來就可能引發不適感，而牙周病患者經常伴隨牙齦發炎腫脹，更容易在檢查過程流血（參見原告所提參考資料，爭議審議卷不可閱部分，第117頁），故患者縱可能於治療後隨著時間模糊淡忘治療細節，但對於前述身體經驗有無之記憶與陳述，應認為可信。
⑶被告雖以訪查訪問紀錄為公文書，應推定為真正，另援
引判斷餘地之法理，爭執本件原告違章與否經醫藥專家審查，其判斷應受法院尊重等情。按「文書，依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正。」，民事訴訟法第355條第1項固有規定，並依行政訴訟法第176條準用於行政訴訟程序，此所謂「推定為真正」者，乃指證據法則上之形式上證據力，亦即該文書係由名義人作成；至於實質上證據力，即該文書內容能否證明事實存在與否，則仍待法院判斷。本件卷內對蔡淑宜等3位病患之訪查紀錄，故可認確係為該3位病患接受被告訪查人員詢問時所為陳述，惟陳述內容可否採信，則須綜合相關事證而為判斷，尚不能僅以該訪查紀錄為公文書，逕認其內容即為客觀事實。其次，原告是否施作系爭牙科局部麻醉、牙周囊袋探測等治療，要屬事實認定，參諸醫藥專家審查意見「依醫療常規，是否有局部麻醉為明顯感受及記憶，如病患沒有局麻之印象，視為無局部麻（醉）之施作」等語（原處分卷不可閱部分，第146頁），亦顯係以受訪查病患所為陳述（供述證據）對照經驗法則而為事實認定，無涉不確定法律概念之解釋與涵攝，自非屬判斷餘地而得排除法院之高度審查，是被告此部分辯詞，當有誤會。
⑷原告以訪查辦法第4條第1款規定，主張被告訪查人員對
蔡淑宜等3位病患訪查時，並未先以公文通知，有違正當法律程序，應排除證據能力云云。首查證人黃偉銓於本院審理時，就此節證陳「（問：要去現場訪問前，有無發公文給該院所？）不會，我們通常都是帶公文到現場，不會先行發文。證件部分也會隨身帶著。」等語（本院卷三，第54頁），可見被告訪查人員對該3位病患進行訪查前，確實未事前以公文通知。然按訪查辦法第4條第1款但書已有「但為避免事證滅失、串供或其他急迫之情形時，不在此限。」之例外規範，被告為避免受訪查者有串供情形，遂於訪查當日始提示公文，於法尚非無據；對照原告為社區型醫事服務機構，所服務之病患經常為社區內住民、有直接、間接人際關連、醫病關係亦長期持續（如游文仁係原診治醫師介紹前往，紙本病歷上且註記「VIP」；姚念群則稱都固定由原告負責醫師處理牙齒），被告未事前以公文通知，縱可能係以例外作為原則之執法模式而有斟酌餘地，然於本件仍可認合於但書規範，原告主張應排除該3位病患訪查紀錄所為陳述云云，並不採取。
⑸原告於被告對蔡淑宜等3位病患訪查後，雖再提出由該3
位病患署名之「補充說明」（即甲證9、甲證12、甲證14），內容略以「醫師有用麻藥，因為我有麻麻的感覺…」、「有感覺到工具在刮牙齒…」（蔡淑宜部分）；「醫師有施打麻藥，因為醫師在用器械刮除牙結石的過程中，我是有麻麻的感覺…」（游文仁部分）；「回憶起治療過程，醫師有施打麻藥，因為醫師在用器械刮牙結石的過程中，本人確實有麻的感覺…」（姚念群部分）等情，然就該「補充說明」之製作與提出，證人即原告員工蔡淑娟證稱：「…我們在（病患）打電話要約診時，詢問他是否接到（被告）電話，發現他也有接到訪查，後來我向院長表示病患有不清楚的地方，院長就說既然快到看診時間，就請病患過來由院長解說，比較清楚，在解說過程中就有將內容先繕打好，而其中一位病患姚念群中風，不方便請他過來診所，故我們與該病患約好由其太太過來確認。」、「（問：請確認姚念群補充說明書上之簽名，是其本人或其太太簽名？）（北高行卷）第93頁是姚念群先簽了前面2個字「姚念」後，因為手沒有力，所以由他太太簽第3個字「群」；第96頁3個字都是姚念群本人簽名。」（本院卷二，第55頁）；另病患蔡淑宜則於本院證稱：「（問：該二份補充說明書上以電腦繕打之內容，是何人書寫、繕打？）我不是很認識字，看不太懂，這些內容不是我寫的，也不是我打的。」、「都在家裡。（簽立）」、「好像是鄭豐洲的助理，好像姓蔡，名字我不記得，他當面請我簽。」、「是要請我確定我那次就診，醫師有幫我補牙，因為之前健保署打電話來問我醫師是否有幫我補牙，我回答沒有，因為我記得醫師之前補牙是拿一個機器鑽一個洞、放藥進去補起來，但是後來鄭豐洲醫師的助理告訴我有補牙、有磨牙、照燈光。」、「鄭豐洲醫師的助理帶書面資料到我家時，我先生有幫我看內容，助理說醫生有幫我補牙，是我弄錯，我確實記得看診當天醫師有用螢光燈照我的牙齒。」、「（問：請回憶你方才說事後回想，鄭豐洲醫師幫你補牙時有用燈光照射，除此之外還有無進行其他治療行為？）好像有用某種白色東西圖上牙齒後磨平，再用燈光照射。」等語（本院卷二，第64頁至第67頁），互核對照，兩位證人有關該「補充說明」之簽署地點乃有扞格，另該「補充說明」之內容均係原告事先擬就、繕打，為兩位證人所一致陳述，則縱該「補充說明」上有病患署押簽名，充其量僅能認為3位病患並不反對原告之記載內容，並不能因此認為該內容即為3位病患之書面陳述。
⑹基於前開諸點，本院認為被告依據訪查訪問紀錄、蔡淑
宜等3位病患之（紙本）病歷、健保費用申報資料等，認定原告並未施行附表所示之牙科局部麻醉、牙周囊袋探測等項目，應可支持，原告上述各項辯解，則非可採。又上開各種證據資料，已足供此部分事實爭點之認定與判斷，原告聲請再傳喚病患游文仁、姚念群到院作證陳述，亦認為無必要，附此說明。
七、綜上所述，原告對附表所示蔡淑宜等3位病患，並未施行如附表所示之牙科局部麻醉、牙周囊袋探測等項目，既堪認定，原告依健保特約第17條第5款約定，追扣已核付之醫療費用換算為2,525元，另依特約及管理辦法第37條第1項第1款規定，扣減10倍醫療費用金額換算為2萬5,250元，均無違誤，複核決定、爭議審定、訴願決定就此部分遞予維持，亦無不合。原告持上開主張訴請撤銷原處分、複核決定、爭議審定及訴願決定不利於原告部分，另請求返還已追扣之醫療費用及其法定利息，均為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 6 月 3 日
行政訴訟庭 法 官 吳坤芳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。中 華 民 國 110 年 6 月 3 日
書記官 林妙穗